SÍNDROME ICTERICO FISIOPATOLOGIA 2017-1

DR JORGE LUIS DUQUE VALENCIA

LINEA FISIOPATOLOGIA

BILIRRUBINA

La bilirrubina es un tetrapirrol lineal liposoluble que procede del metabolismo del hem de varias proteínas.

200 mg/24h

Urobilinógeno 4mg/24h

Riñón

BILIRRUBINA

La bilirrubina que no es conjugada viaja libre en la sangre (Br. INDIRECTA)

Después de que la bilirrubina es captada en el hígado por las proteínas Y y Z se conjuga por medio de la enzima Glucuronil Transferasa a Monoglucuronato de Builirrubina y Diglucuronato de Bilirrubina. (Br. DIRECTA o CONJUGADA)

ICTERICIA

Ictericia es la coloración amarillenta de piel, mucosas y fluidos corporales debida al exceso de bilirrubina.

Clínicamente es detectable si la bilirrubinemia es superior a 2- 3 mg/dL (34-51 mmol/L).

CLASIFICACION ETIOLOGICA DE LA ICTERICIA

Causas generales:

PREHEPÁTICA: Producción excesiva de bilirrubina.

HEPÁTICA: Reducción en la captación y conjugación de bilirrubina.

POSHEPÁTICA: Colestasis extrahepática.

ETIOLOGIA DE LA ICTERICIA HIPERBILIRRUBINEMIA PREDOMINANTEMENTE NO CONJUGADA

Produccion excesiva de builirrubina:

Enfermedades intravasculares y extravasculares

Eritropoyesis ineficaz

Disminución de la captación hepática de bilirrubina:

Medicamentos, ayuno prolongado, sepsis

Disminución de la conjugación de bilirrubina:

Disminución o ausencia de glucuroniltransferasa

Sindrome de Gilbert, sindrome de Crigler-Najjar

Deficiencia adquirida de glucuroniltransferasa: inhibición por medicamentos, enfermedad hepatocelular, hepatitis, cirrosis, inhibicion por leche materna

Sepsis

HIPERBILIRRUBINEMIA PREDOMINANTEMENTE CONJUGADA

Alteración en la excreción hepática de bilirrubina a la bilis (deficiencias intrahepáticas)

Enfermedades hereditarias o familiares: Sindrome de Dubin-johnson, sindrome de Rotor, colestasis intrahepática recurrente, ictericia colestácica del embarazo

Enfermedades adquiridas

Enfermedad hepatocelular: hepatitis virica, bacteriana (leptospirosis) o inducida por medicamentos, cirrosis (alcoholica, posnecrotica, biliar, cardiaca, hemocromatosis, enfermedad de Wilson), hepatoma, tumor metastásico

Colestasis inducida por medicamentos

Sepsis

Obstrucción biliar extrahepática (obstrucción mecánica), cálculas, estenosis, tumores de vias biliares o de cabeza de pancreas.

CAUSAS YATROGENICAS DE ICTERICIA (RELACIÓN PARCIAL)

Daño Hepatocelular

Paracetamol, aqlfametildopa, acido aminosalicilico, salicilatos, alopurinol, antidepresivos, antimetabolitos, etionamida, sulfamidas, difenilhidantoína, halotano, isoniacida, ketoconazol, oxifenisatina, fenilbutazona, propiltiouracilo, rifampicina, tetraciclinas.

Colestasis

Estolato de eritomicina, trimetropin sulfametoxasol, fenotiazinas, androgenos, captopril, nifedipino, amiodarona, clorpropamida, nitrofurantoína, anabolizantes esteroideos, contraceptivos orales, sales de oro, metimazol.

Tumores hepáticos

Anabolizantes esteroideos, anticonceptivos (adenoma, carcinoma)

HIPERBILIRRUBINEMIA PREDOMINANTEMENTE NO CONJUGADA

Produccion excesiva de builirrubina:

Enfermedades intravasculares y extravasculares

Eritropoyesis ineficaz

Disminución de la captación hepática de bilirrubina:

Medicamentos, ayuno prolongado, sepsis

Disminución de la conjugación de bilirrubina:

Disminución o ausencia de glucuroniltransferasa

Sindrome de Gilbert, sindrome de Crigler-Najjar

Deficiencia adquirida de glucuroniltransferasa: inhibición por medicamentos, enfermedad hepatocelular, hepatitis, cirrosis, inhibicion por leche materna

Sepsis

HIPERBILIRRUBINEMIA PREDOMINANTEMENTE CONJUGADA

Alteración en la excreción hepática de bilirrubina a la bilis (deficiencias intrahepáticas)

Enfermedades hereditarias o familiares: Sindrome de Dubin-johnson, sindrome de Rotor, colestasis intrahepática recurrente, ictericia colestácica del embarazo

Enfermedades adquiridas

Enfermedad hepatocelular: hepatitis virica, bacteriana (leptospirosis) o inducida por medicamentos, cirrosis (alcoholica, posnecrotica, biliar, cardiaca, hemocromatosis, enfermedad de Wilson), hepatoma, tumor metastásico

Colestasis inducida por medicamentos

Sepsis

Obstrucción biliar extrahepática (obstrucción mecánica), cálculas, estenosis, tumores de vias biliares o de cabeza de pancreas.

CAUSAS YATROGENICAS DE ICTERICIA (RELACIÓN PARCIAL)

Daño Hepatocelular

Paracetamol, aqlfametildopa, acido aminosalicilico, salicilatos, alopurinol, antidepresivos, antimetabolitos, etionamida, sulfamidas, difenilhidantoína, halotano, isoniacida, ketoconazol, oxifenisatina, fenilbutazona, propiltiouracilo, rifampicina, tetraciclinas.

Colestasis

Estolato de eritomicina, trimetropin sulfametoxasol, fenotiazinas, androgenos, captopril, nifedipino, amiodarona, clorpropamida, nitrofurantoína, anabolizantes esteroideos, contraceptivos orales, sales de oro, metimazol.

Tumores hepáticos

Anabolizantes esteroideos, anticonceptivos (adenoma, carcinoma)

ICTERICIA HEMOLÍTICA

SINUSOIDE

EXCRECIÓN

CONJUGACIÓN

CAPTACIÓN

DESTRUCCIÓN DE HEMATÍES

HEPATOCITO

COLEDOCO

DESCONJUGACIÓN

INTESTINO DELGADORIÑON

COLON

Estercobilina 200 mg

Urobilinógeno 4mg

Esterco y urobulina

Bilirrubina Conjugada

Bilirrubina Libre

ICTERICIA OBSTRUCTIVA COMPLETAICTERICIA OBSTRUCTIVA COMPLETA

SINUSOIDE

EXCRECIÓN

CONJUGACIÓN

CAPTACIÓN

DESTRUCCIÓN DE HEMATÍES

HEPATOCITO

COLEDOCO

INTESTINO DELGADORIÑON

COLON

ACOLIA

COLURIA (bilis en la orina)

Uribilinogeno ausente

Bilirrubina Conjugada

Bilirrubina Libre

CARCINOMA

No hay bilis en el intestino

ICTERICIA OBSTRUCTIVA INCOMPLETAICTERICIA OBSTRUCTIVA INCOMPLETA

SINUSOIDE

EXCRECIÓN

CONJUGACIÓN

CAPTACIÓN

DESTRUCCIÓN DE HEMATÍES

HEPATOCITO

COLEDOCO

INTESTINO DELGADORIÑON

COLON

ACOLIA VARIABLE

COLURIA

Urobilinogeno variable

Bilirrubina Conjugada

Bilirrubina Libre

CALCULO BILIAR

Esterco y urobulina

ICTERICIA HEPATOCELULAR (Hepatitis)ICTERICIA HEPATOCELULAR (Hepatitis)

SINUSOIDE

EXCRECIÓN ALTERADA

CONJUGACIÓN

CAPTACIÓN

DESTRUCCIÓN DE HEMATÍES

HEPATOCITO

COLEDOCO

INTESTINO DELGADORIÑON

COLON

ACOLIA VARIABLE

COLURIA

Urobilinogeno variable

Bilirrubina Conjugada

Bilirrubina Libre

CALCULO BILIAR

Esterco y urobulina

DESCONJUGACIÓN

HISTORIA CLINICA ANAMNESIS

Tiempo de aparición

Forma de aparición

Características de la Ictericia

Factores desencadenantes o agravantes

Sintomas previos

Dias meses: Hviral, , obstrucciónMeses: Cirrosis, Hcronica

Brusca: Hviral, toxica, obstrucciónGradual: Cirrosis, Hcronica,

carcinoma

Leve: HemolisisIntensa: Obstrucción completaVariable: Obstrucción Incompleta

Tatuajes, inyecciones, vacunas, comida o agua contaminada, ingesta de grasas, alcohol.

Hiporexia, malestar, vomito: Prodromo de Hviral

HISTORIA CLÍNICAANAMNESIS

Síntomas acompañantes

Dolor abdominal intermitente en HD: Dolor epigástrico y en HD: Dolor sordo, crónico: Dolor epigástrico irradiado a espalda: Ausencia de dolor: Perdida de peso, nauseas, vomito: Artralgia: Cefalea: Diarrea: Distensión abdominal: Estado general:

Coluria: Orina normal: Orina Sanguinolenta: Acolia Heces coloreadas: Fiebre: Escalofríos:

Enf vesícula biliar

Hviral

Carcinoma

Ca cabeza páncreas

tumor

Hvirales, cirrosis

Hvirales ABC

Hvirales

Hvirales

Ascitis: cirrosis

Enfermo (hepatitis), relativamente bien (colestasis)

Obstrucción, Enf hepatocelular

Hemólisis

Leptospira, hidrocarburos

Obstrucción

Hemólisis

Coledocolitiasis, Hviricas, fiebre amarilla

Colangitis, fiebre amarilla

HISTORIA CLINICA ANAMNESIS

Historia Personal y Social:

Edad del paciente Consumo de alcohol Contacto reciente con

personas ictericas Contacto reciente con

ratas u animales Viajes recientes Trabajo

Inclinación sexual Consumo de drogas

intravenosas

Menos de 40: Hvirica. Mayor 60: Obstrucción, ca.

Cirrosis, Halcoholica, pancreatitis

Hepatitis ALeptospirosis

Hepatitis A, D, fiebre amarillaHepatitis A, B, cirrosis,

leptospirosis, exposición a tóxicos

Hepatitis A, B, C

Hepatitis B, C

HISTORIA CLINICAANAMNESIS

Antecedentes Personales:

Ictericia

Indigestión y dolor recurrente en HD

Cirugía Biliar

Cirrosis, hepatitis B crónica, colestasis, cálculos biliares

Colelitiasis, coledocolitiasis

Calculo residual, estenosis de conductos

HISTORIA CLINICAANAMNESIS

Antecedentes Familiares:

Hepatopatia familiar

Ictericia

Anemia

Enfermedad neurológica

Enfermedad de Wilson, hemocromatosis

Toxico común, hepatitis virales, hiperbilirrubinemias familiares

Esferocitosis hereditaria

Enfermedad de Wilson

HISTROIA CLÍNICAEXAMEN FÍSICO

Ictericia

Ictericia verdínica Color bronceado en piel Palidez

Lesiones por rascado

Equimosis

Caquexia

Mucosas y escleras o en tejido subcutáneo

Ictericia severaHemocromatosisAnemia

Prurito por retención biliar

Mal absorción de vit K por obstrucción, no síntesis hepática de factores de coagulación

Cáncer, cirrosis

HISTROIA CLINICAEXAMEN FISICO

Hígado de tamaño normal Hepatomegalia Nódulos hepáticos Hígado pequeño Dolor a la palpación Vesícula biliar palpable

Murphy (+) Fiebre y escalofríos Ascitis Telangiectasias Contractura de Dupuytren,

ginecomastia, perdida de vello axilar y púbico, atrofia testicular

Esplenomegalia Asterixis Anillo corneal de Kayser-Fleisher

Ictericia hemolítica colestasis., Hepatitis,

congestión Neoplasias, quistes y abscesos Cirrosis posnecrotica Hepatitis, congestión Obstrucción biliar

extrahepatica, ca páncreas Colecistitis aguda Colangitis aguda Cirrosis Hepatopatia aguda o crónica

Cirrosis alcohólica Hemólisis Encefalopatía hepática Enfermedad de Wilson

HISTORIA CLÍNICA PRUEBAS DE LABORATORIO

PROCEDIMIENTOPROCEDIMIENTO VALORES NORMALES VALORES NORMALES HALLAZGO Y POSIBILIDAD DIAGNÓSTICAHALLAZGO Y POSIBILIDAD DIAGNÓSTICA

Bilirrubina total

B. no conjugada

B. conjugada

0,3 -1.5 mg/dl

0.2 - 0,7 mg/dl  0.1 – 0.4 mg/dl

Diagnostico ictericia Evaluación de severidad

Hemólisis, Sx Gilbert, Sx de Crigler Najjar

Colestasis, Enfermedad Hepatocelular

TGO       TGP

10 - 40 U/L       5 - 30 U/L

Disminuidas: hepatitis crónica, obstrucción posthepática, cirrosis

  Aumentadas: Diagnostico enfermedad

hepatocelular: hepatitis alcohólica, hepatitis viral o tóxica

Fosfatasa alcalina 30 -115 U/L Aumentada: Colestasis, lesiones focales infiltrativas, obstrucción posthepática

Albúmina 3.5 - 5.2 gr/dl Disminuidas : Severidad de la enfermedad hepática: Hepatitis crónica, cirrosis, necrosis hepática

Bilirrubinas en orina Presentes

Ausentes

Ictericia hepatocelular, colestasis intrahepatica, obstrucción

Hemólisis, Sx de Gilbert

HISTORIA CLÍNICA PRUEBAS DE LABORATORIO

PROCEDIMIENTOPROCEDIMIENTO VALORES NORMALESVALORES NORMALES HALLAZGO Y POSIBILIDAD HALLAZGO Y POSIBILIDAD DIAGNÓSTICADIAGNÓSTICA

Globulinas SericasGlobulinas Sericas 2.2 – 3.7 gr/dl2.2 – 3.7 gr/dl Aumentadas: Cirrosis, hepatitis crónicaAumentadas: Cirrosis, hepatitis crónica

IgM anti - VHAIgM anti - VHA PresentePresente Hepatitis AHepatitis A

Anfígeno de superficie de la hepatitis BAnfígeno de superficie de la hepatitis B PresentePresente Infección por el virus de la hepatitis B Infección por el virus de la hepatitis B aguda o crónicaaguda o crónica

IgM anti - HBcIgM anti - HBc PresentePresente Hepatitis B aguda recienteHepatitis B aguda reciente

Tiempo de protrombina (TP)

Tiempo de tromboplastina (TPT)

10-14 seg.

35-45 seg.

Prolongados: Daño hepatocelular severo.

Colestasis si se corrige con vitamina K.

HematocritoHematocrito 40 – 50% Hombres40 – 50% Hombres37 – 47% Mujeres37 – 47% Mujeres

Disminuido: HemólisisDisminuido: Hemólisis

Recuento reticulocitarioRecuento reticulocitario 0.5 – 1.5%0.5 – 1.5% Elevado: HemólisisElevado: Hemólisis

HISTORIA CLINICAPRUEBAS COMPLEMENTARIAS

PROCEDIMIENTOPROCEDIMIENTO PARA DETECTARPARA DETECTAR

Ecografía, TACEcografía, TAC Cálculos biliares, vías intrahepáticas Cálculos biliares, vías intrahepáticas dilatadas, tumores en el hígado y dilatadas, tumores en el hígado y páncreaspáncreas

Colangiografía transhepática percutanea, Colangiografía transhepática percutanea, colangiopancreatografía retrógrada colangiopancreatografía retrógrada endoscópicaendoscópica

Diagnóstico diferencial entre colestasis Diagnóstico diferencial entre colestasis intrahepática o extrahepaticaintrahepática o extrahepatica

Laparoscopia*, biopsia hepática*Laparoscopia*, biopsia hepática* Cirrosis, lesiones localizadasCirrosis, lesiones localizadas

*Cuando este indicado, biopsia contraindicada en ictericia obstructiva

ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS

SIGNO CLINICO

ICTERICIA

↓Hematocrito

↑Reticulocitos

↑Bilirrubina Indirecta

Hematocrito normal

↑Bilirrubina directa

Bilirrubinuria

Enfermedad Hemolítica↑TGP

↑TGO

↑GGT

↑Fosfatasa Alcalina

Enfermedad Hepática

Parenquimatosa

Enfermedad del

tracto biliar

ALGORITMOS DIAGNÓSTICOSHistoria Clínica y Examen

Físico

Clínica de obstrucción biliar

Clínica enfermedad hepatocelular

Exámenes de Laboratorio

Fosfatasa Alcalina Transaminasas

NormalAnormalNormalAnormal

Obstrucción AltaObstrucción Baja

Evaluar Hemólisis o hiperbilirrubinemia

heredada

CPRETAC o ecografía

Conducto no dilatado

Conducto dilatado

Obstrucción Biliar

Sin Obstrucción Biliar

Intervención terapéutica

Otras Pruebas de laboratorio

Positivas Negativas

Considerar Biopsia

CASO CLINICO

Datos de Identificación

Nombre: G.A.Z.L.

Edad: 40 años

Sexo: Masculino

Raza: Blanca

Estado civil: Casado

Religión: Evangélico

Escolaridad: Primero bachiller

Ocupación: Trabajador independiente (vendedor)

Nacido en: Pereira

Procedente de: Armenia

Dirección: Barrio San Francisco

Documento de identidad: 18.388.092 de Calarcá

Fecha de admisión: 9 de febrero del 2005

Número de historia clínica: 18.388.092

Número de cama: 615

Fecha de elaboración de la historia: 14 de febrero del 2005

Nombre del hospital: Hospital Universitario San Juan De Dios

Informante: El paciente

Grado de confiabilidad: bueno

Nombre del registrador: Susana Castaño Londoño, Diego Botina y Jenny Johanna Bejarano

Aseguradora: Ninguna (SISBEN 3)

CASO CLINICO

Motivo de consulta“Me duelen en las coyunturas”

Enfermedad actualCuadro clínico de 11 días de evolución, caracterizado por artralgia generalizada, cefalea generalizada, intensa, constante y fiebre no cuantificada intermitente predominantemente nocturna, acompañada de diaforesis, que trató con acetaminofén 500mg. Concomitantemente presenta diarrea amarillenta, de consistencia liquida, sin sangre ni moco con una frecuencia de 7 deposiciones por día desde hace 5 días, disuria con orina colúrica desde hace 5 días, e ictericia hace 9 días que fue descubierta por sus familiares. Además el paciente manifiesta la perdida de peso de 3Kg en un transcurso de 11 días.

CASO CLINICO

Revisión por sistemas

Refiere astenia, adinamia. Refiere prurito ocasional, de mediana intensidad. No refiere equimosis o telangiectasias. Manifiesta cefalea. Refiere xerostomía, polidipsia. Refiere disminución en le arco de movimiento del cuello. Manifiesta palpitaciones ocasionales. Refiere hiporexia desde hace 11 días. No refiere dolor abdominal. No refiere acolia, vómito. No manifiesta hematuria. No refiere perdida del vello púbico o axilar, ginecomastia o atrofia

testicular. Lumbalgia intensa de 5 días de duración que desaparece 2 días

después del ingreso.

CASO CLINICO

Antecedentes personales

Patológicos: No refiere hepatitis en la infancia

Traumático: se cortó la mano derecha con una sierra hace 9 años, perdiendo sus 4 y 5 artejos.

Quirúrgicos: Operación de un lipoma en la espalda hace 2 años.

Farmacológicos: aspirina (500mg) y diclofenaco (amp. 75 mg) para la enfermedad actual

Tóxicos: No consume alcohol ni fuma.

Transfusionales: ninguno

Vacunas: Infancia: Triple viral, BCG. Adultos: Vacunas Hepatitis B y A no las tiene.

Otros: No ha tenido contacto con otras personas que hayan tenido ictericia recientemente.

No tiene tatuajes o se ha perforado últimamente

Vida sexual activa con su esposa, no usa protección.

Últimamente no ha viajado fuera de la ciudad o del país.

Recientemente no ha consumido mariscos, ostras, camarones crudos.

Recientemente no ha consumido bebidas de plantas como borraja, árnica.

Socioeconómico: Vive en casa propia, con sus 2 hijos y esposa. La casa esta construida en cemento y ladrillo, tiene piso en baldosa. Posee los servicios básicos de luz, alcantarillado, acueducto, manejo de excretas. Vive de su trabajo de vendedor de límpido casero y bolsas de basura. Tiene un perro, cuatro loros, 2 canarios y peces. El perro hace sus deposiciones en el patio de la casa. Consumen agua hervida. Cocinan bien las carnes. Se lavan las manos después de ir al baño, pero no antes de comer. En el barrio hay un depósito de basuras en la calle, esta rodeado de mucho vegetación y por tanto hay ratas y ratones.

CASO CLINICO

Antecedentes familiares Madre: tiene 63 años con HTA

Examen físico Aspecto General: Paciente

normolíneo, en buenas condiciones generales, hidratado, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, que se encuentra en decúbito indiferente, no evidencia fascies de dolor.

Signos vitales:

Temperatura: 36,5 °C

Presión arterial: 125/85 mmHg MSD sentado.

Frecuencia respiratoria: 19 por minuto.

Pulso radial: 93 por minuto fuerte, simétrico y rítmico.

Frecuencia cardiaca: 93 latidos/min.

CASO CLINICO

Examen Físico Piel y anexos: Ictericia leve generalizada

Cabeza y órganos de los sentidos: Conjuntivas húmedas y con leve tinte subictérico, escleras subictéricas, labio inferior se observa lesión vesiculoampollosa de más o menos 1 cm. de diámetro; paladar y pliegue sublingual con tinte subictérico.

Tórax: En el quinto espacio intercostal derecho, línea medio clavicular, se percute borde superior del hígado.

Abdomen: A la inspección abdomen levemente globoso, sin circulación colateral, ombligo centrado. A la auscultación ruidos peristálticos presentes. A la palpación abdomen blando, depresible, no hay dolor, ni masas, reflujo hepatoyugular negativo.

Se palpa hígado aumentado de tamaño 1.5cm. debajo del reborde costal derecho y medida 12cm en la línea medio clavicular, de consistencia blanda. Blumberg (-), Murphy (-). A la percusión borde inferior hepático a 1.5 cm. en línea medio clavicular debajo de la reja costal derecha y timpanismo en el resto de zonas.

CASO CLÍNICOIMPRESIONES DIAGNOSTICAS

Agrupación por Síndromes:

1. Síndrome Ictérico: Ictericia hace 9 días que fue descubierta por sus familiares, disuria con orina colúrica desde hace 5 días, Ictericia leve generalizada, paladar y pliegue sublingual con tinte subictérico, conjuntivas húmedas y con leve tinte subictérico, escleras subictéricas. se palpa hígado aumentado de tamaño 1.5cm. debajo del reborde costal derecho y medida 12cm en la línea medio clavicular. A la percusión borde inferior hepático a 1.5 cm. en línea medio clavicular debajo de la reja costal derecha y timpanismo en el resto de zonas. Adultos: Vacunas Hepatitis B y A no las tienes. No refiere hepatitis en la infancia. Fiebre no cuantificada intermitente predominantemente nocturna, acompañada de diaforesis.

2. Síndrome Diarreico: diarrea amarillenta, de consistencia liquida, sin sangre ni moco con una frecuencia de 7 deposiciones por día desde hace 5 días. No se lava las manos antes de comer. Perdida de peso de 3Kg en un transcurso de 11 días. Astenia, adinamia. Fiebre no cuantificada intermitente predominantemente nocturna, acompañada de diaforesis.

3. Síndrome Febril: fiebre no cuantificada intermitente predominantemente nocturna, acompañada de diaforesis.

4. Síndrome constitucional: Perdida de peso de 3Kg en un transcurso de 11 días. Astenia, adinamia. Fiebre no cuantificada intermitente predominantemente nocturna, acompañada de diaforesis.

CASO CLÍNICOIMPRESIONES DIAGNOSTICAS Patologías probables por síndromes en el

caso clínico:

SINDROME ICTÉRICOPATOLOGÍAPATOLOGÍA PROSPROS CONTRASCONTRAS

Leptospirosis En el barrio hay un depósito de basuras en la calle, esta rodeado de mucho vegetación y por tanto hay ratas y ratones. Astenia, Astenia, adinamia, adinamia, artralgia generalizada, cefalea generalizada, intensa, constante y fiebre no cuantificada intermitente predominantemente nocturna, acompañada de diaforesis, Lumbalgia intensa de 5 días de Lumbalgia intensa de 5 días de duración que desaparece 2 días después del duración que desaparece 2 días después del ingreso. ingreso. Diarrea amarillenta, de consistencia liquida, sin sangre ni moco con una frecuencia de 7 deposiciones por día desde hace 5 días. Ictericia hace 9 días que fue descubierta por sus familiares. Tiene un perro.

No refiere fotofobia, hematuria, oliguria, anuria. No tiene signos meníngeos. No tiene petequias o púrpura.

Obstrucción Extrahepática Ictericia hace 9 días que fue descubierta por sus familiares. Fiebre no cuantificada intermitente predominantemente nocturna. Orina colúrica desde hace 5 días. Anorexia. Astenia y adinamia. Prurito leve. Perdida de 3 Kg en 11 días

No hay vómito, dolor abdominal en CSD, no hay dolor a la palpación, Murphy (-), ictericia leve ni hipocolia o acolia. No hay relación del dolor con la comida o el alcohol. No consume alcohol.

CASO CLÍNICOIMPRESIONES DIAGNOSTICAS

Patologías probables por síndromes en el caso clínico:

SINDROME ICTÉRICO

PATOLOGÍAPATOLOGÍA PROSPROS CONTRASCONTRAS

Ictericia Hemolítica Ictericia (tejido subcutáneo) hace 9 días que fue descubierta por sus familiares.

No hay palidez, no hay esplenomegalia. Presencia de coluria.

Hepatitis viral Cuadro agudo. Anorexia, astenia, Cuadro agudo. Anorexia, astenia, adinamia, adinamia, artralgia generalizada, cefalea generalizada, intensa, constante y fiebre no cuantificada intermitente predominantemente nocturna, acompañada de diaforesis, Diarrea amarillenta, de consistencia liquida, sin sangre ni moco con una frecuencia de 7 deposiciones por día desde hace 5 días. Ictericia hace 9 días que fue descubierta por sus familiares. Presencia de coluria. Hepatomegalia, hígado un poco blando. No se lava las manos antes de comer. Vacunas Hepatitis B y A no las tiene. No usa protección en relaciones sexuales.

No ha sido transfundido, religión evangélica. No ha tenido contacto con otras personas que hayan tenido ictericia recientemente. No tiene tatuajes o se ha perforado últimamente. Recientemente no ha consumido mariscos, ostras, camarones crudos. Consumen agua hervida. Cocinan bien las carnes.

Hepatitis tóxica Cuadro agudo. Anorexia, astenia, Cuadro agudo. Anorexia, astenia, adinamia, adinamia, artralgia generalizada, cefalea generalizada, intensa, constante y fiebre no cuantificada intermitente.

Recientemente no ha consumido bebidas de plantas como borraja, árnica. No ha consumido hepatotóxicas. No consume alcohol (hepatitis alcohólica)

CASO CLÍNICOIMPRESIONES DIAGNOSTICAS

PATOLOGIAS PATOLOGIAS PROBABLESPROBABLES

►Hepatitis viralHepatitis viral►Hepatitis Hepatitis tóxicatóxica►ColangitisColangitis►LeptospirosisLeptospirosis►ColelitiasisColelitiasis

Patologías probables por síndromes en el caso clínico:

SINDROME FEBRIL

SINDROME CONSTITUCIONAL

SINDROME DIARREICO

PATOLOGÍAS PROBABLESPATOLOGÍAS PROBABLES

►Ca. Cabeza de páncreasCa. Cabeza de páncreas►Ca. de vías biliaresCa. de vías biliares►CirrosisCirrosis

PATOLOGÍAS PROBABLESPATOLOGÍAS PROBABLES

►Hepatitis viralHepatitis viral

CASO CLÍNICOPARACLÍNICOS A SOLICITAR Análisis de laboratorio:

Cuadro Hemático: Hb y Hto. Leucocitos Recuento de reticulocitos

Bilirrubinas Total, directa e indirecta Tiempos parciales de protrombina y tromboplastina Albúmina sérica y globulinas Transaminasas Fosfatasa Alcalina Pruebas de función renal Coprológico y coproscópico Parcial de orina Aglutinación de leptospira HBsAg, IgM anti HBc, IgM anti HVA Antígenos febriles

Imagenología: Ecografía de vías biliares y hepática

CASO CLÍNICOANALISIS DE LABORATORIO

CASO CLÍNICOANALISIS DE PARACLÍNICOS

9 de Febrero de 2005

HOSPITAL DEL SUR

Parcial de orina

Ph: 5.5 Densidad: 1025

Leucocitos: 1-2/campo

Nitratos: +

Bacterias: 3/campo

Cuadro hematico

BT: 3.5 mg/dl BD: 2.1mg/dl

leucocitos: 13/campo

neutrofilos: 90%

Linfocitos: 10%

Hb: 14.1g/dl

TPT: 24 seg.

TP: 11 seg.

HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS

Parcial de orina

Urobilinógenos: 4 mg.

Ph: 6

Densidad: 1015

CE: 2/campo

Leucocitos: 3/campo

Moco: ++

Bacterias: escasas

Cuadro hematico

Hb: 13.1g/dl Hto: 38.3

leucocitos: 15.500

neutrofilos: 79%

Linfocitos: 20%

monocitos:10%

plaquetas: 162.000.

Química sanguínea

Glucosa: 113 mg/dl

Creatinina: 0.6

BUN: 10.1

CASO CLÍNICOCORRELACIÓN CLÍNICO - PARACLÍNICA

10 de febrero del 2005 CPK: 28 U/L DHL: 329B U/L Fosfatasa alcalina: 140 U/L TGO: 80 U/L TGP: 106 U/L BT: 2.5 mg/dl BD: 1.15 mg/dl Se le pide aglutinación de

leptospiras

11 de febrero de 2005 Seroaglutinación de leptospira

negativa. Llegó el reporte del ICA en donde se

informa leptospira…… Se pide HBsAg para e IgM anti HBc y

ECO de vías biliares e hígado.

12 de febrero de 2005 Se piden Ag febriles, exámenes

urológico y coprocultivo.

13 de febrero de 2005 Llega el reporte de Ag febriles:

paratifoideo A y B (-), tifoideo H y O (-) y brucela (-).

Ecografía hepática y de vías biliares dentro de los límites normales. Por el presente estudio no puede descartarse la presencia de una hepatitis viral.

14 de febrero de 2005 Coprológico: Flora bacteriana

aumentada, blastoconidias (+), fibras vegetales (+)

HBsAg y IgM anti HBc negativos.

DIAGNÓSTICOS

Diagnóstico Sindromático: Síndrome Ictérico

Diagnóstico Topográfico: Hígado

Diagnóstico Etiológico: Virus de la Hepatitis A

Diagnóstico Específico: Hepatitis vírica aguda tipo A

HEPATITIS A

El virus de la hepatitis A (VHA), un picornavirus de 27 nm.

Se le ha clasificado

como Enterovirus tipo 72, miembro de la familia Picornaviridae.

HEPATITIS A

Modos de Transmisión: De una persona a

otra por vía fecal-oral.

Período de Incubación: De 15 a 50 días,

según el inóculo; en promedio es de 28 a 30 días.

HEPATITIS A

Susceptibilidad y Resistencia:

La susceptibilidad es general.

Las infecciones leves y anictéricas son comunes.

La inmunidad después del ataque posiblemente dura toda la vida.

HEPATITIS A

Distribución Mundial de la Hepatitis A (Año 2003)

HEPETITIS A

Período de Transmisibilidad:

La infectividad máxima ocurre durante la segunda mitad del período de incubación y continúa algunos días después del inicio de la ictericia.

HEPATITIS A

El virus permanece en la materia fecal hasta que aparece la ictericia y la disfunción hepática que coincide con la aparición de los anticuerpos en suero.

HEPATITIS A

Signos y síntomas: Fiebre Astenia y adinamia Diarrea Ictericia Dolor en cuadrante

superior derecho Hepatomegalia

generalmente dolorosa

HEPATITIS A

Pruebas diagnósticas:

Diagnóstico clínico de hepatitis viral.

Signos y síntomas.

Hiperbilirrubinemia predominantemente directa.

Transaminasas elevadas.

IgM anti HVA en sangre.

HEPATITIS A Métodos de Control:

Medidas preventivas:

Educación de la población

Tratar apropiadamente el agua

Medidas que permitan reducir al mínimo la posibilidad del transmisión fecal-oral.

A las personas que viajan a zonas muy endémicas, que incluyen África, el Oriente Medio, Asia y América Central y del Sur, se les debe administrar dosis profilácticas de inmunoglobulina

Cocer bien las ostras, almejas y otros crustáceos obtenidos de zonas contaminadas, antes de consumirlos.

Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato:

Notificación a la autoridad local de salud: Es obligatoria

Aislamiento

Desinfección concurrente

Inmunización de contactos

Investigación de los contactos y de la fuente de infección

Tratamiento específico: Ninguno.

Pronostico: Muy bueno.

GRACIAS!!!