EMBARAZO MÚLTIPLEPaula Andrea Castro Sanabria
Medicina IX Semestre
UPTC
EPIDEMIOLOGÍA
• Población general: 1:80 partos. Han aumentado por:
oUso de inductores de la ovulación.
oProgramas de fertilización asistida.
• En embarazos espontáneos: 1,6%. La mayoría embarazos gemelares.
• Ley de Hellin
oGemelos: 1 x 80
oTriples: 1 x 6 400
oCuádruple: 1 x 512 000
oQuintuples: 1 x 40 960 000
MODALIDADES DE GESTACIÓN GEMELAR
GEMELOS BICIGÓTICOS
• 65 – 75% de los embarazos gemelares.
• Diferentes genéticamente.
• Estimulación por gonadotropinas
exógenas o endógenas
FACTORES ASOCIADOS
Raza 1/20 en Nigeria, raza blanca 1/100
Edad materna ↑ con la edad. 35 – 39 años se estabiliza
Multigestantes 26/1000, primigestas 21/1000
Factores familiares 2 – 4 veces mayor probabilidad
Agentes farmacológicos y técnicas de
reproducción
20 – 30% en función del número de embriones transferidos.
GEMELOS BICIGÓTICOS
GEMELOS MONOCIGÓTICOS
• Fecundación de un solo óvulo.
• Según el momento en el que se produce la división del huevo se distinguen diferentes clases de gemelos monocigóticos.
BICORIÓNICOS –
BIAMNIÓTICOS:
• División antes del estadio de 8
células.
• Primeras 72 horas luego de la
fecundación.
• 1/3 de los gemelos
monocigóticos
MONOCORIALES – BIAMNIÓTICOS:
• División: 3 – 8 días post-fecundación.
• 2 embriones, 1 placenta y 2 sacos amnióticos.
• 2/3 de las gestaciones monocigóticas.
• Frecuente la existencia de conexiones vasculares. (Síndrome de transfusión feto - fetal)
GEMELOS MONOCIGÓTICOS
MONOCORIÓNICOS –
MONOAMNIÓTICOS:
• División: 8 – 13 días post-
fecundación.
• 2 embriones, 1 placenta y 1 saco
amniótico.
• Mortalidad aprox. 50%, por
anomalías congénitas y
complicaciones del cordón
umbilical.
GEMELOS MONOCIGÓTICOS
GEMELOS MONOCIGÓTICOS
SIAMESESDivisión tras la formación del eje embrionario (13-
15 dias postfecundación)
Produce separación incompleta de los
embriones.
Genéticamente idénticos y del mismo sexo.
Influye la edad materna, 4,5 por 1000 en mayores de 40.
Según el tipo de unión pueden ser:
Craneópagos, toracópagos, onfalópagos,
isquiópagos, pigópagos
DIAGNÓSTICO
SIGNOS DE PRESUNCIÓN
Antecedente de gemelaridad
Desproporción AU y edad gestacional
Auscultación de 2 o mas focos
fetales (diferencia de 10 – 15 lpm)
Palpación de 2 o mas polos fetales
Multiplicidad de partes fetales
Valores altos de βhCG
BICORIAL -BIAMNIÓTICA
Signo de lambda
Tabique de separación
ancho
MONOCORIAL BIAMNIÓTICA
Compresión del celoma embrionario
→ unión de las membranas.
Una sola placenta
MONOCORIAL -MONOAMNIÓTICO
Una placenta y 1 saco amniótico
Exacerbación de los signos y síntomas del
embarazo
> Aumento de β hCG= más náuseas y
vómito
Sobrecarga mecánica: lumbalgia,
hemorroides, estreñimiento,
polaquiuria, edema….
Anemia: complica 1 de 5 embarazos múltiples
Aumento del gasto cardiaco materno= ↑
FC y volumen sistólico en el 3 trim.
Hipertensión= 10 –15% en bicoriales y 40
– 50% en monocoriales
CONTROL FETALControles clínico analíticos: según parámetro en embarazo
normal
Crecimiento fetal
Cuanto mayor es el número de fetos, mayor es el RCIU
Semanas 34 – 35 se hace más evidente
Control ecográfico del desarrollo y bienestar fetal
Discordancia entre tamaños fetales: Diámetro biparietal: diferencia > 5 mm, Circunferencia cefálica: > 15%, Circunferencia abdominal:
dif > 20 mm, PFE: > 15%
Los objetivos del control del
embarazo gemelar incluyen:
1. Diagnóstico precoz del
número de embriones y
cigosidad.
2. Control como embarazo
de riesgo elevado
3. Detección precoz de las
complicaciones
4. Prevención del parto
pretérmino
5. Control neonatal
inmediato adecuado.
COMPLICACIONES
• 40 – 50% se transforman en embarazos de 1 solo feto, asintomático
• Reabsorción silente= feto evanescente (antes de la 8 sem)
Aborto
• Continuar con la gestación
• Terminación electiva
• Feticidio selectivo del feto anormal (aire filtrado en la vena umbilical)
Cromosomopatias• 12%.
• Dx temprano: mal pronóstico.
• Se asocia a: malformaciones fetales, transfusión feto – fetal.
Polihidramnios
PARTO PRETÉRMINO
• 20 – 50% De gemelos, 68 – 100% en trillizos, 93 – 100% en cuatrillizos. Incidencia 12 veces mayor que en embarazos simples.
• Causas:
o Sobredistensión uterina.
o Aparición espontánea de dinámica uterina
o Rotura prematura de membranas
o Indicación médica.
• Prevención:
o Reposo a partir de la semana 28.
o Cerclaje: sólo cuando hay incompetencia cervical.
o Valoración del cérvix: cuello < de 25 mm en semana 24 – 28 es predictor
• Afecta 12 – 34% de los embarazos múltiples.
• Investigación meticulosa a partir de semana 22 en monocorialesy 26 en bicoriales.
• Sospecha:oDiámetro biparietal: diferencia > 5 mm.
oÁrea abdominal: diferencia > 3 cm2
oPerímetro cefálico: diferencia > 5%
• Diferenciar entre RCIU y transfusión feto – fetal.oRCIU: aparición tardía (6 mes)
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
MUERTE DE UNO DE LOS GEMELOS DESPUÉS DE LA SEMANA 20 DE GESTACIÓN
• Síndromes gemelares monocoriales (76,5% de muerte de uno de los gemelos):
• Síndrome de transfusión feto – fetal: anastomosis vasculares o cotiledón compartido.
• Síndrome de embolización gemelar.
• Síndrome acaerio parabiótico.
• Anomalías congénitas o cromosómicas
• RCIU severo
• Anomalías del cordón o la placenta
• Tto:
o Hasta semana 26 conducta
expectante
o 26-32 semanas
individualización de casos
o 32-34 semanas extracción
fetal determinando la vía de
parto según las condiciones
de cada caso.
TRANSFUSIÓN FETO - FETAL
Desbalance del flujo
sanguíneo
Feto donante
Feto receptor
• Diferencia > 5g en la Hg
• Diferencia de pesos entre ambos fetos.
• Diferencias en el volumen de líquido amniótico.
• Hidrops en uno de los fetos
Diagnóstico clínico
• Polihidramnios – oligoamnios (CVM < 2 cm)Signos
definitivos
TRANSFUSIÓN FETO - FETAL
Amniocentesis seriadas
• Para mantener el volumen de líquido amniótico.
• Complicaciones: APP y RPM
Ablación con Laser de las comunicaciones vasculares
• Evitar el traspaso masivo de sangre
TRANSFUSIÓN FETO - FETAL
CUADROS ESPECÍFICOS DE GESTACIONES GEMELARES
FETO ACARDIO
• 1 gemelo no tiene estructuras cardiacas
• Mortalidad del feto normal: 50%
• Ligadura de cordón o ablación de laser.
Siameses
• 1/200 embarazos gemelares
• 40% nacen muertos y 35% mueren en las primeras 24 h
ASISTENCIA DEL PARTO GEMELAR
MANEJO DEL EMBARAZO GEMELAR
Control prenatal cada 15 días hasta sem 26
luego cada sem
Ecografía cada 2 – 4 semluego de sem 22 en
embarazos monocorialesy 26 en bicoriales
En lo posible, prevención del parto prematuro
(cervicometría) y preeclampsia (ASA 100
mg/dL día de semana 14 a 34)
Iniciar esquema de maduración pulmonar a
partir de semana 26.
Restricción de viajes, deportes o esfuerzo físico.
Prohibición de relaciones sexuales.
Dieta hiperprotéica (1,5 –1,8 g de proteína por kg
de peso). Aumento de 750 g semanales a partir de sem 20 de gestación.
PRINCIPIOS GENERALES PARA MEJORES RESULTADOS
• Diagnosticar la estática de ambos fetos alcomienzo del parto, pues esto condiciona la víade finalización
• La inducción no está contraindicada aunque seaconseja que el primer feto se encuentre enpresentación cefálica y que la puntuación del testde Bishop sea favorable.
• La utilidad de las prostaglandinas para lamaduración cervical es actualmente motivo decontroversia.
• Monitorización cardiotocográfica de ambos fetospre e intraparto.
• La analgesia de elección es la epidural paracontrol del dolor.
• El tiempo entre el primer y el segundo feto nodebe ser excesivo (algunos autores lo cifran en30 minutos)
• Mínima mortalidad perinatal se ha observado alas 37-38 semanas frente a las 39-40 sem.
• Gestaciones por debajo de las 25 semanas debeesperarse el parto vaginal, salvo casosexcepcionales en que se estime el beneficio de lacesárea.
VÍA DE PARTO
VÍA DE PARTO
1. Edad gestacional < 32 sem o peso < 1500
g. Se propone cesárea electiva.
2. Edad gestacional > 32 sem o peso > 1500
g. Se recomienda vía vaginal, a menos que
halla contraindicaciones
SE ACONSEJA CESÁREA:
- Placenta o tumor previo
– Antecedente de cicatriz uterina
– Pelvis insuficiente
– Embarazo gemelar
monoamniótico
– Gemelos unidos (siameses,..)
VÍA DE PARTO
BIBLIOGRAFÍA
1. SEGO. Cap 49. El embarazo y parto gemelar. Fundamentos de Obstetricia. Tomo I. Grupo ENE Publicidad. Madrid. 2007.
2. CUNNINGHAM, et all. Cap. 39 Embarazo múltiple. Williams Obstetricia. 23°Edición. Editorial Mc Graw Hill. 2011.
3. RASINES, Maria. ALLER ,Juan. Cap. 20. Embarazo múltiple. Obstetricia Moderna.
4. GALLEGO, Jaime. Cap. 9 Embarazo múltiple. Obstetricia del siglo XXI. Universidad Nacional de Colombia.
GRACIAS….
Top Related