ENFERMEDAD HEMOLITICAENFERMEDAD HEMOLITICADEL RECIEN NACIDODEL RECIEN NACIDO
Bioq. Ma. Soledad Caldirola
Bioq. Ma. Eugenia Rodríguez
ENFERMEDAD HEMOLITICAENFERMEDAD HEMOLITICADEL RECIEN NACIDODEL RECIEN NACIDO
Es la destrucción de los hematíes Es la destrucción de los hematíes fetales producida por aloanticuerpos fetales producida por aloanticuerpos
de la madre que atraviesan la de la madre que atraviesan la placenta.placenta.
Estos Ac’s reaccionan con un antígeno Estos Ac’s reaccionan con un antígeno de origen paterno presente sobre los de origen paterno presente sobre los hematíes del feto y ausente de los hematíes del feto y ausente de los
eritrocitos maternos.eritrocitos maternos.
Causas de SensibilizaciónCausas de Sensibilización
1.1. Transfusiones fetomaternasTransfusiones fetomaternas• Anteparto Anteparto • En el partoEn el parto
2.2. Procesos PatológicosProcesos Patológicos• AbortoAborto• Embarazo ectópicoEmbarazo ectópico• Traumatismo abdominalTraumatismo abdominal• Desprendimiento de PlacentaDesprendimiento de Placenta
3.3. Procedimientos ObstétricosProcedimientos Obstétricos• Biopsia vellocidades corialesBiopsia vellocidades coriales• AmniocentesisAmniocentesis
4.4. Trasfusión de sangre incompatibleTrasfusión de sangre incompatible (Raro) (Raro)
Clasificación de las Clasificación de las Anemias Hemolíticas InmunesAnemias Hemolíticas Inmunes
“Medicina Interna”-Farreras/Rozman- Sección 14 – Ed.13*
AutoanticuerposAutoanticuerpos: : Ac contra Ag’s Ac contra Ag’s propiospropios
AloanticuerposAloanticuerpos: : reconocen Ag’s que reconocen Ag’s que nono pertenecen al individuo pertenecen al individuo
– Naturales o EspontáneosNaturales o Espontáneos– Adquiridos o InmunesAdquiridos o Inmunes
Tipos de AnticuerposTipos de Anticuerpos
Anticuerpos Naturales:Anticuerpos Naturales:
1.1. RegularesRegulares::--Presentes constantemente en todos los individuos Presentes constantemente en todos los individuos que NO poseen el Ag correspondienteque NO poseen el Ag correspondiente
ej. aglutininas anti-A y anti-Bej. aglutininas anti-A y anti-B tipo IgM (ppal)tipo IgM (ppal)
2.2. IrregularesIrregulares::
- - los que no pertenecen al Sist. ABOlos que no pertenecen al Sist. ABO
--no presentes de manera constante (no presentes de manera constante (título muy título muy
bajobajo))
ej. aglutininas anti-Lewisej. aglutininas anti-Lewis
Anticuerpos Adquiridos:Anticuerpos Adquiridos:
Como respuesta a estímulo Como respuesta a estímulo antigénicoantigénico
– TransfusiónTransfusión– EmbarazoEmbarazo– ej. Ag’s D, E y c, Kellej. Ag’s D, E y c, Kell
tipo IgGtipo IgG
ATRAVIESAN PLACENTA
Mecanismo de HemólisisMecanismo de Hemólisis IgMIgM
- Aglutinan a los hematiesAglutinan a los hematies- Lisis por activación del complementoLisis por activación del complemento
HEMÓLISIS INTRAVASCULARHEMÓLISIS INTRAVASCULAR IgGIgG -No -No
provocan aglutinaciónprovocan aglutinación -Se fijan a membrana del glóbulo rojo -Se fijan a membrana del glóbulo rojo
HEMÓLISIS EXTRAVASCULARHEMÓLISIS EXTRAVASCULAR
Bioquímica de los Ac´sBioquímica de los Ac´s
IgG1IgG1 IgGIgG22
IgGIgG33
IgAIgA IgMIgM IgEIgE
Fijación del Complemen
to
++++ ++ ++++++
-- ++++++
--
Pasaje Placentario
++++ ++ ++ -- -- --
Afinidad del FcγR
++ -- ++ -- -- --
Membrana del Glóbulo RojoMembrana del Glóbulo Rojo
“Biological and Clinical aspects of ABO blood group system”
Eiji Hosoi- The Journal of Medical Investigation –Vol.55 (2008)
Grupos EritrocitariosGrupos Eritrocitarios
SistemaSistema AntígenosAntígenos HemólisisHemólisis
ABOABO A,B,AB,OA,B,AB,O SISI
RhRh D,C,c,E,eD,C,c,E,e SISI
MNSsMNSs M,N,S,sM,N,S,s SISI
LewisLewis Le(a),Le(b)Le(a),Le(b) Muy RaroMuy Raro
LutheranLutheran Lu(a),Lu(b)Lu(a),Lu(b) RaroRaro
KellKell K,k,KpK,k,Kp SISI
DuffyDuffy Fy(a),Fy(b)Fy(a),Fy(b) SISI
KiddKidd Jk(a),Jk(b)Jk(a),Jk(b) SISI
Sistema ABOSistema ABO
1900 - Karl Landsteiner 1900 - Karl Landsteiner – Aglutinación Aglutinación 3 grupos 3 grupos
AA BB 00
1902 – K. Landsteiner y A. Stürli1902 – K. Landsteiner y A. Stürli– Descifran un 4 grupo : ABDescifran un 4 grupo : AB
Premio Nobel en 1930Premio Nobel en 1930
SISTEMA ABOSISTEMA ABO El más importante de los Sist. sanguíneosEl más importante de los Sist. sanguíneos Cromosoma 9 : 7 exonesCromosoma 9 : 7 exones
– locuslocus ABO : Genes A y B ABO : Genes A y B
DIFERENTES DIFERENTES GLUCOSILTRANSFERASASGLUCOSILTRANSFERASAS
Herencia CODOMINANTEHerencia CODOMINANTE
Biosíntesis de los Ag’s ABOBiosíntesis de los Ag’s ABO
“Biological and Clinical aspects of ABO blood group system”Eiji Hosoi- The Journal of Medical Investigation –Vol.55 (2008)
“Grupos Sanguíneos A,B,0 y su frecuencia”
MARTÍNEZ I. Código Glicano. Hypatia - Revista de Divulgación Científico
Hipótesis AmbientalHipótesis Ambiental: BACTERIAS: BACTERIAS
– Ag’s similares que se exponen desde Ag’s similares que se exponen desde
el nacimientoel nacimiento
– Intestino, alimentos, polvo ambientalIntestino, alimentos, polvo ambiental
Aparecen entre el 4º y 6º mes de vidaAparecen entre el 4º y 6º mes de vida
No exclusivos del GR No exclusivos del GR
SUERO, SALIVA, SEMEN, ORINA, SUERO, SALIVA, SEMEN, ORINA,
LECHE Y LÍQUIDO AMNIÓTICOLECHE Y LÍQUIDO AMNIÓTICO
Anticuerpos naturales Anticuerpos naturales regularesregulares
FRECUENCIA MUNDIAL FRECUENCIA MUNDIAL GRUPOS SANGUÍNEOS GRUPOS SANGUÍNEOS
0
A
B
AB
47 %41 %
9 %3 %
Frecuencia de Grupos Frecuencia de Grupos Sanguíneos en el Hosp. De Sanguíneos en el Hosp. De
NiñosNiños
4%
30%
10%56%
NºTotal de Donantes- Año 2008: 4691
0
A
B
AB
SISTEMA RhSISTEMA Rh 1940 : Landsteiner y Wiener 1940 : Landsteiner y Wiener Cromosoma 1: 2 genes Cromosoma 1: 2 genes
– RHD → DRHD → D– RHCE → C, c, E, eRHCE → C, c, E, e
Aprox. 45 Ag’s: Aprox. 45 Ag’s: DD, , cc, E, e, C , E, e, C (90% de la clínica)(90% de la clínica) Herencia AUTOSOMICA DOMINANTEHerencia AUTOSOMICA DOMINANTE Proteínas de transporte y estructuralProteínas de transporte y estructural
Sistema KellSistema Kell
1946 Coombs y col. descubren el Ac’s Anti-K1946 Coombs y col. descubren el Ac’s Anti-K
Ubicado en el cromosoma 7Ubicado en el cromosoma 7
Incidencia del 9% en población caucásicaIncidencia del 9% en población caucásica
Ag Kell se encuentran en una glicoproteína de mb.Ag Kell se encuentran en una glicoproteína de mb.
Pertenece a la flia. endopeptidasas fijadores de ZnPertenece a la flia. endopeptidasas fijadores de Zn
Posee más de 30 Ag’s: Posee más de 30 Ag’s: KK,, k, Kpk, Kpaa, Kp, Kpbb, Js, Jsa a y Jsy Jsbb
Alto poder inmunogénico ppal: Alto poder inmunogénico ppal: KellKell (K) (K)
EHRNEHRN
IncompatibilidaIncompatibilidad ABOd ABO
Incompatibilidad Incompatibilidad
RhRh
IncompatibilidadIncompatibilidad KellKell
EH por Incompatibilidad EH por Incompatibilidad ABOABO
Madre grupo “0” y feto grupo “A” o Madre grupo “0” y feto grupo “A” o “B”“B”
Es la más frecuente de las EHEs la más frecuente de las EH Se debe a Ac’s Naturales Se debe a Ac’s Naturales (Anti-A y/o Anti B) (Anti-A y/o Anti B)
No depende de una isoinmunización No depende de una isoinmunización previaprevia
Puede afectarse al primer embarazoPuede afectarse al primer embarazo Generalmente moderadaGeneralmente moderada
EH por Incompatibilidad EH por Incompatibilidad ABOABO
Ac’s Naturales son principalmente IgMAc’s Naturales son principalmente IgM Poca cantidad de IgG atraviesa placentaPoca cantidad de IgG atraviesa placenta GR incompatibles barridos rápidamenteGR incompatibles barridos rápidamente
Poco contacto con SI materno Poco contacto con SI materno
Baja Inmunización maternaBaja Inmunización materna
Poco desarrollo de Ag’s A y B al nacerPoco desarrollo de Ag’s A y B al nacer Ag’s A y B NO son exclusivos del GRAg’s A y B NO son exclusivos del GR
Madre se sensibiliza en la primer gesta Rh+Madre se sensibiliza en la primer gesta Rh+
Segunda gesta: pasaje transplacentario de Segunda gesta: pasaje transplacentario de IgG anti Rh+IgG anti Rh+
EH por Incompatibilidad RhEH por Incompatibilidad Rh
Madre factor “Rh -” y feto “Rh +”Madre factor “Rh -” y feto “Rh +”
Es la más severaEs la más severaAg’s Rh son exclusivos del GRAg’s Rh son exclusivos del GR
EH por Incompatibilidad EH por Incompatibilidad Otros Sistemas: KellOtros Sistemas: Kell
Madre factor “Kell -” y feto “Kell +”Madre factor “Kell -” y feto “Kell +”
Gran cantidad de Ag’s en el GR fetal (10Gran cantidad de Ag’s en el GR fetal (10mama sem.) sem.)
Ac’s anti-Kell son principalmente IgG Ac’s anti-Kell son principalmente IgG
Son capaces de causar una profunda Son capaces de causar una profunda anemiaanemia en en el feto debido a la el feto debido a la inhibición de la inhibición de la
eritropoyesiseritropoyesis por sobre la hemólisis por sobre la hemólisis eritrocitariaeritrocitaria
Fisiopatología de Fisiopatología de EHRNEHRN
PrevenciónPrevención
Inmunoglobulina G anti Rh (D) humanaInmunoglobulina G anti Rh (D) humana
Desde 1960: Desde 1960: sensibilización : 14 % al 1-sensibilización : 14 % al 1-2%2%
La mujer NO debe estar sensibilizadaLa mujer NO debe estar sensibilizada Dentro de las 72 hs del nacimiento o Dentro de las 72 hs del nacimiento o
procedimientoprocedimiento Administración: IM o EVAdministración: IM o EV Dosis según Hemorragia Feto MaternaDosis según Hemorragia Feto Materna
Mecanismo de Acción – IgG Mecanismo de Acción – IgG anti Danti D
TratamientoTratamientoSegún sea Leve, Moderada o Severa:
LuminoterapiaLuminoterapia Terapia Farmacológica:Terapia Farmacológica:
- - Fenobarbital Fenobarbital : inductor enzimático: inductor enzimático- - Mesoporfirina Mesoporfirina : inhibe el catabol. del : inhibe el catabol. del
Hemo Hemo ExanguineotransfusiónExanguineotransfusión Transfusión postnatalTransfusión postnatal Transfusión IntrauterinaTransfusión Intrauterina Interrupción anticipada del embarazoInterrupción anticipada del embarazo
LUMINOTERAPIALUMINOTERAPIA
La LMT disminuye las concentraciones séricas La LMT disminuye las concentraciones séricas de la bilirrubina indirectade la bilirrubina indirecta
Es una reacción de fotooxidación y Es una reacción de fotooxidación y fotoisomerizaciónfotoisomerización
Los productos resultantes de estas reacciones Los productos resultantes de estas reacciones son solublesson solubles
Se excretan en la orina o en la bilis. Se excretan en la orina o en la bilis.
ExanguineotransfusiónExanguineotransfusión Elimina la Bb circulante y de los tejidosElimina la Bb circulante y de los tejidos Extrae Ac’s maternosExtrae Ac’s maternos Eliminación de productos tóxicos derivados de Eliminación de productos tóxicos derivados de
la hemólisisla hemólisis Extrae GR con PCD +Extrae GR con PCD + Se puede normalizar el Hto en RN anémicosSe puede normalizar el Hto en RN anémicos Reemplazo por Hb adulta con < afinidad por el Reemplazo por Hb adulta con < afinidad por el
O2O2
GR desplasmatizados, irradiados y filtrados,GR desplasmatizados, irradiados y filtrados, ABO compatibleABO compatible
PRUEBA DE COOMBSPRUEBA DE COOMBS
PCDPCD PCIPCI
BebéBebé --MadreMadre --
•PCD se realiza sobre los hematíes del bebé
•PCI se realiza con el suero de la madre
PCD (Prueba de Coombs Directa)
PCI (Prueba de Coombs indirecta)
MEDICINA TRANSFUSIONAL MEDICINA TRANSFUSIONAL (HNRG)(HNRG)
NEONATAL PEDIATRICA
< de 4 meses> de 4 meses
•Fase Globular
•Tipificación ABO y Rh
•Fase Sérica:
•DAI frente a panel globular comercial
•Fase Globular
•Tipificación ABO y Rh
•PAD (Coombs Directa)
•Elución de Ac’s
•Fase Sérica:
•DAI frente a panel globular comercial
(suero de la madre ó del RN)
HABILITA A TRANSFUNDIR
h/4 meses sin repetir
Placas de Gel para PCDPlacas de Gel para PCD
Grupo: 0 Rh +
EHRN por EHRN por incompatibilidad Rhincompatibilidad Rh
Embarazada
Grupo, Rh y DAI
Rh + Rh -
Coombs Ind –
Control Habitual
Grupo y Rh del padre
Rh +-
♀ no sensibilizada
IgG anti D
+
♀ sensibilizada
Control * c/ 21 días
Historia previa de inmunización ?
Rh -
Control habitual
Coombs Ind
Coombs Ind +
DAI
Manejo según
Ac identificado
CASO CLINICOCASO CLINICO Paciente masculino derivado del Htal.LujánPaciente masculino derivado del Htal.Luján F.N: 27/06/2008 (NT) F.N: 27/06/2008 (NT) Peso al nacer: 2.810 gr Talla: 49 cmPeso al nacer: 2.810 gr Talla: 49 cm Ictericia desde el 2do. ddvIctericia desde el 2do. ddv
29/06/829/06/8 30/06/0830/06/08 08/07/008/07/088
11/07/011/07/088
13/07/0813/07/08
HB g/dlHB g/dl -- -- -- 7,77,7 --
HTO %HTO % -- -- 28,028,0 22,622,6 25,025,0
Reti %Reti % -- -- -- 7,57,5 --
BT BT mg/dlmg/dl 16,0016,00 20,3620,36 11,011,0 13,1513,15 14,2014,20
BD mg/dlBD mg/dl -- -- -- 0,090,09 0,830,83
Comienza Comienza LMT por 7 LMT por 7
díasdías
DerivacióDerivación al n al
HNRGHNRG
Caso Clínico (cont.)Caso Clínico (cont.)
Antec de la madre:Antec de la madre:- N° de gestas: 2N° de gestas: 2- N° de cesáreas: 2N° de cesáreas: 2- Serología de rutina: (-) NegativaSerología de rutina: (-) Negativa- Grupo y Factor: Grupo y Factor: 0 Rh +0 Rh +
Al ingreso a nuestro Hospital:Al ingreso a nuestro Hospital:- Peso: 3,390 Kg Talla: 50 cmPeso: 3,390 Kg Talla: 50 cm- Piel: Patológica – Ictericia hasta raíz de los muslosPiel: Patológica – Ictericia hasta raíz de los muslos- Mucosas: Patológicas - IctericiaMucosas: Patológicas - Ictericia
14/07/0814/07/08 21/07/0821/07/08 6/08/086/08/08 7/08/087/08/08
HB g/dlHB g/dl 7,17,1 8,38,3 7,97,9
HTO %HTO % 21,321,3 24,024,0 23,323,3 3333
HCM HCM 34,534,5 31,231,2 --
VCMVCM 103103 90,790,7 --
Reti %Reti % 7,5 (3,2)7,5 (3,2) 2,62,6 --
ObsObs Po,Hcr,Ac, Po,Hcr,Ac, Dacrio, Ebl, Dacrio, Ebl, Esq, acanEsq, acan
PolPol
BT BT mg/dlmg/dl 12,2012,20 -- --
BD BD mg/dlmg/dl 0,790,79 -- --
LDH U/LLDH U/L 545545 -- --
TGRD Irrad. TGRD Irrad. 30 ml30 ml
Ac.Fólico-Ac.Fólico-Vit.ADCVit.ADC
TGRD Irrad.TGRD Irrad.
30 ml30 ml
Alta Alta p/controlp/control
TGRD TGRD Irrad.Irrad.
30 ml30 ml
Alta Alta DefinitivaDefinitiva
Diagnósticos diferencialesDiagnósticos diferenciales Anemia Hemolítica por:Anemia Hemolítica por:
Reticulocitos, Reticulocitos,
Bilirrubina Bilirrubina - formas de hemólisis en el frotisformas de hemólisis en el frotis
Otras :
- Membranopatías DG6PD, PK
- Hemoglobinopatía
- Infecciosas
Incompat. Grupo Incompat. Grupo (-)(-)Incompat. Factor Incompat. Factor (?)(?) - D : No- D : No - Resto (?)- Resto (?) - PDC +
Laboratorio de Hemoterapia e Laboratorio de Hemoterapia e InmunohematologíaInmunohematología
Protocolo Inmunohematologico del Paciente:Protocolo Inmunohematologico del Paciente:
- Grupo Sanguineo: Grupo Sanguineo: 0 Rh +0 Rh + (POSITIVO) (POSITIVO)- Genotipo más probable: CDe/cDEGenotipo más probable: CDe/cDE
- Se realiza la elución por PDC +Se realiza la elución por PDC +
- El eluado muestra la presencia de Alo-Ac El eluado muestra la presencia de Alo-Ac Irregular perteneciente al sistema de grupo Irregular perteneciente al sistema de grupo sanguíneo sanguíneo RhRh-Hr, de especificiad -Hr, de especificiad Anti-cAnti-c, y , y posible presencia de posible presencia de Anti-EAnti-E
Laboratorio de Hemoterapia e Laboratorio de Hemoterapia e InmunohematologíaInmunohematología
Madre:Madre:- Grupo y factor: 0 Rh + (POSITIVO) Grupo y factor: 0 Rh + (POSITIVO) - Genotipo: DCe/DCe Genotipo: DCe/DCe - Inversa: anti A + anti B +Inversa: anti A + anti B +- Anticuerpos Irregulares:Anticuerpos Irregulares: anti-c + anti-c + anti-E +anti-E +
Laboratorio de Hemoterapia e Laboratorio de Hemoterapia e InmunohematologíaInmunohematología
Paciente: O + genotipo Paciente: O + genotipo CDe/CDe/ccDDEE
Madre: O + genotipo Madre: O + genotipo CDe/CDeCDe/CDe
La madre está sensibilizada para La madre está sensibilizada para los Ag que estan presentes en el los Ag que estan presentes en el GR del RN:GR del RN:
- c c - EE
14/07/0814/07/08 21/07/0821/07/08 6/08/086/08/08 7/08/087/08/08
HB g/dlHB g/dl 7,17,1 8,38,3 7,97,9
HTO %HTO % 21,321,3 24,024,0 23,323,3 3333
HCM HCM 34,534,5 31,231,2 --
VCMVCM 103103 90,790,7 --
Reti %Reti % 7,5 (3,2)7,5 (3,2) 2,62,6 --
ObsObs Po,Hcr,Ac, Po,Hcr,Ac, Dacrio, Ebl, Dacrio, Ebl, Esq, acanEsq, acan
PolPol
BTBT 12,2012,20 -- --
BDBD 0,790,79 -- --
LDHLDH 545545 -- --
TGRD Irrad. TGRD Irrad. 30 ml30 ml
Ac.Fólico-Ac.Fólico-Vit.ADCVit.ADC
TGRD Irrad.TGRD Irrad.
30 ml30 ml
Alta Alta p/controlp/control
TGRD TGRD Irrad.Irrad.
30 ml30 ml
Alta Alta DefinitivaDefinitiva
ConclusionesConclusiones
Seguimiento Inmunohematológico a Seguimiento Inmunohematológico a
toda mujer embarazadatoda mujer embarazada
Suministrar inmunoprofilaxis a toda Suministrar inmunoprofilaxis a toda
mujer Rh negativomujer Rh negativo
Manejo multidisciplinario: Obstetra, Manejo multidisciplinario: Obstetra,
Neonatólogo y Médico Neonatólogo y Médico
InmunohematólogoInmunohematólogo
Agradecimientos:
Al servicio de Hemoterapia del HNRGDr. Oscar CanleDr. Daniel DíazDra. Victoria Milano
Muchas Gracias…..Muchas Gracias…..
Prevalencia de Hemorragia Prevalencia de Hemorragia Feto-MaternaFeto-Materna
Momento del Momento del EmbarazoEmbarazo
Mujeres Mujeres
SensibilizadasSensibilizadas
Primer TrimestrePrimer Trimestre 3 %3 %
Segundo TrimestreSegundo Trimestre 12 %12 %
Tercer TrimestreTercer Trimestre 45 %45 %
Post-PartoPost-Parto 64 %64 %
Momento no Momento no detectadodetectado
76 %76 %
“Hematología Neonatal”-Hugo Donato y col.- (SAP)-Cap.5- Pág.91- Ed.2007
Progresión céfalo -caudal Progresión céfalo -caudal de la Ictericiade la Ictericia
Zona 1: 4 a 7 mg/dl;
Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl;
Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl;
Zona 4: 9 a 17 mg/dl;
Zona 5: > de 15 mg/dl.
Parodi y col. Revista Cátedra de Medicina. N° 151 – 2005
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