V curso latinoamericano de DM, VIII curso internacional de manejo de pacientes con DM- La Paz BOLIVIA
TIENE IMPORTANCIA LA
GLUCOSA POST PRANDIAL EN
DIABETES MELLITUS ?
Hugo César Arbañil Huamán
Jefe de Servicio de Endocrinología –
Hospital Nacional Dos de Mayo
CONFLICTO DE INTERES
• Speaker: MSD, Lilly, Boehringer
Ingelheim, Sun pharmaceuticals, Johnson
& Johnson.
• Investigacion: Astra Zeneca, Boehringer
Ingelheim
Hiperglucemia post prandial como factor de riesgo Independente para enfermedad vascular
1. Epidemiologia
2. Fisiopatología
3. Intervenciones clinicas
4. Relevancia clinica diaria
5. Se puede medir en la práctica ??
Relacion entre niveles de glucemia postprandial y mortalidad cardiovascular
DECODE
19991Pacific and
Indian Ocean
19992
Funagata
Diabetes Study
19993
Whitehall, Paris and
Helsinki Study
19984
Diabetes
Intervention Study
19965
The
Rancho-Bernardo
Study 19986
GLpp
Honolulu
Heart Programme
19877
MuerteCVD
1DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617. 2Shaw JE et al. Diabetologia 1999;42:1050.3Tominaga M et al. Diabetes Care 1999;22:920. 4Balkau B et al. Diabetes Care 1998;21:360.5Hanefeld M et al. Diabetologia 1996;39:1577. 6Barrett-Connor E et al. Diabetes Care 1998;21:1236.
HCAH- HNDM
*Incidencia de ECV en 6394 hombres no diabéticos ajustada a 12 años para la glucosa sérica 1 hora post carga (carga
aleatoria de 50g de glucosa)
**p<0.001 comparando quintiles 1 y 5. †p<.01 comparando quintiles 1 y 5.
Glucosa Post Carga y Enfermedad
Coronaria (EC)
Donahue RP, et al. Diabetes. 1987;36(6):689-692.
40-114 mg/dL
115-133 mg/dL
134-156 mg/dL
157-189 mg/dL
190-532 mg/dL
EC Fatal**
60
50
40
30
20
10
0
EC Total†
Ta
sa
EC
* p
or
10
00
Estudio del Corazón de
Honolulu
†Total EC= EC fatal e IM no fatal.
(N=6394)
24 Julio 2008
DECODE• DIABETES EPIDEMIOLOGY
COLLABORATIVE
ANALYSIS OF
DIAGNOSTIC CRITERIA IN
EUROPE
DECODE: TGA Incrementa el riesgo de Mortalidad
Analisis colaborativo de Criterios Dx en Europa
N = 25,364 edad >30 años
0
5
10
15
20
Rie
sgo d
e M
ort
alidad
acum
ula
da (
%)
DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617-21.
Seguimiento (años)
0 2 4 6 8 10
Diabetes diagnosticada (n = 1275)
Diabetes NO Dx(n = 3071)
Tolerancia a glucosa alterada (n = 2766)*
Tolerancia a glucosa normal(n = 18,252)*
*test de tolerancia a glucosa oral 2 hr(TTGO)TGA = tolerancia a glucosa alterada
HCAH- HNDM
Glucosa sanguínea a las 2 horas es mejor
predictor de mortalidad que glucosa
sanguínea en ayunas
DECODE:
• La glucosa en ayunas no es tan satisfactoria como la glucosa de 2 horas para la predicción de mortalidad
• Glucemia alta a las 2 horas se asocia con mayor riesgo de muerte independientemente de la glucosa sanguínea en ayunas
• La mortalidad asociada con la glucosa en ayunas depende de la glucosa de 2 horas en todas las categorías de glucosa en ayunas
The DECODE Study Group. Lancet. 1999;354(9179):617-621.
Glucosa plasmática en ayunas (mg/dL)
HR
N=25,364
Ajustada por edad, centro, sexo. Duración media de seguimiento hasta 7.3 años. Total de
180,000 personas-años de seguimiento acumulado.
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
<110 110-125 >126
<140
140-199
>200
24 Julio 2008
Hiperglucemia post prandial como factor de riesgo Independente para enfermedad vascular
1. Epidemiologia
2. Fisiopatología
3. Intervenciones clinicas
4. Relevancia clinica diaria
5. Se puede medir en la práctica GPP ??
Ceriello A, Diabetes Care 2003Hiperglucemia
O2-
PKC
O2-
NAD(P)H
oxidasa
Peroxynitrite
NF-kB
iNOS eNOS
NO
NitrotirosinaDaño DNA
GAPDHNAD+
Molecula de Adhesion
Citokinas
Proinflamatorias
PARP
Disfuncion Endotelial
Via de Poliol
Formacion de AGE
Flujo de Hexosamina
Complicaciones
Diabeticas
Mitocondria
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Tasa de excrecion urinaria de isoprostanos
(pg/mg creatinina)
DM2
N = 21
Controles pareados
Por edad
N = 21
P < 0.0001
275 ± 85
482 ± 206
Monnier et al. JAMA.2006; 295:1681-1687
24 Julio 2008
Hiperglucemia post prandial como factor de riesgo Independente para enfermedad vascular
1. Epidemiologia
2. Fisiopatología
3. Intervenciones clinicas
4. Relevancia clinica diaria
5. Se puede medir en la práctica GPP ??
Regresion de ateroesclerosis carotidea
por control de hiperglucemia postprandial
en diabetes mellitus 2
• Numero de pacientes: 175
• Seguimiento: 12 meses
Esposito K et al. Circulation 2004;110:214–219.
Mejoria de CIMT y otros marcadores
CV con GPP controlada
Esposito K et al. Circulation 2004; 110:214–219.
GPPmmol/L
FPGmmol/L
A1C % CIMTmm*100
IL-6pg/mL
CRPmg/L
P<0.001
P<0.001
P=0.13
P<0.02
P<0.02P<0.04
-4.5
-4
-3.5
-3
-2.5
-2
-1.5
-1
-0.5
0
repaglinide
glyburide
CIMT = Grosor de intima-media
carotidea
CVD = cardiovascular disease
FPG = Glucose plasmatica de ayuno
IL-6 = interleukina-6
CRP = Proteina C-reactiva
Cam
bio
desde b
asal
24 Julio 2008
Hiperglucemia post prandial como factor de riesgo Independente para enfermedad vascular
1. Epidemiologia
2. Fisiopatología
3. Intervenciones clinicas
4. Relevancia clinica diaria
5. Se puede medir hiperglucemia post prandial ??
Glucosa post tolerancia y
Picos Glucémicos estan Más fuertemente
Asociados con Ateroesclerosis que
GPA o niveles de HbA1c
T Temelkova-Kurtschiev, C Koehler, E Henkel, W Leonhardt,K Fuecker, M Hanefeld
Diabetes Care 23:1830–1834, 2000
Carotid IMT (in millimeters) in tertiles of FPG and HbA1c, in tertiles
of 2-h PG in OGTT, and HbA1c and in tertiles of PGS and HbA1c.(ibid.)
Pico de incremento de Glucosa postprandial y
CIMT
Ajustado por edad, parametros lipidicos , y HbA1c
24 Julio 2008
24 Julio 2008
American Diabetes Association:
Cambio en posicion sobre PGR• 2001: “Hay datos insuficientes que soporten o refuten la necesidad
de un monitoreo rutinario de Glucosa PP en diabetes, excepto en
caso de embarazo.”1
• 2006: “Glucosa Elevada postprueba oral(2-h TTGO) ha sido
asociada con riesgo CV incrementado, independente de GPA en
algunos estudios epidemiologicos… Ahora hay agentes
farmacologicos que modifican primariamente la GPP y asi reducen
A1C paralelamente. De manera que en individuos que tienen valores
de Glucosa prealimentos dentro de las metas pero que no llegan a
tener A1C dentro de la meta, hay que considerar que tiene que
monitorearse la GPP 1–2 h despues de comer y el tratamiento tiene
por objeto reducir la GPP a < 180 mg/dl lo cual puede bajar A1C.”2
1. ADA clinical practice recommendations 2001. Diabetes Care 2001; 28:S1–S133.2. ADA clinical practice recommendations 2005. Diabetes Care 2006; 29:S4–S42.
Estres
Oxidativo
Oxidacion de LDL
Consumo
Antioxidante
F VIIa
Hipertrigliceridemia
Endotelio
Disfuncion
Endotelial
Ateroesclerosis
Desayuno Almuerzo Cena
Hiperglucemia PP
SID 1998
HCAH- HNDM
Monnier L, et al. Diabetes Care. 2003;26(3):881-885.
*Diferencia significativa entre ayunas y posprandial (prueba t pareada). **Diferencia significativa desde todos los demás quintiles (ANOVA). Diferencia significativa desde quintil 5 (ANOVA).
% C
on
trib
uci
ón
80
60
40
20
0
1 2 3 4 5(<7.3%) (7.3-8.4%) (8.5-9.2%) (9.3-10.2%)
(>10.2%)
Quintiles A1C
* **
*† †
**
Posprandial
Ayunas
A valores A1C de 7.3% a 9.2%, la glucemia promedio es
impactada de forma similar por GA y GPP
Contribuciones de glucosa
posprandial y en ayunas a la A1C
Hiperglucemia post prandial como factor de riesgo Independente para enfermedad vascular
1. Epidemiologia
2. Fisiopatología
3. Intervenciones clinicas
4. Relevancia clinica diaria
5. Se puede medir hiperglucemia post prandial ??
LA TRIADA GLUCÉMICA
25
HbA1cPROMEDIO A LARGO PLAZO
FPGGLUCEMIA DE
AYUNO
PPGNivel “PICO” de
Glucosa
26
Como podriamos controlar la glucosa
post prandial clinicamente ??
Glucosa capilar
frecuente
HbA1C
Fructosamina
“Continuous Glucose
Monitoring Systems”
“Bomba de insulina”
con sistema “Sensor-
Aumentado”
27
La estructura de 1,5-anhidroglucitol (1,5AG)
O
OH
OH
HO
HO OH
O
OH
OH
HO
HO
D-glucosa 1,5-anhidro-D-glucitol
(1-deoxiglucosa)
28
Oral
1,5AG
(5-10mg/day)
SANGRE
Tejidos
Internos
(500-
1000 mg)
RIÑON
Excrecion
urinarua
(5-10mg/day)
Oral
1,5AG
(5-10mg/day)
SANGRE
(1,5-AG
NIVEL
BAJO)
Tejidos
Internos
(500-
1000 mg)
RIÑON
Excrecion urinaria
(INCREMANTADA)
Normoglucemia Hiperglucemia
Glucosa
Bloquea
Reabsorcion
Fisiologia de 1,5-AG
29
Relacion de Glucemia y 1,5-
AG• Al subir glucosa post prandial en sangre sobre el umbral
renal de 180 mg/dL ocurre glucosuria.
• Exceso de glucosa en orina inhibe competitivamente la
reabsorcion de 1, 5–AG hacia torrente circulatorio a nivel de
tubulos proximales renales.
• Al aumentar glucemia, 1,5–AG disminuye en sangre.
• Niveles de 1,5–AG < de 10 µg/ml son anormales.
GLUCOSA
>180 mg/dL
30
MARCADORES
GLUCEMICOS
1,5AGFructosamina
10 89 7 56 4 3 12 0
HbA1C
Glucosa sanguinea
Medidas de Semanas antes
31
1,5-AG (ug/ml)Approximate Mean Postmeal
Maximum Blood Glucose (mg/dl)
> 12 < 180
10 185
8 190
6 200
4 225
< 2 > 290
GlycoMark Values vs. PPG Levels
32
Interpreting GlycoMark Results
GlycoMark Diabetes A1C
> 10 Well-Controlled 4 - 6
5 – 10* Moderately Controlled 6 - 8
2 - 5 Poor Control 8 - 10
< 2 Very Poor Control > 10
33
METAS DE CONTROL GLUCEMICO
• GlycoMark > 10 ug/ml
• A1C <7.0% (6.5% AACE )
• GlycoMark PUEDE HACERSE
MENSUALMENTE
CONCLUSION 1
• HIPERGLUCEMIA POST PRANDIAL ES MEJOR MARCADOR DE MORTALIDAD CV QUE GLUCEMIA DE AYUNAS.
• HIPERGLUCEMIA POST PRANDIAL SE ASOCIA A AUMENTO DE ESTRÉS OXIDATIVO ….. DAÑA EL ENDOTELIO.
• EL CONTROL DE ESTA HIPERGLUCEMIA FAVORECE LA EVOLUCION DE LOS PACIENTES.
CONCLUSION 2
• LA MEDICION DE 1,5
ANHIDROGLUCITOL COMPLEMENTA
LA EVALUACION DE LA EVOLUCION
GLUCEMICA.
• CUANTO MAS CERCA ESTAMOS A
METAS ESTRICTAS, MAYOR ES EL
IMPACTO DE LA GPP EN LA A1c.
24 Julio 2008
MUCHAS GRACIAS POR
VUESTRA ATENCION
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