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Enfermedad Renal Crónica
Update 2011
Escarlata Angullo
Comité Tècnic Estratègia MRC I.Balears
CS Escuela Graduada
20 de Octubre
Definición y clasificación de ERC
• Presencia, durante > 3 meses, de
alteraciones funcionales o estructurales
renales manifestados como:
Daño renal, con/sin alteración del FG,
definido como:
alteraciones en la biopsia
alteración del sedimento urinario
alteración de pruebas de imagen
Disminución del FG < 60 ml/min/1,73 m2
con/sin evidencia de daño renal.
Definición de ERC
Clasificación de ERC
ERC 1: FG > 90 ml/min/1,73 m2 y daño renal asociado
ERC 2:
FG 89-60 ml/min/1,73 m2 y daño renal asociado .
ERC 3:
FG 59-30 ml/min/1,73 m2, con/sin daño renal asociado
ERC 4: FG 29-15 ml/min/1,73 m2 con/sin daño renal asociado .
ERC 5 o ERC terminal:
FG < 15 ml/min/1,73 m2 o en tratamiento de diálisis o con trasplante renal.
Fórmulas de estimación de FG
Nefrología. 2006; 26 (6):658-665.
Nefrología. 2006; 28 (3):273-282.
MDRD-4 http://www.senefro.org/modules.php?name=calcfg
Fórmulas de estimación de FG
CKD-EPI http://www.nephromatic.com/egfr.php
http://mdrd.com
A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009;150(9):604-612
Clasificación de ERC
Estadio Albuminuria
A1 A2 A3
Óptima y
Normal-alta Alta My alta y nefrótica
Estadio ERC Descripción FG ml/min/
1.73m2
<10
mg/g
10-29
mg/g
30-299
mg/g 300-1999
mg/g
>2000
mg/g
G1 Alto y óptimo >105
90-104
G2 Leve 75-89
60-74
G3a Leve a
moderado 45-59
G3b Moderado a
severo 30-44
G4 Severo 15-29
G5 Fallo renal <15
Classification of Chronic Kidney Disease: A Step Forward. Ann Intern Med. 2011;154:65-67
Cribado de ERC
Edad > 60 años
DM
HTA
Enfermedad cardiovascular
Antecedentes familiares de ERC
Obesidad asociada a otro FRCV
Otros:
Estudio de edemas
Enfermedades sistémicas (lupus, mieloma…)
Patología urológica obstructiva
Uso crónico de fármacos nefrotóxicos
Cribado de ERC
Edad > 60 años
DM
HTA
Enfermedad cardiovascular
Antecedentes familiares de ERC
Obesidad asociada a otro FRCV
Otros:
Estudio de edemas
Enfermedades sistémicas (lupus, mieloma…)
Patología urológica obstructiva
Uso crónico de fármacos nefrotóxicos
Cribado de ERC
Solicitar ,al menos, una vez al año:
• Urinálisis y sedimento
• Cociente albúmina/creatinina
• DM 1: iniciar a partir de los 5 años del diagnóstico
• DM 2: desde el momento del diagnóstico
• Estimación del FG mediante MDRD-4
Cribado de ERC
En individuos con ERC solicitar:
• Ecografía renal si:
• Varones > 60 años de edad
• < 60 años con:
• disminución progresiva del FG,
• daño renal asociado,
• síntomas de obstrucción urinaria,
• historia familiar de poliquistosis renal,
• ERC en estadios 4 o 5
Registro de ERC
Manejo de ERC en AP
Estadios 1 a 3
Manejo de HTA en ERC
Objetivo de TA: < 130/80 mmHg
La intervención más importante para prevenir
o enlentecer la progresión de la ERC es el
tratamiento de la HTA
K/DOQI Clin Prac Guidelines on hypertension and antihypertensive agents in CKD. Am J Kidney Dis. 2004;43:S1-290
The JNC 7 report: Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High blood Pressure. JAMA 2003;289:2560-72
The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of ESH/ESC. J Hypertens. 2007;25:1105-87.
“On the basis of current data, it may be
prudent to recommend lowering SBP/DBP
to values within the range 130-139/80-85
mmHg, and possibly close to lower values
in this range, in all hypertensive patients”
Manejo de HTA en ERC
Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of
Hypertension Task Force document. Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158
Objetivo de TA:
• ERC sin proteinuria:
TA <140/90 mmHg
• ERC con proteinuria >300-1000mg/d :
TA <130/80 mmHg
Manejo de HTA en ERC
Systematic Review: Blood Pressure Taget in CKD and Proteinuria as an Effect Modifier.Ann Intern Med. 2011;154:541-48
Blood Pressure Targets for Patients with Diabetes or Kidney Disease. Curr Hypertens Rep. 2011 Sep 9
Manejo de HTA en ERC
IECA/ARA-II
DIURÉTICO
CALCIO-ANTAGONISTA
ANTAGONISTA ALDOSTERONA
K/DOQI Clin Prac Guidelines on hypertension and antihypertensive agents in CKD. Am J Kidney Dis. 2004;43:S1-290
Objetivo de DM:
HbA1c < 7% Niveles menos estrictos pueden ser necesarios si antecedentes de
hipoglucemias severas, esperanza de vida limitada, comorbilidades…
Manejo DM en ERC
Lo más importante que un médico puede hacer para
proteger los riñones de los pacientes con DM es mantener su
glicosilada y su tensión estrictamente controlada
ADA. Standars of medical care in diabetes-2010. Diabetes care. January 2011 vol.34 : S4-S10
Av Diabetol. 2010;26:331-8
>70 años
Complicaciones micro/macrovasculares
Patología asociada
>10 años de evolución DM
NO SI
6,5% 7,5%
Manejo DM en ERC
ERC 1-2 (FG >60 ml/min)
Se pueden dar antidiabéticos orales,
análogos de GLP-1 e insulina sin necesidad
de ajuste de dosis
ERC 3
(FG 59-30 ml/min)
1. NO dar ACARBOSA ni SU (sólo Gliquidona)
2. Precaución con MET si FG 30-45 ml/min
3. Ajustar dosis de IDPP-4
4. No precisan ajuste de dosis: REPAGLINIDA,
PIOGLITAZONA, EXENATIDA, INSULINA
ERC 4-5 (FG <30 ml/min)
1. REPAGLINIDA
2. PIOGLITAZONA
3. SAXAGLIPTINA
4. INSULINA
Objetivo de DL:
Colesterol LDL < 100 ml/dL
Colesterol no-HDL < 130 ml/dL
Manejo DL en ERC
K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Managing Dyslipidemias in CKD.Am J Kidney Dis. 2003;41:S1-S91
La asociación entre la ECV y la ERC justifica
el abordaje de la DL en la ERC.
El objetivo principal es controlar el c-LDL.
• De elección: atorvastatina, fluvastatina, ezetimiba (no precisan ajuste de dosis) y pitavastatina.
• Precaución y ajuste de dosis si se utilizan fibratos. No se recomienda la combinación de estatinas + fibratos en ERC 4-5 por el riesgo incrementado de rabdomiolisis.
Manejo DL en ERC
Criterios de derivación en ERC
• Pacientes con poliquistosis renal y sus familiares.
• Estudio de hematuria no urológica persistente, sobre todo si está asociada a proteinuria.
• Cociente albúmina-creatinina >500 mg/g (>300 mg/g si el paciente es diabético).
• HTA Con las siguientes características: HTA resistente
Sospecha de HTA secundaria.
ERC 1 y 2
• MAYORES DE 70 AÑOS: – sólo si complicaciones.*
• MENORES DE 70 años: Con FG > 45 ml/min/1,73 m2, sólo si complicaciones*
o albuminúria creciente.
Con FG < 45 ml/min/1,73 m2 derivar todos los casos.
ERC 3
*Complicaciones:
º Cociente albúmina-creatinina > 500 mg/g ( > 300 mg/g si el paciente es diabético).
º Hb < 11 g/dl después de descartar causas no renales de anemia.
º HTA refractaria.
º Elevación de la PTHi en plasma, alteración del calcio o del fósforo.
º Disminución del FG > 10 ml/min/1,73 m2 en dos estimaciones consecutivas.
• Derivar de forma PREFERENTE:
FG 29-15 ml/min/1,73 m2.
• Derivar de forma URGENTE:
FG < 15 ml/min/1,73 m2.
• Los casos de ERCA que no sean susceptibles de iniciar
un tratamiento sustitutivo serán seguidos en la consulta de atenció primaria.
ERC 4 y 5