M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 1
EMERGENCIAS ANORECTALES
Dr. Eduardo Amaya Rocha
CIRUJANO GENERAL
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 2
EMERGENCIAS ANORECTALES
La vida es breve;
el arte, largo;
la ocasión, fugaz;
la experiencia, engañosa;
el juicio, difícil.
Hipocrates
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 3
EMERGENCIAS ANORECTALES
Introducción
• La patología anorectal es parte de la práctica
médica diaria.
• En general son pacientes que se muestran
preocupados, avergonzados y con mucho dolor.
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 4
EMERGENCIAS ANORECTALES
Anatomía
•Esfínter Interno
(musc. liso e
involuntario)
•Continuación de
musc. circular
del recto.
•Esfínter Externo
(3 capas musc.
estriada,
voluntario)
•Continuación
musc. puborectal.
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 5
EMERGENCIAS ANORECTALES
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 6
EMERGENCIAS ANORECTALES
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 7
EMERGENCIAS ANORECTALES
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 8
Anatomía
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 9
EMERGENCIAS ANORECTALES
Historia
• Sangramientos, dolor, prurito, secreción y aumento de volumen perianal.
• Dolor: – Duración, intensidad, tipo de dolor, a qué se asocia.
• Histora previa – Antecedentes de cáncer, radiación pélvica.
– Enfermedad inflamatoria intestinal
– Pólipos
– Inmunocompromiso, Diabetes.
– Alteraciones en la coagulación.
– Prácticas sexuales anales.
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 10
EMERGENCIAS ANORECTALES
Historia
• Cambios en hábito intestinal o en la forma de las deposiciones.
• Color, consistencia, frecuencia de deposiciones.
• Presencia de sangre (principal causa de consulta) – mezclada en las deposiciones, se aprecia en el baño o
independiente de ellas.
• Eliminación de gases.
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 11
EMERGENCIAS ANORECTALES
• Sangrado rectal indoloro – Hemorroides internos
– Cáncer o lesiones precancerosas.
• Dolor y sangramiento brillante o sangre en el papel – Fisura o hemorroides externos
• Mucosidad sanguinolenta – Cáncer, EII o proctitis.
Historia
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 12
EMERGENCIAS ANORECTALES
• Sangre mezclada en las deposiciones es proximal al recto
• Melena es proximal al Treitz
Historia
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 13
EMERGENCIAS ANORECTALES
• Proctalgia fugax: – episodios de dolor rectal lacinante, severos, que
generalmente ocurren en las noches.
– Asintomáticos entre los ataques.
– Examen rectal normal.
– Etiología desconocida, se deben a espasmos de
musculatura rectal o contracciones de piso pélvico.
– Manejo es con baños de asiento, y diazepam.
Historia
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 14
EMERGENCIAS ANORECTALES
• Procurar privacidad y comodidad para el paciente
• Decúbito lateral.
• Idealmente utilizar sedación en pacientes con grandes abscesos o mucho dolor, para hacer un examen adecuado.
• Anoscopía: Mejor visualización de sitio de sangrado, localización y tamaño de hemorroides, fisuras y masas.
Examen Físico
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 15
EMERGENCIAS ANORECTALES
Inspección
Lesiones piel, cambios coloración, masas.
Palpación masas para evaluar induración y dolor.
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 16
EMERGENCIAS ANORECTALES
Tacto rectal
• Evaluar
integridad del
piso pélvico,
peredes y
contenido
rectal.
• Areas de
induración,
próstata, etc
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 17
EMERGENCIAS ANORECTALES
Hemorroides
Existen desde la
existencia del
hombre.
Personajes como
Napoleón, tenían
hemorroides.
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 18
EMERGENCIAS ANORECTALES
Hemorroides
• Es la patología rectal más frecuente.
• Presente en el 4.4% de la población en EEUU (10 millones)
• Igual en ambos sexos.
• Aumenta con la edad (45-65 años).
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 19
EMERGENCIAS ANORECTALES
Plexo
hemorroidal
interno→
drena al sist
portal
Plexo
hemorroidal
externo→
drena a vena
cava inferior.
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 20
EMERGENCIAS ANORECTALES
Hemorroides
• Los hemorroides no son varices!
• Sangrado directamente del hemorroide (tej arteriolar) o de várices rectales (comunicaciones vasculares entre venas H. superiores e inferiores).
• Sangre arterial generalmente.
• Otros síntomas:
– Prurito, dolor, masas, descarga mucosa, edema.
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 21
EMERGENCIAS ANORECTALES
Hemorroides • Embarazo (compresión
directa
v.hemorroidales) y
constipación crónica
son predisponentes.
• Hipertensión portal no
aumenta la frecuencia
de hemorroides, pero si
de várices anorrectales
en el recto medio.
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 22
EMERGENCIAS ANORECTALES
Hemorroides
INTERNOS
• Suprapectíneos
• Plexo submucoso
• Drenaje venoso
portal
• Inervación escasa
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 23
EMERGENCIAS ANORECTALES
Hemorroides Internos
• Se clasifican en 4 según el
grado de prolapso.
• H. Internos no son palpables!, a
no ser que estén prolapsados.
• Si hay descarga mucosa
sanguinolenta →sospechar
prolapso.
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 24
EMERGENCIAS ANORECTALES
GRADO CARACTERÍSTICAS Grado I Hemorroides sobresalen en la
luz del canal anal, no prolapsan, pueden producir sangrado
Grado II Hemorroides con sangrado que se proyectan hacia fuera durante una evacuación, pero se reducen espontáneamente
Grado III Hemorroides con sangrado, que protruyen espontáneamente en la evacuación y requieren reducción manual
Grado IV Hemorroides con sangrado, que se prolapsan permanentemente y son irreductibles manualmente
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 25
EMERGENCIAS ANORECTALES
Hemorroides Internos Manejo
• Poco dolor, reductible:
– Baños asiento breves,
ablandadores, fibra,
higiene anal y esteroides
tópicos.
– Reducción manual.
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 26
EMERGENCIAS ANORECTALES
Hemorroides Internos Manejo
• Sangrado: manejo no
quirúrgico
– Responden a lubricante
de deposiciones y
ablandadores, reducción
de alimento poco
digerible en la dieta
(nueces, popcorn)
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 27
EMERGENCIAS ANORECTALES
Hemorroides Internos Manejo Endoscópico
• Manejo Endoscópico
– Ligadura con bandas elásticas.
– Escleroterapia.
– Fotocoagulación infraroja.
– Ablación con láser.
– Dióxido de carbono.
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 28
EMERGENCIAS ANORECTALES
Hemorroides Internos Manejo Quirúrgico
Hemorroidectomía:
a) Falla manejo médico y endoscópico.
b) Otra patología benigna rectal concomitante (fístula, fisura).
c) Preferencia del paciente.
d) Hemorroides grado 3 o 4 con sintomatología severa.
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 29
EMERGENCIAS ANORECTALES
• Hemorroides grado 4
• Prolapso rojo, oscuro y doloroso.
• Gran hipertonía del esfínter interno que impide la reducción del prolapso.
• Muy sensible a la palpación.
Hemorroides Internos Fluxión hemorroidal
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 30
EMERGENCIAS ANORECTALES
• Se puede necrosar la mucosa.
• Riesgo de infección, ulceración, sangrado y
retención urinaria.
• Para la reducción manual requieren anestesia
local y sedación.
• Tienen indicación de hemorroidectomía de
urgencia si están necróticos.
Hemorroides Internos Fluxión hemorroidal
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 31
EMERGENCIAS ANORECTALES
Hemorroides
EXTERNOS
• Infrapectíneos
• Plexo subcutáneo
• Drenaje venoso a la
cava
• Ricamente inervado
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 32
EMERGENCIAS ANORECTALES
Hemorroides Externos
• Manejo médico
– Baños asiento (calor relaja el esfínter), o toalla
húmeda en decúbito lateral.
– Analgésicos.
– Ablandador deposiciones.
• Dolor sólo si están trombosados
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 33
EMERGENCIAS ANORECTALES
Hemorroides Externos Trombosis hemorroidal
• Trombo o coágulo dentro del lumen venoso.
• Inicio brusco, y dolor intenso permanente.
• Dolor aumenta con las maniobras de Valsalva o al sentarse.
• No hay relación con la defecación.
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 34
EMERGENCIAS ANORECTALES
Hemorroides Externos Trombosis hemorroidal
• No hay relación entre el tamaño de la tumefacción y la intensidad del dolor.
• La trombosis se produce en crisis de estitiquez y/o diarrea y también se asocia a esfuerzos físicos exagerados.
• Existe relación con la ingesta de aliños, condimentos y alcohol.
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 35
EMERGENCIAS ANORECTALES
• La inspección anal confirma el
diagnóstico.
• Tumefacción subcutánea
azulada, firme y dolorosa a la
presión.
• Puede existir, edema severo
ocultando el coágulo.
Hemorroides Externos Trombosis hemorroidal
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 36
EMERGENCIAS ANORECTALES
• Trombosis relativamente indolora de tamaño
moderado.
• Trombosis acompañadas de edema.
– Reposo
– Calor local húmedo (baños de asiento)
– Analgésicos
– Ablandador las deposiciones
Trombosis hemorroidal Tratamiento Médico
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 37
EMERGENCIAS ANORECTALES
• El uso del ácido bórico en el baño de asiento,
ungüentos y supositorios no han demostrado
tener ningún efecto favorable.
• Evitar estadía prolongada en el baño.
“lavatory is not the library”
Trombosis hemorroidal
Tratamiento Médico
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 38
EMERGENCIAS ANORECTALES
• Evolución favorable, desaparece el dolor en 2 a
7 días.
• La tumefacción disminuye con diversos grados
de rapidez (1 a 6 semanas).
• Nunca hemorroidectomía quirúrgica en agudo.
Trombosis hemorroidal
Tratamiento Médico
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 39
EMERGENCIAS ANORECTALES
• El saco cutáneo del hemorroide puede sufrir una
necrosis → evacuación espontánea del coágulo
→alivio inmediato.
• La evacuación espontánea es usualmente
incompleta.
Hemorroides Externos Trombosis hemorroidal
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 40
EMERGENCIAS ANORECTALES
Trombosis Hemorroidal Manejo en SU
• Paciente poco sintomático:
– Manejo no quirúrgico.
– Educar al paciente, dieta, suspender deportes.
– Se resolverá en 2 semanas aprox.
• Drenaje espóntaneo:
– Puede sangrar por 2 días, sangre oscura, escasa.
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 41
EMERGENCIAS ANORECTALES
Trombosis Hemorroidal Manejo
• Paciente muy sintomático:
– Dolor intenso u obstrucción anal.
– Drenaje, que puede ser hecho en el Servicio de
Urgencia por un Emergenciólogo.
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 42
EMERGENCIAS ANORECTALES
Trombo doloroso y visible.
• Infiltrar la base del hemorroide con lidocaina (puede
usarse adrenalina y bicarbonato).
• Elevar la piel y realizar incisión elíptica alrededor del coágulo sin sobrepasar la lámina cutánea o el margen anal.
• Presionar el hemorroide para sacar el trombo.
• Remover la piel que rodea el coágulo
• Presión local por 30 minutos a 1 hora.
• Aseo local al obrar por 4 a 5 días.
Trombosis hemorroidal Drenaje
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 43
EMERGENCIAS ANORECTALES
Plicoma
• Regresión del trombo →pliegue de piel →
plicoma anal.
• A veces es considerado erróneamente como un
hemorroide externo.
• Es asintomático.
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 44
EMERGENCIAS ANORECTALES
Fisura
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 45
EMERGENCIAS ANORECTALES
Fisura Anal Aguda
• Solución decontinuidad en el anodermo, distal a la línea Pectínea, hasta el margen anal.
• Mayoría son idiopáticas.
• Otras etiologías: – Trauma (paso deposiciones duras o diarrea severa)
– Infecciones
– Aumento de la presión del esfínter anal.
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 46
EMERGENCIAS ANORECTALES
Fisura Anal Aguda
• Se ubican en la línea media, que es el punto
estructural más débil (90% posteriores, 10%
anteriores)
• Fisuras laterales
– Crohn, tuberculosis, cáncer, sífilis, prurito anal
crónico, linfogranuloma venéreo, SIDA, etc.
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 47
EMERGENCIAS ANORECTALES
Fisura Anal Aguda
• Gran dolor rectal al obrar, puede provocar
lipotimia.
• Dolor no es proporcional al tamaño de la fisura.
• Dolor de inicio súbito, que persiste varias horas
después de la defecación.
• Puede acompañarse de sangrado escaso.
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 48
EMERGENCIAS ANORECTALES
Fisura Anal Aguda
• Difícil visualización por dolor.
• Tono esfínter anal muy aumentado.
• Idealmente observar con anoscopio.
• Utilizar lidocaina en gel para examinar.
• Retracción lateral alrededor del ano para
observarla.
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 49
EMERGENCIAS ANORECTALES
Fisura Anal Aguda
Esfínter Interno Hipertónico
Proctalgia Isquemia local
Dificultad en cicatrización
No hay relajación
del esfínter
Dificultad en defecación
Traumatismo canal
anal por paso de
heces duras
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 50
EMERGENCIAS ANORECTALES
• En la línea
media
• 90% Posteriores
• 10% Anteriores
• 1 % ambas
Fisura Anal Aguda
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 51
EMERGENCIAS ANORECTALES
Fisura Anal Aguda
• Incidencia igual en ambos sexos,
Mujeresanterior
• Mayor incidencia a los 30-50 años
• El diagnóstico es simple, basta la inspección anal, en ocasiones existe un plicoma anal y bajo éste se encuentra la fisura.
• El tacto rectal y la endoscopía están contraindicados por el dolor.
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 52
EMERGENCIAS ANORECTALES
Fisura Anal Aguda
• Tratamiento médico
– calor local húmedo
– Analgésicos
– ablandador las deposiciones
Dolor al obrar-temor de obrar-estitiquez-fisuración-dolor.
• Si a los 10 días no hay una respuesta adecuada
o en fisuras crónicas cirugía.
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 53
EMERGENCIAS ANORECTALES
Esfinterotomía lateral
• Sección del
esfínter interno
en porción distal.
• Ocasional
incontinencia.
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 54
EMERGENCIAS ANORECTALES
Fisura Anal Aguda
• Supositorios de corticoides+anestésicos.
• Cremas de nitroglicerina (disminuye el tono esfínter interno)*, mejorando el dolor y la cicatrización.
• Botox® (toxina botulínica ) inyectada en esfinter interno (denervación quimica x 3 meses)
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 55
EMERGENCIAS ANORECTALES
Abscesos Anorectales
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 56
EMERGENCIAS ANORECTALES
Absceso Anorrectal
• Se origina en una cripta anal que se traumatiza
e infecta→ por canales anales → espacio
interesfinteriano → espacios perirrectales →
absceso.
• Perianal (40-45%)
• Isquiorectal (20-25%)
• Submucoso o interesfintérico (20-25%)
• Supraelevador (<5%)
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 57
EMERGENCIAS ANORECTALES
Absceso Anorrectal
• Frecuente entre los 20-40 años
• Hombre:Mujer = 3:1
• Predisponentes – Crohn, Cáncer, TBC, fisuras, cuerpos extraños,
trauma rectal, inmunosupresión.
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 58
EMERGENCIAS ANORECTALES
Absceso Anorrectal
• Zona de tumefacción con dolor local intenso,
constante y progresivo, y signos de inflamación.
• De carácter pulsátil que se acentúa al sentarse,
toser, estornudar y defecar.
• En algunos pacientes se agrega calofrío, fiebre
y cierto grado de retención urinaria.
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 59
EMERGENCIAS ANORECTALES
Absceso Anorrectal
Tacto rectal →
hipotonía
esfinteriana y
palpación de
una prominencia
dolorosa en el
canal anal.
Útil palpación bidigital en abscesos pequeños, retroanales e interesfinterianos.
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 60
EMERGENCIAS ANORECTALES
Absceso Anorrectal
Tratamiento
• Es siempre una urgencia.
• Vaciamiento y drenaje precoz (en cuanto se
hace el diagnóstico).
• Drenaje en pabellón, con anestesia general o
de raquídea.
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 61
EMERGENCIAS ANORECTALES
Absceso Anorrectal
• Incisiones amplias, en cruz con resección de la
piel, que permitan un buen drenaje y
debridamiento digital de la cavidad del absceso.
• Antibióticos en el momento del drenaje y en el
postoperatorio inmediato.
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 62
EMERGENCIAS ANORECTALES
Abscesos Anorectales
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 63
EMERGENCIAS ANORECTALES
Abscesos
Perianal
• 40-45%
• Superficial
• Masa palapable dolorosa cercana al margen
anal
• Más fácil de diagnosticar
• Compromiso sistémico muy raro.
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 64
EMERGENCIAS ANORECTALES
Abscesos Anorectales
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 65
EMERGENCIAS ANORECTALES
Abscesos
Isquiorectal
• 20-25%
• Fuera de los musculos del esfinter
• Se logra palpar el TR
• Profundo
• Sobre la línea dentada
• Pueden tener fiebre y leucocitosis
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 66
EMERGENCIAS ANORECTALES
Abscesos Anorectales
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 67
EMERGENCIAS ANORECTALES
Abscesos
Interesfintérico
• 20-25%
• En el espacio entre ambos esfínteres.
• Progresa a cefálico, puede ser una masa en el recto.
• Dolor es de ubicación más alta.
• No se ve, se logra tocar al TR.
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 68
EMERGENCIAS ANORECTALES
Abscesos Anorectales
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 69
EMERGENCIAS ANORECTALES
Abscesos
Supralevator
• < 5%
• Fiebre
• 20% son postparto, de ubicación posterior al recto, dolor coccigeo.
Herradura
• Largo y comunicante, se forma en cualquiera de los espacios (menos perianal)
• Difícil diagnóstico.
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 70
EMERGENCIAS ANORECTALES
Abscesos
• Antibióticos:
– Tratamiento primario es DRENAJE
– Inmunosupresión,diabetes, enf valvular
– Pacientes febriles
– 34% de todos los pacientes con SIDA,
debutan con abscesos+ fístulas.
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 71
EMERGENCIAS ANORECTALES
Absceso Anorrectal: SU
• Frente a la sospecha de un absceso en formación (flegmón) – indicar reposo
– calor local
– Analgésicos
– y control muy estricto de la evolución.
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 72
EMERGENCIAS ANORECTALES
Abscesos: ¿Drenaje en el S.Urgencia?
• Controversial.
• Alto riesgo de fistulización (>50%) y bacteremia.
• La mayoría de las veces sólo se logra ver una
pequeña parte.
• Drenaje adecuado sólo se puede garantizar en
el pabellón, la mayoría de las veces.
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 73
EMERGENCIAS ANORECTALES
Abscesos: ¿Drenaje en el S.Urgencia?
• Cuáles?
– Sólo los perianales
– Paciente que no se ve tóxico
– Sin factores de riesgo como diabetes,
inmunosupresión.
– No parece tener un absceso complicado
– Paciente cooperador
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 74
EMERGENCIAS ANORECTALES
Fístulas Perianales
•Fístula:
Conexión entre dos superficies epitelizadas como el canal anal y la piel.
•Fístula es la
manifestación crónica
de un absceso.
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 75
EMERGENCIAS ANORECTALES
Fístulas Perianales
• Son el resultado de abscesos perirectales que drenaron (espontánea o quirúrgicamente).
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 76
EMERGENCIAS ANORECTALES
Fistulas Perianales
• >50% de los abscesos isquirectales se fistulizarán.
• 4 tipos
– Interesfintérica (70%)
– Transesfintérica (25%)
– Supraesfintérica (5%)
– Extraesfintérica (1%)
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 77
EMERGENCIAS ANORECTALES
• Interesfinteriana • Transesfinteriana
Fistulas Perianales
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 78
EMERGENCIAS ANORECTALES
• Extraesfinteriana • Supraesfinteriana
Fistulas Perianales
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 79
EMERGENCIAS ANORECTALES
Fistulas Perianales
• Se ven también en Crohn, TBC, trauma, fisuras,
cáncer, radiación, clamydia y cuerpos extraños.
• Clínica:
– Descarga anal
– Ano húmedo
– Dolor
• TR: cordón o tracto fistuloso, absceso parcialmete
drenado.
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 80
EMERGENCIAS ANORECTALES
Fistulas Perianales
• Útil US para el dgco
• Tratamiento
– Quirúrgico
– Crohn:
• NPT, Metronidazol e Infliximab (Inhib TNFα)
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 81
EMERGENCIAS ANORECTALES
Sepsis Perineal
• Pacientes con abscesos, pueden desarrollar
infección perianal necrotizante.
• Sepsis perineal: aumento del dolor, fiebre,
dificultad para obrar.
• Drenaje quirúrgico urgente, antibióticos y
cuidados intensivos.
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 82
EMERGENCIAS ANORECTALES
Fecaloma
• Acumulación de deposiciones duras en la
ampolla rectal
• Pacientes que han estado en reposo y con
ingesta pobre en fibras.
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 83
EMERGENCIAS ANORECTALES
Fecaloma Clínica
• Pujo, dolor y tenesmo rectal.
• Puede haber incontinencia, o deposiciones de
pequeña cantidad.
• Examen rectal: relajación espontánea del
esfínter interno (canal entreabierto), y se palpa
una masa dura, pétrea.
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 84
EMERGENCIAS ANORECTALES
Fecaloma Tratamiento
• Proctoclisis (sonda rectal, en lo posible impactada en el fecaloma e instilar una solución de agua tibia con vaselina y bicarbonato de sodio)+ Fleet enema.
• Si esto falla → vaciamiento manual en pabellón y bajo anestesia
• Fecaloma complicado →Hartmann.
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 85
EMERGENCIAS ANORECTALES
Prurito Anal
• Causa más común → salida de deposiciones y mucosidad por el ano.
• Dermatológicas: – dermatitis de contacto, psoriasis, eczema y liquen plano.
• Infecciones – Herpes simplex, sarna, gonorrea, sifilis, cándida, virus papiloma
humano y abscesos locales.
– Parasitos en niños.
• Enfermedades sistémicaas – diabetes, leucemia, anemia aplastic, enf tiroideas e
hiperbilirrubinemia.
• Hemorroides (raro) y cáncer anal.
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 86
EMERGENCIAS ANORECTALES
Prurito Anal Tratamiento
• Depende del agente causal.
• Aseo diario y después de cada deposición con
agua.
• Evitar aseo excesivo → aumenta irritación.
• No rascarse ni usar papel confort.
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 87
EMERGENCIAS ANORECTALES
Prolapso Rectal
• Protrusion del recto a través del canal anal.
• > 60 años.
• Mujeres 3-10 veces más frecuente.
• Historia de constipación crónica y mala calidad de la musculatura del piso pélvico.
• A pesar de poder reducirla, vuelve a prolapsar.
• Tto definitivo es quirúrgico.
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 88
EMERGENCIAS ANORECTALES
Proctopexia
Pexia del
Recto al
sacro.
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 89
EMERGENCIAS ANORECTALES
Cuerpos Extraños
• Deglutidos: huesos de pollo, molda dientes, espinas de pescado; cálculos biliares; o fecalitos.
• Cálculos urinarios, dispositivos vaginales, instrumentos quirúrgicos pueden erosionar hacia el recto.
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 90
EMERGENCIAS ANORECTALES
Se pueden
introducir
intencionalmente
en relación a
juegos sexuales o
a conductas
bizarras.
Cuerpos Extraños
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 91
EMERGENCIAS ANORECTALES
Cuerpos Extraños
• Dolor intenso durante la defecación.
• Frecuente ubicación en unión anorectal.
• Las manifestaciones dependen del tamaño y forma del objeto, su tiempo dentro del recto y la presencia de infección o perforación.
• Se palpan en el TR
• Examen abdominal y radiografías para excluir perforación.
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 92
EMERGENCIAS ANORECTALES
Cuerpos Extraños
Si es palpable → anestesia local subcutánea y submucosa → Dilatación anal → remoción del objeto.
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 93
EMERGENCIAS ANORECTALES
Cuerpos Extraños
• Si no es palpable →
hospitalizar.
– Observar y esperar su
expulsión espontánea
– Remover con
sigmoido o
proctoscopio
– Anestesia general y
laparotomía.
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 94
EMERGENCIAS ANORECTALES
• Después de la extracción realizar una sigmoidoscopía para evaluar trauma o perforación.
Cuerpos Extraños
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 95
EMERGENCIAS ANORECTALES
Resumen
Absceso Anorrectal: SU
• NO DRENAR EN BOX → más grandes y profundos de lo que se logra apreciar.
• La anestesia local es insuficiente e inadecuada para el drenaje, provoca molestias y dolor al paciente.
• Alto riesgo de desarrollar una fístula anorrectal. (>50%)
M.Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia PUC 96
EMERGENCIAS ANORECTALES
Lo que los medicamentos no
curan, lo cura el hierro; lo que
el hierro no cura, lo cura el
fuego; lo que el fuego no
cura, hay que considerarlo
incurable.
Medicina Hipocrática
Top Related