Estudio del paciente ictérico
Ictericia
• Coloración amarillenta por pigmentos de bilirrubina.• Bilirrubina serica: 0.2-1mg/dl• Ictericia >2mg/dl.• Clasificación con respecto a la ubicación del metabolismo de bilirrubinas.
Hemoglobina (hemo) Biliverdina Bilirrubina
Bilirrubina + acido difosfoglucuronico de uridina
Albumina
Prehepática
Hepática
Diglucuronido de bilirrubina
Poshepática
Excreción Duodeno
Producción diaria: 250 a 400 mg.
Glucuronil transferasa
MRP2
Prehepática
Intrahepatica
Poshepática
Hiperbilirrubinemia No conjugada
•Hiperbilirrubinemia No conjugada.•Hiperbilirrubinemia conjugada.•Enfermedades hepaticas.
Obstrucción de vías biliares
Ictericia prehepática• Trastornos que interfieren con la conjugación de bilirrubina.• Metabolismo excesivo de la molécula hem.
• Deficiencia de Albumina.• Eritropoyesis ineficaz: Hierro, folato, cobalamina.• Fármacos: Rifampicina, provenecid.
Hemolisis
Hereditaria
Adquirida
• Esferocitosis.•Deficiencia de glucosa 6 fofato deshidrogenasa.•Drepanocitosis.
• Hemolisis autoinmune.•Anemia hemolitica microangiopatica.
Hemolisis hereditaria• Esferocitosis:
– Raza blanca. 2.2/10,000nv.– Causas genéticas. (1q21)– Anemia, ictericia.– DX y TX.
• Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa:– Raza negra.– NADPH.– Episodios.
• Anemia falciforme.– Sustitucion aa.
Ictericia Intrahepática
Hiperbilirrubinemia indirecta (Defectos de conjugación)
Hiperbilirrubinemia directa (Alteraciones de la excreción de bilis)
•Síndrome de Gilbert•Crigler Najar I y II
• Síndrome de Dubin- Johnson.•Síndrome de Rotor.
Enfermedades hepáticas adquiridas (PFH)
Síndrome de Gilbert• Etiología:
– Transcripcion Gen HUG-Brl (cr2) ---- UDPGT de bilirrubina (10% a 33%)
• Epidemiologia.– 4-7% de población.
• Manifestaciones clínicas:– Ictericia (<4mg/dl) (Benigno)
• Diagnostico:– Prueba de bilirrubina en sangre.– Diferencial con Hemolisis, Crigler Najjar, Dubin Johnson y Rotor.
• Tratamiento.– No es necesario. (fenobarbital).
Síndrome de Crigler Najjar Tipo I y II
• Etiología:– Región codificadora de HUG-Brl----- UDPGT de bilirrubina (Nula/ 10%)
• Epidemiologia:– 0.6/millon de nv.
• Manifestaciones clínicas:– Ictericia ---- Tipo I (18-45mg/dl) Tipo II (6-25mg/dl) (20mg/dl)– Kernicterus (tipo I)---- Somnolencia, fontanelas y convulsiones.
• Diagnostico:– Prueba de bilirrubina. (edad).
• Tratamiento:– Trasplante, Bililuces, exanguinotransfusion. – Fenobarbital.
Diagnostico diferencialCrigler Najjar I Crigler Najjar II Gilbert
Bilirrubina sérica total 18-45 6-25 <4
PFH Normales
Respuesta a Fenobarbital Ninguna Disminuye 25% Niveles
normalizados
Kernicterus Usualmente Rara No
Color biliar Palido o incoloro Pigmentado Color normal
Actividad de UDPGT Ausente.
Disminuida notablemente (0-
10%)Reducida (10-33%)
Síndrome de Dubin Johnson• Etiología:
– Gen (ABCC2) (10q24) que codifica MRP2.
• Epidemiologia:– <1/100,000 hab. Medio oriente (1/1300).
• Manifestaciones:– Ictericia leve. (2-5mg/dl), Hepatomegalia.– Coloración negra del Hígado. (metabolitos de tirosina, fenilalanina)– Coproporfirinas.
• Diagnostico:– Biopsia H, Bilirrubinas y Coproporfirinas.– Hemolisis, PFH.– Elevación sérica de bromosulftaleina.
• Tratamiento y Pronostico.
Síndrome de Rotor.
• Etiología.– SLCO1b1 y SLCO1b3 (12p12)----- polipeptido transportador de aniones
organicos. Enfermedad hepatica por deposito y almacenamiento.
• Epidemiologia.– Desconocida (<1/1,000,000). Filipinas.
• Manifestaciones:– Ictericia asintomatica (2-5mg/dl).– Dolor en abdomen superior.– Fiebre.
• Diagnostico.– Bilirrubina, Coproporfirinas en orina, PFH, hemolisis. Biopsia de hígado.– Colecistografia oral.
• Tratamiento.
Dubin Johnson Rotor
Incidencia Poco común Rara
Modo de herencia Autosómica recesiva
Bilirrubina en sangre 2-5mg/dl (60% directa)
Cuadro clínico Ictericia asintomáticaHepatoesplenomegalia Ictericia asintomática
Histología Hígado de color café oscuro. Normal
Colecistografia oral VB no visible Normal
Excreción urinaria de coproporfirina Total normal
Isómero 1>80%Total elevada
Isómero I <80%
Enfermedades hepáticas• Hiperbilirrubinemia con alteración de PFH.
Hepatitis viral Hepatitis A, B, C, D, EVirus Epstein BarrCitomegalovirusHerpes simple
Alcohol
Farmacos Acetaminofen, Isoniazida
Isquemia Hepática Hipotensión, insuficiencia cardiaca.
Enfermedad de wilson Deposito de cobre
Hemocromatosis Depósitos de hierro
Hepatitis autoinmune
Otros Hongos silvestres.Higado grasoEnfermedad de injerto vs huesped
Poshepatica
• Obstrucción de los conductos biliares.
Obstrucción intrínseca
Obstrucción extrínseca
• Colelitiasis•Coledocolitiasis•Estenosis biliar benigna y maligna•Colangiocarcinoma•Colangitis
•Pancreatitis•Seudoquistes•Cáncer•Intervenciones quirurgicas
Abordaje del paciente ictérico
1.- Historia clínica y exploración física:– Medicamentos.– Alcohol.– Historia de cirugías abdominales.– Padecimientos hereditarios (hepáticos, hemolisis).– Factores de riesgo para hepatitis o VIH.– Viajes
– Anorexia, ataque al edo general, mialgias---HV– Hiperpigmentacion cutánea, anillos de Kaiser-Fleisher, xantomas
2.- Estudios de laboratorio y de gabinete:– BH– Bilirrubina total d/i– Fosfatasa alcalina.– Aminotransferasas.– Tiempo de protrombina.– Albumina.
Anemia e hiperbilirruminemia Hemolisis
PFH normales Hemolisis o Metabolismo B
↑ FA Aminotransferasas Obstrucción biliar o colestasis intrahepatica
Dolor en CSD Obstruccion de VB extrahepaticas
TP elevado Deficit de absorcion de vitamina K
3.- Estudios especializados.– Serologia para HV.– Anticuerpos mitocondriales (cirrosis biliar primaria).– Niveles sericos de hierro, transferrina y ferritina (Hemocromatosis o
hemolisis)– Ultrasonido---- OVB (55-91%)– Tomografia computarizada helicoidal---5mm.– Colangiopancreatografia retrograda endoscopica. (OVB - 98%, 100%)
(3% y 0.2%)– Colangiografia transhepatica percutanea. – Colangiopancreatografia por RM.– Biopsia hepática (0.5 y 0.1)