Factores pronósticos asociados a la
supervivencia en el cáncer de esófago
Autora: Elena Rodríguez Camacho
Tesis doctoral UDC / 2014
Director: Salvador Pita Fernández
Departamento de Medicina1
1 Programa regulado por el RD 1393/2007: Programa de Ciencias de la Salud
PROGRAMA DE CIENCIAS DE LA SALUD - DEPARTAMENTO DE MEDICINA
Don Salvador Pita Fernández, Catedrático de Universidad de A Coruña, del
Área de Conocimiento de Medicina Preventiva y Salud Pública como
Director.
Certifica que el trabajo titulado:
“Factores pronósticos asociados a la supervivencia
en el cáncer de esófago”
Realizado por Dña. Elena Rodríguez Camacho, ha sido realizado bajo mi
dirección y se encuentra en condiciones de ser leído y defendido como tesis
doctoral ante el Tribunal correspondiente en la Universidad de A Coruña.
Y para que así conste a los efectos oportunos, firmo la presente
En A Coruña, 22 de Mayo de 2014
Fdo. Salvador Pita Fernández
“No hay enfermedades, sino enfermos”
Hipócrates
A mis padres
Agradecimientos
Son muchas las personas que de una u otra forma colaboraron a que pueda
finalizar la escritura de esta tesis, por eso quiero darles las gracias conjuntamente a
todos aquellos que me apoyaron, me ayudaron y me animaron a continuar durante todo
este período.
En primer lugar, agradecer a mi director de tesis, Dr. Salvador Pita Fernández
por darme la oportunidad de realizar este trabajo, por la confianza depositada en mí y
por su esfuerzo y dedicación para que todo llegara a buen puerto.
Una mención especial merecen los pacientes, ya que sin ellos no habría sido
posible la realización de este estudio, así como todos y cada uno de los profesionales
sanitarios que han dedicado su tiempo a su cuidado.
A todo el personal de la Unidad de Epidemiología Clínica y Bioestadística del
Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña (CHUAC), por acogerme siempre
como una más del equipo y darme su cariño y apoyo. Especialmente quiero agradecer a
Beatriz López, Sonia Pértega y Teresa Seoane su ayuda con el análisis de los datos, su
infinita paciencia con mis dudas y por encima de todo su amistad.
Agradecer al servicio de informática del CHUAC su disponibilidad para
proporcionarnos los datos necesarios para la realización del estudio, así como al Servizo
de Epidemioloxía de la Consellería de Sanidade por su ayuda desinteresada
facilitándome los datos de mortalidad de la Comunidad Autónoma. Gracias Alberto
Malvar, Sara Cerdeira y Gael Naveira.
Agradezco a la Fundación Profesor Novoa Santos la beca post-especialización
que me otorgaron con la que finalizar esta tesis en la Unidad de Epidemiología Clínica y
Bioestadística del Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña.
A Teresa Jiménez “Jimmy”, Luis Saleta e Inmaculada Gómez “Lali” por
apoyarme desde un principio a realizar este trabajo.
A Nacho por su paciencia durante todo este tiempo, por su apoyo constante en
todos mis retos y por siempre sacarme una sonrisa cuando más lo he necesitado.
Y por último a mi familia. Especialmente a mis padres porque a ellos les debo
todo.
Gracias
Resumen
15 Resumen
Objetivos:
Determinar la incidencia y mortalidad del cáncer de esófago en el Área Sanitaria
de A Coruña
Determinar la evolución clínica, la frecuentación y pruebas complementarias en
el seguimiento de pacientes con cáncer de esófago
Determinar la supervivencia (global, específica y libre de recidiva) de pacientes
con cáncer de esófago
Material y métodos:
Estudio observacional de seguimiento retrospectivo y prospectivo. Se incluyó a
180 pacientes con diagnóstico anatomopatológico de cáncer de esófago en el Área
Sanitaria de A Coruña entre los años 2003 a 2008. Se estudiaron variables clínicas del
paciente, variables de comorbilidad, variables relacionadas con la enfermedad, con el
manejo terapéutico y variables relacionadas con el seguimiento del paciente. Se
calcularon tasas crudas y estandarizadas según población mundial de incidencia y
mortalidad, y análisis de tendencias con regresión de joinpoint. El cálculo de la
supervivencia global fue realizado mediante metodología de Kaplan-Meier y el cálculo
de la supervivencia específica y supervivencia libre de recidiva mediante modelos de
riesgos competitivos. Se obtuvo la aprobación del CEIC Galicia (CEIC 2011/372).
Resultados:
La tasa estandarizada de incidencia varió desde 3,61 casos por 100.000
habitantes en el año 2003 a los 2,27 casos por 100.000 habitantes en el año 2008. La
tasa de mortalidad estandarizada varió desde los 1,43 casos por 100.000 habitantes en el
año 2003 a los 0,19 por 100.000 en el año 2011, disminuyendo significativamente a
partir del año 2008.
La probabilidad global de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de
esófago, considerando todas las causas de fallecimiento, fue del 40,0%, 18,0% y 12,4%
al primer, tercer y quinto año respectivamente. Según el análisis multivariado la
probabilidad global de fallecer aumenta al ser mujer (HR (hazard ratio)=2,01;
p=0,004), a mayor puntuación en el Índice de comorbilidad de Charlson (HR=1,21;
p=0,002) y con el estadio IV (HR=1,74; p=0,006). Los pacientes que recibieron
tratamiento quirúrgico y oncológico (quimioterapia y/o radioterapia) fueron los que
presentaron menor probabilidad de fallecer (HR=0,24; p<0,001).
La supervivencia específica fue del 40,2%, 18,1% y 12,4% al primer, tercer y
quinto año respectivamente. Con la metodologia de Kaplan-Meier la supervivencia fue
16 Resumen
discretamente superior tras el tercer año de seguimiento en comparación con la
metodología de riesgos competitivos. En el análisis multivariado los factores de peor
pronóstico fueron ser mujer (HR=1,94; p=0,004), el Índice de comorbilidad de Charlson
(HR=1,17; p=0,021) y la presencia de estadio IV (HR=1,70; p=0,014). Los pacientes
que recibieron tratamiento quirúrgico y oncológico (quimioterapia y/o radioterapia)
fueron los que presentaron menor probabilidad de fallecer (HR=0,23; p<0,001).
En pacientes sometidos a cirugía con intención curativa se detectaron un total de
28 recidivas (50,9%) (recidiva local y/o metástasis de nueva aparición). El 53,6% de
todas las recidivas se detectaron al año de seguimiento y el 82,1% a los dos años. La
mediana del tiempo entre el diagnóstico y la presencia de alguna recidiva fue de 11
meses (rango: 1,8-56).
En pacientes sometidos a cirugía con intención curativa, el número de consultas
realizadas, por año de seguimiento, en el intervalo desde el diagnóstico hasta que se
produce un evento (recidiva, metástasis o nueva neoplasia) no modifica la probabilidad
de supervivencia específica (HR=1,03; p=0,640).
Conclusiones:
Las tasas estandarizadas, tanto de incidencia como de mortalidad, de nuestra
área, fueron muy similares a las nacionales y europeas.
La supervivencia específica del cáncer de esófago es reducida. La metodología
de Kaplan-Meier sobrestima la supervivencia en comparación con la de riesgos
competitivos.
Las variables asociadas a mal pronóstico son el grado de invasión, la
comorbilidad y el género femenino. La administración de cirugía con
quimioterapia y radioterapia es la opción terapéutica que presenta la
supervivencia más elevada.
La mitad de los pacientes sometidos a cirugía con intención curativa presentan
algún tipo de recidiva tumoral, detectándose la mayor parte de ellas en los dos
primeros años de seguimiento.
Las diferentes estrategias de seguimiento tras el diagnóstico de la enfermedad en
pacientes tratados con cirugía con intención curativa, no modifican el
pronóstico.
17 Resumen Abreviado
Resumen Abreviado
Objetivo: Determinar evolución clínica, estrategias de seguimiento y supervivencia de
pacientes con cáncer esofágico.
Material y métodos: Estudio de seguimiento retrospectivo y prospectivo. Pacientes
diagnosticados en el Área Sanitaria de A Coruña (años 2003-2008; n=180). Análisis de
supervivencia mediante metodología de Kaplan-Meier y modelos de riesgos
competitivos. CEIC Galicia 2011/372.
Resultados: La supervivencia específica fue del 40,2%, 18,1% y 12,4% al primer,
tercer y quinto año respectivamente. Con la metodologia de Kaplan-Meier la
supervivencia fue discretamente superior. Los factores de peor pronóstico fueron ser
mujer (HR (hazard ratio)=1,94), el Score de Charlson (HR=1,17) y el estadio IV
(HR=1,70). Los pacientes con tratamiento quirúrgico y oncológico son los que
presentan menor probabilidad de fallecer (HR=0,23). En pacientes con cirugía curativa
se detectaron un 50,9% de recidivas, el 82,1% a los dos años de seguimiento. El número
de consultas, por año de seguimiento, desde el diagnóstico hasta que se produce un
evento (recidiva, metástasis o nueva neoplasia) no modifica la probabilidad de
supervivencia.
Conclusiones: Las variables asociadas a mal pronóstico son el grado de invasión, la
comorbilidad y el género femenino. La mayor frecuentación a los servicios sanitarios
tras el diagnóstico no se asocia con el pronóstico de la enfermedad.
18 Resumo
Resumo
Obxectivo: Determinar evolución clínica, estratexias de seguimento e supervivencia de
pacientes con cancro esofáxico.
Material e métodos: Estudo de seguimento retrospectivo e prospectivo. Pacientes
diagnosticados na área sanitaria da Coruña (anos 2003-2008; n=180). Análise de
supervivencia mediante metodoloxía de Kaplan-Meier e modelos de riscos
competitivos. CEIC Galicia 2011/372.
Resultados: A supervivencia específica foi do 40,2%, 18,1% e 12,4% ao primeiro,
terceiro e quinto ano respectivamente. Coa metodoloxía de Kaplan-Meier a
supervivencia foi discretamente superior. Os factores de peor prognóstico foron ser
muller (HR (hazard ratio)=1,94), o Score de Charlson (HR=1,17) e o estadio IV
(HR=1,70). Os pacientes con tratamento cirúrxico e oncolóxico son os que presentan
menor probabilidade de falecer (HR=0,23). En pacientes con cirurxía curativa
detectáronse un 50,9% de recidivas, o 82,1% aos dous anos de seguimento. O número
de consultas, por ano de seguimento, dende o diagnóstico ata que se produce un evento
(recidiva, metástase ou nova neoplasia) non modifica a probabilidade de supervivencia.
Conclusións: As variables asociadas a mal prognóstico son o grao de invasión, a
comorbilidade e o xénero feminino. A maior frecuentación aos servizos sanitarios tras o
diagnóstico non se asocia co prognóstico da enfermidade.
19 Abstract
Abstract
Objective
To determine the clinical course, follow-up strategies and survival of oesophageal
cancer patients.
Material and methods
Retrospective and prospective follow-up study. Patients diagnosed in the sanitary area
of A Coruña (years 2003-2008; n=180). Analysis of survival through the Kaplan-Meier
methodology and competing risks survival analysis. CEIC Galicia 2011/372.
Results
The specific survival rate was 40.2%, 18.1% and 12.4% at the first, third and fifth year
respectively. Using the Kaplan-Meier methodology, the survival rate was slightly
higher. Poor prognosis factors were being female (HR (hazard ratio)=1.94), Charlson’s
comorbidity index (HR=1.17) and stage IV tumours (HR=1.70). The probability of
dying decreased with surgical and oncological treatment (HR=0.23). In patients with
curative surgery 50,9% of recurrences were detected, 82,1% of them during the first two
years of follow-up. The number of hospital consultations per year during the follow-up
period, from diagnosis to the appearance of a new event (recurrences, newly appeared
metastasis and neoplasias) did not affect the probability of survival.
Conclusions
The variables associated with a poor prognosis are the extent of tumour invasion, the
comorbidity and being female. Different follow-up strategies after diagnosis do not
affect the prognosis of the disease.
Índice
23 Índice
Resumen............................................................................................... 13
Índice de abreviaturas........................................................................ 27
Índice de figuras.................................................................................. 29
Índice de tablas.................................................................................... 35
1. Introducción………………………………………………….. 41
1.1. Epidemiología del cáncer de esófago………………..................... 43
1.1.1. Incidencia………………………………………………… 44
1.1.2. Mortalidad………………………………………………... 45
1.1.3. Supervivencia…………………………………………….. 46
1.2. Anatomía, Fisiología e Histopatología………..……..…………... 47
1.2.1. Anatomía…………………………………………………. 47
1.2.2. Fisiología…………………………………………………. 48
1.2.3. Histopatología…………………………………………….. 50
1.2.3.1. Histología del esófago…..………………………... 50
1.2.3.2. Lesiones precancerosas...……………………….... 52
1.2.3.3. Patología tumoral…………………………………. 54
1.3. Factores de riesgo…………….…………………………………... 57
1.3.1. Factores de riesgo Carcinoma de Células Escamosas...….. 58
1.3.2. Factores de riesgo Adenocarcinoma.......…………………. 62
1.4. Diagnóstico....................................…………….…………………. 67
1.5. Estadiaje……………………………….…………………………. 71
1.6. Tratamiento………………….………………………………......... 75
1.6.1. Cirugía……………………………………………………. 75
1.6.2. Quimioterapia…………………………………………….. 77
1.6.3. Radioterapia………………………………………………. 78
1.6.4. Quimioradioterapia.......…………………………………... 79
1.6.5. Terapias dirigidas............................................................... 80
1.6.6. Tratamiento endoscópico..................................................... 81
1.7. Seguimiento………………….………………………….…….….. 82
2. Justificación del estudio……………………………………... 85
24 Índice
3. Hipótesis y Objetivos………………………………………… 89
3.1. Hipótesis………………………………………………………….. 91
3.2. Objetivos………………………………………………………….. 93
4. Material y Métodos…………………………………………... 95
4.1. Ámbito…………………………………………………………… 97
4.2. Período…………………………………………………………… 97
4.3. Tipo de estudio…………………………………………………… 97
4.4. Criterios de inclusión……………………………………………... 98
4.5. Criterios de exclusión…………………………………………….. 98
4.6. Justificación del tamaño muestral………………………………... 98
4.7. Estrategia de búsqueda bibliográfica………………………........... 98
4.8. Mediciones……………………………………………………….. 99
4.9. Análisis estadístico……………………………………………...... 105
4.9.1. Tasas crudas, tasas estandarizadas según edad mundial,
análisis de joinpoint............................................................................ 105
4.9.2. Análisis descriptivo………………………………………. 106
4.9.3. Análisis de supervivencia global.......…………………….. 106
4.9.4. Análisis de supervivencia específica y supervivencia libre
de recidiva............................................................................................. 107
4.10. Aspectos ético-legales....…………………………………………. 108
5. Resultados.................................................................................. 111
5.1. Incidencia del cáncer de esófago..................................................... 113
5.2. Mortalidad por cáncer de esófago................................................... 123
5.3. Características generales de la serie................................................ 133
5.3.1. Distribución del cáncer de esófago por años....................... 133
5.3.2. Características sociodemográficas...................................... 134
5.3.3. Características clínicas y anatomopatológicas.................... 144
5.3.4. Características de manejo terapéutico................................. 151
5.3.5. Características de seguimiento............................................ 156
5.3.6. Presencia de recidivas locales, metástasis a distancia y
neoplasias de nueva aparición durante el seguimiento......................... 164
5.4. Análisis de supervivencia................................................................ 167
25 Índice
5.4.1. Supervivencia global........................................................... 167
5.4.1.1. Análisis univariado................................................. 169
5.4.1.2. Análisis multivariado.............................................. 192
5.4.2. Supervivencia específica..................................................... 195
5.4.2.1. Análisis univariado.................................................. 197
5.4.2.2. Análisis multivariado............................................... 223
5.4.3. Supervivencia libre de recidiva........................................... 226
5.4.3.1. Análisis univariado.................................................. 227
5.5. Relación de la frecuentación a los servicios hospitalarios, pruebas
e ingresos en el seguimiento con el pronóstico........................................... 241
5.5.1. Supervivencia global........................................................... 242
5.5.2. Supervivencia específica..................................................... 246
5.5.3. Supervivencia libre de recidiva........................................... 250
6. Discusión.................................................................................... 259
6.1. Incidencia y mortalidad del cáncer de esófago................................ 261
6.2. Características generales de los pacientes estudiados..................... 263
6.3. Supervivencia del cáncer de esófago............................................... 265
6.4. Recidiva del cáncer de esófago....................................................... 271
6.5. Estrategias de seguimiento del cáncer de esófago........................... 274
6.6. Limitaciones del estudio................................................................. 275
7. Conclusiones.............................................................................. 277
8. Bibliografía................................................................................ 281
9. Difusión de resultados.............................................................. 307
9.1. Comunicaciones derivadas del estudio............................................ 309
9.2. Publicaciones derivadas del estudio.........................................…... 311
10. Anexos........................................................................................ 313
10.1. Cuaderno de recogida de datos.................................................…... 315
27
Índice de Abreviaturas
AC Adenocarcinoma
AJCC American Joint Committee on Cancer
ANOVA Análisis de la varianza
ASR (W) Age-Standardised Rate (World) – Tasa estandarizada por edad según
población mundial
B Coeficiente de regresión
CCE Carcinoma de Células Escamosas
CEIC Comité Ético de Investigación Clínica de Galicia
DT Desviación típica
EGF Epidermal growth factor - Factor de crecimiento epidérmico
EMR Endoscopic mucosal resection - Resección endoscópica de la mucosa
ESMO Sociedad Europea de Oncología Médica
ET Error típico
EUROCARE European Cancer Registry
G Grado de diferenciación histológica
GERD Gastroesophageal reflux disease – Enfermedad por reflujo
gastroesofágico
HR Hazard ratio
IARC Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer
IC 95% Intervalo de confianza al 95%
IC 95% (HR) Intervalo de confianza al 95% del hazard ratio
IGE Instituto Galego de Estatística
IMC Índice de Masa Corporal
INE Instituto Nacional de Estadística
Me Mediana
NCCN National Comprehensive Cancer Network
OMS Organización Mundial de la Salud
OR Odds Ratio
PAC Porcentaje anual de cambio
PET Tomografía por emisión de positrones
QT Quimioterapia
REGAT Registro Gallego de Tumores
RI Rango intercuartílico
RR Riesgo Relativo
RT Radioterapia
SEER National Cancer Institute’s Surveillance, Epidemiology, and End Results
TC Tomografía computerizada
TNM T (Tumor primario), N (extensión ganglionar regional); M (metástasis a
distancia)
VPH Virus del papiloma humano
29
Índice de Figuras
Figura 1 Distribución de defunciones debidas a tumores malignos del esófago.
Galicia año 2008 46
Figura 2 Esquema del tracto digestivo con el esófago resaltado 47
Figura 3 Esquema de la deglución 49
Figura 4 Estructura histológica del esófago 51
Figura 5 Mecanismo de producción del Esófago de Barrett 52
Figura 6 Imagen endoscópica del Esófago de Barrett 52
Figura 7 Carcinoma de Células Escamosas en esófago 55
Figura 8 Adenocarcinoma esofágico de la unión esofagogástrica 55
Figura 9 Esofagograma con contraste baritado 67
Figura 10 Endoscopia tercio superior y medio esofágicos. Esofagitis inespecífica 68
Figura 11 Endoscopia e imagen endoscópica mediante ultrasonidos de tumor
submucoso en el esófago medio 69
Figura 12 Cáncer de esófago, TC con contraste, imagen coronal 69
Figura 13 Adenocarcinoma distal en esófago. Imagen combinada de PET y TC 70
Figura 14 Imagen endoscópica de stent metálico auto expandible en esófago 76
Figura 15 Área de referencia da Xerencia de Xestión Integrada de A Coruña 97
Figura 16 Tasa cruda de incidencia por 100.000. Mundo: ambos sexos, todas las
edades 113
Figura 17 Tasas de incidencia estandarizadas por edad por 100.000.
Ambos sexos, todas las edades. Mundo 114
Figura 18 Tasas de incidencia estandarizadas por edad por 100.000.
Ambos sexos, todas las edades. Unión Europea 115
Figura 19 Tasas crudas de incidencia por 100.000 habitantes.
Área Sanitaria de A Coruña 2003-2008 116
Figura 20 Tasas de incidencia estandarizadas por edad según población mundial
por 100.000 habitantes. Área Sanitaria de A Coruña 2003 - 2008 118
Figura 21 Tasas crudas de incidencia Mundo, Unión Europea, España y Área
Sanitaria de A Coruña. Año 2008 119
Figura 22 Tasas de incidencia estandarizadas por edad. Mundo, Unión Europea,
España y Área Sanitaria de A Coruña. Año 2008 119
Figura 23 Porcentaje de Cambio Anual. Tasas de incidencia estandarizadas por
edad. Datos Área Sanitaria de A Coruña (2003-2008) 121
Figura 24 Tasa cruda de mortalidad por 100.000. Mundo: ambos sexos, todas las
edades 123
Figura 25 Tasas de mortalidad estandarizadas por edad por 100.000.
Ambos sexos, todas las edades. Mundo 124
Figura 26 Tasas de mortalidad estandarizadas por edad por 100.000.
Ambos sexos, todas las edades. Unión Europea 125
Figura 27 Tasas crudas de mortalidad por 100.000 habitantes.
Área Sanitaria de A Coruña enero 2003 - enero 2012 126
30 Índice de Figuras
Figura 28
Tasas de mortalidad estandarizadas por edad según población mundial
por 100.000 habitantes. Área Sanitaria de A Coruña enero 2003 - enero
2012
128
Figura 29 Tasas crudas de mortalidad Mundo, Unión Europea, España, Galicia y
Área Sanitaria de A Coruña. Año 2008 130
Figura 30
Tasas de mortalidad estandarizadas por edad según población mundial
Mundo, Unión Europea, España, Galicia y Área Sanitaria de A Coruña.
Año 2008
130
Figura 31 Porcentaje de Cambio Anual. Tasas de mortalidad estandarizadas por
edad. Datos Área Sanitaria de A Coruña (2003-2008) 132
Figura 32 Distribución de cáncer de esófago por años 133
Figura 33 Distribución de la edad en el momento del diagnóstico 134
Figura 34 Edad de los pacientes según sexo 135
Figura 35 Pacientes residentes en municipios sin y con costa 136
Figura 36 Distribución del índice de masa corporal al momento del diagnóstico 138
Figura 37 Antecedentes de tabaquismo y alcoholismo según el sexo 140
Figura 38 Antecedentes de tabaquismo y alcoholismo según edad 140
Figura 39 Distribución del Índice de comorbilidad de Charlson ajustado por edad 141
Figura 40 Patologías más frecuentes del Índice de comorbilidad de Charlson 143
Figura 41 Síntomas y/o signos más frecuentes presentes en el diagnóstico 144
Figura 42 Localización tumoral 145
Figura 43 Diagnóstico de Anatomía Patológica 146
Figura 44 Distribución del número de casos según el estadiaje TNM 148
Figura 45 Distribución de estadios TNM 149
Figura 46 Estadiaje tumoral TNM codificado según estadio IV 150
Figura 47 Características del manejo terapéutico según edad 153
Figura 48 Características del manejo terapéutico. Estudio según asociación de
tratamientos 154
Figura 49 Pruebas, exploraciones e ingresos durante el seguimiento 156
Figura 50 Media e intervalo de confianza al 95% del número de consultas,
pruebas e ingresos durante el seguimiento 157
Figura 51 Pruebas, exploraciones e ingresos por paciente y año de seguimiento 158
Figura 52 Pruebas, exploraciones e ingresos durante el seguimiento en pacientes
con cáncer de esófago sometidos a cirugía con intención curativa 159
Figura 53 Pruebas, exploraciones e ingresos por año de seguimiento en pacientes
con cáncer de esófago sometidos a cirugía con intención curativa 160
Figura 54
Pruebas, exploraciones e ingresos desde el diagnóstico de cáncer de
esófago hasta que se produce un evento (recidiva local, metástasis o
neoplasia de nueva aparición) en el seguimiento o hasta la fecha de
último contacto, en pacientes con cáncer de esófago sometidos a
cirugía con intención curativa
162
Figura 55 Pruebas, exploraciones e ingresos desde el diagnóstico de cáncer de 163
31 Índice de Figuras
esófago hasta que se produce un evento (recidiva local, metástasis o
neoplasia de nueva aparición) en el seguimiento o hasta la fecha de
último contacto, en pacientes con cáncer de esófago sometidos a
cirugía con intención curativa, por año de seguimiento
Figura 56 Eventos de nueva aparición durante el seguimiento 164
Figura 57 Probabilidad de supervivencia global tras el diagnóstico de
cáncer de esófago (Supervivencia global) 168
Figura 58 Probabilidad de supervivencia según el año de diagnóstico
(Supervivencia global) 169
Figura 59 Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.
Análisis según el sexo 171
Figura 60 Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.
Análisis según la edad 172
Figura 61 Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.
Análisis según antecedentes de tabaquismo y alcoholismo 174
Figura 62 Score de Charlson ajustado por edad según mortalidad global 176
Figura 63 Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.
Análisis según pérdida de peso al diagnóstico 178
Figura 64 Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.
Análisis según localización tumoral 180
Figura 65 Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.
Análisis según diagnóstico de anatomía patológica 182
Figura 66 Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.
Análisis según clasificación TNM 183
Figura 67 Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.
Análisis según realización de cirugía 185
Figura 68 Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.
Análisis según intención quirúrgica 186
Figura 69 Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.
Análisis según administración de quimioterapia 187
Figura 70 Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.
Análisis según administración de radioterapia 189
Figura 71 Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.
Análisis según manejo terapéutico 191
Figura 72 Evolución de los pacientes con cáncer de esófago tras el diagnóstico 195
Figura 73 Comparativa del análisis de la mortalidad específica mediante
metodología de Kaplan-Meier y Análisis de riesgos competitivos 196
Figura 74 Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago según el año de
diagnóstico 197
Figura 75 Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago. Análisis según el
sexo 199
Figura 76 Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago. Análisis según la
edad 201
Figura 77 Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago. Análisis según el
IMC categorizado 203
Figura 78 Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago. Análisis según
tabaquismo y alcoholismo 204
Figura 79 Score de Charlson ajustado por edad según mortalidad específica por el
tumor 206
32 Índice de Figuras
Figura 80 Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago. Análisis según Score
de Charlson 207
Figura 81 Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago. Análisis según
pérdida de peso al diagnóstico 208
Figura 82 Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago. Análisis según
vómitos al diagnóstico 209
Figura 83 Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago. Análisis según
localización del tumor 211
Figura 84 Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago. Análisis según
diagnóstico de anatomía patológica 213
Figura 85 Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago. Análisis según
clasificación TNM 214
Figura 86 Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago. Análisis según
realización de cirugía 216
Figura 87 Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago. Análisis según
administración de quimioterapia 218
Figura 88 Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago. Análisis según
administración de radioterapia 219
Figura 89 Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago. Análisis según
manejo terapéutico 222
Figura 90
Probabilidad de recidiva con cáncer de esófago tras el diagnóstico en
pacientes sometidos a cirugía con intención curativa (Análisis de
riesgos competitivos)
226
Figura 91 Probabilidad de recidiva tumoral según el año de diagnóstico (Análisis
de riesgos competitivos) 227
Figura 92 Probabilidad de recidiva tumoral según el sexo (Análisis de riesgos
competitivos) 228
Figura 93 Probabilidad de recidiva tumoral según la edad 229
Figura 94 Probabilidad de recidiva tumoral según el IMC 231
Figura 95 Probabilidad de recidiva tumoral según presencia de reflujo
gastroesofágico 232
Figura 96 Probabilidad de recidiva tumoral según antecedentes de tabaquismo y
alcoholismo 233
Figura 97 Probabilidad de recidiva tumoral según el Score de Charlson ajustado
por edad 235
Figura 98 Probabilidad de recidiva tumoral según presencia de disfagia al
diagnóstico 236
Figura 99 Probabilidad de recidiva tumoral según presencia de pérdida de peso al
diagnóstico 237
Figura 100 Probabilidad de recidiva tumoral según diagnóstico de anatomía
patológica 238
Figura 101 Probabilidad de recidiva tumoral según clasificación TNM 239
Figura 102 Probabilidad de recidiva tumoral según manejo terapéutico 240
Figura 103 Probabilidad de recidiva tumoral según número de consultas
hospitalarias 253
Figura 104 Probabilidad de recidiva tumoral según número de endoscopias 254
Figura 105 Probabilidad de recidiva tumoral según número de radiografías de tórax 255
33 Índice de Figuras
Figura 106 Probabilidad de recidiva tumoral según número de TACs 256
Figura 107 Probabilidad de recidiva tumoral según número de ingresos 257
35
Índice de Tablas
Tabla 1 Factores de riesgo de los tumores malignos esofágicos 57
Tabla 2 Estadiaje TNM para el cáncer de esófago 72
Tabla 3 Estadiaje para el Carcinoma de Células Escamosas 73
Tabla 4 Estadiaje para el Adenocarcinoma 74
Tabla 5 Tasas crudas de incidencia por 100.000 habitantes. Área Sanitaria de A
Coruña 2003-2008 117
Tabla 6 Tasas de incidencia estandarizadas por edad según población mundial por
100.000 habitantes. Área Sanitaria de A Coruña 2003 - 2008 118
Tabla 7 Tasas de incidencia crudas y estandarizadas por edad. Mundo, Unión
Europea, España y Área Sanitaria de A Coruña. Año 2008 120
Tabla 8 Tasas crudas de mortalidad por 100.000 habitantes.
Área Sanitaria de A Coruña enero 2003 - enero 2012 127
Tabla 9 Tasas de mortalidad estandarizadas por edad según población mundial por
100.000 habitantes. Área Sanitaria de A Coruña enero 2003 - enero 2012 129
Tabla 10 Tasas de mortalidad crudas y estandarizadas por edad. Mundo, Unión
Europea, España, Galicia y Área Sanitaria de A Coruña. Año 2008 131
Tabla 11 Modelo de regresión joinpoint para analizar la tendencia de mortalidad
específica por cáncer de esófago 132
Tabla 12 Distribución de cáncer de esófago según año de diagnóstico 133
Tabla 13 Características sociodemográficas 134
Tabla 14 Municipio de residencia de los pacientes según sea con o sin consta 136
Tabla 15 Distribución del municipio de residencia de los pacientes 137
Tabla 16 Características antropométricas 138
Tabla 17 Concordancia entre variable Obesidad según Hª Clínica y según IMC 139
Tabla 18 Distribución de los antecedentes personales de los pacientes 139
Tabla 19 Índice de comorbilidad de Charlson e Índice de comorbilidad de Charlson
ajustado por edad 142
Tabla 20 Distribución de las patologías del Índice de comorbilidad de Charlson 143
Tabla 21 Síntomas y/o signos presentes en el diagnóstico 144
Tabla 22 Localización tumoral y diagnóstico de Anatomía Patológica 146
Tabla 23 Características tumorales al momento del diagnóstico 147
Tabla 24 Estadiaje tumoral TNM al momento del diagnóstico 149
Tabla 25 Estadiaje tumoral TNM codificado e infiltración de vísceras vecinas 150
Tabla 26 Características del manejo terapéutico quirúrgico 151
Tabla 27 Características del manejo terapéutico quirúrgico según el diagnóstico de
anatomía patológica 152
Tabla 28 Características del manejo terapéutico quirúrgico según estadiaje tumoral 152
Tabla 29 Características del manejo terapéutico no quirúrgico 153
36 Índice de Tablas
Tabla 30 Características del manejo terapéutico. Estudio de la asociación de
tratamientos 154
Tabla 31 Características del manejo terapéutico según diagnóstico de anatomía
patológica 155
Tabla 32 Características del manejo terapéutico según estadiaje tumoral 155
Tabla 33 Pruebas, exploraciones e ingresos durante el seguimiento 156
Tabla 34 Pruebas, exploraciones e ingresos durante el seguimiento por paciente 157
Tabla 35 Pruebas, exploraciones e ingresos por paciente y año de seguimiento 158
Tabla 36 Pruebas, exploraciones e ingresos durante el seguimiento en pacientes con
cáncer de esófago sometidos a cirugía con intención curativa 160
Tabla 37 Pruebas, exploraciones e ingresos por año de seguimiento en pacientes
con cáncer de esófago sometidos a cirugía con intención curativa 161
Tabla 38
Pruebas, exploraciones e ingresos desde el diagnóstico de cáncer de
esófago hasta que se produce un evento (recidiva local, metástasis o
neoplasia de nueva aparición) en el seguimiento o hasta la fecha de último
contacto, en pacientes con cáncer de esófago sometidos a cirugía con
intención curativa
162
Tabla 39
Pruebas, exploraciones e ingresos desde el diagnóstico de cáncer de
esófago hasta que se produce un evento en el seguimiento o hasta la fecha
de último contacto, en pacientes con cáncer de esófago sometidos a
cirugía con intención curativa, por año de seguimiento
163
Tabla 40 Recidivas tumorales locales y su manejo terapéutico 164
Tabla 41 Metástasis de nueva aparición y su manejo terapéutico 165
Tabla 42 Neoplasias de nueva aparición y su manejo terapéutico 166
Tabla 43
Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.
Resumen de las principales fechas postdiagnóstico (Método de Kaplan-
Meier)
167
Tabla 44 Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago
según el año de diagnóstico (Método Kaplan Meier) 170
Tabla 45 Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.
Análisis según el sexo 170
Tabla 46 Edad de los pacientes según mortalidad global 171
Tabla 47 Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.
Análisis según la edad 172
Tabla 48 IMC de los pacientes según mortalidad global 173
Tabla 49 Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.
Análisis según el IMC 173
Tabla 50 Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.
Análisis según antecedentes personales 175
Tabla 51 Score de Charlson según mortalidad global 176
Tabla 52 Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.
Análisis según Score de Charlson 177
Tabla 53 Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.
Análisis según síntomas al diagnóstico 179
Tabla 54 Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.
Análisis según localización tumoral 181
37 Índice de Tablas
Tabla 55 Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.
Análisis según diagnóstico de anatomía patológica 182
Tabla 56 Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.
Análisis según clasificación TNM 184
Tabla 57 Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.
Análisis según manejo quirúrgico 186
Tabla 58 Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.
Análisis según administración de quimioterapia 188
Tabla 59 Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.
Análisis según administración de radioterapia 189
Tabla 60 Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.
Análisis según manejo terapéutico I 190
Tabla 61 Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.
Análisis según manejo terapéutico II 191
Tabla 62 Análisis multivariado de supervivencia. Modelo de Regresión de Cox I 192
Tabla 63 Análisis multivariado de supervivencia. Modelo de Regresión de Cox II 192
Tabla 64 Análisis multivariado de supervivencia. Modelo de Regresión de Cox III 193
Tabla 65 Análisis multivariado de supervivencia. Modelo final de Regresión de
Cox 194
Tabla 66 Evolución de los pacientes con cáncer de esófago tras el diagnóstico 195
Tabla 67 Probabilidad de fallecer de los pacientes mediante Análisis de riesgos
competitivos y metodología de Kaplan-Meier 196
Tabla 68 Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago según el año de
diagnóstico (Análisis de riesgos competitivos) 198
Tabla 69 Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago. Análisis según el sexo 199
Tabla 70 Mortalidad específica por cáncer de esófago. Análisis según la edad 200
Tabla 71 Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago. Análisis según la edad 201
Tabla 72 Mortalidad específica por cáncer de esófago. Análisis según el IMC 202
Tabla 73 Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago. Análisis según el IMC
categorizado 203
Tabla 74 Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago. Análisis según
antecedentes personales 205
Tabla 75 Mortalidad específica por cáncer de esófago. Análisis según el Score de
Charlson 206
Tabla 76 Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago. Análisis según Score de
Charlson 207
Tabla 77 Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago. Análisis según
características clínicas 210
Tabla 78 Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago. Análisis según
localización del tumor 212
Tabla 79 Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago. Análisis según
diagnóstico de anatomía patológica 213
Tabla 80 Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago. Análisis según
clasificación TNM 215
Tabla 81 Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago. Análisis según manejo
terapéutico quirúrgico 217
38 Índice de Tablas
Tabla 82 Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago. Análisis según
administración de quimioterapia 218
Tabla 83 Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago. Análisis según
administración de radioterapia 220
Tabla 84 Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago. Análisis según manejo
terapéutico I 221
Tabla 85 Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago. Análisis según manejo
terapéutico II 222
Tabla 86 Análisis multivariado de supervivencia. Análisis de riesgos competitivos I 223
Tabla 87 Análisis multivariado de supervivencia. Análisis de riesgos competitivos
II 223
Tabla 88 Análisis multivariado de supervivencia. Análisis de riesgos competitivos
III 224
Tabla 89 Análisis multivariado de supervivencia. Modelo final según análisis de
riesgos competitivos 225
Tabla 90 Probabilidad de recidiva en pacientes con cáncer de esófago tras el
diagnóstico en pacientes sometidos a cirugía con intención curativa 226
Tabla 91 Probabilidad de recidiva tumoral según el año de diagnóstico (Análisis de
riesgos competitivos) 227
Tabla 92 Probabilidad de recidiva tumoral según el sexo (Análisis de riesgos
competitivos) 228
Tabla 93 Recidiva tumoral. Análisis según la edad 229
Tabla 94 Probabilidad de recidiva tumoral según la edad 230
Tabla 95 Recidiva tumoral. Análisis según el IMC 231
Tabla 96 Probabilidad de recidiva tumoral según el IMC 232
Tabla 97 Probabilidad de recidiva tumoral según presencia de reflujo
gastroesofágico 233
Tabla 98 Probabilidad de recidiva tumoral según antecedentes de tabaquismo y
alcoholismo 234
Tabla 99 Recidiva tumoral. Análisis según el Score de Charlson 234
Tabla 100 Probabilidad de recidiva tumoral según el Score de Charlson ajustado por
edad 235
Tabla 101 Probabilidad de recidiva tumoral según presencia de disfagia al
diagnóstico 236
Tabla 102 Probabilidad de recidiva tumoral según presencia de pérdida de peso al
diagnóstico 237
Tabla 103 Probabilidad de recidiva tumoral según diagnóstico de anatomía
patológica 238
Tabla 104 Probabilidad de recidiva tumoral según clasificación TNM 239
Tabla 105 Probabilidad de recidiva tumoral según manejo terapéutico 240
Tabla 106 Pruebas, exploraciones e ingresos durante el seguimiento y por año de
seguimiento 242
Tabla 107
Pruebas, exploraciones e ingresos durante el seguimiento, y por año de
seguimiento, en pacientes con cáncer de esófago sometidos a cirugía con
intención curativa
243
Tabla 108 Pruebas, exploraciones e ingresos desde el diagnóstico de cáncer de
esófago hasta que se produce un evento en el seguimiento o hasta la fecha 244
39 Índice de Tablas
de último contacto, en pacientes con cáncer de esófago sometidos a
cirugía con intención curativa
Tabla 109 Análisis multivariado de supervivencia en pacientes con cáncer de
esófago sometidos a cirugía con intención curativa 245
Tabla 110 Pruebas, exploraciones e ingresos durante el seguimiento y por año de
seguimiento 246
Tabla 111
Pruebas, exploraciones e ingresos durante el seguimiento, y por año de
seguimiento, en pacientes con cáncer de esófago sometidos a cirugía con
intención curativa
247
Tabla 112
Pruebas, exploraciones e ingresos desde el diagnóstico de cáncer de
esófago hasta que se produce un evento en el seguimiento o hasta la fecha
de último contacto, en pacientes con cáncer de esófago sometidos a
cirugía con intención curativa
248
Tabla 113 Análisis multivariado de supervivencia en pacientes con cáncer de
esófago sometidos a cirugía con intención curativa 249
Tabla 114
Pruebas, exploraciones e ingresos durante el seguimiento y por año de
seguimiento, en pacientes con cáncer de esófago sometidos a cirugía con
intención curativa
250
Tabla 115
Pruebas, exploraciones e ingresos desde el diagnóstico de cáncer de
esófago hasta que se produce un evento en el seguimiento o hasta la fecha
de último contacto, en pacientes con cáncer de esófago sometidos a
cirugía con intención curativa
251
Tabla 116
Correlación entre el número de consultas, endoscopias, radiografías de
tórax y TACs realizados por paciente y año de seguimiento hasta el
diagnóstico de la recidiva y el tiempo hasta el diagnóstico de la recidiva
en pacientes sometidos a cirugía curativa.
252
Tabla 117 Probabilidad de recidiva tumoral según número de consultas hospitalarias 253
Tabla 118 Probabilidad de recidiva tumoral según número de endoscopias 254
Tabla 119 Probabilidad de recidiva tumoral según número de radiografías de tórax 255
Tabla 120 Probabilidad de recidiva tumoral según número de TACs 256
Tabla 121 Probabilidad de recidiva tumoral según número de ingresos 257
Tabla 122 Supervivencia del cáncer de esófago en distintos estudios 267
Tabla 123 Factores asociados a la supervivencia del cáncer de esófago en distintos
estudios 270
Tabla 124 Recurrencia de cáncer de esófago en distintos estudios 273
1. Introducción
43 Introducción
1.1. Epidemiología del cáncer de esófago
El cáncer sigue siendo un grave problema de salud pública. A nivel mundial se
detectaron un total de 12,7 millones de nuevos cánceres en el año 2008. Según un
estudio publicado recientemente los cambios demográficos previstos a nivel mundial
supondrán que la incidencia global de cáncer en hombres y mujeres aumente hasta los
20,3 millones en el año 2030, con un incremento neto de alrededor del 60% (1).
Según datos de la OMS (Organización Mundial de la Salud) en el año 2000 el
cáncer representó la tercera causa de muerte en todo el mundo por detrás de las
enfermedades infecciosas y parasitarias y las enfermedades cardiovasculares. En el año
2011 pasó ya a representar la segunda causa de muerte a nivel mundial, sólo superada
por las enfermedades cardiovasculares (2).
La OMS tomando como punto de partida las causas de muerte del año 2011,
basándose en gran medida en las proyecciones de desarrollo económico y social y
usando las relaciones observadas históricamente entre estas y las tasas de mortalidad
por causas específicas, estimó las causas de mortalidad para los años 2015 y 2030. El
cáncer, según estas estimaciones, será la segunda causa de muerte a nivel mundial
suponiendo un 15,2% del total en el año 2015 y un 18,0% en el año 2030, superada en
ambos años por las enfermedades cardiovasculares (3).
En el año 2004 se inicia en Galicia la creación del Registro Gallego de Tumores
(REGAT), como herramienta de seguimiento y control de la evolución y características
del tratamiento del cáncer en la población gallega, para así disponer de datos fuente de
información no sólo para la investigación epidemiológica sobre los agentes
determinantes del cáncer, sino también para la planificación y evaluación de los
servicios sanitarios de prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.
En febrero del año 2008 comienza a funcionar en el Complexo Hospitalario de
Ourense como centro piloto, con la colaboración del Servicio de Medicina Preventiva y
la participación de los servicios de Oncología, Anatomía Patológica, Documentación
Clínica, Hematología e Informática, implantándose en Junio del año 2010 el programa
en el mismo complexo de forma pionera en España (4, 5).
44 Introducción
El cáncer de esófago es el octavo cáncer más común de todo el mundo, con
481.645 nuevos casos (3,8% del total) estimados en 2008 (6). Es de dos a cuatro veces
más común en hombres que en mujeres (6-8). La edad habitual de presentación es entre
los 55 y los 70 años, siendo infrecuentes los casos en personas por debajo de los 40
años. Más del 80% de los casos ocurren en países en desarrollo.
1.1.1. Incidencia del cáncer de esófago
Las tasas de incidencia de cáncer de esófago a nivel internacional varían. A
nivel global pueden encontrarse variaciones de hasta 20 puntos en las tasas de
incidencia estandarizadas por edad según la población mundial (ASR(W)); así
encontramos en Mongolia cifras de 18,7 por 100.000 frente a los 0,79 por 100.000 en
Grecia.
En los hombres pueden encontrarse diferencias de hasta 25 puntos dependiendo
del área estudiada (ASR(W) de 22,9 por 100.000 en China comparado con 1,3 por
100.000 en Arabia Saudí) y de cerca de 20 puntos en mujeres (ASR(W) de 13,4 por
100.000 en Tayikistán comparado con 0,4 en Bulgaria) (6, 9).
En la Unión Europea (EU-27), en el año 2008, se estimaron un total de 33.013
nuevos casos (ASR(W) 3,5 por 100.000), 24.697 en hombres (ASR(W) 5,9 por
100.000) y 8.316 en mujeres (ASR(W) 1,4 por 100.000). Las tasas más altas de
incidencia se presentan en Reino Unido (ASR(W) 6,4 por 100.000) e Irlanda (ASR(W)
5,9 por 100.000), mientras que las más bajas fueron las de Chipre (ASR(W) 0,5 por
100.000) y Grecia (ASR(W) 0,8 por 100.000) (6, 10).
España se encuentra, respecto al resto de Europa, en un término medio de
incidencia con 2.118 casos en el año 2008 (ASR(W) 2,8 por 100.000), siendo la
incidencia más elevada en hombres con 1.798 casos (ASR(W) 5,2 por 100.000) frente a
los 320 casos en mujeres (ASR(W) 0,7 por 100.000). Dentro de España su incidencia es
más alta en las comunidades autónomas del norte (País Vasco, Asturias, Navarra…)
(11).
45 Introducción
1.1.2. Mortalidad del cáncer de esófago
A nivel mundial el cáncer de esófago supone la sexta causa de muerte por cáncer
con 406.533 muertes en el año 2008 (5,4% del total), siendo las cifras más elevadas en
hombres (67,9% del total).
Las tasas de mortalidad más altas se encuentran para ambos sexos en el este y
sur de África (ASR(W) 22,6 en la República de Sudáfrica en hombres y ASR(W) 12,8
en Malawi en mujeres), y en el este de Asia (ASR(W) 19,9 en hombres y 13,4 en
mujeres en Mongolia), y las tasas más bajas se encuentran en Europa (Grecia ASR(W)
1,3 en hombres y 0,2 en mujeres) y Norte América (EE.UU. ASR(W) 4,9 en hombres y
1,0 en mujeres) (12).
En la Unión Europea, en el año 2008, la tasa global de mortalidad estandarizada
por edad fue de 2,9 por 100.000 habitantes, con 28.758 pacientes fallecidos, siendo
estas cifras superiores en hombres con 21.551 casos (ASR(W) 5,0 por 100.000) frente a
los 7.207 en mujeres (ASR(W) 1,1 por 100.000). En ambos sexos las tasas más elevadas
se encontraron en Reino Unido (ASR(W) 8,6 en hombres vs. 3,1 en mujeres) e Irlanda
(ASR(W) 8,4 en hombres vs. 2,7 en mujeres) y las más bajas en Grecia (ASR(W) 1,3 en
hombres vs. 0,2 en mujeres) y Chipre (ASR(W) 0,9 en hombres vs. 0,0 en mujeres) (6,
10).
España se sitúa a nivel europeo en un término medio con un total de 1.872
fallecidos en el año 2008 (ASR(W) 2,3 por 100.000). La mortalidad fue más elevada en
hombres con 1.606 casos (ASR(W) 4,4 por 100.000) frente a los 266 casos en mujeres
(ASR(W) 0,5 por 100.000).
En la comunidad autónoma de Galicia del total de 29.629 defunciones ocurridas
en el año 2008, un total de 166 (0,56%) fueron debidas a tumores malignos de esófago,
de ellas el 84,34% ocurrieron en hombres (13).
Dentro de Galicia destaca la provincia de A Coruña con un 39,16% de las
defunciones del total de la comunidad (34,94% en hombres y 4,22% en mujeres)
(Figura 1).
46 Introducción
Figura 1: Distribución de defunciones debidas a tumores malignos del esófago.
Galicia año 2008
39,16%
34,94%
4,22%
13,86%
10,84%
3,01%
15,06%
12,05%
3,01%
31,93%
26,51%
5,42%
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
40,00%
45,00%
Ambossexos
Hombres Mujeres Ambossexos
Hombres Mujeres Ambossexos
Hombres Mujeres Ambossexos
Hombres Mujeres
Coruña (A) Lugo Ourense Pontevedra
Fuente: Instituto Nacional de Estadística. Defunciones según la Causa de Muerte 2008
1.1.3. Supervivencia del cáncer de esófago
La supervivencia relativa para el cáncer de esófago según el estudio
EUROCARE-4 (European Cancer Registry) (14) para pacientes diagnosticados entre
1995 y 1999 es del 35,7% (IC95% 33,0 – 38,6) en España y 35,8% (IC95% 35,0 - 36,5)
en Europa al año, y del 9,7% (IC95% 7,9 – 11,9) en España y 11,1% (IC95% 10,5 –
11,6) en Europa a los 5 años.
En función de la etapa tumoral, la tasa de supervivencia relativa a 5 años, según
datos del National Cancer Institute’s Surveillance, Epidemiology, and End Results
(SEER) basados en pacientes diagnosticados con cáncer de esófago entre 2001 y 2007
(7), es de un 37% cuando el tumor está localizado solamente en el esófago, de un 18%
cuando el tumor se ha propagado a ganglios o tejidos cercanos y de un 3% cuando
existen metástasis a distancia.
Las tasas de supervivencia para el cáncer de esófago no separan a los
carcinomas de células escamosas (CCE) de los adenocarcinomas (AC), aunque
usualmente se cree que, en general, los AC tienen un pronóstico ligeramente mejor.
En un estudio publicado en Suecia (15) en el año 2009, realizado sobre 580
pacientes con AC, CCE y AC del cardias, la tasa de supervivencia global a los 5 años
fue de un 12% (IC95% 10 – 15%). En un estudio más reciente (16) realizado en 200
pacientes diagnosticados o tratados de cáncer de esófago o de la unión esofagogástrica
entre enero del año 2003 y diciembre del año 2007 en el País Vasco, se observó una
supervivencia al año, a los 3 años y a los 5 años del 48%, 25% y 21% respectivamente.
47 Introducción
1.2. Anatomía, Fisiología e Histopatología
Dentro de los tumores del tracto digestivo, el esófago es una de las
localizaciones más comunes, por detrás de los tumores colorectales, de estómago e
hígado (6).
1.2.1. Anatomía
En los adultos, el esófago está formado por un tubo muscular que usualmente
mide sobre 30-35 cm de longitud y alrededor de 2-3 cm de ancho en su sección más
pequeña. Se extiende desde la sexta o séptima vértebra cervical hasta la undécima
vértebra torácica (17, 18). A través del mismo pasan los alimentos desde la faringe al
estómago. La palabra esófago es derivada del latín oesophagus que deriva de la palabra
griega oisophagos (οισοφάγος) literalmente "entrar por alimentos" (Figura 2).
Figura 2: Esquema del tracto digestivo con el esófago resaltado
Fuente: Scheme of digestive tract, with esophagus marked. Autor: Olek Remesz.
http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Tractus_intestinalis_esophagus.svg
La distancia existente desde los dientes incisivos hasta la entrada del estómago
es de alrededor de 40 cm.
48 Introducción
El esófago está irrigado por diferentes arterias según la porción que recorre:
En el cuello, está irrigado por arterias esofágicas superiores,
ramas de la arteria tiroidea inferior que procede de la subclavia.
En el tórax, por las arterias esofágicas medias, por arterias
bronquiales y las intercostales, que son ramas directas de la aorta.
En el abdomen, por las arterias esofágicas inferiores procedentes
de la diafragmática inferior izquierda y de la arteria gástrica izquierda.
1.2.2. Fisiología
La función esofágica es el transporte del bolo alimenticio desde la boca al
estómago e impedir el reflujo del jugo gástrico (Figura 3).
El esófago en reposo se comporta como un tubo de presión negativa, cerrado en
sus dos extremos por zonas de alta presión. Se distinguen así dos esfínteres: el esfínter
esofágico superior (que separa el esófago de la faringe) y el esfínter esofágico inferior
(que lo separa del estómago). El transporte del bolo alimenticio se lleva a cabo mediante
las ondas peristálticas, entre ambos esfínteres esofágicos.
En general, la deglución puede dividirse en: una fase voluntaria, que inicia el
proceso de deglución; una fase faríngea involuntaria, que consiste en el paso de los
alimentos hacia el esófago a través de la faringe y una fase esofágica, también
involuntaria, que ejecuta el paso de los alimentos desde la faringe al estómago.
Los mecanismos de la fase faríngea de la deglución comprenden: cierre de la
tráquea, apertura del esófago y una onda peristáltica rápida originada en la faringe que
empuja el bolo alimenticio hacia la parte superior del esófago. Todo este proceso dura
menos de 2 segundos.
La función primordial del esófago consiste en conducir con rapidez los
alimentos desde la faringe hasta el estómago, por lo que sus movimientos están
organizados específicamente para cumplir esta función.
El esófago suele desarrollar dos tipos de movimientos peristálticos: primarios y
secundarios. El peristaltismo primario es una simple continuación de la onda peristáltica
49 Introducción
que se inicia en la faringe y que se propaga hacia el esófago durante la fase faríngea de
la deglución. Esta onda recorre el tramo de la faringe hasta el estómago en 8 a 10
segundos.
Si la onda peristáltica primaria no logra mover hasta el estómago la totalidad del
alimento que ha penetrado en el esófago, se producirán ondas de peristaltismo
secundario debidas a la distensión de las paredes esofágicas provocada por los
alimentos retenidos. Estas ondas persisten hasta que se completa el vaciamiento del
órgano.
Existen unas ondas peristálticas terciarias no propulsivas y que aparecen sobre
todo en edades avanzadas y en pacientes con trastornos motores esofágicos (19).
Figura 3: Esquema de la deglución
Fuente: Elaboración propia. Modificado de “Scheme of digestive tract, with esophagus
marked”. Autor: Olek Remesz.
http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Tractus_intestinalis_esophagus.svg
50 Introducción
1.2.3. Histopatología
1.2.3.1. Histología del esófago
La pared del esófago consta de varias capas (Figura 4):
La mucosa: forma pliegues longitudinales característicos y posee un epitelio
estratificado plano no queratinizado cuyas células más superficiales contienen mucho
glucógeno. A veces en la capa celular más superficial o en las dos capas más
superficiales se encuentran indicios de queratinización. En el estrato basal del epitelio
puede haber células endocrinas y melanocitos. También aparecen células de Langerhans
aisladas. En la lámina propia, que contiene una gran cantidad de fibras elásticas, en el
extremo distal del esófago suelen encontrarse glándulas productoras de moco que son
análogas de las glándulas del primer segmento del estómago, el cardias. La muscular de
la mucosa llama la atención por su grosor y posee células musculares lisas de curso
predominantemente longitudinal; estas células forman una red densa de haces
musculares entre los que también hay fibras elásticas.
La submucosa: contiene muchos vasos sanguíneos. Hay un plexo venoso de
importancia funcional que conduce la sangre hacia el corazón a través de la vena cava
superior y establece anastomosis con las venas gástricas. Las glándulas submucosas en
general se encuentran al comienzo y al final del esófago y producen sobretodo moco,
pero también proteínas como la lisozima. El moco secretado por éstas en la parte
superior del esófago evita la excoriación de la mucosa por los alimentos recién llegados,
mientras que las glándulas cercanas a la unión esofagogástrica protegen a la pared del
esófago frente a la digestión por los jugos gástricos ácidos que a menudo refluyen desde
el estómago hacia la porción inferior del esófago.
La muscular externa: en los 5 cm superiores del esófago la muscular externa está
compuesta por músculo estriado esquelético al ser la primera parte de la deglución un
acto voluntario. Luego sigue una zona de coexistencia de músculo esquelético y
músculo liso en la que el músculo liso predomina. La mitad inferior del esófago sólo
contiene músculo liso. Se encuentra una abundancia relativa de haces de fibras
musculares de curso oblicuo, de modo que la división en músculo circular y
longitudinal puede ser poco clara.
51 Introducción
La adventicia: capa más externa situada por fuera de la muscular externa
formada por tejido conectivo.
Figura 4: Estructura histológica del esófago
1. Mucosa
2. Submucosa
3. Muscular externa
4. Adventicia
5. Músculo estriado
6. Músculo estriado y liso
7. Músculo liso
8. Lámina muscular de la
mucosa
9. Glándulas esofágicas
Fuente: National Cancer Institute. SEER Training Modules.
http://training.seer.cancer.gov/ugi/anatomy/layers.html
Los esfínteres esofágicos superior e inferior son estructuras que apenas pueden
delimitarse en el examen macroscópico. Desde el punto de vista anatómico
microscópico tienen una organización complicada y su neurofisiología está regulada en
una forma compleja. El esfínter superior está compuesto por músculo estriado con la
participación funcional de fibras elásticas. Se encuentra cerrado en forma tónica y se
abre en forma refleja durante el acto de la deglución. El esfínter inferior, también
cerrado en forma tónica, está compuesto por músculo liso y se encuentra inervado por
fibras nerviosas parasimpáticas tanto estimuladoras como inhibitorias e impide el
reflujo y la regurgitación (20, 21).
52 Introducción
1.2.3.2. Lesiones precancerosas
El esófago de Barrett se ha considerado como lesión premaligna vinculándose
con un incremento de por lo menos 20 veces el riesgo de surgimiento de AC (22-27).
El término esófago o síndrome de Barrett recibe el nombre del Dr. Norman
Barrett (1903–1979), cirujano británico nacido en Australia quien describió el trastorno
en 1957.
Se trata de un cambio anormal de las células, una metaplasia, del epitelio
escamoso del esófago distal por un epitelio columnar con estructuras glandulares
(Figura 5, Figura 6).
Figura 5: Mecanismo de producción del esófago de Barrett
Fuente: Imagen modificada de “Aspirina y enfermedad de Barrett”.
http://www.info-farmacia.com/actualidad/desarrollo-y-conciencia-social/asprina-y-enfermedad-
de-barrett
Figura 6: Imagen endoscópica del esófago de Barrett
Fuente: Endoscopic image of Barrett's esophagus. Autor: Samir.
http://en.wikipedia.org/wiki/File:Barretts_esophagus.jpg
53 Introducción
Existe un amplio acuerdo de que el esófago de Barrett es un proceso patológico
adquirido en cuya realización desempeña un papel fundamental la enfermedad por
reflujo gastroesofágico (GERD) junto con otros factores etiológicos menos importantes
(22, 23, 25, 28-32).
La GERD se caracteriza por la presencia de síntomas crónicos y/o daño en la
mucosa del esófago a causa de un reflujo anormal del contenido del estómago hacia el
esófago. La pirosis y la regurgitación son síntomas típicos de la GERD y un poco
menos frecuentes son la disfagia y el dolor torácico.
La metaplasia de Barrett puede evolucionar hacia el AC a través de etapas
intermedias de displasia leve o grave. Se acepta internacionalmente que cuanto más
largo sea el segmento esofágico con epitelio de Barrett mayor es el riesgo de progresión
a AC. Se ha establecido un límite en 3 cm., de tal manera que si el segmento con
epitelio de Barrett es mayor se reconoce como un segmento largo y por lo tanto con más
riesgo de malignización (33, 34).
Como consecuencia de este riesgo, las áreas en que existe epitelio de Barrett y
en especial cualquier región incluida con irregularidad de la mucosa deben sujetarse a
biopsia de forma amplia. Se ha calculado que la tasa de aparición de cáncer es de 0.5%
por año, aunque las imprecisiones en cuanto a definición y extensión de la metaplasia de
Barrett necesarias para establecer el diagnóstico, contribuyen a la variabilidad y la
inconsistencia de la valoración de este riesgo. El grupo que muestra el riesgo más alto lo
conforman los varones obesos de raza blanca en el sexto decenio de la vida (35-39). Sin
embargo, a pesar de la práctica común, la utilidad de la detección endoscópica y los
programas de vigilancia que pretenden controlar el riesgo del AC no se han establecido
(25, 40).
Un estudio publicado recientemente concluye que el screening en varones de 50
años con síntomas de GERD mediante una nueva técnica denominada “Cytosponge” es
coste-efectivo y reduciría la mortalidad por AC esofágico comparado con aquellos
pacientes a los que no se les realiza el screening (41, 42).
También debe señalarse que no se cuenta con evidencia importante que
confirme que el tratamiento antisecretor agudo o la intervención quirúrgica antirreflujo
induzcan la regresión del esófago de Barrett o prevengan el AC.
Si bien el tratamiento del esófago de Barrett sigue siendo controversial, el dato
de displasia en el epitelio de Barrett, en particular grave, obliga a la intervención
adicional (43). En la displasia de etapa avanzada, además de la tasa elevada de
54 Introducción
progresión a AC, también hay una prevalencia alta de cáncer concomitante que no se
reconoce (44). Se han recomendado tanto esofagectomía, como vigilancia endoscópica
intensiva y ablación de la mucosa (34, 40). Hoy día, la mayor parte de los expertos
recomienda la esofagectomía como tratamiento de la displasia de alto grado en un
paciente saludable en otros sentidos y con riesgo quirúrgico mínimo. Sin embargo, la
esofagectomía muestra una mortalidad que varía entre 3 y 10%, así como morbilidad
sustancial. Esta situación, a la par de la evidencia creciente de la eficacia del
tratamiento endoscópico con instrumentos especiales para ablación mediante
radiofrecuencia, conduce a muchos a elegir esta última opción como alternativa de
preferencia (45, 46).
1.2.3.3. Patología tumoral
El cáncer de esófago se origina en la capa más interna (la mucosa) y crece hacia
fuera (a través de la submucosa y la capa muscular).
Debido a que dos tipos de células pueden cubrir el esófago, existen dos tipos
principales de cáncer de esófago: el Carcinoma de Células Escamosas (CCE) y el
Adenocarcinoma (AC).
El CCE se origina en las células que normalmente cubren el esófago, las células
escamosas, y puede ocurrir en cualquier lugar a lo largo del esófago (Figura 7). Hace
años, el CCE era el tipo más común de cáncer de esófago en los Estados Unidos. Con el
paso del tiempo esto ha cambiado y, en la actualidad, estos cánceres constituyen menos
de la mitad de los cánceres esofágicos en este país aumentando la incidencia de los AC
(47).
55 Introducción
Figura 7: Carcinoma de Células Escamosas en esófago
Fuente: A Late-Stage Squamous Cell Carcinoma of the Esophagus in a 51-Year-Old Male with
a Known History of Flushing and Alcohol Drinking. Autor: Brooks PJ, Enoch MA, Goldman D,
Li TK, Yokoyama A.
http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Journal_pmed_1000050_g003_esophageal_cancer.png
?uselang=es
El AC, que ocurre principalmente en la parte inferior del esófago, se origina en
las células glandulares, que normalmente no forman parte del revestimiento interno del
esófago (Figura 8). Antes de que se pueda desarrollar un AC, las células glandulares
tienen que reemplazar un área de las células escamosas, como en el caso del esófago de
Barrett (23-25), que aumenta las probabilidades de padecer cáncer de esófago (26, 48).
Figura 8: Adenocarcinoma esofágico de la unión esofagogástrica
Fuente: Endoscopic image of patient with esophageal adenocarcinoma seen at gastro-
esophageal junction. Autor: Samir. http://en.wikipedia.org/wiki/File:Esophageal_adenoca.jpg
56 Introducción
En los últimos años la incidencia del AC del tercio distal del esófago y de la
unión esofagogástrica se ha incrementado de forma paralela a la GERD, especialmente
en personas con alto índice de masa corporal (49).
En Galicia, el cáncer de esófago más frecuente es el CCE, según datos aportados
por el Conjunto Mínimo Básico de Datos de altas hospitalarias del Sergas, en el período
2000 a 2004 los CCE superan a los AC en una relación de 8 a 1 (50).
Tanto el AC como el CCE se presentan con clínica similar excepto que el AC
surge mucho más frecuentemente en el esófago distal. La obstrucción del esófago por el
tumor produce disfagia progresiva para sólidos a menudo acompañada con pérdida de
peso. Esto frecuentemente ocurre cuando el diámetro esofágico es menor de 13 mm, lo
que indica enfermedad avanzada. La pérdida de peso es debida a la disfagia con
consecuentes cambios en la dieta y la anorexia relacionada con el tumor. Suele aparecer
también dolor retroesternal o una sensación de ardor o quemazón (pirosis).
Regurgitación de saliva o alimentos contaminados por las secreciones gástricas también
pueden ocurrir en pacientes con enfermedad avanzada. La ronquera puede ocurrir si el
nervio laríngeo recurrente es invadido.
La pérdida crónica de sangre gastrointestinal de cáncer de esófago es común y
puede llevar a anemia por deficiencia de hierro. Sin embargo, los pacientes rara vez
notan melenas, hematemesis o sangre en la comida regurgitada. Del mismo modo, la
presencia de hemorragia gastrointestinal superior aguda es rara y es debida a que el
tumor erosiona dentro de la aorta y de las arterias pulmonares y bronquiales.
Las fístulas traqueoesofágicas son una complicación tardía del cáncer de
esófago, presentando tos persistente o neumonías frecuentes. Esta complicación
conlleva una esperanza de vida que suele ser inferior a cuatro semanas.
57 Introducción
1.3. Factores de riesgo
Distintos factores han sido aceptados a nivel mundial como factores de riesgo
para el cáncer de esófago en función del tipo histopatológico detectado tal y como se
muestra en la Tabla 1 y se describen a continuación.
Tabla 1: Factores de riesgo de los tumores malignos esofágicos
Carcinoma de células escamosas (CCE) Adenocarcinoma (AC)
Factores demográficos y socioeconómicos
Sexo masculino
Raza negra o asiática
Nivel socioeconómico bajo
Tabaquismo y alcoholismo
Factores dietéticos
Alimentos con compuestos N-nitrosos
Mascar nuez de areca junto a la hoja de
betel
Ingesta de bebidas y alimentos a altas
temperaturas
Baja ingesta de frutas y verduras
Enfermedad esofágica basal
Acalasia
Lesión esofágica cáustica
Gastrectomía previa
Gastritis atrófica
Virus del papiloma humano
Tilosis
Uso de Bifosfonatos orales
Historia de cáncer del tracto aéreo-digestivo
superior
Deficiente higiene oral
Factores demográficos y
socioeconómicos
Sexo masculino
Raza caucásica
Enfermedad por reflujo
gastroesofágico
Tabaquismo
Obesidad
Polimorfismos del factor de
crecimiento epidérmico
Infección por Helicobacter Pylori
Incremento de la exposición esofágica
al ácido (Sd. Zollinger-Ellison)
Uso de fármacos que disminuyen la
presión del esfínter esofágico inferior
Colecistectomía
Alimentos con compuestos N-nitrosos
Fuente: elaboración propia
58 Introducción
1.3.1. Factores de riesgo Carcinoma Células Escamosas
Las diferencias encontradas a nivel mundial en las tasas de CCE esofágico han
proporcionado información acerca de los factores de riesgo asociados con esta
enfermedad.
1.3.1.1. Factores demográficos y socioeconómicos
El CCE esofágico es de 2 a 3 veces más común en hombres (51-56), así como en
población de raza negra (51, 56, 57).
Un nivel socioeconómico bajo se ha visto asociado con CCE esofágico en
diversos estudios a nivel mundial (57-62).
1.3.1.2. Tabaquismo y alcoholismo
En los Estados Unidos, Europa Occidental y otras regiones del mundo, el hábito
de fumar cigarrillos y el consumo de alcohol son riesgos importantes para el CCE
esofágico (63-66). El consumo de cigarros está también convirtiéndose en un factor de
riesgo mayor en Asia, ya que el tabaquismo está ganando popularidad (52, 61, 67, 68).
Un incremento en el riesgo de CCE esofágico se ha asociado con el hábito de
fumar puros y pipa, aunque la magnitud del riesgo encontrada sea menor que con los
cigarrillos (69-71).
El tipo y la cantidad de bebidas alcohólicas consumidas pueden afectar al riesgo
de CCE esofágico. El consumo de bebidas como el aguardiente puede tener un riesgo
más elevado que el vino o la cerveza; sin embargo, la cantidad acumulada de alcohol
más que el tipo es probablemente más importante (64, 72).
1.3.1.3. Factores dietéticos
En Asia han sido descubiertas varias asociaciones dietéticas con el CCE
esofágico. Alimentos que contienen compuestos N-nitroso (sustancias con gran
potencial mutagénico y carcinogénico que pueden ser generados durante el proceso
inflamatorio de la mucosa gástrica) se han visto implicados (53, 73, 74). Ciertos tipos de
vegetales en vinagre y otros alimentos consumidos en zonas endémicas de alto riesgo
59 Introducción
son ricos en compuestos N-nitroso (75).
Mascar nuez de areca envueltas en hoja de betel, hábito muy extendido en
algunas regiones de Asia, se ha visto también implicado en el desarrollo del CCE (67),
por la producción de fibrosis de la submucosa oral debida a la liberación del alto nivel
de cobre presente en la nuez de areca (76, 77).
La ingesta de bebidas y comidas a altas temperaturas puede incrementar el
riesgo de cáncer de esófago mediante el daño térmico causado en la mucosa esofágica
(53, 78-80).
Otros factores dietéticos se han visto asociados con el riesgo de cáncer de
esófago, aunque la mayoría de los estudios provienen de áreas con una alta frecuencia
de CCE, entre ellos cabe destacar que la ingesta de frutas y verduras puede reducir
significativamente el riesgo de CCE (81-83).
1.3.1.4. Enfermedad esofágica basal
La presencia de enfermedades esofágicas específicas basales, como la acalasia y
las lesiones cáusticas, incrementan el riesgo de CCE esofágico.
La acalasia es un trastorno de la motilidad del esófago caracterizada por pérdida
de motilidad en el esófago distal e incapacidad para relajarse del esfínter esofágico
inferior al deglutir, esto puede derivar en la retención y fermentación de la comida en el
esófago, lo que conlleva un aumento de la inflamación, hiperplasia del epitelio,
displasia y finalmente, en algunos pacientes, CCE esofágico (53, 84, 85).
Las lesiones cáusticas del esófago, producidas tanto por ácidos (ej. Ácido
clorhídrico) como por álcalis (ej. Lejía), son precursoras del 1-4% de los CCE
esofágicos, siendo el pronóstico en estos casos mejor debido a que estos pacientes
suelen ser más jóvenes, presentan la sintomatología obstructiva de forma más temprana
debido a que el esófago ya está previamente estrechado y la estenosis está rodeada de
tejido cicatricial con lo que se impide una diseminación temprana (86, 87).
1.3.1.5. Gastrectomía previa
Los pacientes que han sido sometidos a una gastrectomía previa pueden
presentar un riesgo elevado de CCE esofágico debido a que es común la presencia de
60 Introducción
reflujo duodenogastroesofágico. Este reflujo se cree que tiene efectos carcinógenos
sobre el esófago (88-90).
1.3.1.6. Gastritis atrófica
La gastritis atrófica, inflamación de la pared interna del estómago asociada con
la pérdida de las glándulas presentes en el epitelio, y otras condiciones que causan
atrofia gástrica están asociadas con un riesgo de dos a tres veces mayor de presentar
CCE esofágico (91, 92). Debido a que las glándulas gástricas desaparecen, la secreción
del ácido se reduce, lo que resulta en una proliferación de las bacterias en el estómago
que pueden aumentar la producción de carcinógenos como las nitrosaminas y el
acetaldehído lo que explicaría la asociación entre la atrofia gástrica y las neoplasias
esofágicas.
1.3.1.7. Virus del papiloma humano
El virus del papiloma humano (VPH) (particularmente los serotipos 16 y 18) es
causa necesaria para el cáncer cervical y juega un papel importante en la etiología del
cáncer de vulva, ano, pene y cavidad orofaríngea. Sin embargo, la evidencia de
asociación entre el VPH y el CCE esofágico no es concluyente.
Dos enfoques principales han sido empleados para investigar el posible papel del
VPH en el cáncer esofágico: la búsqueda de ADN de VPH en tumores usando la
reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y la comparación entre casos y controles de
la presencia de anticuerpos anti-VPH. Mientras varios estudios no han encontrado
evidencia de VPH en los tumores esofágicos (93, 94), otros sí la han detectado (95, 96).
La Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer (IARC), en vista
de la falta de consistencia de los resultados, concluyó que la evidencia epidemiológica
de una asociación entre el VPH y el cáncer de esófago es inadecuada (97).
1.3.1.8. Tilosis
La tilosis es una enfermedad hereditaria y muy poco frecuente que causa un
crecimiento excesivo de la piel de la palma de las manos y las plantas de los pies. El
61 Introducción
tipo hereditario de modo autosómico dominante, denominado síndrome de Howel-
Evans, se ha asociado a una alta tasa de CCE esofágico (98-100).
1.3.1.9. Uso de bifosfonatos orales
El uso de bifosfonatos orales, comúnmente empleados para tratamientos como la
osteoporosis, se ha visto asociado con efectos adversos en el tracto gastrointestinal alto
tales como náuseas, vómitos, dolor epigástrico y dispepsia. Estos efectos adversos se
deben a la irritación de la mucosa del tracto gastrointestinal superior causada por los
bifosfonatos. Múltiples estudios han intentado demostrar la asociación entre el uso de
los bifosfonatos orales y el riesgo de cáncer de esófago, aunque la evidencia continúa
siendo débil (101-104).
1.3.1.10. Historia de cáncer del tracto aéreo-digestivo superior
Distintos estudios han descrito una asociación entre la presencia actual o pasada
de CCE de la cabeza y cuello (ej. Cavidad oral, orofaringe, hipofaringe o laringe), de
pulmón o el esófago con CCE esofágico sincrónico o metacrónico(105-108). Esto
probablemente refleja la presencia de factores de riesgo similares como el tabaquismo o
el alcoholismo, aunque en los últimos años la presencia del VPH se ha visto también
asociada (105).
1.3.1.11. Deficiente higiene oral
Diferentes estudios han demostrado la hipótesis de que una deficiente higiene
oral con cambios en la flora microbiana, así como la pérdida dental, incluso después de
ajustar por múltiples posibles factores confusores como el consumo de tabaco y alcohol,
puede ser un riesgo potencial para el CCE esofágico (109-111). En un reciente estudio
realizado en Kashmir, en el norte de la India, se encontró una asociación inversa entre la
higiene dental y el riesgo de CCE esofágico, viéndose que lavarse los dientes al menos
una vez al día presenta una Odds Ratio (OR) de 0,44 respecto a no lavárselos nunca
(109).
62 Introducción
1.3.2. Factores de riesgo Adenocarcinoma
La incidencia de AC se ha incrementado rápidamente en los Estados Unidos y
la mayoría de los países occidentales durante las últimas décadas (112-115). En la
población masculina de raza blanca de los Estados Unidos, la incidencia de este tumor
está aumentando más rápidamente que la de cualquier otro, iniciándose este aumento a
mediados de la década de 1970 (112, 113). Algunos informes recientes han sugerido
que el aumento de la incidencia puede haber tocado techo en la última década (47, 116),
pero una actualización completa con patrones globales de AC, incluyendo el año 2008,
reveló que el aumento continúa a un ritmo aparentemente similar (113), y la más
reciente actualización de su incidencia en los Estados Unidos, incluyendo el año 2009,
concluyó un aumento continuo (112). Por otra parte, el aumento también se ha visto en
cohortes más recientes, lo que sugiere que la incidencia de AC seguirá aumentando,
aunque más lentamente, en las próximas décadas (115).
Algunas razones para el rápido aumento de su incidencia, como se detallan a
continuación, incluyen el aumento de la prevalencia de reflujo gastroesofágico y la
obesidad, combinado con la disminución de la prevalencia de infección por
Helicobacter pylori.
1.3.2.1. Factores demográficos y socioeconómicos
La incidencia de AC esofágico es de 6 a 10 veces superior en hombres que en
mujeres (8, 55, 117). Los factores responsables de esta disparidad no han sido
claramente definidos, aunque se cree que no están exclusivamente asociados con
cambios en los factores de riesgo conocidos (118).
Recientes estudios sugieren que distintos factores hormonales juegan un papel
importante en las diferencias de sexo encontradas en la incidencia de AC esofágico. Un
reciente estudio publicado con datos del SEER de los años 1973 a 2008, llevado a cabo
para evaluar la hipótesis de que la exposición a estrógenos podría explicar la disparidad
de sexo en el AC esofágico, determinó que la incidencia de AC esofágico en hombres es
superior, siendo la tasa hombre-mujer mayor en el grupo de edad de 50-54 años. Se
observó que esta diferencia disminuye en edades superiores donde las tasas de
incidencia ajustadas por edad en mujeres postmenopáusicas mayores de 80 años
63 Introducción
aumentan de forma continuada a diferencia de las de los hombres de la misma edad. Los
autores concluyen que las mujeres durante los años reproductivos y principios de los
años post-menopáusicos están, de alguna manera, protegidas y presentan menos
probabilidades de desarrollar cáncer de esófago hasta edades posteriores donde la
exposición prolongada a bajos niveles de estrógeno aumentan el riesgo de AC (117).
La incidencia del AC esofágico varía considerablemente según la raza y el
grupo étnico, así es hasta cinco veces más común en los hombres blancos en
comparación con los hombres negros (tasas de 3,7 vs 0,8 respectivamente), y dos veces
más común en los blancos no-hispanos en comparación con los hispanos (tasas de 5,0 vs
2,8 respectivamente) dentro de los Estados Unidos (56, 57, 119). Resultados similares
fueron también encontrados en estudios europeos (57).
1.3.2.2. Enfermedad por reflujo gastroesofágico
La mayoría de los AC de esófago se originan en una región de metaplasia de
Barrett debida a la GERD (23-26, 48). Un reciente metaanálisis concluye que los
síntomas semanales de reflujo gastroesofágico incrementan el riesgo de AC de esófago
en hasta cinco veces (OR 4,92; IC95% 3,9-6,22), mientras que los síntomas diarios
aumentan el riesgo en siete veces (OR 7,4; IC95% 4,94-11,1) (120). El riesgo
aumentado de desarrollar AC esofágico persiste incluso después de realizar cirugía
antireflujo (121).
1.3.2.3. Tabaquismo y alcoholismo
Fumar aumenta el riesgo de AC, especialmente en pacientes con esófago de
Barrett (122, 123). Se determinó que el riesgo de padecer AC de esófago era casi dos
veces superior en fumadores (OR 1,96; IC95% 1,64-2,34), según el análisis de 10
estudios poblacionales de casos y controles y dos estudios de cohortes del Consorcio
Internacional de Esófago de Barrett y Adenocarcinoma de Esófago (122).
Existe una asociación directa del riesgo de AC esofágico tanto con el número de
cigarrillos/día como con la duración del hábito tabáquico (124), también se ha visto que,
en comparación con los fumadores actuales, una larga interrupción del hábito tabáquico
64 Introducción
se asocia con un descenso en el riesgo de padecer AC esofágico, aunque no al nivel de
los no fumadores (122).
El consumo de alcohol es un claro factor de riesgo para el CCE esofágico, como
previamente se ha comentado, pero la asociación con el AC esofágico aún no está clara.
Recientes estudios han concluido que no existe asociación entre el consumo de alcohol
y el riesgo de AC esofágico, incluso en los niveles más altos de consumo (125, 126).
1.3.2.4. Obesidad
La obesidad se ha relacionado con el AC esofágico (30, 127, 128). Un reciente
metaanálisis, basado en 22 estudios, identificó un riesgo de AC esofágico de 1,87
(IC95% 1,61-2,17) para Índice de Masa Corporal (IMC) entre 25 y 30 kg/m2, para
IMC≥ 30 kg/m2 un riesgo de 2,73 (IC95% 2,16-3,46) y un riesgo de 1,13 (IC95% 1,11-
1,16) por cada 5 kg/m2 de aumento en el IMC (129).
El perímetro abdominal (más que el IMC) parece ser un predictor de enfermedad
más fuerte, varios estudios han concluido que el aumento del diámetro abdominal
conlleva un riesgo de AC esofágico más de 2 veces superior (130).
1.3.2.5. Polimorfismos del factor de crecimiento epidérmico
(EGF)
El EGF tiene un importante papel en la proliferación y restitución epitelial,
mediante mecanismos involucrados en la defensa del epitelio esofágico frente al ácido,
manteniendo la integridad del epitelio y permitiendo una rápida reparación tras sufrir un
daño de la mucosa.
Una disminución de la expresión genética de EGF, que conlleva una reducción
en la protección de la mucosa, aumenta el riesgo de desarrollo de AC esofágico(131),
particularmente en pacientes con esófago de Barret (132).
1.3.2.6. Infección por Helicobacter Pylori
El Helicobacter Pylori (bacteria gram-negativa que coloniza el estómago
humano), y especialmente el gen cagA (que codifica para una de las proteínas de
65 Introducción
virulencia mayoritarias en H. pylori) se han visto asociados de forma inversa con el
riesgo de AC esofágico.
Recientes estudios han determinado que existe una relación inversa entre la
presencia de H. pylori y el AC esofágico, que esta relación está presente en regiones
geográficas muy dispersas y que el efecto parece estar esencialmente relacionado con
cepas cagA+ (133-136). Esta relación se vio que era independiente de distintos
modificadores genéticos y ambientales (137).
1.3.2.7. Incremento de la exposición esofágica al ácido (Sd.
Zollinger-Ellison)
Los pacientes con estados de hipersecreción de ácido (como el síndrome de
Zollinger-Ellison (138)) u otras enfermedades que están asociadas con el reflujo
gastroesofágico (como la miotomía quirúrgica, la dilatación con balón del esfínter
esofágico inferior o la esclerodermia (139)), pueden estar en mayor riesgo de AC
esofágico.
1.3.2.8. Uso de fármacos que disminuyen la presión del esfínter
esofágico inferior
La asociación del reflujo crónico con el desarrollo de AC esofágico sugiere que
los fármacos que disminuyen la presión del esfínter esofágico inferior, como los
antagonistas del calcio, benzodiacepinas y medicaciones contra el asma, pueden ser un
factor de riesgo para el esófago de Barret y posiblemente para el AC (140). Sin
embargo, la evidencia de esta asociación sigue siendo débil (141, 142).
1.3.2.9. Colecistectomía
Un mayor riesgo de exposición esofágica a la bilis tras una colecistectomía
puede conducir a un aumento del riesgo de AC esofágico (143, 144). Un estudio de
cohortes realizado en Suecia entre el año 1965 y el 2008 determinó un riesgo de AC
esofágico tras la colecistectomía de 1,29 (IC95% 1,08-1,53), viéndose que el riesgo
aumentaba al aumentar los años tras la cirugía (143).
66 Introducción
1.3.2.10. Alimentos con compuestos N-nitrosos
Como se señaló anteriormente, la exposición a compuestos nitrosos derivados de
la dieta se ha relacionado con la carcinogénesis. Las principales fuentes dietéticas de
estos compuestos son los embutidos, pescado y verduras en vinagre, y productos
alimenticios secados usando métodos de fuego directo (145, 146). Los mecanismos por
los cuales esto puede ocurrir no están aún bien definidos.
Los datos epidemiológicos sugieren que la aspirina y otros antiinflamatorios,
que inhiben la ciclooxigenasa, podrían proteger contra el desarrollo de cáncer de
esófago, especialmente en el esófago de Barrett (141, 147, 148), aunque por el momento
no está demostrado su uso como agentes quimiopreventivos (149, 150).
67 Introducción
1.4. Diagnóstico
El cáncer de esófago en etapas tempranas generalmente es asintomático. La
mayoría de los pacientes, por lo tanto, se encuentran en etapas avanzadas cuando el
diagnóstico se realiza, siendo la disfagia el síntoma más común. La disfagia asociada
con el cáncer de esófago clásicamente se ha descrito como disfagia persistente que
progresa de sólidos a líquidos, sin embargo, cualquier paciente con disfagia por encima
de los 40 años de edad debe aumentar la sospecha de cáncer de esófago.
Para el diagnóstico del cáncer de esófago se ha empleado durante mucho tiempo
como principal prueba de imagen el esofagograma con contraste baritado (Figura 9),
pero su papel ha sido desplazado por la endoscopia digestiva alta (esofagoscopia) (151).
Figura 9: Esofagograma con contraste baritado
Fuente: Normaler Schluckakt in der Barium-Breischluck-Untersuchung. Autor: Hellerhoff.
http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Normaler_Schluck-22.jpg
68 Introducción
La esofagoscopia ha sido complementada por la ultrasonografía o ecografía con
punción-aspiración con aguja fina para toma de biopsias, convirtiéndose las dos en el
método principal para el diagnóstico de estos tumores (Figura 10). La endoscopia puede
proporcionar una descripción visual completa de las características del tumor
incluyendo la longitud, la ubicación en relación a la unión esofagogástrica y una
descripción de cualquier posible extensión en el cardias gástrico. La presencia, longitud
y localización de cualquier área de metaplasia en el esófago debería también ser
descubierta. La biopsia debe ser obtenida al mismo tiempo que se realiza la endoscopia;
la toma de varias biopsias aumentará la precisión diagnóstica del estudio. La biopsia de
las áreas necróticas o fibróticas debe ser evitada.
Figura 10: Endoscopia tercio superior y medio esofágicos. Esofagitis inespecífica
Fuente: Fuente propia
La citología con cepillo puede ser útil en los casos de estenosis donde las
biopsias convencionales pueden ser difíciles de obtener. En situaciones donde la biopsia
o el cepillado estándar no conllevan un diagnóstico si existe alta sospecha, la
ultranosografía endoscópica debe ser considerada (Figura 11). Toda aquella lesión que
no sea la lesión primaria, pero que también sea sospechosa de malignidad debe ser
biopsiada (152).
69 Introducción
Figura 11: Endoscopia e imagen endoscópica mediante ultrasonidos de tumor
submucoso en el esófago medio
Fuente: Endoscopy and radial endoscopic ultrasound images of submucosal tumour in mid-
esophagus. Autor: Samir. http://en.wikipedia.org/wiki/File:Mid_esophageal_mass.jpg
Otras pruebas complementarias usadas de rutina en el diagnóstico de estos
tumores son las tomografías computerizadas (TC) tanto de tórax como de abdomen, que
se suelen utilizar para asegurar el estadio correcto del tumor previo al tratamiento
(Figura 12).
Figura 12: Cáncer de esófago, TC con contraste, imagen coronal
Fuente: Esophageal cancer, CT scan with contrast, coronal image. Autor: Tdvorak.
http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Tumor_Esophagus2.jpg
70 Introducción
Para aquellos casos en que existan dudas razonables y no se hayan podido
estadiar completamente por TC o por endoscopia con ecografía, se utiliza la tomografía
por emisión de positrones (PET) (153) (Figura 13).
Figura 13: Adenocarcinoma distal en esófago. Imagen combinada de PET y TC
Fuente: Adenocarcinoma distal in esophagus. Autor: HildeErling.
http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Combined_PET_CT_image.jpg
Actualmente, ninguna organización profesional en los Estados Unidos
recomienda realizar pruebas de detección para el cáncer de esófago en el público
general (154, 155). Sin embargo, a las personas que tienen un alto riesgo de cáncer de
esófago, como aquellas con esófago de Barrett, a menudo se les brinda un seguimiento
minucioso para identificar cánceres en etapa temprana y precánceres.
71 Introducción
1.5. Estadiaje
Como se señaló anteriormente, el pronóstico del cáncer de esófago se asocia
fuertemente con su estadiaje. Un estadiaje clínico preciso es fundamental para estimar el
pronóstico y la selección de una estrategia de tratamiento adecuada.
Poca duda existe que el CCE y el AC esofágicos representan dos enfermedades
diferentes con patogénesis, epidemiología y resultados propios. En reconocimiento de
estas diferencias, el sistema de estadificación más reciente, American Joint Committee
on Cancer Staging Manual 7th del año 2010, proporciona grupos de estadificación
separados (con definiciones similares para el tumor (T), la extensión ganglionar (N) y
las metástasis (M)) para el CCE y el AC esofágicos y de la unión esofagogástrica (156,
157).
Los tumores cuyo epicentro se sitúe dentro de 5 cm desde la unión
esofagogástrica y se extienda hacia el esófago se incluyen dentro de esta clasificación,
mientras que los tumores con un epicentro dentro de 5 cm desde la unión
esofagogástrica pero sin extensión hacia el esófago se clasifican como tumor gástrico.
Las características establecidas según esta clasificación se recogen en la Tabla 2.
72 Introducción
Tabla 2: Estadiaje TNM para el cáncer de esófago
Tumor primario (T)
TX: no puede evaluarse
T0: no evidencia de tumor primario
Tis: alto grado de displasia
T1: invade lámina propia, muscular de la mucosa o submucosa
T1a: invade lámina propia o muscular de la mucosa
T1b: invade submucosa
T2: invade muscular propia
T3: invade túnica adventicia
T4: invade estructuras adyacentes
T4a: cáncer resecable invade pleura, pericardio o diafragma
T4b: cáncer no resecable invade aorta, vértebras, tráquea, etc
Extensión ganglionar regional (N)
NX: no puede evaluarse
N0: no hay ganglios
N1: 1 o 2 ganglios
N2: 3 a 6 ganglios
N3: ≥ 7 ganglios
Metástasis a distancia (M)
M0: no metástasis a distancia
M1: metástasis a distancia
Grado de diferenciación histológica (G)
GX: no puede evaluarse
G1: bien diferenciado
G2: moderadamente diferenciado
G3: pobremente diferenciado
G4: indiferenciado
Localización tumoral basada en el borde proximal del tumor
Cervical: <20 cm desde los incisivos (Localización Superior)
Torácica superior: 20 a <25 cm desde los incisivos (Localización Superior)
Torácica media: 25 a <30 cm desde los incisivos (Localización Media)
Torácica baja: 30 a <40 cm desde los incisivos (Localización Baja)
Esófago distal / Unión esofagogástrica: 40 a 45 cm desde los incisivos (Localización
Baja)
Fuente: 7ª edición del American Joint Committee on Cancer (AJCC) Cancer Staging Manual
73 Introducción
Una vez asignadas las categorías T, N, M y G esta información se combina para
asignar un estadio general de 0, I, II, III o IV. Algunos estadios se subdividen en A, B o
C. Los estadios identifican los cánceres que tienen un pronóstico similar. Los pacientes
con estadios más bajos tienden a tener mejor pronóstico.
La agrupación por estadios, como ya se comentó anteriormente, es distinta entre
los CCE y los AC. En las Tablas 3 y 4 se describen los estadios para ambos tipos de
tumores.
Tabla 3: Estadiaje para el Carcinoma de Células Escamosas
Estadio T N M G Localización
0 is 0 0 1 Cualquiera
IA 1 0 0 1 Cualquiera
IB 1 0 0 2-3 Cualquiera
2-3 0 0 1 Baja
IIA 2-3 0 0 1 Superior, media
2-3 0 0 2-3 Baja
IIB 2-3 0 0 2-3 Superior, media
1-2 1 0 Cualquiera Cualquiera
IIIA
1-2 2 0 Cualquiera Cualquiera
3 1 0 Cualquiera Cualquiera
4ª 0 0 Cualquiera Cualquiera
IIIB 3 2 0 Cualquiera Cualquiera
IIIC
4ª 1-2 0 Cualquiera Cualquiera
4b Cualquiera 0 Cualquiera Cualquiera
Cualquiera N3 0 Cualquiera Cualquiera
IV Cualquiera Cualquiera 1 Cualquiera Cualquiera
Fuente: 7ª edición del American Joint Committee on Cancer (AJCC) Cancer Staging Manual
74 Introducción
Tabla 4: Estadiaje para el Adenocarcinoma
Estadio T N M G
0 is 0 0 1
IA 1 0 0 1-2
IB 1 0 0 3
2 0 0 1-2
IIA 2 0 0 3
IIB 3 0 0 Cualquiera
1-2 1 0 Cualquiera
IIIA
1-2 2 0 Cualquiera
3 1 0 Cualquiera
4a 0 0 Cualquiera
IIIB 3 2 0 Cualquiera
IIIC
4a 1-2 0 Cualquiera
4b Cualquiera 0 Cualquiera
Cualquiera 3 0 Cualquiera
IV Cualquiera Cualquiera 1 Cualquiera
Fuente: 7ª edición del American Joint Committee on Cancer (AJCC) Cancer Staging Manual
75 Introducción
1.6. Tratamiento
Uno de los grandes problemas del cáncer de esófago de cara a su correcto
manejo y tratamiento es que en gran parte de los pacientes el tumor es irresecable o ha
metastatizado a distancia en el momento del diagnóstico. Podemos encontrar
tratamientos basados en cirugía, quimioterapia, radioterapia o combinaciones entre
ellas. Distintas opciones han sido estudiadas (158-162), en función del tipo de tumor,
del grado de displasia y del estadiaje tumoral.
1.6.1. Cirugía
La cirugía sigue siendo el “gold estándar” en el tratamiento del cáncer esofágico;
de hecho es el único tratamiento que en algunos pacientes puede dar alguna posibilidad
de supervivencia a los 5 años. La esofagectomía es la operación estándar que se usa en
el tratamiento de los tumores esofágicos en sus estadios más tempranos (153, 158).
El abordaje quirúrgico depende de las características del tumor, de su
localización y de la experiencia del equipo quirúrgico. El abordaje puede ser
básicamente transtorácico o transhiatal.
La esofagectomía vía transtorácica supone una laparotomía y una toracotomía
del lado derecho, esto conlleva una anastomosis en el tórax superior (técnica de Ivor-
Lewis) o en el cuello (técnica de los tres campos, cuello, tórax, abdomen, o de
McKeown). El abordaje transtorácico permite una visualización mejor del tumor
facilitando así una disección completa tanto del órgano como del tejido adyacente y los
ganglios linfáticos.
La esofagectomía vía transhiatal evita la toracotomía pero no la laparotomía y la
anastomosis que se realiza en el cuello. Esta técnica presenta como principal ventaja su
menor agresividad y menor compromiso cardiorrespiratorio (163, 164).
Para la realización de la anastomosis se puede usar tanto el estómago como el
colon. Algunos cirujanos prefieren el estómago por ser este órgano fácilmente
movilizable, tener una vascularización supletoria y alcanzar el cuello y la base de la
lengua en el momento de la unión quirúrgica. Otros prefieren el colon teniendo en
76 Introducción
cuenta que esta técnica implica tres anastomosis en el tracto digestivo, lo que conlleva
una mayor morbilidad.
En los últimos años se han realizado resecciones más radicales que son las
conocidas como esofagectomías en bloque (En-Bloc) y que consisten en una resección
radical del tubo esofágico, llevándose un bloque de tejido de 10 cm por encima y por
debajo del tumor que incluya el esófago torácico, el conducto torácico, la vena ácigos,
el pericardio posterior y partes blandas del mediastino posterior. Esta técnica muestra
una tendencia hacia la mejoría de la supervivencia de los pacientes en comparación con
la técnica transhiatal (165).
Es importante también realizar una correcta linfadenectomía, la esofagectomía
transhiatal incluye la resección de los ganglios abdominales y mediastínicos inferiores,
mientras que la transtorácica permite la realización de una linfadenectomía en dos
campos (torácico y abdominal). Algunos autores refieren que la realización de una
completa linfadenectomía (nivel cervical, torácico y abdominal) podría alargar la
supervivencia de los pacientes (166).
En aquellos pacientes que no sean capaces de tragar lo suficientemente bien
como para mantener una correcta nutrición durante la terapia de inducción, la dilatación
esofágica (Figura 14), o la colocación de un tubo de yeyunostomía de alimentación son
preferibles a la realización de una gastrostomía, dado que puede comprometer la
integridad del conducto gástrico para la reconstrucción posterior a la cirugía (167).
Figura 14: Imagen endoscópica de stent metálico autoexpandible en esófago
Fuente: Endoscopic image of self-expanding metallic stent in esophagus. Autor: Samir.
http://commons.wikimedia.org/wiki/File:SEMS_endo.jpg
77 Introducción
1.6.2. Quimioterapia
Dependiendo del tipo y de la etapa del cáncer de esófago, la quimioterapia se
puede administrar:
Como parte del tratamiento principal junto con radioterapia (RT)
Antes de la cirugía para tratar de reducir el tamaño del cáncer y facilitar
la operación (tratamiento neoadyuvante)
Después de que el cáncer se haya removido mediante la cirugía para
tratar de destruir cualquier área de células tumorales remanente
(tratamiento adyuvante)
Para ayudar a controlar los síntomas, como el dolor o la dificultad de
tragar cuando no existe tratamiento curativo (tratamiento paliativo)
La quimioterapia (QT) utilizada como monoterapia parece tener una respuesta
positiva en el 50% de los tumores esofágicos, aunque la supervivencia a 5 años no se ha
visto que mejore sólo con QT. A menudo se administra junto con RT (quimioradiación
o quimioradioterapia).
Los quimioterápicos más empleados son el cisplatino y otros derivados del
platino como el oxaliplatino o el carboplatino, y el 5-fluorouracilo que suelen ir juntos
en la mayoría de los regímenes de QT.
Otros quimioterápicos útiles pueden ser antibióticos como la bleomicina o la
mitomicina-C, antraciclinas como la epirubicina, derivados de alcaloides de la vinca,
derivados de la podofilotoxina, y de reciente incorporación taxanos como el paclitaxel o
docetaxel, anticuerpos monoclonales como el bevacizumab y cetuximab, y finalmente el
grupo de los tecanos como el irinotecan.
Estos fármacos se suelen usar combinados al menos de dos en dos. La adicción
de una tercera droga redunda en una mayor toxicidad con una leve mejoría de los
resultados (167).
Los regímenes comúnmente empleados son (168):
Cisplatino y fluorouracilo (5-FU) (a menudo combinados con radiación)
78 Introducción
ECF: Epirubicina, cisplatino y 5-FU (especialmente en tumores de la
unión esofagogástrica)
DCF: Docetaxel, cisplatino y 5-FU
Cisplatino con capecitabina
1.6.3. Radioterapia
La RT a menudo se combina con otros tipos de tratamiento como la QT, la
cirugía o ambas en el tratamiento del cáncer de esófago. La radiación se puede emplear
(169):
Como parte del tratamiento primario junto con la QT
Antes de la cirugía para tratar de reducir el tamaño del cáncer y facilitar
la operación (tratamiento neoadyuvante)
Después de que el cáncer se haya removido mediante la cirugía para
tratar de destruir cualquier área de células tumorales remanente
(tratamiento adyuvante)
Para aliviar los síntomas del cáncer de esófago avanzado, como el dolor
o la dificultad de tragar o el sangrado cuando no existe tratamiento
curativo (tratamiento paliativo)
Existen dos tipos de RT, la RT de rayos externos y la RT interna (braquiterapia).
La RT de rayos externos enfoca la radiación en el cáncer desde una fuente
externa al cuerpo. Éste es el tipo de RT que se emplea con más frecuencia cuando el
intento es tratar de curar el cáncer de esófago.
En la RT interna (braquiterapia) se coloca material radiactivo muy cerca del
cáncer a través de un endoscopio. La radiación se desplaza solo a una corta distancia de
manera que alcanza el tumor y tiene poco efecto sobre los tejidos sanos adyacentes.
Luego, la fuente de radiación se remueve después de un corto período de tiempo. Puede
administrarse de dos maneras: en dosis altas, donde el material radiactivo permanece
unos minutos en el área afectada o en dosis bajas, donde se coloca una dosis más baja
de radiación cerca del tumor por períodos de tiempo más prolongados (1 o 2 días).
La braquiterapia se usa con más frecuencia en cánceres de esófago avanzados
para reducir el tamaño de los tumores a fin de que el paciente pueda tragar más
79 Introducción
fácilmente. Esta técnica no se puede usar para tratar un área que sea muy grande, por
lo que se usa como una manera de aliviar síntomas (170).
Las dosis comúnmente empleadas son (167):
Terapia neoadyuvante: 41.4-50.4 Gy (1.8-2 Gy/día)
Terapia adyuvante: 45-50.4 Gy (1.8-2 Gy/día)
Terapia definitiva: 50-50.4 Gy (1.8-2 Gy/día)
1.6.4. Quimioradioterapia
En los pacientes tratados quirúrgicamente con intención curativa, las tasas de
supervivencia a los 5 años son por lo general entre 25% y 39%. En un intento por
mejorar el pronóstico se ha incorporado el tratamiento multimodal en las últimas
décadas. La quimioradioterapia neoadyuvante (pre cirugía) ha demostrado ser superior
en comparación con la aplicación únicamente de cirugía con una ganancia del 12-15%
lo que la ha convertido en un procedimiento ampliamente desarrollado (171-173). Las
directrices actuales recomiendan, para la quimioradiación neoadyuvante (167):
Paclitaxel con carboplatino + dosis de radiación de 41,4-50,4 Gy
Cisplatino con 5-FU + dosis de radiación de 41,4-50,4 Gy
Oxaliplatino con 5-FU + dosis de radiación de 41,4-50,4 Gy
Cisplatino con capecitabina + dosis de radiación de 41,4-50,4 Gy
Oxaliplatino con capecitabina + dosis de radiación de 41,4-50,4 Gy
En pacientes que no son candidatos a cirugía curativa, debido a la estrecha
relación del tumor con estructuras vitales (la aorta, la tráquea...) o debido a
características de morbilidad intrínseca de los pacientes o que no desean someterse a
una cirugía, la quimioradiación definitiva ha de ser considerada como una opción
alternativa. Las directrices actuales para la quimioradiación definitiva recomiendan:
Cisplatino con 5-FU + dosis de radiación de 50-50,4 Gy
Oxaliplatino con 5-FU + dosis de radiación de 50-50,4 Gy
Cisplatino con capecitabina + dosis de radiación de 50-50,4 Gy
Oxaliplatino con capecitabina + dosis de radiación de 50-50,4 Gy
80 Introducción
Paclitaxel con carboplatino + dosis de radiación de 50-50,4 Gy
En el caso de la quimioradioterapia adyuvante (post cirugía) las
recomendaciones son:
Quimioradiación basada en la fluoropirimidina, con 5-FU (bolus) y
leucovorina + dosis de radiación de 45-50,4 Gy
1.6.5. Terapias dirigidas
En la última década el campo de investigación de los tratamientos
antineoplásicos se ha extendido con la inclusión de las “terapias diana” o “terapias
dirigidas” (targeted therapy), basadas en la identificación como blancos o dianas de
ciertas moléculas existentes en las células tumorales, contra las que actúan
específicamente determinadas sustancias para inhibir su crecimiento y expansión (174,
175).
En el cáncer de esófago se han descrito una serie de factores reguladores de la
apoptosis (p53, bax, bcl-2), del crecimiento (receptor para el factor de crecimiento
epidérmico), de la angiogénesis (factor de crecimiento del endotelio vascular) y de la
inflamación (ciclooxigenasa-2 o COX-2) (176, 177).
El gen p53, que codifica una proteína supresora de tumores, y sus mutaciones
además de como marcador tumoral se ha usado por su capacidad de predecir respuestas
al tratamiento en este tipo de tumores (177, 178).
La familia de receptores del factor de crecimiento epidérmico, también llamada
HER pertenece a la familia de receptores epidérmicos de la tirosín quinasa y media en
las señales de crecimiento y supervivencia. El aumento de la expresión de este receptor
se ha asociado con la enfermedad avanzada, metástasis tumorales y mal pronóstico
(179).
El gen HER2-neu forma parte de la familia de receptores del factor de
crecimiento. El estudio ToGA (180) (Trastuzumab for Gastric Cancer) evaluó la
eficacia y seguridad del uso de trastuzumab en tumores, gástricos y de la unión
esofagogástrica, positivos para el receptor HER2-neu en combinación con cisplatino y
fluoropirimidina. Este estudio estableció el uso de este tratamiento para pacientes con
81 Introducción
tumores gástricos y de la unión esofagogástrica avanzados o metastásicos positivos para
HER2-neu.
El factor de crecimiento del endotelio vascular puede afectar específicamente al
endotelio celular vascular e inducir la división y proliferación de las células
endoteliales. Su presencia se asocia también con tumores bien diferenciados, estadios
avanzados, alta incidencia de metástasis tras resección quirúrgica y mal pronóstico
(181).
El último gran grupo de las terapias dirigidas lo constituyen los inhibidores de la
COX-2, enzima que media en los procesos de inflamación, y que se ha relacionado con
la carcinogénesis en el esófago de Barret (182, 183). De hecho el uso continuo a bajas
dosis de la aspirina o de otros antinflamatorios no esteroideos, inhibidores de la enzima
ciclooxigenasa, se ha asociado con tasas más bajas de cáncer esofágico (148, 184).
1.6.6. Tratamiento endoscópico
La resección endoscópica de la mucosa (EMR) y procedimientos endoscópicos
de ablación como la crioablación, ablación por radiofrecuencia y terapias fotodinámicas
son empleados como terapias alternativas a la cirugía para el tratamiento de pacientes
con displasias de alto grado y esófago de Barrett (167, 185).
Las indicaciones para una EMR terapéutica para el cáncer de esófago incluyen
displasia de alto grado o carcinoma in situ (Tis), lesiones de la mucosa bien o
moderadamente diferenciadas (T1a) sin evidencia de invasión linfática o metástasis en
nódulos linfáticos. La esofaguectomía para los tumores Tis o T1a debería ser reservada
para aquellos casos donde la EMR no concluya con éxito. Todos los nódulos linfáticos
afectados deberán ser resecados. Antes de la EMR deberá realizarse un correcto
estadiaje mediante ecografía endoscópica.
El alivio de la disfagia puede conseguirse mediante ablación endoscópica
tumoral por: láser, terapia fotodinámica y crioterapia, o mediante la inserción guiada
por endoscopia y radiografía de stents plásticos o de metal (186). La paliación de otros
síntomas como la anorexia o la malnutrición puede conseguirse mediante la colocación,
guiada por endoscopia y radiografía, de una sonda de gastrostomía o yeyunostomía
(187).
82 Introducción
1.7. Seguimiento
A pesar del reconocimiento de que un seguimiento regular juega un papel clave
en el cuidado continuo de pacientes con cáncer, existe poco consenso a la hora de
definir los protocolos de seguimiento para el cáncer de esófago (188).
La National Comprehensive Cancer Network (NCCN) ha publicado
recientemente una guía para cáncer de esófago y de la unión esofagogástrica (167)
donde, en pacientes sometidos a tratamiento con intención curativa, recomienda:
La realización de una historia clínica completa con examen físico cada 3-
6 meses durante 1 o 2 años, posteriormente cada 6-12 meses durante 3 a
5 años y anualmente después de eso
Si existe indicación clínica deberán realizarse una analítica sanguínea
completa, endoscopia gastrointestinal superior con biopsia y los estudios
de imagen necesarios
Los pacientes con tumores Tis o T1a que fueron sometidos a EMR
deberán realizar seguimiento endoscópico cada 3 meses durante el
primer año y posteriormente de forma anual
La realización de pruebas de evaluación del gen HER2-neu deberán ser
realizadas en caso de encontrarse enfermedad metastásica al diagnóstico
La evaluación y asesoramiento nutricional del paciente deberá ser un
punto importante del seguimiento
Por su parte, la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO), en su guía de
diagnóstico, tratamiento y seguimiento del cáncer de esófago del año 2013 (153)
concluye que, excepto para aquellos pacientes que podrían ser candidatos a un cirugía
de rescate tras una resección endoscópica o quimioradioterapia definitiva fallidas, no
existe evidencia de que un seguimiento periódico después de la terapia inicial pueda
tener un impacto en el resultado final. Las visitas médicas durante el seguimiento del
paciente deben concentrarse en los síntomas, la nutrición y el apoyo psicosocial.
Otras guías, como la publicada en el año 2011 por la Asociación de Cirujanos
del tracto Gastrointestinal Superior, la Sociedad británica de Gastroenterología y la
83 Introducción
Asociación Británica de Oncología Quirúrgica (The Association of Upper
Gastrointestinal Surgeons of Great Britain and Ireland, the British Society of
Gastroenterology and the British Association of Surgical Oncology) de forma conjunta
(189), también enfatizan en la necesidad de que el seguimiento de los pacientes se debe
concentrar en el manejo de los síntomas, en el apoyo al paciente y su vigilancia.
Recomiendan también que los especialistas en enfermería clínica se integren y ayuden
en el seguimiento de estos pacientes.
2. Justificación
87 Justificación
El cáncer de esófago es el octavo cáncer más común de todo el mundo (6). Las
tasas de incidencia de cáncer de esófago a nivel internacional varían. España se
encuentra, respecto al resto de Europa, en un término medio de incidencia. Dentro de
España su incidencia es más alta en las comunidades autónomas del norte (País Vasco,
Asturias, Navarra…) (11).
El cáncer de esófago supone, a nivel mundial, la sexta causa de muerte por
cáncer. España se sitúa a nivel europeo en un término medio en cuanto a mortalidad. En
las distintas comunidades autónomas la tasa de mortalidad varía (11), Galicia se ha visto
como una de las comunidades con una tasa de mortalidad más elevada (190); dentro de
Galicia destaca la tasa de la provincia de A Coruña.
La supervivencia estimada para el cáncer de esófago según el estudio
EUROCARE-4 (14) es cercana al 35% al año y próxima al 10% a los 5 años y se asocia
fuertemente con el estadiaje clínico tumoral así como con el tratamiento recibido por el
paciente.
A nivel internacional existe poco consenso a la hora de definir los protocolos de
seguimiento de los pacientes con cáncer de esófago (188), las recomendaciones
coinciden en que un punto importante de las visitas médicas durante el seguimiento del
paciente deben concentrarse en los síntomas, la nutrición y el apoyo psicosocial.
Por lo tanto, debido a la variabilidad geográfica en las tasas de incidencia y
mortalidad, a la existencia de distintos factores de riesgo asociados a la baja
supervivencia de este tumor y a una falta de consenso en las estrategias de seguimiento,
se considera de interés la realización de este estudio para conocer la epidemiología del
cáncer de esófago en el área de A Coruña, el proceso asistencial llevado a cabo en estos
pacientes y su pronóstico.
3. Hipótesis y
Objetivos
91 Hipótesis y Objetivos
3.1. Hipótesis
I. H0I: No existen diferencias en cuanto a la incidencia y mortalidad del cáncer de
esófago en el Área Sanitaria de A Coruña frente a las cifras mundiales, europeas
y nacionales
HaI: Existen diferencias en cuanto a la incidencia y mortalidad del cáncer de
esófago en el Área Sanitaria de A Coruña frente a las cifras mundiales, europeas
y nacionales
II. H0II: No existen diferencias en la supervivencia del paciente con cáncer de
esófago en función de las características clínicas, anatomopatológicas y del
manejo terapéutico
HaII: Existen diferencias en la supervivencia del paciente con cáncer de esófago
en función de las características clínicas, anatomopatológicas y del manejo
terapéutico
III. H0III: No existen diferencias en la supervivencia del paciente con cáncer de
esófago en función de las características de frecuentación y pruebas
complementarias en el seguimiento
HaIII: Existen diferencias en la supervivencia del paciente con cáncer de esófago
en función de las características de frecuentación y pruebas complementarias en
el seguimiento
IV. H0IV: No existen diferencias en la probabilidad de recidiva del cáncer de esófago
según diferentes variables estudiadas
HaIV: Existen diferencias en la probabilidad de recidiva del cáncer de esófago
según diferentes variables estudiadas
93 Hipótesis y Objetivos
3.2. Objetivos
Determinar la incidencia y mortalidad del cáncer de esófago en el Área Sanitaria
de A Coruña
Determinar las características clínicas, anatomopatológicas y del manejo
terapéutico
Determinar la frecuentación y pruebas complementarias en el seguimiento
Determinar el pronóstico del cáncer de esófago:
Supervivencia global y específica
Supervivencia libre de recidiva
Determinar las variables asociadas al pronóstico
4. Material y
Métodos
97 Material y Métodos
4.1. Ámbito de estudio
Área sanitaria del Complexo Hospitalario Universitario A Coruña (Área
Sanitaria de A Coruña), con un total de 1.437 camas y 42.429 ingresos/año, con un área
sanitaria de 550.679 habitantes (año 2008) (Figura 15).
Figura 15: Área de referencia da Xerencia de Xestión Integrada de A Coruña
Fuente: Memoria anual 2012. Xerencia de Xestión Integrada de A Coruña
4.2. Período de estudio
Desde el 1 de enero de 2003 al 31 de diciembre de 2008. Para garantizar un
mínimo de seguimiento de 3 años se realizó un seguimiento de los pacientes hasta el 31
de enero de 2012.
4.3. Tipo de estudio
Estudio observacional de seguimiento con componente retrospectiva (revisión
de la historia clínica de los casos diagnosticados durante el período de estudio) y
prospectiva (seguimiento de los pacientes hasta 31.01.2012).
98 Material y Métodos
4.4. Criterios de inclusión
Se incluyeron los casos incidentes con confirmación anatomopatológica de
cáncer de esófago (CIE-9ª: 150).
4.5. Criterios de exclusión
Se excluyeron los casos prevalentes o recurrentes, de cáncer múltiple,
metastásicos y atendidos y/o diagnosticados en otros hospitales.
4.6. Justificación del tamaño muestral
Durante el período de estudio se identificaron 180 pacientes que cumplían los
criterios de inclusión y exclusión. Dicho tamaño muestral nos permite estimar un riesgo
relativo (RR) mayor o igual a 1,6, asumiendo una prevalencia de exposición de un 50%
con una censura de un 20% de los casos a estudio (Seguridad: 95%; Poder estadístico:
80%).
4.7. Estrategia de búsqueda bibliográfica
Se realizó una búsqueda bibliográfica en Pubmed introduciendo como términos
MeSH: “esophageal neoplasms”,”epidemiology”, “gastroesophageal reflux”, “early
detection of cancer”, “risk factors”, “diagnosis”, “radiotherapy”, “drug therapy”,
“chemoradiotherapy”, “follow-up studies” y “survival”. Por otro lado se realizó una
búsqueda con el término esophageal cancer limitando la búsqueda a los 5 últimos años y
a publicaciones en inglés o español.
Se realizó también una búsqueda en The Cochrane Library utilizando el término
“Esophageal Neoplasms” y limitando la búsqueda a los últimos 5 años.
Asimismo fueron también revisadas las referencias bibliográficas de los artículos
obtenidos para la obtención de artículos adicionales.
Se consultaron páginas web como las del Instituto Nacional de Estadística
(INE), la del Instituto Galego de Estatística (IGE), la de GLOBOCAN (WHO) o la de la
Dirección Xeral de Saúde Pública para la obtención de datos epidemiológicos.
99 Material y Métodos
4.8. Mediciones
1. Variables de identificación del caso
Código identificativo del paciente
2. Variables del paciente
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)
Sexo
Municipio
IMC (Kg/m2)
Edad al diagnóstico
Antecedentes personales:
o Enfermedad por reflujo gastroesofágico
o Tabaquismo
o Alcoholismo
o Acalasia
o Obesidad
o Infección por Helicobacter pylori
o Toma de antiinflamatorios no esteroideos
o Antecedentes personales de cáncer
Antecedentes familiares (parentesco de primer y segundo grado) de
cáncer
3. Variables de comorbilidad
Índice de comorbilidad de Charlson
4. Variables de la enfermedad en el momento del diagnóstico
Síntomas y/o signos presentes al diagnóstico
o Disfagia (dificultad para tragar)
o Odinofagia (dolor al tragar)
o Pérdida de peso y/o Síndrome General
o Dolor retroesternal
o Tos
100 Material y Métodos
o Vómitos
o Afonía y/o disfonía
o Anemia ferropénica
o Neumonía por aspiración
o Hemorragia digestiva
o Fístula traqueo-bronquial
o Otros
Fecha de diagnóstico de la enfermedad (dd/mm/aaaa)
Localización del tumor
o Cervical
o Torácico superior
o Torácico medio
o Torácico inferior
o Esófago distal / Unión esofagogástrica
Tipo histológico
o Carcinoma células escamosas
o Adenocarcinoma
o Otros
Estadiaje (TNM)_7ª Edición
Tumor primario
o TX: no puede evaluarse
o T0: no evidencia de tumor primario
o Tis: alto grado de displasia
o T1: invade lámina propia, muscular de la mucosa o
submucosa
T1a:invade lámina propia o muscular de la mucosa
T1b: invade submucosa
o T2: invade muscular propia
o T3: invade túnica adventicia
o T4: invade estructuras adyacentes
T4a: cáncer resecable invade pleura, pericardio,
diafragma
101 Material y Métodos
T4b: cáncer no resecable invade aorta, vértebras,
tráquea
Extensión ganglionar regional
o NX: no puede evaluarse
o N0: no hay ganglios
o N1: 1 o 2 ganglios
o N2: 3 a 6 ganglios
o N3: ≥ 7 ganglios
Metástasis a distancia
o M0: no metástasis a distancia
o M1: metástasis a distancia
Grado de diferenciación histológica
o G1: bien diferenciado
o G2: moderadamente diferenciado
o G3: pobremente diferenciado
o G4: indiferenciado
Localización de las metástasis
Infiltración de vísceras vecinas
5. Variables del manejo terapéutico (cirugía/quimioterapia/radioterapia):
Cirugía
Procedimiento
o Esofaguectomía vía abdominal y torácica
(laparotomía+toracotomía)
o Esofaguectomía transhiatal (vía abdominal)
o Esofaguectomía vía abdominal, torácica y cervical
(laparotomía+toracotomía+cervicotomía)
o Esofaguectomía laparoscópica
o Stripping esofágico
Tipo de esofaguectomía
o Total
o Parcial o subtotal
Tipo intervención
102 Material y Métodos
o Urgente
o Programada
Intención del tratamiento quirúrgico
o Radical/erradicador (aquel que consigue resección tumoral)
o Paliativo/sintomático
Endoprótesis esofágica
Quimioterapia
o Neoadyuvante (antes de la cirugía)
o Adyuvante (después de la cirugía)
o Paliativa
Radioterapia
o Neoadyuvante (antes de la cirugía)
o Adyuvante (después de la cirugía)
o Paliativa
6. Variables relacionadas con el seguimiento del paciente:
Pruebas complementarias realizadas durante el seguimiento:
Visita y exploración física
o Fecha (dd/mm/aaaa)
Endoscopia
o Fecha (dd/mm/aaaa)
o Resultado (Positivo/Negativo)
TAC tóraco-abdominal
o Fecha (dd/mm/aaaa)
o Resultado (Positivo/Negativo)
Radiografía de Tórax
o Fecha (dd/mm/aaaa)
Ingresos hospitalarios durante el seguimiento (relacionados o no
relacionados con el tumor)
o Fecha (dd/mm/aaaa)
o Servicio hospitalario
103 Material y Métodos
7. Variables respuesta:
Mortalidad (en los casos que no se disponía de información retrospectiva
tras el diagnóstico y tratamiento en las bases de datos del hospital, se
realizó una consulta al registro de mortalidad de la comunidad autónoma,
ubicado en la Dirección Xeral de Saúde Pública, para descartar la
posibilidad de muerte)
Fecha de la muerte (dd/mm/aaaa)
Causa de la muerte
Causa de la muerte relacionada con el tumor (sí/no)
Se define muerte relacionada con el tumor: Progresión tumoral, complicaciones
clínicas y toxicidad post-tratamiento
Fecha de último contacto (dd/mm/aaaa)
Supervivencia global: determinada desde la fecha de confirmación
anatomopatológica del diagnóstico de cáncer esofágico hasta la fecha de
muerte por cualquier causa. Los pacientes perdidos en el seguimiento y
los no fallecidos en el momento de finalizar el estudio fueron censurados
a la fecha del último contacto.
Supervivencia específica: determinada desde la fecha de confirmación
anatomopatológica del diagnóstico de cáncer esofágico hasta la fecha de
muerte por el tumor. Los pacientes perdidos en el seguimiento y los no
fallecidos en el momento de finalizar el estudio fueron censurados a la
fecha del último contacto.
Supervivencia libre de recidiva: el tiempo libre de recidiva se determinó
desde la fecha del diagnóstico del tumor esofágico hasta la fecha de
confirmación de la recidiva del tumor (recidiva local y/o metástasis de
nueva aparición). Se estimó únicamente en aquellos pacientes sometidos
a cirugía con intención curativa.
104 Material y Métodos
8. Variables respuesta secundarias
Recidivas locales
Fecha diagnóstico de la recidiva (dd/mm/aaaa)
Localización de la recidiva
o Cervical
o Torácico superior 20-25 cm desde incisivos
o Torácico medio >25 a 30 cm desde incisivos
o Torácico inferior >30 a 40 cm desde incisivos
o Esófago distal / Unión esofagogástrica
Manejo terapéutico de la recidiva
o Cirugía
o Radioterapia
o Quimioterapia
Metástasis (aquellas de nueva aparición)
Fecha diagnóstico de la metástasis (dd/mm/aaaa)
Localización de la metástasis
Manejo terapéutico de la metástasis
o Cirugía
o Radioterapia
o Quimioterapia
Neoplasias de nueva aparición durante el estudio
Fecha diagnóstico de la neoplasia (dd/mm/aaaa)
Localización de la neoplasia
Manejo terapéutico de la neoplasia
o Cirugía
o Radioterapia
o Quimioterapia
105 Material y Métodos
4.9. Análisis estadístico
4.9.1. Tasas crudas, tasas estandarizadas por edad
mundial, análisis joinpoint
Para cada año del período de estudio se calculó, para cada sexo, las tasas crudas
de incidencia y mortalidad, la tasa específica por grupos quinquenales de edad y la tasa
ajustada por edad mediante el método directo, utilizando la población estándar mundial.
Todas las tasas se expresaron por 100.000 habitantes.
Para el cálculo de las tasas estandarizadas por edad se calculan primero las tasas
específicas por edad (dividiendo el número de casos o defunciones de cada grupo de
edad por la población del mismo grupo de edad). A continuación, se obtiene el producto
de las tasas específicas por edad por la población estándar del mismo grupo de edad. El
sumatorio de estos productos, dividido por el total de la población estándar, da como
resultado las tasas estandarizadas, que se expresan normalmente por 100.000 habitantes:
donde k es el número de grupos de edad considerados, denota la tasa
específica observada en el i-ésimo grupo de edad y la población estándar en ese
mismo grupo de edad.
Para el análisis de tendencias en las tasas específicas y las tasas crudas y
estandarizadas durante el período de estudio se utilizó regresión log-lineal joinpoint,
usando el software Joinpoint Regression Program del National Cancer Institute. Esta
técnica de regresión segmentada permite describir la tendencia en las tasas de incidencia
y mortalidad (en escala logarítmica) e identificar cambios en ella, modelando segmentos
lineales unidos por puntos de inflexión (joinpoints).
Para la estimación de dichos modelos se utilizaron las tasas estandarizadas de
mortalidad (TE) y su error estándar, calculado según (de igual forma se realizó con las
tasas de incidencia):
106 Material y Métodos
Para los modelos con tasas específicas por edad y tasas crudas se utilizaron las
tasas y las poblaciones bajo un modelo de distribución de Poisson.
La regresión joinpoint permite estimar la tasa de cambio porcentual anual en las
tasas de incidencia y mortalidad, para cada período identificado, junto con el número y
la ubicación de los puntos de inflexión, junto con su 95% intervalo de confianza.
Se buscó un máximo de cuatro puntos de inflexión en cada regresión, para lo
cual el programa busca el modelo más sencillo que se ajuste a los datos mediante la
técnica de mínimos cuadrados ponderados, estimando luego su significación estadística
por medio de permutaciones Monte Carlo. La significación estadística se fijó en p=0,05.
4.9.2. Análisis descriptivo
Se realizó un estudio descriptivo de las variables recogidas. Para las variables
cualitativas se obtuvo su distribución de frecuencias con cálculo de porcentajes y sus
correspondientes intervalos de confianza al 95%. Para las variables cuantitativas se
presentaron tanto medidas de tendencia central (media, mediana) como medidas de
dispersión (desviación típica, rango, rango intercuartílico).
Se realizó un análisis de la normalidad de las variables cuantitativas con la
prueba de Kolmogorov-Smirnov. Para la comparación de medias entre dos grupos se
utilizó en test t de Student o la prueba de Mann-Whitney según procediera. Para la
comparación de más de dos grupos se utilizó un análisis de la varianza (ANOVA) o el
test de Kruskall-Wallis. La asociación entre variables cualitativas se contrastó mediante
el estadístico chi-cuadrado. La asociación entre variables cuantitativas se estudió con el
coeficiente de correlación de Pearson y la rho de Spearman.
4.9.3. Análisis de supervivencia global
Se determinó la supervivencia global de los pacientes utilizando la metodología
de Kaplan-Meier. Se presentó la mediana de supervivencia, junto con el intervalo de
confianza correspondiente.
La representación gráfica de la supervivencia se realizó mediante las curvas de
Kaplan-Meier. La comparación de las curvas de supervivencia entre grupos se realizó a
través de la prueba de rangos logarítmicos (Test de log-rank).
107 Material y Métodos
Para ajustar por aquellos factores que pudiesen influir en la supervivencia global
de los pacientes con cáncer esofágico se utilizó un modelo de riesgos proporcionales de
Cox.
Cuando no se pudo asumir que era correcta la hipótesis de riesgos
proporcionales con respecto a alguna covariable, se incluyó en el modelo de regresión
de Cox un elemento de interacción entre esa variable y el tiempo.
4.9.4. Análisis de supervivencia específica y
supervivencia libre de recidiva
Se estudió la supervivencia específica de los pacientes utilizando modelos de
riesgos competitivos. Dentro del análisis de supervivencia los modelos de riesgos
competitivos son apropiados para analizar el comportamiento de un sujeto que puede
fallecer por distintas causas y para cada unidad en estudio se observa tanto el tiempo
hasta el evento, como el tipo de evento. Utilizando la metodología de Kaplan-Meier, los
pacientes fallecidos por otras causas serían tratados como casos censurados, y serían
eliminados del conjunto de pacientes en riesgo. Esto puede conducir a resultados
sesgados pues se basa en la hipótesis de que la censura es no informativa, indicando que
un paciente censurado tiene el mismo riesgo de desarrollar el evento de interés que
aquellos que hayan completado el seguimiento sobreestimando así la probabilidad de
fallecer.
Se estimó la incidencia acumulada de fallecer por el tumor en el seguimiento
considerando la muerte por otras causas como un evento competitivo, utilizando el
método propuesto por Kalbfleisch y Prentice (191). Se comparó la incidencia
acumulada de fallecimiento por el tumor según diferentes características utilizando el
test propuesto por Gray (192). Por último, para identificar qué características se
asociaban con el riesgo de fallecer por el tumor se realizó un análisis multivariante
empleando el modelo propuesto por Fine y Gray (193).
El análisis de la supervivencia libre de recidiva se realizó con el mismo método
que la supervivencia específica.
Todos los tests se realizaron con un planteamiento bilateral. Se consideraron
significativos valores de p<0,05. Los datos de cada paciente se registraron
informáticamente. El análisis estadístico se realizó con los programas Epidat 3.1, SPSS
19.0 y R 2.15.1 para Windows.
108 Material y Métodos
4.10. Aspectos éticos-legales:
El estudio se realiza siguiendo las normas de buena práctica clínica de la
Declaración de Helsinki.
Se garantiza la confidencialidad de la información recogida según la Ley
Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal.
Se garantiza el cumplimiento del Decreto 29/2009, de 5 de febrero, por el
que se regula el uso y acceso a la historia clínica electrónica.
Aprobación del Comité Ético de Investigación Clínica de Galicia (CEIC
de Galicia) para la realización del proyecto (CEIC 2011/372).
109 Material y Métodos
5. Resultados
113 Resultados
5.1. Incidencia del cáncer de esófago
El cáncer de esófago es el octavo cáncer a nivel mundial, con 481.645 nuevos
casos estimados en el año 2008 (3,8% del total), 326.245 en hombres (67,7%) y 155.400
en mujeres (32,3%). Más del 80% de los casos y de las muertes ocurren en países
desarrollados (6) (Figura 16).
Figura 16: Tasa cruda de incidencia por 100.000. Mundo: ambos sexos, todas las
edades
23,74
20,44
18,24
14,60
13,27
11,07
7,837,11
5,65 5,26
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
Pulmón Mama Colorectal Estómago Próstata Hígado Cuellouterino
Esófago Vejiga Linfomano
Hodgkin
Fuente: Elaboración propia. Datos Globocan 2008
Las tasas de incidencia de cáncer de esófago a nivel internacional varían. En los
hombres pueden encontrarse variaciones de hasta 25 puntos dependiendo del área
estudiada (tasas estandarizadas por edad según población mundial (ASR(W)) de 23,6
por 100.000 en la República de Sudáfrica comparado con 1,4 en África Occidental) y de
20 puntos en mujeres (ASR(W) de 16,1 por 100.000 en Mongolia comparado con 0,6 en
Portugal) (Figura 17).
114 Resultados
Figura 17: Tasas de incidencia estandarizadas por edad por 100.000.
Ambos sexos, todas las edades. Mundo
Fuente: Globocan 2008. http://globocan.iarc.fr/Default.aspx
En la Unión Europea (EU-27), en el año 2008, se estimaron un total de 33.013
nuevos casos (ASR(W) 3,5 por 100.000), 24.697 en hombres (ASR(W) 5,9 por
100.000) y 8.316 en mujeres (ASR(W) 1,4 por 100.000). Las tasas más altas de
incidencia se presentan en Reino Unido (ASR(W) 6,4 por 100.000), Irlanda (ASR(W)
5,9 por 100.000), los Países Bajos (ASR(W) 5,8 por 100.000) y Bélgica (ASR(W) 4,9
por 100.000) (Figura 18).
115 Resultados
Figura 18: Tasas de incidencia estandarizadas por edad por 100.000.
Ambos sexos, todas las edades. Unión Europea.
Fuente: Globocan 2008. http://globocan.iarc.fr/Default.aspx
España se encuentra, respecto al resto de Europa, en un término medio de
incidencia con 2.118 casos en el año 2008 (ASR(W) 2,8 por 100.000). La incidencia fue
más elevada en hombres con 1.798 casos (ASR(W) 5,2 por 100.000) frente a los 320
casos en mujeres (ASR(W) 0,7 por 100.000). Dentro de España su incidencia es más
alta en las comunidades autónomas del norte (País Vasco, Asturias, Navarra…) (49).
Actualmente no se dispone de registros poblacionales de incidencia de cáncer en
todas las comunidades autónomas, así en la Comunidad Autónoma de Galicia no
disponemos de datos de incidencia de cáncer de esófago. En nuestro estudio, el Área
Sanitaria de A Coruña, la tasa cruda de incidencia varió desde 6,81 casos por 100.000
habitantes en el año 2003 a los 3,85 casos por 100.000 habitantes en el año 2008.
116 Resultados
Detectamos un total de 234 casos con confirmación anatomopatológica de
cáncer de esófago diagnosticados en el período 2003 a 2008, de ellos 180 casos
cumplían los criterios de inclusión. Agrupando los pacientes por edad se observa que el
grupo de 60 a 79 años presenta las mayores tasas específicas de incidencia a lo largo de
los años de estudio (Figura 19, Tabla 5).
Figura 19: Tasas crudas de incidencia por 100.000 habitantes.
Área Sanitaria de A Coruña 2003-2008
0
5
10
15
20
25
30
35
2003 2004 2005 2006 2007 2008
Tasa
cru
da
(x1
00
.00
0 h
abit
ante
s)
Año
<60 60-79 >=80
117 Resultados
Tabla 5: Tasas crudas de incidencia por 100.000 habitantes.
Área Sanitaria de A Coruña 2003-2008
Año Grupo de edad Población Total n Tasa específica de Incidencia
(x100.000)
2003
<60 años 390368 14 3,59
60-79 años 103059 19 18,44
≥80 años 24235 3 12,38
2004
<60 años 391307 14 3,58
60-79 años 105280 15 14,25
≥80 años 24978 2 8,01
2005
<60 años 392203 10 2,55
60-79 años 107425 19 17,69
≥80 años 25944 3 11,56
2006
<60 años 393329 6 1,53
60-79 años 109785 16 14,57
≥80 años 26821 4 14,91
2007
<60 años 394639 12 3,04
60-79 años 111816 20 17,89
≥80 años 27934 2 7,16
2008
<60 años 397625 5 1,26
60-79 años 113332 16 14,12
≥80 años 28961 0 0,00
Al estandarizar nuestras tasas según la población mundial se observa que a lo
largo de los años de estudio las tasas de incidencia en los hombres son cerca de 5 puntos
superiores a las de las mujeres (Figura 20, Tabla 6).
118 Resultados
Figura 20: Tasas de incidencia estandarizadas por edad según población mundial por
100.000 habitantes. Área Sanitaria de A Coruña 2003 - 2008
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
8,0
2003 2004 2005 2006 2007 2008
Tasa
est
and
ariz
ada
inci
de
nci
a (x
10
0.0
00 h
abit
ante
s)
Año
Total
Hombres
Mujeres
Tabla 6: Tasas de incidencia estandarizadas por edad según población mundial
(ASR(W)) por 100.000 habitantes. Área Sanitaria de A Coruña 2003 - 2008
Año Grupo Población n ASR(W) (x100.000)
2003
Total 517.662 36 3,61
Hombres 247.636 29 6,70
Mujeres 269.983 7 0,90
2004
Total 521.565 31 3,52
Hombres 249.647 31 7,53
Mujeres 271.877 0 0,00
2005
Total 525.572 32 3,43
Hombres 251.511 30 7,00
Mujeres 274.030 2 0,30
2006
Total 529.935 26 2,30
Hombres 253.606 20 3,99
Mujeres 276.322 6 0,87
2007
Total 534.389 34 3,43
Hombres 255.839 27 5,83
Mujeres 278.518 7 1,37
2008
Total 539.918 21 2,27
Hombres 258.863 21 4,82
Mujeres 281.049 0 0,00
119 Resultados
Comparando nuestras tasas de incidencia en el año 2008 con las nacionales,
europeas y mundiales observamos que las tasas crudas de incidencia del Área Sanitaria
de A Coruña son ligeramente inferiores a las de las otras series estudiadas, sin embargo
al estandarizarlas según la población mundial, las tasas del Área Sanitaria de A Coruña
se aproximan mucho a las nacionales y europeas, siendo las tasas mundiales
estandarizadas por edad notablemente superiores (Figuras 21-22, Tabla 7).
Figura 21: Tasas crudas de incidencia
Mundo, Unión Europea, España y Área Sanitaria de A Coruña. Año 2008
7,1
9,6
4,6
6,7
10,2
3,3
4,8
8,2
1,4
3,9
8,1
0,00,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
Total Hombres Mujeres
Mundial Unión Europea (EU-27) España CHUAC
Figura 22: Tasas de incidencia estandarizadas por edad.
Mundo, Unión Europea, España y Área Sanitaria de A Coruña. Año 2008
7,0
10,1
4,2
3,5
5,9
1,4
2,8
5,2
0,7
2,3
4,8
0,00,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
Total Hombres Mujeres
Mundial Unión Europea (EU-27) España CHUAC
120 Resultados
Tabla 7: Tasas de incidencia crudas y estandarizadas por edad.
Mundo, Unión Europea, España y Área Sanitaria de A Coruña. Año 2008
Año 2008 Población Tasa Cruda Tasa
estandarizada
Total
Mundial 7,1 7,0
Unión Europea (EU-27) 6,7 3,5
España 4,8 2,8
Área Sanitaria de A Coruña 3,9 2,3
Hombres
Mundial 9,6 10,1
Unión Europea (EU-27) 10,2 5,9
España 8,2 5,2
Área Sanitaria de A Coruña 8,1 4,8
Mujeres
Mundial 4,6 4,2
Unión Europea (EU-27) 3,3 1,4
España 1,4 0,7
Área Sanitaria de A Coruña 0,0 0,0
Para analizar la evolución de las tasas de incidencia ajustadas por edad durante
el período estudiado se utilizó un análisis de regresión joinpoint. El análisis de regresión
de joinpoint nos proporciona el PAC (porcentaje anual de cambio) y el diagrama de
dispersión con la recta de regresión representada mediante trazos lineales enlazados por
puntos de unión (joinpoint) donde es posible identificar el momento en el que se
produce un cambio significativo de la tendencia.
Al estudiar las tasas de incidencia de nuestra población estandarizadas por edad,
según la población mundial, se observa un descenso progresivo de las tasas de
incidencia durante todo el período de estudio, con un porcentaje de cambio anual de
-7,68% (Figura 23).
121 Resultados
Figura 23: Porcentaje de Cambio Anual. Tasas de incidencia estandarizadas por edad.
Datos Área Sanitaria de A Coruña (2003-2008)
3,53,6
3,4
2,3
3,4
2,3
2003 2004 2005 2006 2007 2008
Año
Observado
PAC = -7,68
All: 0 Joinpoints
3,8
3,7
3,6
3,5
3,4
3,3
3,2
3,1
3,0
2,9
2,8
2,7
2,6
2,5
2,4
2,3
Tota
l
123 Resultados
5.2. Mortalidad por cáncer de esófago
El cáncer de esófago es la sexta causa de muerte por cáncer a nivel mundial con
406.533 pacientes fallecidos en el año 2008 (5,4% del total) siendo las cifras en
hombres de 276.007 (67,9%) y en mujeres de 130.526 (32,1%) (Figura 24).
Figura 24: Tasa cruda de mortalidad por 100.000. Mundo: ambos sexos, todas las
edades
20,32
10,8910,27
8,99
6,776,00
4,06 3,94 3,81 3,80
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
Pulmón Estómago Hígado Colorectal Mama Esófago Cuellouterino
Páncreas Próstata Leucemia
Fuente: Elaboración propia. Datos Globocan 2008
Las tasas de mortalidad más altas se encuentran en los dos sexos en el este y sur
de África (ASR(W) 22,6 en la República de Sudáfrica en hombres y ASR(W) 12,8 en
Malawi en mujeres), y en el este de Asia (ASR(W) 19,9 en hombres y 13,4 en mujeres
en Mongolia), encontrándose grandes variaciones globales a nivel internacional
(ASR(W) 16,9 en Malawi comparado con 0,8 en Grecia) (Figura 25).
124 Resultados
Figura 25: Tasas de mortalidad estandarizadas por edad por 100.000.
Ambos sexos, todas las edades. Mundo
Fuente: Globocan 2008. http://globocan.iarc.fr/Default.aspx
En la Unión Europea, la tasa global de mortalidad estandarizada por edad fue de
2,9 por 100.000, con 28.758 pacientes fallecidos, siendo estas cifras superiores en
hombres con 21.551 casos (ASR(W) 5,0 por 100.000) frente a los 7.207 en mujeres
(ASR(W) 1,1 por 100.000).
Los países con tasas de mortalidad más elevadas para ambos sexos fueron Reino
Unido (ASR(W) 5,7 por 100.000), Irlanda (ASR(W) 5,5 por 100.000), los Países Bajos
(ASR(W) 4,9 por 100.000) y Dinamarca (ASR(W) 3,8 por 100.000) (Figura 26).
125 Resultados
Figura 26: Tasas de mortalidad estandarizadas por edad por 100.000.
Ambos sexos, todas las edades. Unión Europea
Fuente: Globocan 2008. http://globocan.iarc.fr/Default.aspx
España se sitúa a nivel europeo en un término medio en cuanto a las tasas de
mortalidad ajustadas por edad, con un total de 1.872 fallecidos en el año 2008 (ASR(W)
2,3 por 100.000). La mortalidad fue más elevada en hombres con un total de 1.606
casos (ASR(W) 4,4 por 100.000) frente a los 266 casos en mujeres (ASR(W) 0,5 por
100.000).
Galicia, en el año 2008, presenta unas tasas de mortalidad ajustadas por la
población mundial muy similares a las nacionales. Así, se observaron un total de 166
fallecidos por cáncer de esófago (ASR(W) 2,9 por 100.000). La mortalidad, al igual que
a nivel nacional, fue más elevada en hombres con un total de 140 casos (ASR(W) 5,5
por 100.000) frente a los 26 casos en mujeres (ASR(W) 0,6 por 100.000).
126 Resultados
En nuestro estudio encontramos un total de 150 fallecidos entre enero del año
2003 y enero del año 2012. Agrupando los pacientes por edad se observa que el grupo
de 60 a 79 años presenta, en general, las mayores tasas específicas de mortalidad a lo
largo de los años de estudio (Figura 27, Tabla 8).
Figura 27: Tasas crudas de mortalidad por 100.000 habitantes.
Área Sanitaria de A Coruña enero 2003 - enero 2012
0
5
10
15
20
25
30
35
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Tasa
cru
da
(x1
00
.00
0 h
abit
ante
s)
Año
<60 60-79 >=80
127 Resultados
Tabla 8: Tasas crudas de mortalidad por 100.000 habitantes.
Área Sanitaria de A Coruña enero 2003 - enero 2012
Año Grupo de edad Población Total n Tasa específica de Mortalidad
(x100.000)
2003
<60 años 390.368 6 1,54
60-79 años 103.059 7 6,79
≥80 años 24.235 1 4,13
2004
<60 años 391.307 11 2,81
60-79 años 105.280 13 12,35
≥80 años 24.978 3 12,01
2005
<60 años 392.203 7 1,78
60-79 años 107.425 11 10,24
≥80 años 25.944 1 3,85
2006
<60 años 393.329 5 1,27
60-79 años 109.785 9 8,20
≥80 años 26.821 2 7,46
2007
<60 años 394.639 8 2,03
60-79 años 111.816 14 12,52
≥80 años 27.934 5 17,90
2008
<60 años 397.625 8 2,01
60-79 años 113.332 18 15,88
≥80 años 28.961 0 0,00
<60 años 402.289 5 1,24
2009 60-79 años 116.032 8 6,89
≥80 años 31.079 1 3,22
<60 años 401.567 1 0,25
2010 60-79 años 117.166 2 1,71
≥80 años 32.269 0 0,00
<60 años 400.451 1 0,25
2011 60-79 años 117.802 1 0,85
≥80 años 33.815 0 0,00
<60 años 398.502 1 0,25
2012 60-79 años 118.240 1 0,85
≥80 años 35.086 0 0,00
128 Resultados
Al estandarizar nuestras tasas según la población mundial se observa que a lo
largo de los años de estudio las tasas de mortalidad en los hombres permanecen
superiores a las de las mujeres (Figura 28, Tabla 9).
Figura 28: Tasas de mortalidad estandarizadas por edad según población mundial por
100.000 habitantes. Área Sanitaria de A Coruña enero 2003 - enero 2012
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
8,0
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Tasa
est
and
ariz
ada
(x1
00.
000
hab
itan
tes)
Año
Total
Hombres
Mujeres
129 Resultados
Tabla 9: Tasas de mortalidad estandarizadas por edad según población mundial por
100.000 habitantes. Área Sanitaria de A Coruña enero 2003 - enero 2012
Año Grupo Población Total n ASR(W) (x100.000)
2003
Total 517.662 14 1,43
Hombres 247.636 10 2,28
Mujeres 269.983 4 0,66
2004
Total 521.565 27 2,91
Hombres 249.647 25 6,08
Mujeres 271.877 2 0,15
2005
Total 525.572 19 1,91
Hombres 251.511 19 4,13
Mujeres 274.030 0 0,00
2006
Total 529.935 16 1,69
Hombres 253.606 11 2,70
Mujeres 276.322 5 0,76
2007
Total 534.389 27 2,34
Hombres 255.839 23 4,42
Mujeres 278.518 4 0,61
2008
Total 539.918 26 2,57
Hombres 258.863 24 4,94
Mujeres 281.049 2 0,52
Total 549.400 14 1,44
2009 Hombres 263.311 12 2,81
Mujeres 286.098 2 0,18
Total 551.002 3 0,32
2010 Hombres 264.018 3 0,69
Mujeres 286.984 0 0,00
Total 552.068 2 0,19
2011 Hombres 264.468 1 0,18
Mujeres 287.600 1 0,22
Total 551.828 2 0,21
2012 Hombres 264.365 2 0,45
Mujeres 287.463 0 0,00
130 Resultados
Al comparar nuestras tasas de mortalidad en el año 2008 con las autónomas,
nacionales, europeas y mundiales observamos que las tasas crudas de mortalidad del
Área Sanitaria de A Coruña difieren ligeramente con las de las otras series estudiadas
(Figura 29, Tabla 10), sin embargo al estandarizarlas según la población mundial, las
tasas del Área Sanitaria de A Coruña son prácticamente iguales a las autonómicas,
nacionales y europeas, siendo las tasas mundiales estandarizadas por edad notablemente
superiores (Figuras 30, Tabla 10).
Figura 29: Tasas crudas de mortalidad
Mundo, Unión Europea, España, Galicia y Área Sanitaria de A Coruña. Año 2008
6,0
8,1
3,9
5,8
8,9
2,8
4,2
7,3
1,2
6,0
10,4
1,8
4,8
9,3
0,7
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
Total Hombres Mujeres
Mundial Unión Europea (EU-27) España Galicia CHUAC
Figura 30: Tasas de mortalidad estandarizadas por edad según población mundial
Mundo, Unión Europea, España, Galicia y Área Sanitaria de A Coruña. Año 2008
5,8
8,5
3,42,9
5,0
1,1
2,3
4,4
0,5
2,9
5,5
0,6
2,6
4,9
0,5
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
Total Hombres Mujeres
Mundial Unión Europea (EU-27) España Galicia CHUAC
131 Resultados
Tabla 10: Tasas de mortalidad crudas y estandarizadas por edad.
Mundo, Unión Europea, España, Galicia y Área Sanitaria de A Coruña. Año 2008
Año 2008 Población Tasa Cruda Tasa
estandarizada
Total
Mundial 6,0 5,8
Unión Europea (EU-27) 5,8 2,9
España 4,2 2,3
Galicia 6,0 2,9
Área Sanitaria de A Coruña 4,8 2,6
Hombres
Mundial 8,1 8,5
Unión Europea (EU-27) 8,9 5,0
España 7,3 4,4
Galicia 10,4 5,5
Área Sanitaria de A Coruña 9,3 4,9
Mujeres
Mundial 3,9 3,4
Unión Europea (EU-27) 2,8 1,1
España 1,2 0,5
Galicia 1,8 0,6
Área Sanitaria de A Coruña 0,7 0,5
Tasa estandarizada según población mundial (x 100.000)
132 Resultados
Según la regresión de joinpoint para determinar los cambios existentes en la
tendencia de mortalidad específica por cáncer de esófago se objetiva un cambio en
nuestra serie en la tendencia temporal en el año 2008. Se observa un aumento paulatino
en la tasa de mortalidad hasta el año 2008 (PAC=4,04). A partir del año 2008, la tasa de
mortalidad disminuye significativamente (PAC=-50,66) (Figura 31, Tabla 11).
Figura 31: Porcentaje de Cambio Anual. Tasas de mortalidad estandarizadas por edad.
Datos Área Sanitaria de A Coruña (2003-2008)
1,4
2003 2004 2005 2006 2007 2008
Año
2009 2010 2011 2012
2,9
1,91,7
2,3
2,6
1,4
0,30,2 0,2
Observado
PAC1 = 4,04
PAC2 = -50,66*
All: 0 Joinpoints
Tota
l
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
Tabla 11: Modelo de regresión joinpoint para analizar la tendencia de mortalidad
específica por cáncer de esófago
Período Variables B ET Z p
2003-2008
Pendiente 1 0,04 0,14 0,29 0,784
Constante 1 -78,79 274,71 -0,29 0,786
2008-2012
Pendiente 2 -0,71 0,19 -3,65 0,015
Constante 2 1419,37 389,56 3,64 0,015
B:coeficiente de regresión; ET: error típico; Z:B/ET
133 Resultados
5.3. Características generales de la serie
Se identificaron un total de 234 pacientes con confirmación anatomopatológica
de cáncer de esófago entre el año 2003 y el año 2008. Tras aplicar los criterios de
exclusión 32 casos fueron excluidos por ser metastásicos de otras localizaciones, 15 por
ser recidivas de tumores previos y 7 casos por ser atendidos y/o diagnosticados en otros
hospitales. Finalmente un total de 180 casos fueron incluidos en el estudio.
5.3.1. Distribución del cáncer de esófago por años
La distribución de casos de cáncer de esófago a lo largo de los años de estudio
varió desde los 36 casos en el año 2003 hasta los 21 en el año 2008 (Figura 32, Tabla
12).
Figura 32: Distribución de cáncer de esófago por años
20,0%
17,2% 17,8%
14,4%
18,9%
11,7%
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
2003 2004 2005 2006 2007 2008
Tabla 12: Distribución de cáncer de esófago según año de diagnóstico
Año de diagnóstico n % IC 95%
2003 36 20,0 13,9-26,1
2004 31 17,2 11,4-23,0
2005 32 17,8 11,9-23,6
2006 26 14,4 9,0-19,9
2007 34 18,9 12,9-24,9
2008 21 11,7 6,7-16,6
IC 95%: intervalo de confianza al 95%
134 Resultados
5.3.2. Características sociodemográficas
Se estudiaron n=180 pacientes diagnosticados de cáncer de esófago durante el
período 2003-2008, con una edad media de 64,2±11,2 años (Figura 33), siendo la
mayoría hombres (87,8%) (Tabla 13).
Figura 33: Distribución de la edad en el momento del diagnóstico
Tabla 13: Características sociodemográficas
n Media DT Me RI IC 95%
Edad 180 64,2 11,2 64,5 30,0-88,0 62,6-65,9
Sexo n % IC 95%
Hombre 158 87,8 82,7-92,8
Mujer 22 12,2 7,2-17,3
DT: desviación típica; Me: mediana; RI: rango intercuartílico; IC 95%: intervalo de confianza al
95%
135 Resultados
Dado que se observó una mediana de edad de 64,5 años se decidió estudiar a la
población en dos grupos, según fueran menores o mayores e iguales a 65 años.
La edad en el momento del diagnóstico de las mujeres (68,5±14,1 años) fue
superior a la de los hombres (63,6±10,7 años), como se observa en el Figura 34.
Estudiando la edad agrupada se ve que la mayoría de los hombres (51,3%) eran menores
de 65 años y por el contrario, la mayoría de las mujeres (59,1%) eran mayores o iguales
a 65 años.
Figura 34: Edad de los pacientes según el sexo
136 Resultados
En la Tabla 14 se muestra la distribución de los casos según municipio de
procedencia. Clasificando el municipio de residencia según tuviese costa o no, se
observa que el 79,4% de los pacientes residían en un municipio con costa (Figura 35),
siendo el más habitual el municipio de A Coruña (32,8%) (Tabla 15).
Figura 35: Pacientes residentes en municipios sin y con costa
20,6%
79,4%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
Sin Costa Con Costa
Tabla 14: Municipio de residencia de los pacientes según sea con o sin costa
Municipio con/sin costa n % IC 95%
Sin Costa 37 20,6 14,4-26,7
Con Costa 143 79,4 73,3-85,6
IC 95%: intervalo de confianza al 95%
137 Resultados
Tabla 15: Distribución del municipio de residencia de los pacientes
Municipio n % IC 95%
A Coruña 59 32,8 25,6-39,9
Carballo 14 7,8 3,6-12,0
Culleredo 9 5,0 1,5-8,5
Oleiros 9 5,0 1,5-8,5
Arteixo 9 5,0 1,5-8,5
Camariñas 7 3,9 0,8-7,0
Cabana 6 3,3 0,4-6,2
Sada 5 2,8 0,9-6,4
Fisterra 5 2,8 0,9-6,4
Coristanco 5 2,8 0,9-6,4
Miño 4 2,2 0,6-5,6
Ferrol 4 2,2 0,6-5,6
Betanzos 4 2,2 0,6-5,6
Vimianzo 4 2,2 0,6-5,6
Zas 4 2,2 0,6-5,6
Ponteceso 4 2,2 0,6-5,6
Muxía 3 1,7 0,4-4,8
Malpica 3 1,7 0,4-4,8
Cesuras 3 1,7 0,4-4,8
Cambre 2 1,1 0,1-4,0
Abegondo 2 1,1 0,1-4,0
Vilasantar 2 1,1 0,1-4,0
Cerceda 2 1,1 0,1-4,0
Laxe 2 1,1 0,1-4,0
Vilagarcía de Arousa 1 0,6 0,1-3,1
Lugo 1 0,6 0,1-3,1
Santiago 1 0,6 0,1-3,1
Laracha 1 0,6 0,1-3,1
Asturias 1 0,6 0,1-3,1
Paderne 1 0,6 0,1-3,1
Coiros 1 0,6 0,1-3,1
Ortigueira 1 0,6 0,1-3,1
Reino Unido 1 0,6 0,1-3,1
IC 95%: intervalo de confianza al 95%
138 Resultados
Los pacientes tenían un IMC de 24,4±4,0 kg/m2, categorizando a los pacientes
según la Clasificación de la OMS del estado nutricional de acuerdo con el IMC, se
observa que el 58,6% de los casos se encuentran en rango de normalidad (18,5
kg/m2≤IMC<25 kg/m2) (Figura 36, Tabla 16).
Figura 36: Distribución del índice de masa corporal al momento del diagnóstico
Tabla 16: Características antropométricas
Características antropométricas n Media DT Me RI IC 95%
Peso 71 65,9 11,8 66,0 46,0-90,0 63,1-68,7
Talla 70 1,7 0,1 1,7 1,5-1,8 1,68-1,72
IMC 70 24,4 4,0 24,2 17,8-32,8 23,5-25,4
n % IC 95%
IMC categorizado
Infrapeso (<18,5 kg/m2) 2 2,9 0,4-9,9
Normal (18,5 kg/m2≤IMC<25 kg/m2) 41 58,6 46,3-70,8
Sobrepeso (25 kg/m2≤IMC<30 kg/m2) 19 27,1 16,0-38,3
Obesidad (≥30 kg/m2) 8 11,4 3,3-19,6
IMC: índice de masa corporal; DT: desviación típica; Me: mediana; RI: rango intercuartílico; IC
95%: intervalo de confianza al 95%
139 Resultados
La presencia de obesidad se recogió mediante 2 variables, una de ellas calculada
en función del IMC del paciente y otra según estuviera o no recogida en la historia
clínica del paciente; observándose una alta concordancia entre ambas variables (Índice
de Kappa=0,933. ET: 0,066; p<0,001) (Tabla 17).
Tabla 17: Concordancia entre variable obesidad según Hª Clínica y según IMC
Concordancia obesidad
Según IMC
No Sí Total
No 61 0 61
Según Hª Clínica Sí 1 8 9
Total 62 8 70
Al estudiar los antecedentes personales de los pacientes, según constaba en la
historia clínica, observamos que el 77,2% de ellos eran fumadores, un 56,1% eran
bebedores y un 49,4% de nuestra población presentaba ambos factores de riesgo. Otros
antecedentes menos frecuentes se detallan en la Tabla 18.
Tabla 18: Distribución de los antecedentes personales de los pacientes
Antecedentes personales n % IC 95%
Tabaquismo 139 77,2 70,8-83,6
Alcoholismo 101 56,1 48,6-63,6
Tabaquismo y Alcoholismo 89 49,4 41,9-57,0
Reflujo Gastroesofágico 40 22,2 15,9-28,6
Obesidad 12 6,7 2,8-10,6
Acalasia 2 1,1 0,1-4,0
Antec. Familiares Cáncer 2 1,1 0,1-4,0
IC 95%: intervalo de confianza al 95%
140 Resultados
Cuando se estudian los antecedentes personales de los pacientes según el sexo,
se ve que tanto el tabaquismo (p<0,001) como el alcoholismo (p=0,046) son más
frecuentes en los hombres de forma estadísticamente significativa (Figura 37).
Figura 37: Antecedentes de tabaquismo y alcoholismo según el sexo
53,8%
18,2%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
hombre mujer
p=0,002
Al estudiar los antecedentes personales de los pacientes en función de la edad se
ve que tanto el tabaquismo (<65años=81,1%; ≥65 años=73,3%) como el alcoholismo
(<65años=70,0%; ≥65 años=42,2%) son más frecuentes en los menores de 65 años.
Estas diferencias resultan estadísticamente significativas al estudiar ambos factores de
riesgo asociados (p=0,025) (Figura 38).
Figura 38: Antecedentes de tabaquismo y alcoholismo según edad
57,8%
41,1%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
<65 años ≥65 años
p=0,025
141 Resultados
Según el Índice de comorbilidad de Charlson para la predicción de mortalidad, la
puntuación media obtenida por nuestros pacientes fue de 1,2±1,3 puntos, situándose el
68,9% de los pacientes en el rango de ausencia de comorbilidad (0-1 puntos).
En seguimientos largos (mayores a 5 años), la predicción de mortalidad debe
corregirse con el factor edad. Al realizar esta corrección en nuestra población se invierte
el patrón obtenido en este score, pasando a clasificar al 63,3% de los casos como
pacientes con comorbilidad alta (≥3 puntos) (Figura 39, Tabla 19).
Figura 39: Distribución del Índice de comorbilidad de Charlson ajustado por edad
142 Resultados
Tabla 19: Índice de comorbilidad de Charlson e Índice de comorbilidad de Charlson
ajustado por edad
Índice de comorbilidad de Charlson n Media DT Me RI IC 95%
Charlson 180 1,2 1,3 1,0 0,0-6,0 1,0-1,4
Charlson ajustado edad 180 3,2 1,8 3,0 0,0-9,0 2,9-3,5
n % IC 95%
Charlson
Ausencia de comorbilidad (0-1 puntos) 124 68,9 61,9-75,9
Baja comorbilidad (2 puntos) 26 14,4 9,0-19,9
Alta comorbilidad (≥3 puntos) 30 16,7 11,0-22,4
Charlson ajustado edad
Ausencia de comorbilidad (0-1 puntos) 29 16,1 10,5-21,8
Baja comorbilidad (2 puntos) 37 20,6 14,4-26,7
Alta comorbilidad (≥3 puntos) 114 63,3 56,0-70,7
DT: desviación típica; Me: mediana; RI: rango intercuartílico; IC 95%: intervalo de confianza al
95%
En cuanto a las patologías que conforman el Índice de comorbilidad de
Charlson, el 29,4% de nuestros pacientes presentaba enfermedad respiratoria crónica, un
16,1% presentaba diabetes sin complicaciones tardías y un 11,7% tumor o neoplasia
sólida sin metástasis documentadas. El resto de patologías incluidas en este índice
estaban presentes en menos de un 10% de los casos como se puede observar en el
Figura 40 y la Tabla 20.
143 Resultados
Figura 40: Patologías más frecuentes del Índice de comorbilidad de Charlson
29,4%
16,1%
11,7%
7,2%6,1% 5,6% 5,0%
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
35,0%
Enf. Respiratoria Crónica
Diabetes Tumor/neoplasia sólida
Hepatopatía crónica leve
Enf. Arterial Periférica
Úlcera Gastroduodenal
Hepatopatía crónica
moderada/severa
Tabla 20: Distribución de las patologías del Índice de comorbilidad de Charlson
Patologías Índice de comorbilidad de Charlson n % IC 95%
Infarto de Miocardio 5 2,8 0,9-6,4
Insuficiencia Cardíaca 4 2,2 0,6-5,6
Enf. Arterial Periférica 11 6,1 2,3-9,9
Enf. Cerebrovascular 5 2,8 0,9-6,4
Demencia 1 0,6 0,0-3,1
Enf. Respiratoria Crónica 53 29,4 22,5-36,4
Enf. Tejido Conectivo 0 0 0,0-2,0
Úlcera Gastroduodenal 10 5,6 1,9-9,2
Hepatopatía crónica leve 13 7,2 3,2-11,3
Diabetes 29 16,1 10,5-21,8
Hemiplejía 0 0 0,0-2,0
Insuficiencia Renal Crónica moderada/severa 4 2,2 0,6-5,6
DM con lesión órganos diana 1 0,6 0,0-3,1
Tumor/neoplasia sólida 21 11,7 6,7-16,6
Leucemia 2 1,1 0,1-4,0
Linfoma 1 0,6 0,0-3,1
Hepatopatía crónica moderada/severa 9 5,0 1,5-8,5
Tumor/neoplasia sólida con metástasis 0 0 0,0-2,0
Sida definido 0 0 0,0-2,0
IC 95%: intervalo de confianza al 95%
144 Resultados
5.3.3. Características clínicas y anatomopatológicas
En el momento de realizar el diagnóstico, el 82,0% de los pacientes presentaban
como síntoma principal disfagia, un 49,4% presentaban pérdida de peso y un 21,9%
dolor retroesternal o vómitos. Otros síntomas como anemia ferropénica, afonía,
odinofagia o tos se vieron en menos del 10% de los casos como se muestra en la Figura
41 y la Tabla 21.
Figura 41: Síntomas y/o signos más frecuentes presentes en el diagnóstico
82,0%
49,4%
11,2% 10,7%9,0%
7,3% 6,2%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
Disfagia Pérdida peso/Sd.
General
Dolor retroesternal
Vómitos Anemia ferropénica
Afonía/Disfonía Odinofagia
Tabla 21: Síntomas y/o signos presentes en el diagnóstico
Síntomas y/o signos al diagnóstico n % IC 95%
Disfagia 146 82,0 76,1-88,0
Pérdida peso/Sd. General 88 49,4 41,8-57,1
Dolor retroesternal 20 11,2 6,3-16,2
Vómitos 19 10,7 5,9-15,5
Anemia ferropénica 16 9,0 4,5-13,5
Afonía/Disfonía 13 7,3 3,2-11,4
Odinofagia 11 6,2 2,4-10,0
Tos 6 3,4 0,4-6,3
Hemorragia digestiva 5 2,8 0,9-6,4
Fístula traqueo-bronquial 3 1,7 0,4-4,9
Neumonía por aspiración 0 0,0 0,0-2,1
IC 95%: intervalo de confianza al 95%
145 Resultados
Con respecto a la localización del tumor, la localización torácica media fue el
lugar afectado con mayor frecuencia (32,2%), seguido de cerca por la localización
torácica inferior (30,0%) (Figura 42, Tabla 22).
Figura 42: Localización tumoral
Fuente: Elaboración propia.
Modificado de “Scheme of digestive tract, with esophagus marked”. Autor: Olek Remesz.
http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Tractus_intestinalis_esophagus.svg
Atendiendo al aspecto histológico, los CCE representaron el grupo más
numeroso con 147 casos (81,7%) seguidos por los AC con 32 casos (17,8%) (Figura 43,
Tabla 22).
146 Resultados
Figura 43: Diagnóstico de Anatomía Patológica
81,7%
17,8%
0,6%
Carcinoma de Células Escamosas
Adenocarcinoma
Tumor Maligno No Filiado
Tabla 22: Localización tumoral y diagnóstico de Anatomía Patológica
Localización y diagnóstico de Anatomía Patológica n % IC 95%
Localización tumoral
Cervical 15 8,3 4,0-12,7
Torácico superior 37 20,6 14,4-26,7
Torácico medio 58 32,2 25,1-39,3
Torácico inferior 54 30,0 23,0-37,0
Esófago distal 16 8,9 4,5-13,3
Diagnóstico de Anatomía Patológica
Carcinoma Células Escamosas 147 81,7 75,7-87,6
Adenocarcinoma 32 17,8 11,9-23,6
Tumor Maligno No Filiado 1 0,6 0,0-3,1
IC 95%: intervalo de confianza al 95%
En el momento del diagnóstico un 38,2% de los tumores invadían la muscular
propia (T2), un 32,4% invadían la túnica adventicia (T3) y un 12,8% invadían la lámina
propia o submucosa (T1) como se puede observar en la Tabla 23.
En cuanto a la extensión ganglionar regional, en el 59,8% de los casos no existía
presencia de ganglios linfáticos regionales (N0) (Tabla 23).
Se observó que un 28,9% de los casos presentaban metástasis a distancia en el
momento del diagnóstico siendo más frecuentemente de localización hepática (48,1%),
ganglionar (48,1%) o pulmonar (28,9%) como se muestra en la Tabla 23.
147 Resultados
Según el grado de diferenciación histológica, la mayoría de los casos, un 46,8%
eran moderadamente diferenciados (G2), seguidos por los pobremente diferenciados
(G3) con un 38,0% (Tabla 23).
Tabla 23: Características tumorales al momento del diagnóstico
Características tumorales al diagnóstico n % IC 95%
Clasificación del tumor primario
TX 7 6,9 1,5-12,3
Tis 4 3,9 1,1-9,7
T1 13 12,8 5,8-19,7
T2 39 38,2 28,3-48,2
T3 33 32,4 22,8-41,9
T4a 2 2,0 0,2-6,9
T4b 4 3,9 1,1-9,7
Ganglios linfáticos regionales
N0 61 59,8 49,8-69,8
N1 25 24,5 15,7-33,4
N2 12 11,8 5,0-18,5
N3 4 3,9 1,1-9,7
Metástasis a distancia
M0 128 71,1 64,2-78,0
M1 52 28,9 22,0-35,8
Localización metástasis
Hepáticas 25 48,1 33,5-62,6
Ganglionares 25 48,1 33,5-62,6
Pulmonares 15 28,9 15,6-42,1
Óseas 5 9,6 3,2-21,0
Carcinomatosis Peritoneal 2 3,9 0,5-13,2
Páncreas 2 3,9 0,5-13,2
Bazo 2 3,9 0,5-13,2
Suprarrenales 1 1,9 0,1-10,3
Piel 1 1,9 0,1-10,3
Tráquea 1 1,9 0,1-10,3
Tiroides 1 1,9 0,1-10,3
Cerebrales 0 0 0,0-6,9
Mama 0 0 0,0-6,9
Subcutáneas 0 0 0,0-6,9
Perineales 0 0 0,0-6,9
Renales 0 0 0,0-6,9
Pared Abdominal 0 0 0,0-6,9
Grado de diferenciación tumoral
G1 9 11,4 3,8-19,0
G2 37 46,8 35,2-58,5
G3 30 38,0 26,6-49,3
G4 3 3,8 0,8-10,7
IC 95%: intervalo de confianza al 95%
148 Resultados
Dado que la recogida de datos clínicos del estudio se realizó de forma
retrospectiva, existen algunas lagunas de información; Así, de los 32 AC detectados en
nuestro estudio, se pudo obtener el estadiaje TNM en 28 de ellos (87,5%), mientras que
de los 147 CCE el estadiaje TNM se pudo obtener en 112 casos (76,2%) como se
muestra en la Figura 44.
Figura 44: Distribución del número de casos según el estadiaje TNM
n:180 casos
32 Adenocarcinomas
[28 casos (87,5%) con estadiajeTNM]
147 Carcinomas Células Escamosas
[112 casos (76,2%) con estadiajeTNM]
1 Tumor no filiado
Estadio 0: 1 caso Estadio 0: 4 casos
Estadio I: 3 casos Estadio I: 7 casos
Estadio II: 6 casos Estadio II: 39 casos
Estadio III: 6 casos Estadio III: 23 casos
Estadio IV: 12 casos Estadio IV: 39 casos Estadio IV: 1 caso
Estudiando el estadiaje TNM según los tipos histológicos se observa que tanto
para los AC, como para los CCE el estadio más frecuente es el estadio IV. Al estudiar
toda la muestra comprobamos que el 36,9% de los pacientes en el momento del
diagnóstico se encontraban en estadio IV y sólo el 10,7% de la muestra se encontraban
en estadio 0 o estadio I, datos más detallados se ven en el Figura 45 y la Tabla 24 .
149 Resultados
Figura 45: Distribución de estadios TNM
3,5%
7,1%
31,9%
20,6%
36,9%
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
35,0%
40,0%
Estadio 0 Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV
Tabla 24: Estadiaje tumoral TNM al momento del diagnóstico
Estadiaje tumoral TNM al diagnóstico n % IC 95%
Estadios AC (TNM)
E0 1 3,6 0,1-18,4
IA 2 7,1 0,9-23,5
IB 1 3,6 0,1-18,4
IIA 2 7,1 0,9-23,5
IIB 4 14,3 4,0-32,7
IIIA 4 14,3 4,0-32,7
IIIB 2 7,1 0,9-23,5
IIIC 0 0 0,0-12,3
IV 12 42,9 22,7-63,0
Estadios CCE (TNM)
E0 4 3,6 1,0-8,9
IA 1 0,9 0,0-4,9
IB 6 5,4 0,7-10,0
IIA 22 19,6 11,8-27,5
IIB 17 15,2 8,1-22,3
IIIA 16 14,3 7,4-21,2
IIIB 1 0,9 0,0-4,9
IIIC 6 5,4 0,7-10,0
IV 39 34,8 25,6-44,1
TNM
Estadio 0 5 3,6 1,2-8,1
Estadio I 10 7,1 2,5-11,7
Estadio II 45 31,9 23,9-40,0
Estadio III 29 20,6 13,5-27,6
Estadio IV 52 36,9 28,6-45,2
IC 95%: intervalo de confianza al 95%
150 Resultados
Se crearon dos nuevas variables partiendo del estadiaje TNM agrupando los
estadios. En una primera variable se agruparon los estadios III y IV frente al resto
viendo que el 57,5% de los casos se encontraban en estos estadios. En una segunda
variable se pudo clasificar el total de la muestra (n= 180) ya que en todos los casos se
conocía si presentaban o no metástasis a distancia en el momento del diagnóstico
(criterio para clasificar a los pacientes como estadio IV) viéndose que en este estadio se
encontraban un 28,9% de los casos como se puede observar en el Figura 46 y la Tabla
25 .
Figura 46: Estadiaje tumoral TNM codificado según estadio IV
71,1%
28,9%
Estadios 0, I, II, III
Estadio IV
Tabla 25: Estadiaje tumoral TNM codificado e infiltración de vísceras vecinas
Estadiaje tumoral TNM e infiltración vísceras vecinas n % IC 95%
TNM codificado
Estadios 0, I, II 60 42,6 34,0-51,1
Estadios III, IV 81 57,5 48,9-66,0
TNM codificado II
Estadios 0, I, II, III 128 71,1 64,2-78,0
Estadio IV 52 28,9 22,0-35,8
Infiltración vísceras vecinas 15 8,3 4,0-12,7
IC 95%: intervalo de confianza al 95%
151 Resultados
5.3.4. Características de manejo terapéutico
El tratamiento quirúrgico que se realizó a los pacientes se recoge en la Tabla 26.
Se observa que al 42,8% de los pacientes se les realizó cirugía, siendo el procedimiento
quirúrgico más frecuentemente utilizado (64,9%) la esofaguectomía abdominal y
torácica. En aquellos casos en los que se realizó esofaguectomía esta fue parcial o
subtotal en la gran mayoría de los casos (98,3%).
De todas las cirugías realizadas, en el 92,2% de los casos se realizó de forma
programada y el 72,7% con intención curativa.
Tabla 26: Características del manejo terapéutico quirúrgico
Manejo terapéutico Quirúrgico n % IC 95%
Realización de Cirugía 77 42,8 35,3-50,3
Procedimiento Quirúrgico
Esofaguectomía abdominal y torácica 50 64,9 53,6-76,2
Gastrostomía 15 19,5 10,0-29,0
Esofaguectomía transhiatal 3 3,9 0,8-11,0
Bypass colon 3 3,9 0,8-11,0
Esofaguectomía abdominal, torácica y cervical 2 2,6 0,3-9,1
Esofaguectomía 2 vías+Gastrostomía 2 2,6 0,3-9,1
Esofaguectomía laparoscópica 1 1,3 0,0-7,0
Esofaguectomía 3 vías+Gastrostomía 1 1,3 0,0-7,0
Tipo de esofaguectomía
Total 1 1,7 0,0-9,1
Parcial o subtotal 58 98,3 90,9-100,0
Tipo de Cirugía
Urgente 6 7,8 1,2-14,4
Programada 71 92,2 85,6-98,8
Intención Quirúrgica
Radical / erradicador 57 74,0 63,6-84,5
Paliativo / sintomático 20 26,0 15,5-36,4
IC 95%: intervalo de confianza al 95%
152 Resultados
Al estudiar el manejo terapéutico quirúrgico según el diagnóstico de anatomía
patológica se observa que más de la mitad de los CCE son tratados sin cirugía (60,5%),
sin embargo la mayoría de los AC son tratados con cirugía con intención radical (Tabla
27).
Tabla 27: Características del manejo terapéutico quirúrgico según el diagnóstico de
anatomía patológica
Manejo Quirúrgico
Carcinoma Células
Escamosas Adenocarcinoma
n % n %
Cirugía con intención radical 40 27,2 17 53,1
Cirugía con intención paliativa 18 12,2 2 6,3
Sin cirugía 89 60,5 13 40,6
X2= 8,22; p= 0,0164
Cuando se estudia el manejo terapéutico quirúrgico según el estadiaje tumoral se
ve que mientras los estadios 0, I, II y III no reciben tratamiento quirúrgico en un 46,9%
de los casos, este porcentaje se eleva al 82,7% en el caso de los estadios IV (Tabla 28).
Tabla 28: Características del manejo terapéutico quirúrgico según estadiaje
tumoral
Manejo Quirúrgico Estadios 0, I, II, III Estadio IV
n % n %
Cirugía con intención radical 52 40,6 5 9,6
Cirugía con intención paliativa 16 12,5 4 7,7
Sin cirugía 60 46,9 43 82,7
X2 = 20,28; p<0.001
Al 13,9% de los casos se le colocó una prótesis esofágica, a un 40,0% se le
administró quimioterapia y un 46,7% de los pacientes recibió radioterapia, siendo en
ambos casos mayoritariamente con intención paliativa (47,2% y 42,9%
respectivamente) como se puede observar en la Tabla 29.
153 Resultados
Tabla 29: Características del manejo terapéutico no quirúrgico
Manejo terapéutico no Quirúrgico n % IC 95%
Endoprótesis esofágica 25 13,9 8,6-19,2
Quimioterapia 72 40,0 32,6-47,4
Tipo Quimioterapia
Neoadyuvante 20 27,8 16,7-38,8
Adyuvante 4 5,6 1,5-13,6
Paliativa 34 47,2 35,0-59,5
Radical 14 19,4 9,6-29,3
Radioterapia 84 46,7 39,1-54,2
Tipo Radioterapia
Neoadyuvante 24 28,6 18,3-38,8
Adyuvante 8 9,5 2,7-16,4
Paliativa 36 42,9 31,7-54,0
Radical 16 19,1 10,1-28,0
IC 95%: intervalo de confianza al 95%
Se encontraron diferencias estadísticamente significativas tanto en la realización
de cirugía (p=0,050) como en la administración de quimioterapia (p=0,033) a los
pacientes según la edad, siendo ambas opciones terapéuticas más frecuentes en los
menores de 65 años (Figura 47).
Figura 47: Características del manejo terapéutico según edad
50,0%
35,6%
47,8%
32,2%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
<65 años ≥65 años
Realización de Cirugía Quimioterapia(p=0,050) (p=0,033)
154 Resultados
Al estudiar la asociación de los distintos tratamientos se ve que a
aproximadamente uno de cada cuatro pacientes se le realiza sólo cirugía (23,3%), uno
de cada cinco no recibe tratamiento (21,1%) y el 18,3% recibe quimioterapia más
radioterapia (Figura 48 , Tabla 30).
Figura 48: Características del manejo terapéutico. Estudio según asociación de
tratamientos
23,3%
21,1%
18,3%
12,8%
10,6%
7,2%
5,0%
1,7%
-
2,5
5,0
7,5
10,0
12,5
15,0
17,5
20,0
22,5
25,0
Cirugía No tratamiento Quimioterapia +Radioterapia
Cirugía +Quimioterapia +
Radioterapia
Radioterapia Quimioterapia Cirugía +Radioterapia
Cirugía +Quimioterapia
Tabla 30: Características del manejo terapéutico. Estudio de la asociación de
tratamientos
Tratamientos recibidos n % IC 95%
Cirugía 42 23,3 16,9-29,8
No tratamiento 38 21,1 14,9-27,4
Quimioterapia + Radioterapia 33 18,3 12,4-24,3
Cirugía + Quimioterapia + Radioterapia 23 12,8 7,6-17,9
Radioterapia 19 10,6 5,8-15,3
Quimioterapia 13 7,2 3,2-11,3
Cirugía + Radioterapia 9 5,0 1,5-8,5
Cirugía + Quimioterapia 3 1,7 0,4-4,8
IC 95%: intervalo de confianza al 95%
155 Resultados
Estudiando el manejo terapéutico de los pacientes según fuera sólo tratamiento
quirúrgico, sólo tratamiento oncológico (quimioterapia y/o radioterapia) o la
combinación de ambos, se observa que cerca de la mitad de los CCE reciben sólo
tratamiento oncológico (40,8%), mientras que la mitad de los AC reciben sólo
tratamiento quirúrgico (50,0%) (Tabla 31).
Tabla 31: Características del manejo terapéutico según diagnóstico de anatomía
patológica
Manejo terapéutico
Carcinoma Células
Escamosas Adenocarcinoma
n % n %
Sin tratamiento 29 19,7 8 25,0
Tratamiento quirúrgico 26 17,7 16 50,0
Tratamiento oncológico 60 40,8 5 15,6
Tratamiento quirúrgico + oncológico 32 21,8 3 9,4
X2= 18,70; p =0,0003
Al estudiar el manejo terapéutico de los pacientes según fuera sólo tratamiento
quirúrgico, sólo tratamiento oncológico (quimioterapia y/o radioterapia) o la
combinación de ambos en función del estadiaje tumoral, se observa que el tratamiento
oncológico es el régimen más empleado seguido por el quirúrgico en aquellos pacientes
con estadio 0, I, II o III, mientras que en los pacientes en estadio IV lo más frecuente es
el tratamiento oncológico y el manejo paliativo de los pacientes (Tabla 32).
Tabla 32: Características del manejo terapéutico según estadiaje tumoral
Manejo terapéutico Estadios 0, I, II, III Estadio IV
n % n %
Sin tratamiento 16 12,5 22 42,3
Tratamiento quirúrgico 37 28,9 5 9,6
Tratamiento oncológico 44 34,4 21 40,4
Tratamiento quirúrgico + oncológico 31 24,2 4 7,7
X2= 27,02; p<0,001
156 Resultados
5.3.5. Características de seguimiento
El total de pacientes de la muestra generaron un total de 3221,8 meses de
seguimiento (268,5 años) con una mediana de 9,4 meses de seguimiento por paciente.
Durante el seguimiento se observó que lo más frecuente (68,9%) era que los
pacientes se realizasen alguna radiografía de tórax o que ingresasen en el complejo
hospitalario (65,6%) como muestra la Figura 49 y la Tabla 33.
Figura 49: Pruebas, exploraciones e ingresos durante el seguimiento
54,4%
40,0%
68,9%
44,4%
65,6%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
¿Acudió a consultadurante el
seguimiento?
¿Realizó algunaendoscopia
durante elseguimiento?
¿Realizó algunaradiografía de
tórax durante elseguimiento?
¿Realizó algúnTAC durante el
seguimiento?
¿Ingresó enalguna ocasión
durante elseguimiento?
Tabla 33: Pruebas, exploraciones e ingresos durante el seguimiento
Pruebas, exploraciones e ingresos en el seguimiento n % IC 95%
¿Acudió a consulta hospitalaria durante el seguimiento? 98 54,4 46,9-62,0
¿Realizó alguna endoscopia durante el seguimiento? 72 40,0 32,6-47,4
¿Realizó alguna radiografía de tórax durante el seguimiento? 124 68,9 61,9-75,9
¿Realizó algún TAC durante el seguimiento? 80 44,4 36,9-52,0
¿Ingresó en alguna ocasión durante el seguimiento? 118 65,6 58,3-72,8
IC 95%: intervalo de confianza al 95%
157 Resultados
Durante el seguimiento, los pacientes han generado un total de 728 consultas
hospitalarias, 677 radiografías de tórax, 393 ingresos hospitalarios, 224 TACs y 184
endoscopias. El número medio de consultas, pruebas realizadas e ingresos por paciente
se muestra en la Figura 50 y Tabla 34.
Figura 50: Media e intervalo de confianza al 95% del número de consultas, pruebas e
ingresos durante el seguimiento
Tabla 34: Pruebas, exploraciones e ingresos durante el seguimiento por paciente
Pruebas, exploraciones e ingresos Media DT Mediana RI Suma
Nº de Consultas/paciente 4,0 6,8 1,0 0,0-5,5 728
Nº de Endoscopias/paciente 1,0 2,2 0,0 0,0-1,0 184
Nº de Radiografías Tórax/paciente 3,8 4,8 2,0 0,0-6,0 677
Nº de TACs/paciente 1,2 2,2 0,0 0,0-2,0 224
Nª de Ingresos/paciente 2,2 3,3 1,0 1,0-3,0 393
DT: desviación típica; RI: rango intercuartílico
158 Resultados
Cuando se ajusta el número de pruebas, exploraciones e ingresos por año de
seguimiento se objetiva una media de consultas hospitalarias por año de seguimiento de
2,3±3,4, con una mediana de 0,6 consultas/año, siendo las pruebas solicitadas con
mayor frecuencia las radiografías de tórax (Me: 2,0 radiografías/año de seguimiento)
(Figura 51, Tabla 35).
Figura 51: Pruebas, exploraciones e ingresos por paciente y año de seguimiento
Tabla 35: Pruebas, exploraciones e ingresos por paciente y año de seguimiento
Pruebas, exploraciones e ingresos Media DT Mediana RI
Nº de Consultas/paciente/año 2,3 3,4 0,6 0,0-3,6
Nº de Endoscopias/paciente/año 0,7 1,3 0,0 0,0-0,9
Nº de Radiografías Tórax/paciente/año 5,2 15,4 2,0 2,0-5,6
Nº de TACs/paciente/año 1,3 3,5 0,0 0,0-1,7
Nª de Ingresos/paciente/año 2,4 3,7 1,2 0,0-3,4
DT: desviación típica; RI: rango intercuartílico
159 Resultados
Tradicionalmente, el fundamento del tratamiento curativo para el cáncer de
esófago ha sido la cirugía (esofagectomía), por ello se han estudiado por separado las
pruebas, exploraciones e ingresos en el seguimiento de los pacientes sometidos a cirugía
con intención curativa.
Durante su seguimiento estos pacientes han generado un total de 452 consultas
hospitalarias, 377 radiografías de tórax, 176 ingresos, 125 endoscopias y 112 TACs. El
número medio de consultas, pruebas realizadas e ingresos por paciente se muestra en la
Figuras 52 y Tabla 36.
Figura 52: Pruebas, exploraciones e ingresos durante el seguimiento en pacientes con
cáncer de esófago sometidos a cirugía con intención curativa
160 Resultados
Tabla 36: Pruebas, exploraciones e ingresos durante el seguimiento en pacientes con
cáncer de esófago sometidos a cirugía con intención curativa
Pruebas, exploraciones e ingresos Media DT Mediana RI Suma
Nº de Consultas/paciente 7,9 8,5 5,0 2,0-13,5 452
Nº de Endoscopias/paciente 2,2 3,3 1,0 0,0-3,0 125
Nº de Radiografías Tórax/paciente 6,6 5,8 7,0 1,5-10,0 377
Nº de TACs/paciente 2,0 2,6 1,0 0,0-3,0 112
Nª de Ingresos/paciente 3,1 4,3 2,0 0,0-4,0 176
DT: desviación típica; RI: rango intercuartílico
Al ajustar el número de pruebas, exploraciones e ingresos por año de
seguimiento la media de consultas hospitalarias por año de seguimiento es de 3,9±3,8
consultas/año, con una mediana de 2,8 consultas por año de seguimiento. Las pruebas
solicitadas con mayor frecuencia son las radiografías de tórax (Me: 2,5 radiografías/año
de seguimiento) (Figura 53, Tabla 37).
Figura 53: Pruebas, exploraciones e ingresos por año de seguimiento en pacientes con
cáncer de esófago sometidos a cirugía con intención curativa
161 Resultados
Tabla 37: Pruebas, exploraciones e ingresos por año de seguimiento en pacientes con
cáncer de esófago sometidos a cirugía con intención curativa
Pruebas, exploraciones e ingresos Media DT Mediana RI
Nº de Consultas/paciente/año 3,9 3,8 2,8 0,9-6,1
Nº de Endoscopias/paciente/año 1,1 1,4 0,8 0,0-1,6
Nº de Radiografías Tórax/paciente/año 7,6 25,1 2,5 0,3-7,6
Nº de TACs/paciente/año 1,6 4,9 0,5 0,0-1,5
Nª de Ingresos/paciente/año 2,0 2,4 1,2 0,0-3,3
DT: desviación típica; RI: rango intercuartílico
Considerando que la estrategia de seguimiento es más intensiva una vez que se
produce un evento en el seguimiento se ha estudiado el seguimiento realizado a los
pacientes sometidos a cirugía con intención curativa desde el momento del diagnóstico
del cáncer de esófago hasta el momento en que se produce un nuevo evento (recidiva
local, metástasis de nueva aparición o neoplasia de nueva aparición), para así evitar
sobreestimar el número de pruebas, exploraciones e ingresos realizados durante el
seguimiento de estos pacientes.
Durante su seguimiento, estos pacientes han generado un total de 292
radiografías de tórax, 205 consultas hospitalarias, 109 ingresos, 96 endoscopias y 74
TACs (Figura 54, Tabla 38). El número medio de consultas, pruebas realizadas e
ingresos por paciente y por paciente y año de seguimiento desde el diagnóstico de
cáncer de esófago hasta que se produce un evento en el seguimiento o hasta la fecha de
último contacto se muestran en las Figura 55 y Tabla 39.
Así, la media de consultas hospitalarias por año de seguimiento es de 4,1±4,2
consultas/año, con una mediana de 3,1 consulta por año de seguimiento.
162 Resultados
Figura 54: Pruebas, exploraciones e ingresos desde el diagnóstico de cáncer de esófago
hasta que se produce un evento (recidiva local, metástasis o neoplasia de nueva
aparición) en el seguimiento o hasta la fecha de último contacto, en pacientes con
cáncer de esófago sometidos a cirugía con intención curativa
Tabla 38: Pruebas, exploraciones e ingresos desde el diagnóstico de cáncer de esófago
hasta que se produce un evento (recidiva local, metástasis o neoplasia de nueva
aparición) en el seguimiento o hasta la fecha de último contacto, en pacientes con
cáncer de esófago sometidos a cirugía con intención curativa
Pruebas, exploraciones e ingresos Media DT Mediana RI Suma
Nº de Consultas antes evento/paciente 3,6 5,9 1,0 0,0-4,0 205
Nº de Endoscopias antes evento/paciente 1,7 2,5 1,0 0,0-2,0 96
Nº de Radiografías Tórax antes evento/paciente 5,1 4,5 4,0 1,0-8,5 292
Nº de TACs antes evento/paciente 1,3 1,8 0,0 0,0-2,0 74
Nª de Ingresos antes evento/paciente 1,9 2,2 1,0 0,0-3,0 109
DT: desviación típica; RI: rango intercuartílico
163 Resultados
Figura 55: Pruebas, exploraciones e ingresos desde el diagnóstico de cáncer de esófago
hasta que se produce un evento (recidiva local, metástasis o neoplasia de nueva
aparición) en el seguimiento o hasta la fecha de último contacto, en pacientes con
cáncer de esófago sometidos a cirugía con intención curativa, por año de seguimiento
Tabla 39: Pruebas, exploraciones e ingresos desde el diagnóstico de cáncer de esófago
hasta que se produce un evento en el seguimiento o hasta la fecha de último contacto, en
pacientes con cáncer de esófago sometidos a cirugía con intención curativa, por año de
seguimiento
Pruebas, exploraciones e ingresos Media DT Mediana RI
Nº de Consultas antes evento/paciente/año 4,1 4,2 3,1 0,7-5,9
Nº de Endoscopias antes evento/paciente/año 1,3 2,4 0,3 0,0-1,4
Nº de Radiografías Tórax antes evento/paciente/año 8,8 26,0 2,3 0,3-8,1
Nº de TACs antes evento/paciente/año 1,4 4,9 0,0 0,0-0,9
Nª de Ingresos antes evento/paciente/año 1,9 2,4 1,0 0,0-3,0
DT: desviación típica; RI: rango intercuartílico
164 Resultados
5.3.6. Presencia de recidivas locales, metástasis y
neoplasias de nueva aparición durante el seguimiento
Durante el tiempo de seguimiento de los pacientes se observaron un 16,7% de
recidivas tumorales locales, un 3,5% de neoplasias de nueva aparición y como evento
más frecuente metástasis de nueva aparición (19,0%) (Figura 56).
Figura 56: Eventos de nueva aparición durante el seguimiento
16,7%
19,0%
3,5%
0,0%
2,0%
4,0%
6,0%
8,0%
10,0%
12,0%
14,0%
16,0%
18,0%
20,0%
Recidiva tumoral local Metástasis nuevaaparición
Neoplasias nuevaaparición
Las recidivas tumorales locales se localizaron en un 48,1% a nivel torácico
superior y medio (20 a 30 cm desde los incisivos) y su manejo terapéutico fue
fundamentalmente la radioterapia (46,7%) como se muestra en la Tabla 40.
Tabla 40: Recidivas tumorales locales y su manejo terapéutico
Recidivas tumorales y su manejo terapéutico n % IC 95%
Recidiva tumoral local 29 16,7 10,8-22,5
Localización de la recidiva local
Cervical 5 18,5 6,3-38,1
Torácico superior 20 a 25cm desde incisivos 7 25,9 7,5-44,3
Torácico medio >25 a 30 cm desde incisivos 6 22,2 8,6-42,3
Torácico inferior >30 a 40 cm desde incisivos 5 18,5 6,3-38,1
Esófago distal / Unión esofagogástrica 3 11,1 2,4-29,2
Otros 1 3,7 0,1-19,0
Manejo terapéutico recidiva
Radioterapia 7 46,7 21,3-73,4
Quimioterapia 4 26,7 7,8-55,1
Prótesis esofágica 3 20,0 4,3-48,1
Rdt + Qmt 1 6,7 0,2-32,0
IC 95%: intervalo de confianza al 95%
165 Resultados
Se pudieron documentar un total de 33 metástasis de nueva aparición durante el
tiempo de seguimiento, localizadas fundamentalmente a nivel pulmonar (48,5%) y óseo
(39,4%). El manejo terapéutico de las nuevas metástasis, como se observa en la Tabla
41, fue mayoritariamente la radioterapia (75,0%).
Tabla 41: Metástasis de nueva aparición y su manejo terapéutico
Metástasis de nueva aparición y su manejo terapéutico n % IC 95%
Metástasis nueva aparición 33 19,0 12,9-25,1
Localización nuevas metástasis
Pulmonares 16 48,5 29,9-67,1
Óseas 13 39,4 21,2-57,6
Hepáticas 10 30,3 13,1-47,5
Ganglionares 3 9,1 1,9-24,3
Cerebrales 2 6,1 0,7-20,2
Pleurales 2 6,1 0,7-20,2
Traqueales 1 3,0 0,1-15,8
Pancreáticas 1 3,0 0,1-15,8
Renales 1 3,0 0,1-15,8
Retroperitoneales 1 3,0 0,1-15,8
Manejo terapéutico metástasis
Cirugía 0 0,0 0,0-36,9
Radioterapia 6 75,0 34,9-96,8
Quimioterapia 2 25,0 3,2-65,1
IC 95%: intervalo de confianza al 95%
Se detectaron 5 neoplasias de nueva aparición cuyo tratamiento fue la cirugía
(50,0%) o la radioterapia (50%). La localización de las mismas se detalla en la Tabla
42.
166 Resultados
Tabla 42: Neoplasias de nueva aparición y su manejo terapéutico
Neoplasias de nueva aparición y su manejo terapéutico n % IC 95%
Neoplasias nueva aparición 5 2,9 0,9-6,6
Localización neoplasia nueva aparición
Mejilla 1 0,6 0,0-3,2
Paladar blando 1 0,6 0,0-3,2
Próstata 1 0,6 0,0-3,2
Suelo boca 1 0,6 0,0-3,2
Vejiga 1 0,6 0,0-3,2
Manejo terapéutico nuevas neoplasias
Cirugía 2 50,0 6,8-93,2
Radioterapia 2 50,0 6,8-93,2
Quimioterapia 0 0,0 0,0-52,2
IC 95%: intervalo de confianza al 95%
Teniendo en cuenta los distintos patrones de recidiva tumoral, 21 pacientes
presentaron metástasis de nueva aparición (12,1%), 17 pacientes recidiva tumoral local
(9,8%) y 12 pacientes (6,9%) presentaron ambos tipos de recidiva (recidiva local y
metástasis de nueva aparición). El tiempo medio desde el diagnóstico hasta la presencia
de alguna recidiva (recidiva local y/o metástasis de nueva aparición) fue de 13,8±12,4
meses con una mediana de 10,3 meses (rango: 0,7-56,0).
Al analizar el patrón de recidiva en aquellos pacientes que fueron sometidos a
cirugía con intención curativa se observa que 11 pacientes (20,0%) presentaron
metástasis de nueva aparición, 10 pacientes (18,2%) presentaron una recidiva tumoral
local y 7 pacientes (12,7%) ambos eventos. En pacientes sometidos a cirugía con
intención curativa, el tiempo medio desde el diagnóstico hasta la presencia de alguna
recidiva (recidiva local y/o metástasis de nueva aparición) fue de 16,8±14,9 meses con
una mediana de 11 meses (rango: 1,8-56,0).
Del total de 28 recidivas detectadas en pacientes sometidos a cirugía con
intención curativa, un 28,6% fueron detectadas en los primeros 6 meses de seguimiento,
el 53,6% a los 12 meses, el 82,1% a los 24 meses y el 100% a los 56 meses (4 años y 8
meses) de seguimiento.
167 Resultados
5.4. Análisis de supervivencia
5.4.1. Supervivencia global
La probabilidad global de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de
esófago, considerando todas las causas de fallecimiento, fue del 64,2% a los 6 meses,
40,0% al año, 18,0% a los 3 años y del 12,4% a los 5 años (Tabla 43). En la Figura 57
se pueden apreciar estos cambios, la probabilidad de supervivencia se reduce de forma
rápida a lo largo del primer año tras el diagnóstico disminuyendo de forma más
paulatina a partir de ese momento.
Tabla 43: Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.
Resumen de las principales fechas postdiagnóstico (Método de Kaplan-Meier)
Tiempo Probabilidad de Supervivencia (%) IC 95%
1 mes 91,6 (87,7-95,8)
2 meses 82,1 (76,7-87,9)
3 meses 80,4 (74,8-86,5)
4 meses 73,7 (67,6-80,5)
5 meses 68,1 (61,7-75,3)
6 meses 64,2 (57,6-71,6)
7 meses 59,7 (52,9-67,3)
8 meses 56,3 (49,5-64,1)
9 meses 51,8 (45,0-59,7)
12 meses 40,0 (33,4-47,9)
18 meses 29,8 (23,8-37,4)
2 años 23,1 (17,7-30,2)
3 años 18,0 (13,2-24,7)
4 años 13,8 (9,6-20,1)
5 años 12,4 (8,3-18,5)
IC 95%: intervalo de confianza al 95%
168 Resultados
Figura 57: Probabilidad de supervivencia global tras el diagnóstico de cáncer de
esófago (Supervivencia global)
169 Resultados
5.4.1.1. Análisis univariado
5.4.1.1.1. Análisis de supervivencia según el año de diagnóstico
En la Figura 58 se recoge la evolución de la probabilidad de supervivencia según
el año de diagnóstico de los pacientes. Las líneas de cada uno de los períodos sigue una
evolución similar e incluso se entrecruzan indicando la ausencia de diferencias
(p=0,473). En la Tabla 44 se recogen las probabilidades de supervivencia para algunos
tiempos seleccionados.
Figura 58: Probabilidad de supervivencia según el año de diagnóstico (Supervivencia
global)
170 Resultados
Tabla 44: Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago según
el año de diagnóstico (Método Kaplan-Meier)
Tiempo 2003-2004 2005-2006 2007-2008
1 mes 92,5 93,0 89,1
2 meses 76,1 87,7 83,6
3 meses 73,1 86,0 83,6
4 meses 62,7 80,7 80,0
5 meses 56,6 77,2 72,7
6 meses 55,1 70,2 69,1
12 meses 32,1 45,6 43,6
18 meses 26,0 31,6 32,7
2 años 23,0 24,6 21,8
3 años 18,4 15,8 20,0
5 años 10,7 14,0 -
p=0,473
5.4.1.1.2. Análisis de supervivencia según el sexo y la edad
La relevancia que el sexo pudiese tener sobre la supervivencia tras el
diagnóstico de cáncer de esófago se aprecia en la Tabla 45. Se encontró un peor
pronóstico en el sexo femenino como se evidencia en la Figura 59.
Tabla 45: Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.
Análisis según el sexo
Mortalidad global
Sexo Probabilidad de Supervivencia (%)
p HR IC 95% (HR) 6 meses 1 año 3 años 5 años
Hombre 66,2 42,4 19,3 13,6 - 1 -
Mujer 50,0 22,7 9,1 4,5 0,023 1,690 (1,075-2,655)
HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio
171 Resultados
Figura 59: Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.
Análisis según el sexo
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el pronóstico de
los pacientes según la edad tras el diagnóstico de cáncer de esófago (p=0,150) según
muestra la Tabla 46.
Tabla 46: Edad de los pacientes según mortalidad global
Mortalidad global
No fallecido Sí fallecido p HR IC 95% (HR)
n Media DT Me n Media DT Me
Edad 20 62,6 9,5 64,5 159 64,3 11,4 64,0 0,150 1,010 (0,996-1,025)
DT: desviación típica; Me: mediana; HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al
95% del hazard ratio
172 Resultados
Estratificando la edad según la mediana de 64,5 años, se ve que no existen
diferencias en el pronóstico (p=0,625) tal y como se aprecia en la Figura 60 donde las
líneas siguen una evolución prácticamente idéntica así como en los resultados de la
Tabla 47.
Figura 60: Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.
Análisis según la edad
Tabla 47: Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.
Análisis según la edad
Mortalidad global
Edad Probabilidad de Supervivencia (%)
p HR IC 95% (HR) 6 meses 1 año 3 años 5 años
<65 años 64,4 43,3 18,9 12,8 - 1 -
≥65 años 64,0 36,6 17,1 12,2 0,625 1,081 (0,791-1,476)
HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio
173 Resultados
5.4.1.1.3. Análisis de supervivencia según factores de riesgo y
comorbilidad
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la probabilidad
de fallecer en cuanto al IMC de los pacientes, presentando ambos grupos una mediana
en rango de normalidad (No fallecidos=24,5 vs. 24,1=Sí fallecidos) (Tabla 48).
Tabla 48: IMC de los pacientes según mortalidad global
Mortalidad global
No fallecido Sí fallecido p HR IC 95% (HR)
n Media DT Me n Media DT Me
IMC 9 23,9 4,3 24,5 61 24,4 4,0 24,1 0,597 1,019 (0,950-1,093)
IMC: índice de masa corporal; DT: desviación típica; Me: mediana; HR: hazard ratio; IC 95% (HR):
intervalo de confianza al 95% del hazard ratio
Estudiando el IMC de los pacientes de forma categorizada según la clasificación
de la OMS se observa que el pronóstico de los pacientes con obesidad (IMC≥30 kg/m2)
es ligeramente peor, aunque esta diferencia no llega a ser significativa (p=0,069) tal y
como se aprecia en la Tabla 49.
Tabla 49: Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.
Análisis según el IMC
Mortalidad global
Probabilidad de Supervivencia
(%) p HR IC 95% (HR)
6
meses
1
año
3
años
5
años
IMC categorizado 0,069
Infrapeso
(<18,5 kg/m2) 50,0 - - - - 1 -
Normal
(18,5 kg/m2≤IMC<25 kg/m2) 73,2 51,2 19,5 16,3 0,296 2,097 (0,392-21,538)
Sobrepeso
(25 kg/m2≤IMC<30 kg/m2) 84,2 52,6 31,6 10,5 0,385 2,461 (0,322-18,784)
Obesidad (≥30 kg/m2) 50,0 33,3 0,00 - 0,065 7,462 (0,884-62,974)
IMC: índice de masa corporal; HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del
hazard ratio
174 Resultados
A los cinco años tras el diagnóstico de cáncer de esófago la probabilidad de
supervivencia en los pacientes con antecedentes de tabaquismo, alcoholismo o reflujo
gastroesofágico era inferior a la de aquellos pacientes que no presentaban estos factores
de riesgo, aunque estas diferencias no llegaron a ser estadísticamente significativas
como se aprecia en la Figura 61 y Tabla 50.
Figura 61: Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.
Análisis según antecedentes de tabaquismo y alcoholismo
175 Resultados
Tabla 50: Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.
Análisis según antecedentes personales
Mortalidad global
Antecedentes
personales
Probabilidad de Supervivencia (%) p HR IC 95% (HR)
6 meses 1 año 3 años 5 años
Tabaquismo
No 63,4 31,7 19,5 15,6 - 1 -
Sí 64,4 42,5 17,6 11,2 0,979 0,995 (0,686-1,443)
Alcoholismo
No 64,5 40,0 20,6 16,8 - 1 -
Sí 64,0 40,0 16,0 9,1 0,407 1,143 (0,834-1,566)
Tabaquismo y
Alcoholismo
No 63,6 39,1 20,1 15,1 - 1 -
Sí 64,8 40,9 15,9 9,8 0,628 1,080 (0,791-1,474)
Reflujo
Gastroesofágico
No 66,2 40,3 18,7 12,8 - 1 -
Sí 57,5 39,2 15,7 10,5 0,451 1,154 (0,795-1,675)
Acalasia
No 63,8 39,3 17,1 11,3
Sí - - - - - - -
Antec.
Familiares
Cáncer
No 64,4 40,4 18,2 12,5
Sí 50,0 - - - - - -
HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio
176 Resultados
Los pacientes fallecidos tienen una mayor puntuación media en el Índice de
comorbilidad de Charlson ajustado por edad (No fallecidos=2,4±1,2 vs. 3,3±1,8=Sí
fallecidos) (p=0,001) (Figura 62, Tabla 51).
Figura 62: Score de Charlson ajustado por edad según mortalidad global
Tabla 51: Score de Charlson según mortalidad global
Mortalidad global
Charlson
No fallecido Sí fallecido
n Media DT Me n Media DT Me p HR IC 95% (HR)
Charlson 20 0,6 0,8 0,0 159 1,3 1,4 1,0 <0,001 1,245 (1,108-1,400)
Charlson
ajustado
edad 20 2,4 1,2 2,0 159 3,3 1,8 3,0 0,001 1,169 (1,070-1,277)
DT: desviación típica; Me: mediana; HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95%
del hazard ratio
177 Resultados
En la Tabla 52 se aprecia como la probabilidad de supervivencia es menor, en un
mismo punto del seguimiento, según aumenta el Índice de comorbilidad de Charlson.
Tabla 52: Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.
Análisis según Score de Charlson
Mortalidad global
Charlson
Probabilidad de
Supervivencia (%) p HR
IC 95%
(HR) 6
meses
1
año
3
años
5
años
Charlson 0,002
Ausencia de
comorbilidad
(0-1 puntos)
74,7 42,7 21,4 15,8 - 1 -
Baja comorbilidad
(2 puntos) 46,2 38,5 19,2 10,3 0,340 1,246 (0,793-1,957)
Alta comorbilidad
(≥3 puntos) 36,7 30,0 3,3 - <0,001 2,114 (1,401-3,191)
Charlson ajustado por
edad
0,032
Ausencia de
comorbilidad
(0-1 puntos)
89,7 48,3 24,1 14,5 - 1 -
Baja comorbilidad
(2 puntos) 70,3 54,1 27,0 21,3 0,884 0,961 (0,565-1,636)
Alta comorbilidad
(≥3 puntos) 55,7 33,2 13,5 8,8 0,062 1,518 (0,980-2,351)
HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio
178 Resultados
5.4.1.1.4. Análisis de supervivencia según características clínicas
El pronóstico de los pacientes que al diagnóstico presentaban pérdida de peso es
peor (p=0,005) tal y como se observa en la Figura 63 y Tabla 53.
Figura 63: Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.
Análisis según pérdida de peso al diagnóstico
179 Resultados
Tabla 53: Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.
Análisis según síntomas y/o signos al diagnóstico
Mortalidad global
Síntomas y/o signos
Probabilidad de Supervivencia
(%) p HR IC 95% (HR)
6 meses 1 año 3
años
5
años
Disfagia
No 62,5 40,6 12,5 12,5 - 1 -
Sí 64,8 39,7 18,8 11,7 0,746 0,936 (0,625-1,400)
Pérdida peso/Sd.
General
No 73,3 51,9 23,7 14,8 - 1 -
Sí 55,2 27,6 11,5 8,9 0,005 1,569 (1,145-2,149)
Dolor retroesternal
No 64,9 39,9 19,3 12,8
Sí 60,0 40,0 5,0 - - - -
Vómitos
No 65,8 42,8 19,2 12,7
Sí 52,6 15,8 5,3 - - - -
Anemia ferropénica
No 65,2 40,1 18,2 11,8
Sí 5,63 37,5 12,5 12,5 - - -
Afonía/Disfonía
No 64,8 40,4 17,1 11,6
Sí 58,3 33,3 25,0 16,7 - - -
Odinofagia
No 65,0 41,3 17,6 12,1
Sí 54,5 18,2 18,2 0,0 - - -
Tos
No 65,1 39,9 17,0 11,0
Sí 40,0 40,0 40,0 0,0 - - -
Hemorragia digestiva
No 66,2 41,0 18,2 12,3
Sí - - - - - - -
Fístula traqueo-
bronquial
No 65,5 40,6 18,0 12,1
Sí - - - - - - -
Neumonía por
aspiración
No 64,4 39,9 17,7 11,9
Sí - - - - - - -
HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio
180 Resultados
5.4.1.1.5. Análisis de supervivencia según localización del tumor
En la Figura 64 se aprecia como los tumores localizados en el esófago distal
tienen peor pronóstico. En la Tabla 54 se detallan las probabilidades de supervivencia
para distintos tiempos y localizaciones del tumor. La probabilidad de supervivencia tras
diagnóstico de cáncer de esófago distal es inferior a cualquier otra localización
Figura 64: Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.
Análisis según localización tumoral
181 Resultados
Tabla 54: Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.
Análisis según localización tumoral
Mortalidad global
Probabilidad de Supervivencia
(%) p HR
IC 95%
(HR) 6
meses
1
año
3
años
5
años
Localización tumoral 0,044
Cervical 64,3 35,7 14,3 0,0 - 1 -
Torácico superior 56,8 37,8 21,6 10,8 0,673 0,871 (0,459-1,652)
Torácico medio 72,2 47,6 19,4 13,9 0,273 0,711 (0,386-1,310)
Torácico inferior 68,5 42,6 18,5 14,3 0,337 0,739 (0,399-1,370)
Esófago distal 37,5 12,5 6,3 0,0 0,177 1,659 (0,796-3,458)
HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio
5.4.1.1.6. Análisis de supervivencia según diagnóstico de anatomía
patológica
En la Figura 65 se observa que aquellos pacientes diagnosticados como AC del
esófago tienen a lo largo de todo el período de seguimiento peor pronóstico que
aquellos diagnosticados de CCE (p=0,042). En la Tabla 55 se detallan las
probabilidades de supervivencia para diferentes tiempos según el diagnóstico de
anatomía patológica. La probabilidad de supervivencia tras sufrir un CCE de esófago es
superior a los AC y en ocasiones la duplica.
182 Resultados
Figura 65: Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.
Análisis según diagnóstico de anatomía patológica
Tabla 55: Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.
Análisis según diagnóstico de anatomía patológica
Mortalidad global
Diagnóstico de Anatomía
Patológica
Probabilidad de Supervivencia
(%) p HR
IC 95%
(HR) 6
meses
1
año
3
años
5
años
CCE 67,8 43,8 19,9 13,9 - 1 -
AC 46,7 23,3 10,0 - 0,042 1,521 (1,015-2,279)
HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio
183 Resultados
5.4.1.1.7. Análisis de supervivencia según clasificación TNM
El sistema más utilizado para valorar la extensión de la enfermedad es la
clasificación TNM. La probabilidad de supervivencia para los diferentes estadios se
muestra en la Tabla 56. La diferencia entre los diferentes estratos es muy significativa
(p<0,001) y tiene un carácter progresivo, es decir, a mayor estrato peor pronóstico. En
la Figura 66 podemos observar las grandes diferencias existentes entre aquellos
pacientes con TNM IV (con metástasis) frente a los TNM no IV (sin metástasis).
Figura 66: Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.
Análisis según clasificación TNM
184 Resultados
Tabla 56: Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.
Análisis según clasificación TNM
Mortalidad global
Estadiaje TNM
Probabilidad de
Supervivencia (%) p HR IC 95% (HR)
6
meses
1
año
3
años
5
años
TNM <0,001
Estadio 0 80,0 80,0 80,0 60,0 - 1 -
Estadio I 70,0 58,3 46,7 46,7 0,492 1,626 (0,406-6,510)
Estadio II 82,2 60,0 22,2 13,7 0,110 2,622 (0,804-8,554)
Estadio III 79,3 51,7 17,2 - 0,084 2,904 (0,866-9,739)
Estadio IV 46,2 17,3 3,8 - 0,002 6,672 (2,045-21,768)
TNM codificado
Estadios 0, I, II 80,0 61,3 30,6 23,0 - 1 -
Estadios III, IV 58,0 29,6 8,6 - <0,001 2,042 (1,409-2,957)
TNM codificado II
Estadios 0, I, II, III 71,6 49,3 23,9 16,7 - 1 -
Estadio IV 46,2 17,3 3,8 - <0,001 2,296 (1,628-3,239)
HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio
185 Resultados
5.4.1.1.8. Análisis de supervivencia según manejo terapéutico
Las posibilidades de resección quirúrgica son claves a la hora de establecer el
pronóstico. La Figura 67 y la Tabla 57 muestran las probabilidades de supervivencia
según el manejo quirúrgico de la enfermedad.
En la Tabla 57 se muestran las distintas probabilidades de supervivencia. En
aquellos pacientes en los que se puede llevar a cabo una cirugía las probabilidades de
supervivencia se sitúan en torno al 18% a los 5 años. En caso contrario, la probabilidad
no alcanza el 8% siendo estas diferencias claramente significativas (p<0,001).
Figura 67: Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.
Análisis según realización de cirugía
186 Resultados
Tabla 57: Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.
Análisis según manejo quirúrgico
Mortalidad global
Manejo Quirúrgico
Probabilidad de
Supervivencia (%) p HR
IC 95%
(HR) 6
meses
1
año
3
años
5
años
Realización de Cirugía
No 55,3 30,1 8,7 7,8 1
Si 76,3 53,6 30,8 18,6 <0,001 0,559 (0,404-0,772)
Tipo de Cirugía
Urgente 66,7 66,7 16,7 -
Programada 77,1 52,4 32,0 20,3 - - -
Intención Quirúrgica
Radical / erradicador 82,5 59,2 37,6 23,1 - 1 -
Paliativo / sintomático 57,9 36,8 10,5 - 0,011 0,484 (0,276-0,848)
HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio
La probabilidad de supervivencia es mayor a lo largo del período de seguimiento
en aquellos pacientes sometidos a cirugía con intención radical tal y como se muestra en
la Figura 68.
Figura 68: Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.
Análisis según intención quirúrgica
187 Resultados
La probabilidad de supervivencia es superior, de forma significativa (p<0,001),
en aquellos pacientes que reciben quimioterapia como se observa en la Figura 69.
En la Tabla 58 se muestran las distintas probabilidades de supervivencia según
la administración o no de quimioterapia. En aquellos pacientes en los que se administra
quimioterapia las probabilidades de supervivencia se sitúan en torno al 18% a los 5
años. En caso contrario, la probabilidad no alcanza el 9% siendo estas diferencias
estadísticamente significativas (p<0,001).
Figura 69: Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.
Análisis según administración de quimioterapia
188 Resultados
Tabla 58: Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.
Análisis según administración de quimioterapia
Mortalidad global
Quimioterapia
Probabilidad de Supervivencia
(%) p HR
IC 95%
(HR) 6
meses
1
año
3
años
5
años
Quimioterapia
No 52,3 24,7 13,3 8,7
Sí 81,9 62,5 25,0 17,7 <0,001 0,552 (0,400-0,761)
Tipo Quimioterapia 0,221
Neoadyuvante 85,0 65,0 35,0 24,0 - 1 -
Adyuvante 100,0 100,0 25,0 - 0,922 0,947 (0,315-2,844)
Paliativa 76,5 50,0 14,7 11,8 0,115 1,632 (0,888-2,998)
Radical 85,7 78,6 35,7 26,8 0,786 0,899 (0,417-1,939)
HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio
La probabilidad de supervivencia es superior, de forma significativa (p<0,001),
en aquellos pacientes que reciben radioterapia como se observa en la Figura 70.
En la Tabla 59 se muestran las distintas probabilidades de supervivencia según
la administración o no de radioterapia. En aquellos pacientes en los que se administra
radioterapia las probabilidades de supervivencia se sitúan en torno al 16% a los 5 años.
En caso contrario, la probabilidad no alcanza el 9% siendo estas diferencias claramente
significativas (p<0,001).
189 Resultados
Figura 70: Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.
Análisis según administración de radioterapia
Tabla 59: Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.
Análisis según administración de radioterapia
Mortalidad global
Radioterapia
Probabilidad de Supervivencia
(%) p HR
IC 95%
(HR) 6
meses
1
año
3
años
5
años
Radioterapia
No 49,4 21,5 12,9 8,6 1
Sí 81,0 60,7 23,8 16,3 <0,001 0,527 (0,385-0,723)
Tipo Radioterapia 0,118
Neoadyuvante 83,3 62,5 33,3 20,0 - 1 -
Adyuvante 100,0 87,5 25,0 - 0,945 1,029 (0,452-2,347)
Paliativa 72,2 47,2 13,9 11,1 0,110 1,578 (0,902-2,761)
Radical 87,5 81,3 37,5 30,0 0,426 0,747 (0,365-1,530)
HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio
190 Resultados
Estudiando los tratamientos recibidos por los pacientes se observa que las
probabilidades más altas de supervivencia, en los distintos tiempos de estudio, se dan en
aquellos pacientes que reciben cirugía más quimioterapia y radioterapia, tal y como se
observa en la Tabla 60.
Tabla 60: Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.
Análisis según manejo terapéutico I
Mortalidad global
Manejo Terapéutico
Probabilidad de
Supervivencia (%) p HR IC 95% (HR)
6
meses
1
año
3
años
5
años
No tratamiento 26,3 2,6 - - - 1 -
Cirugía 65,9 38,0 27,9 21,1 <0,001 0,201 (0,121-0,335)
Quimioterapia 61,5 15,4 - - 0,040 0,515 (0,273-0,970)
Radioterapia 63,2 26,3 - - <0,001 0.340 (0.192-0.604)
Cirugía + Quimioterapia +
Radioterapia 95,7 78,3 39,1 25,4 <0,001 0,127 (0,070-0,232)
Cirugía + Quimioterapia 66,7 66,7 33,3 - 0,015 0,228 (0,069-0,752)
Cirugía + Radioterapia 77,8 55,6 22,2 - <0,001 0,252 (0,119-0,531)
Quimioterapia + Radioterapia 81,8 69,7 24,2 21,2 <0,001 0,166 (0,098-0,281)
HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio
Estudiando el manejo terapéutico de una forma más agrupada según el paciente
recibiese tratamiento quirúrgico, tratamiento oncológico o ambos, se observa que
existen claras diferencias en la probabilidad de supervivencia. Así, los pacientes que a
los 5 años de seguimiento tienen unas probabilidades más altas de supervivencia son
aquellos que recibieron tratamiento quirúrgico (probabilidad de supervivencia=21,1%;
p<0,001; HR=0,218; IC95%(HR)=0,132-0,361) seguidos por los que recibieron
tratamiento quirúrgico más oncológico (probabilidad de supervivencia=16,7%;
p<0,001; HR=0,171; IC95%(HR)= 0,102-0,286) (Figura 71, Tabla 61).
191 Resultados
Figura 71: Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.
Análisis según manejo terapéutico
Tabla 61: Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.
Análisis según manejo terapéutico II
Mortalidad global
Manejo Terapéutico
Probabilidad de
Supervivencia (%) p HR IC 95% (HR)
6
meses
1
año
3
años
5
años
No tratamiento 26,3 2,6 - - - 1 -
Tratamiento quirúrgico 65,9 38,0 27,9 21,1 <0,001 0,218 (0,132-0,361)
Tratamiento oncológico 72,3 46,2 13,8 12,3 <0,001 0,255 (0,165-0,393)
Tratamiento quirúrgico + oncológico 88,6 71,4 34,3 16,7 <0,001 0,171 (0,102-0,286)
HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio
192 Resultados
5.4.1.2. Estudio multivariado de supervivencia global
Tras ajustar por un análisis multivariado de regresión de Cox, con variables
sociodemográficas y de comorbilidad, se objetiva que la probabilidad global de fallecer
aumenta al ser mujer (HR=2,535; p=0,018) y a mayor puntuación obtenida en el Índice
de comorbilidad de Charlson (HR=1,342; p=0,002), no modificándose con la edad ni
con el IMC (Tabla 62).
Tabla 62: Análisis multivariado de supervivencia. Modelo de Regresión de Cox I
Variables B ET p HR IC 95% (HR)
Sexo (Mujer vs. Hombre) 0,930 0,391 0,018 2,535 (1,177-5,460)
Edad 0,012 0,013 0,346 1,012 (0,987-1,038)
IMC 0,012 0,036 0,749 1,012 (0,942-1,086)
Score de Charlson 0,294 0,093 0,002 1,342 (1,118-1,610)
IMC: índice de masa corporal; B: coeficiente de regresión; ET: error típico; HR: hazard ratio;
IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio
Cuando además se ajusta por variables clínicas como la pérdida de peso al
diagnóstico se observa que la probabilidad global de fallecer aumenta al ser mujer
(HR=3,100; p=0,005), a mayor puntuación obtenida en el Índice de comorbilidad de
Charlson (HR=1,357; p=0,001) y con la presencia de pérdida de peso al diagnóstico
(HR=2,115; p=0,011) (Tabla 63).
Tabla 63: Análisis multivariado de supervivencia. Modelo de Regresión de Cox II
Variables B ET p HR IC 95% (HR)
Sexo (Mujer vs. Hombre) 1,131 0,402 0,005 3,100 (1,410-6,812)
Edad 0,014 0,013 0,278 1,015 (0,988-1,041)
IMC 0,044 0,040 0,275 1,045 (0,966-1,131)
Score de Charlson 0,305 0,091 0,001 1,357 (1,135-1,622)
Pérdida de peso 0,749 0,296 0,011 2,115 (1,185-3,774)
IMC: índice de masa corporal; B: coeficiente de regresión; ET: error típico; HR: hazard ratio;
IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio
193 Resultados
Al introducir en el análisis variables relacionadas con el tumor se objetiva que la
probabilidad global de fallecer aumenta al ser mujer (HR=1,921; p=0,007), a mayor
puntuación obtenida en el Índice de comorbilidad de Charlson (HR=1,254; p<0,001),
con la presencia de pérdida de peso al diagnóstico (HR=1,501; p=0,018), en los AC
(HR=1,510; p=0,058) y en aquellos tumores con estadio IV al diagnóstico (HR=2,161;
p<0,001) (Tabla 64).
Tabla 64: Análisis multivariado de supervivencia. Modelo de Regresión de Cox III
Variables B ET p HR IC 95% (HR)
Sexo (Mujer vs. Hombre) 0,653 0,241 0,007 1,921 (1,197-3,081)
Edad 0,008 0,007 0,274 1,008 (0,994-1,023)
Score de Charlson 0,226 0,062 <0,001 1,254 (1,111-1,415)
Pérdida de peso 0,406 0,172 0,018 1,501 (1,072-2,102)
Tipo Histológico (AC vs. CCE) 0,412 0,217 0,058 1,510 (0,986-2,311)
TNM (IV vs. III, II, I, 0) 0,770 0,186 <0,001 2,161 (1,499-3,114)
AC: Adenocarcinoma; CCE: Carcinoma células escamosas; B: coeficiente de regresión; ET:
error típico; HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio
Según el ajuste final por análisis multivariado de regresión de Cox, presentado
en la Tabla 65, se objetiva que la probabilidad global de fallecer aumenta al ser mujer
(HR=2,014; p=0,004), a mayor puntuación obtenida en el Índice de comorbilidad de
Charlson (HR=1,211; p=0,002) y en aquellos tumores con estadio IV al diagnóstico
(HR=1,735; p=0,006).
En comparación con la no realización de tratamiento, se objetiva que la
probabilidad global de fallecer disminuye con la realización de tratamiento quirúrgico
(HR=0,284; p<0,001), la administración de tratamiento oncológico (HR=0,335;
p<0,001) o la combinación de ambas opciones (tratamiento quirúrgico+oncológico)
(HR=0,237; p<0,001).
194 Resultados
Tabla 65: Análisis multivariado de supervivencia. Modelo final de Regresión de Cox
Variables B ET p HR IC 95% (HR)
Sexo (Mujer vs. Hombre) 0,700 0,242 0,004 2,014 (1,253-3,239)
Edad -0,004 0,008 0,617 0,996 (0,981-1,012)
Score de Charlson 0,191 0,063 0,002 1,211 (1,070-1,370)
Pérdida de peso 0,222 0,180 0,216 1,249 (0,878-1,776)
Tipo Histológico (AC vs. CCE) 0,296 0,240 0,217 1,345 (0,840-2,152)
TNM (IV vs. III, II, I, 0) 0,551 0,200 0,006 1,735 (1,173-2,568)
Manejo terapéutico <0,001
Tratamiento quirúrgico -1,259 0,298 <0,001 0,284 (0,158-0,510)
Tratamiento oncológico -1,094 0,238 <0,001 0,335 (0,210-0,534)
Tratamiento quirúrgico + oncológico -1,438 0,306 <0,001 0,237 (0,130-0,433)
AC: Adenocarcinoma; CCE: Carcinoma células escamosas; B: coeficiente de regresión; ET: error
típico; HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio
195 Resultados
5.4.2. Supervivencia específica
En la Figura 72 y Tabla 66 se muestra las distintas opciones de evolución tras el
diagnóstico del cáncer de esófago junto con las probabilidades de que sucedan cada una
de ellas a distintos tiempos calculados mediante análisis de riesgos competitivos (RC).
Así vemos que al año del diagnóstico la probabilidad de fallecer por el tumor es
próxima al 60% (59,2%), siendo la probabilidad de fallecer por otras causas inferior al
1% (0,6%). A los 5 años tras el diagnóstico la probabilidad de fallecer por el tumor
alcanza el 83,4%, la probabilidad de fallecer por otras causas el 4,2% y, por tanto, la
probabilidad de estar vivo se reduce a un 12,4%.
Figura 72: Evolución de los pacientes con cáncer de esófago tras el diagnóstico
Probabilidad de fallecer por otras causas
Probabilidad de fallecer por el tumor
Probabilidad de permanecer vivo
Tabla 66: Evolución de los pacientes con cáncer de esófago tras el diagnóstico
1 mes 3 meses 6 meses 1 año 2 años 3 años 5 años
Exitus por el tumor 7,3% 18,5% 34,9% 59,2% 75,2% 79,6% 83,4%
Exitus por otra causa 0,6% 0,6% 0,6% 0,6% 1,7% 2,3% 4,2%
Vivo 92,1% 80,9% 64,5% 40,2% 23,1% 18,1% 12,4%
196 Resultados
Como cabría esperar, el cálculo de la mortalidad con la metodología de Kaplan-
Meier (KM) sobreestima ligeramente los resultados. Observamos que a partir de los 3
años de seguimiento existe una diferencia de 0,8 puntos porcentuales en la probabilidad
de fallecer (RC=79,6% vs. 80,4%=KM) llegando a ser de 2,3 puntos a partir de los 6
años de seguimiento (RC=86,6% vs. 88,9%=KM) (Figura 73, Tabla 67).
Figura 73: Comparativa del análisis de la mortalidad específica mediante metodología
de Kaplan-Meier y análisis de riesgos competitivos
Tabla 67: Probabilidad de fallecer de los pacientes mediante Análisis de riesgos
competitivos y metodología de Kaplan-Meier
Probabilidad de
fallecer 6 meses 1 año 2 años 3 años 5 años 6 años 7años
Riesgos competitivos 34,9% 59,2% 75,2% 79,6% 83,4% 86,6% 86,6%
Kaplan-Meier 35,1% 59,6% 75,6% 80,4% 84,7% 88,9% 88,9%
197 Resultados
5.4.2.1. Análisis univariado
5.4.2.1.1. Mortalidad específica por cáncer de esófago según año de
diagnóstico
En la Figura 74 se recoge la evolución de la probabilidad de fallecer por el
cáncer de esófago según el año de diagnóstico de los pacientes. Las líneas de cada uno
de los períodos sigue una evolución muy similar indicando la ausencia de diferencias
entre períodos, tal y como se refleja en los datos de la Tabla 68 donde se recogen las
probabilidades de fallecer por el cáncer de esófago para algunos tiempos seleccionados.
Figura 74: Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago según el año de
diagnóstico
198 Resultados
Tabla 68: Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago según el año de diagnóstico
(Análisis de riesgos competitivos)
Tiempo 2003-2004 2005-2006 2007-2008
1 mes 7,5 7,0 7,4
2 meses 23,9 12,3 13,0
3 meses 26,9 14,0 13,0
4 meses 37,3 19,3 16,7
5 meses 43,4 22,8 24,1
6 meses 44,9 29,8 27,8
12 meses 67,9 54,4 53,7
18 meses 74,0 68,4 64,8
2 años 75,5 75,4 74,1
3 años 78,6 84,2 75,9
5 años 83,2 84,2 -
p - 0,48 0,32
HR 1 0,87 0,81
IC 95% (HR) - (0,59-1,28) (0,54-1,22)
HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio
199 Resultados
5.4.2.1.2. Mortalidad específica por cáncer de esófago según el sexo
y la edad
La probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago según el sexo de los
pacientes se recoge en la Figura 75. Se observa que la probabilidad de fallecer de las
mujeres es superior a la de los hombres a lo largo de todo el período de seguimiento,
siendo estas diferencias estadísticamente significativas (p= 0,05) (Tabla 69).
Figura 75: Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago.
Análisis según el sexo
Tabla 69: Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago.
Análisis según el sexo
Mortalidad específica
Sexo Probabilidad de fallecer (%)
p HR IC 95% (HR) 6 meses 1 año 3 años 5 años
Hombre 33,1 56,9 78,2 81,7 - 1 -
Mujer 47,6 76,2 90,5 95,2 0,05 1,63 (1,00-2,64)
HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio
200 Resultados
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la probabilidad
de fallecer por el tumor en cuanto a la edad de los pacientes, presentando ambos grupos
una mediana en torno a los 65 años (No fallecidos por el tumor=65,0 vs. 64,0=Sí
fallecidos por el tumor) (Tabla 70).
Tabla 70: Mortalidad específica por cáncer de esófago.
Análisis según la edad
Mortalidad específica
No fallecido por el
tumor Sí fallecido por el tumor
n Media DT Me n Media DT Me p HR IC 95%
(HR)
Edad 28 63,7 8,8 65,0 150 64,3 11,6 64,0 0,17 1,01 (0,99-1,02)
DT: desviación típica; Me: mediana; HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al
95% del hazard ratio
Tal y como muestra la Figura 76, no se encuentran diferencias en la probabilidad
de fallecer por el cáncer de esófago en función de la edad de los pacientes. Las líneas de
ambos grupos de edad se entrecruzan a lo largo del tiempo de seguimiento, indicando la
ausencia de diferencias entre ellos, tal y como se muestra en la Tabla 71, donde se
detallan las probabilidades de fallecer por el cáncer de esófago en unos tiempos
determinados.
201 Resultados
Figura 76: Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago.
Análisis según la edad
Tabla 71: Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago.
Análisis según la edad
Mortalidad específica
Edad
Probabilidad de fallecer (%)
p HR IC 95% (HR)
6 meses 1 año 3 años 5 años
<65 años 34,8 56,2 79,8 84,8 - 1 -
≥65 años 34,8 62,3 79,4 81,7 0,99 0,99 (0,73-1,37)
HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio
202 Resultados
5.4.2.1.3. Mortalidad específica por cáncer de esófago según
factores de riesgo y comorbilidad
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la probabilidad
de fallecer por el tumor en cuanto al IMC de los pacientes, presentando ambos grupos
una mediana en rango de normalidad (No fallecidos por el tumor=24,7 vs. 24,0=Sí
fallecidos por el tumor) (Tabla 72).
Tabla 72: Mortalidad específica por cáncer de esófago.
Análisis según el IMC
Mortalidad específica
IMC
No fallecido por el tumor Sí fallecido por el tumor
n Media DT Me n Media DT Me p HR IC 95%
(HR)
12 23,9 4,0 24,7 58 24,5 4,0 24,0 0,53 1,02 (0,95-1,10)
IMC: índice de masa corporal; DT: desviación típica; Me: mediana; HR: hazard ratio; IC 95% (HR):
intervalo de confianza al 95% del hazard ratio
Estudiando el IMC de los pacientes de forma categorizada según la clasificación
de la OMS se observa que el riesgo de fallecer va aumentando según aumenta el IMC
de los pacientes, aunque no de forma estadísticamente significativa, tal y como se
aprecia en la Figura 77 y la Tabla 73.
203 Resultados
Figura 77: Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago.
Análisis según el IMC categorizado
Tabla 73: Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago.
Análisis según el IMC categorizado
Mortalidad específica
IMC categorizado
Probabilidad de fallecer (%)
p HR IC 95%
(HR) 6
meses
1
año
3
años
5
años
Infrapeso
(<18,5 kg/m2) 0,0 50,0 50,0 50,0 - 1 -
Normal
(18,5 kg/m2≤IMC<25 kg/m2) 26,8 48,8 78,1 78,1 0,48 2,41 (0,21-27,2)
Sobrepeso
(25 kg/m2≤IMC<30 kg/m2) 15,8 47,4 63,2 84,2 0,57 2,04 (0,18-23,4)
Obesidad (≥30 kg/m2) 50,0 66,7 - - 0,15 6,20 (0,51-75,6)
IMC: índice de masa corporal; HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95%
del hazard ratio
204 Resultados
A pesar de no existir diferencias estadísticamente significativas, se observa que
la probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago es mayor en aquellos pacientes con
antecedentes de tabaquismo y alcoholismo tal y como se aprecia en la Figura 78 y la
Tabla 74.
Figura 78: Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago.
Análisis según tabaquismo y alcoholismo
205 Resultados
Tabla 74: Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago.
Análisis según antecedentes personales
Mortalidad específica
Antecedentes
personales
Probabilidad de fallecer (%) p HR IC 95% (HR)
6 meses 1 año 3 años 5 años
Tabaquismo
No 32,5 65,0 77,5 81,5 - 1 -
Sí 35,6 57,5 80,2 84,1 0,78 1,06 (0,71-1,56)
Alcoholismo
No 34,3 58,8 75,5 78,1 - 1 -
Sí 35,4 59,6 82,8 87,4 0,23 1,22 (0,88-1,69)
Tabaquismo y
Alcoholismo
No 34,5 59,4 76,3 80,3 - 1 -
Sí 35,2 59,1 83,0 86,6 0,36 1,16 (0,84-1,59)
Reflujo
Gastroesofágico
No 33,3 59,4 79,7 83,9 - 1 -
Sí 40,0 58,3 79,2 81,8 0,81 1,05 (0,70-1,59)
Acalasia
No 35,2 59,9 80,5 84,4
Sí 0,0 0,0 0,0 0,0 - - -
Antec.
Familiares
Cáncer
No 34,7 58,8 79,4 83,2
Sí 50,0 - - - - - -
HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio
206 Resultados
Los pacientes fallecidos por el tumor tienen una puntuación media mayor en el
Índice de comorbilidad de Charlson ajustado por edad (No fallecidos por el
tumor=2,7±1,3 vs. Sí fallecidos por el tumor= 3,3±1,9) (p=0,002) (Figura 79, Tabla 75).
Figura 79: Score de Charlson ajustado por edad según mortalidad específica por el
tumor
Tabla 75: Mortalidad específica por cáncer de esófago.
Análisis según el Score de Charlson
Mortalidad específica
Charlson
No fallecido por el
tumor
Sí fallecido por el
tumor
n Media DT Me n Media DT Me p HR IC 95%
(HR)
Charlson 28 0,8 1,1 0,5 150 1,3 1,4 1,0 0,007 1,18 (1,05-1,33)
Charlson ajustado
edad 28 2,7 1,3 3,0 150 3,3 1,9 3,0 0,002 1,14 (1,05-1,23)
DT: desviación típica; Me: mediana; HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95%
del hazard ratio
207 Resultados
Cuando se estudian las distintas categorías del Score de Charlson se observa que
aquellos pacientes con comorbilidad alta (≥3 puntos) presentan un riesgo superior de
fallecer por el tumor en los distintos tiempos de seguimiento tal y como se observa en la
Figura 80 y Tabla 76.
Figura 80: Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago.
Análisis según Score de Charlson
Tabla 76: Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago.
Análisis según Score de Charlson
Mortalidad específica
Charlson
Probabilidad de fallecer (%)
p HR IC 95%
(HR) 6
meses
1
año
3
años
5
años
Charlson
Ausencia de comorbilidad
(0-1 puntos) 25,3 57,3 76,2 80,8 - 1 -
Baja comorbilidad
(2 puntos) 53,9 61,5 80,8 84,6 0,38 1,26 (0,75-2,11)
Alta comorbilidad
(≥3 puntos) 58,6 65,5 93,1 - 0,022 1,70 (1,08-2,67)
Charlson ajustado por edad
Ausencia de comorbilidad
(0-1 puntos) 10,3 51,7 75,9 85,8 - 1 -
Baja comorbilidad
(2 puntos) 29,7 45,9 67,6 73,3 0,65 0,89 (0,55-1,45)
Alta comorbilidad
(≥3 puntos) 42,9 65,6 84,6 86,4 0,10 1,36 (0,95-1,95)
HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio
208 Resultados
5.4.2.1.4. Mortalidad específica por cáncer de esófago según
características clínicas
La probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago es superior en todos los
tiempos de estudio en aquellos pacientes que presentaban al diagnóstico pérdida de peso
o vómitos tal y como se muestra en la Figura 81 y la Figura 82.
Figura 81: Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago.
Análisis según pérdida de peso al diagnóstico
209 Resultados
Figura 82: Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago.
Análisis según vómitos al diagnóstico
Las probabilidades de fallecer por el cáncer de esófago según otras
características clínicas presentes al diagnóstico se especifican para distintos tiempos
determinados en la Tabla 77.
210 Resultados
Tabla 77: Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago.
Análisis según características clínicas
Mortalidad específica
Síntomas y/o signos
Probabilidad de fallecer (%)
p HR IC 95% (HR) 6
meses
1
año
3
años
5
años
Disfagia
No 32,3 54,8 83,9 83,9 - 1 -
Sí 35,2 60,3 79,1 83,8 0,99 1,00 (0,67-1,49)
Pérdida peso/Sd. General
No 24,8 46,4 72,7 80,5 - 1 -
Sí 44,8 72,4 87,4 87,4 0,002 1,68 (1,20-2,34)
Dolor retroesternal
No 34,0 59,3 78,7 83,0
Sí 40,0 60,0 90,0 - - - -
Vómitos
No 33,2 56,3 78,2 82,5
Sí 47,4 84,2 94,7 94,7 - - -
Anemia ferropénica
No 34,4 59,6 79,8 84,1
Sí 37,5 56,3 81,3 81,3 - - -
Afonía/Disfonía
No 34,2 58,8 80,3 84,5
Sí 41,7 66,7 75,0 75,0 - - -
Odinofagia
No 34,0 57,8 79,8 83,3
Sí 45,5 81,8 81,8 90,9 - - -
Tos
No 34,0 59,3 80,6 84,6
Sí 60,0 60,0 60,0 60,0 - - -
Hemorragia digestiva
No 33,8 59,0 80,1 84,0
Sí - - - - - - -
Fístula traqueo-bronquial
No 33,6 58,6 79,6 83,5
Sí - - - - - - -
Neumonía por aspiración
No 34,7 59,3 80,0 83,8
Sí - - - - - - -
HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio
211 Resultados
5.4.2.1.5. Mortalidad específica por cáncer de esófago según
localización del tumor
La probabilidad de fallecer por el tumor es superior, aunque no de forma
estadísticamente significativa, en aquellos pacientes cuyo tumor se localiza en el
esófago distal, tal y como se aprecia en la Figura 83.
En la Tabla 78 se muestran las distintas probabilidades de fallecer. En aquellos
pacientes con tumores en esófago distal la probabilidad de fallecer a los 6 meses se
sitúan en torno al 63%, llegando a duplicar la probabilidad de fallecer de otras
localizaciones como la torácica inferior con un 30% de probabilidad de fallecer para el
mismo tiempo.
Figura 83: Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago.
Análisis según localización del tumor
212 Resultados
Tabla 78: Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago.
Análisis según localización del tumor
Mortalidad específica
Localización tumoral
Probabilidad de fallecer (%)
p HR IC 95%
(HR) 6
meses
1
año
3
años
5
años
Cervical 35,7 64,3 85,7 85,7 - 1 -
Torácico superior 43,2 62,2 78,4 83,8 0,48 0,80 (0,42-1,51)
Torácico medio 26,1 50,7 73,6 77,1 0,09 0,60 (0,34-1,08)
Torácico inferior 30,2 56,6 81,1 85,4 0,29 0,73 (0,41-1,31)
Esófago distal / Unión
esofagogástrica 62,5 87,5 93,8 93,8 0,18 1,69 (0,78-3,68)
HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio
5.4.2.1.6. Mortalidad específica por cáncer de esófago según
diagnóstico de anatomía patológica
En la Figura 84 se recoge la evolución de la probabilidad de fallecer por el
cáncer de esófago según el diagnóstico de anatomía patológica. La probabilidad de
fallecer por el cáncer de esófago es superior de forma estadísticamente significativa en
aquellos pacientes con diagnóstico de AC, tal y como se refleja en los datos de la Tabla
79 donde se recogen las probabilidades de fallecer por el cáncer de esófago para
algunos tiempos seleccionados.
213 Resultados
Figura 84: Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago.
Análisis según diagnóstico de anatomía patológica
Tabla 79: Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago.
Análisis según diagnóstico de anatomía patológica
Mortalidad específica
Diagnóstico de Anatomía
Patológica
Probabilidad de fallecer (%)
p HR IC 95%
(HR) 6
meses
1
año
3
años
5
años
CCE 31,0 55,2 77,2 80,9 - 1 -
AC 53,3 76,7 90,0 93,3 0,021 1,68 (1,08-2,62)
HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio
214 Resultados
5.4.2.1.7. Mortalidad específica por cáncer de esófago según
clasificación TNM
Los pacientes que al diagnóstico presentaban estadio IV según la clasificación
TNM presentan un riesgo de fallecer por el tumor superior a los pacientes
diagnosticados en estadios TNM inferiores, tal y como se recoge en la Figura 85.
Figura 85: Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago.
Análisis según clasificación TNM
En la Tabla 80 se muestran las distintas probabilidades de fallecer. Se observa
que la probabilidad de fallecer por el tumor va aumentando según aumenta el estadio
TNM. En aquellos pacientes con tumores en estadio IV la probabilidad de fallecer a los
5 años se sitúa en torno al 96% mientras que en pacientes en estadio I esta probabilidad
no alcanza el 45%.
215 Resultados
Tabla 80: Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago.
Análisis según clasificación TNM
Mortalidad específica
Estadiaje TNM
Probabilidad de
Supervivencia (%) p HR
IC 95%
(HR) 6
meses
1
año
3
años
5
años
TNM
Estadio 0 20,0 20,0 20,0 20,0 - 1 -
Estadio I 20,0 31,7 43,3 43,3 0,29 3,51 (0,35-35,2)
Estadio II 17,8 40,0 73,3 79,0 0,09 6,69 (0,77-58,2)
Estadio III 20,7 48,3 82,8 - 0,06 8,12 (0,92-71,5)
Estadio IV 53,8 82,7 94,2 96,2 0,010 17,7 (1,99-158,9)
TNM codificado
Estadios 0, I, II 18,3 37,1 64,3 68,3 - 1 -
Estadios III, IV 42,0 70,4 90,1 93,2 <0,001 2,30 (1,57-3,37)
TNM codificado II
Estadios 0, I, II, III 27,0 49,5 73,5 78,1 - 1 -
Estadio IV 53,9 82,7 94,2 96,2 <0,001 2,38 (1,63-3,46)
HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio
216 Resultados
5.4.2.1.8. Mortalidad específica por cáncer de esófago según
manejo terapéutico
Los pacientes que fueron sometidos a cirugía como parte del tratamiento tienen
un riesgo de fallecer por el tumor significativamente inferior (p<0,001), a lo largo del
tiempo de seguimiento, tal y como se aprecia en la Figura 86. Datos más detallados de
la probabilidad de fallecer en distintos tiempos seleccionados correspondientes al tipo
de cirugía y a la intención quirúrgica se muestran en la Tabla 81. El riesgo de fallecer es
mayor en aquellos pacientes que reciben la cirugía de forma paliativa/sintomática,
aunque las diferencias encontradas no son estadísticamente significativas.
Figura 86: Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago.
Análisis según realización de cirugía
217 Resultados
Tabla 81: Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago.
Análisis según manejo terapéutico quirúrgico
Mortalidad específica
Manejo quirúrgico
Probabilidad de fallecer (%)
p HR IC 95% (HR) 6
meses
1
año
3
años
5
años
Realización de Cirugía
No 44,1 69,6 89,2 90,2 - 1 -
Si 22,4 45,1 66,6 74,2 <0,001 0,54 (0,39-0,75)
Tipo de Cirugía
Urgente 33,3 33,3 66,7 - - 1 -
Programada 21,4 46,2 66,6 73,4 0,67 0,83 (0,34-1,99)
Intención Quirúrgica
Radical / erradicador 17,5 40,9 62,4 70,8 - 1 -
Paliativo / sintomático 36,8 57,9 79,0 84,2 0,15 1,56 (0,85-2,87)
HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio
Los pacientes que recibieron quimioterapia como parte del tratamiento tienen un
riesgo de fallecer por el tumor, a lo largo del tiempo de seguimiento, significativamente
inferior (p<0,001) tal y como se aprecia en la Figura 87. Datos más detallados
correspondientes al tipo de quimioterapia se muestran en la Tabla 82, observándose que
la probabilidad de fallecer es mayor en aquellos pacientes que reciben la quimioterapia
de forma paliativa.
218 Resultados
Figura 87: Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago.
Análisis según administración de quimioterapia
Tabla 82: Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago.
Análisis según administración de quimioterapia
Mortalidad específica
Quimioterapia
Probabilidad de fallecer (%)
p HR IC 95%
(HR) 6
meses
1
año
3
años
5
años
Quimioterapia
No 46,3 74,1 85,6 88,0 - 1 -
Sí 18,1 37,5 70,8 76,7 <0,001 0,54 (0,39-0,74)
Tipo Quimioterapia
Neoadyuvante 15,0 35,0 60,0 71,0 - 1 -
Adyuvante 0,0 0,0 75,0 - 0,47 0,72 (0,30-1,74)
Paliativa 23,5 50,0 79,4 82,4 0,23 1,49 (0,78-2,85)
Radical 14,3 21,4 64,3 73,2 0,96 0,98 (0,49-1,97)
HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio
219 Resultados
Los pacientes que recibieron radioterapia como parte del tratamiento tienen un
riesgo de fallecer por el tumor, a lo largo del tiempo de seguimiento, significativamente
inferior (p<0,001) tal y como se aprecia en la Figura 88. Datos más detallados
correspondientes al tipo de radioterapia se muestran en la Tabla 83, observándose que la
probabilidad de fallecer es mayor, al igual que sucede con la quimioterapia, en aquellos
pacientes que reciben la radioterapia de forma paliativa.
Figura 88: Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago.
Análisis según administración de radioterapia
220 Resultados
Tabla 83: Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago.
Análisis según administración de radioterapia
Mortalidad específica
Radioterapia
Probabilidad de fallecer (%)
p HR IC 95%
(HR) 6
meses
1
año
3
años
5
años
Radioterapia
No 49,0 77,2 85,9 87,7 - 1 -
Sí 19,0 39,3 72,6 78,8 <0,001 0,53 (0,38-0,73)
Tipo Radioterapia
Neoadyuvante 16,7 37,5 62,5 71,7 - 1 -
Adyuvante 0,0 12,5 75,0 - 0,92 0,97 (0,50-1,86)
Paliativa 27,8 52,8 80,6 83,3 0,19 1,52 (0,82-2,84)
Radical 12,5 18,8 62,5 70,0 0,67 0,87 (0,45-1,69)
HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio
Si se estudian de forma agrupada los distintos tratamientos administrados se
observa que existen grandes diferencias en la probabilidad de fallecer. Así, aquellos
pacientes que no reciben tratamiento tienen una probabilidad de fallecer a los 6 meses
del 73% mientras que la probabilidad de fallecer a los 6 meses no alcanza el 5% en los
pacientes que son sometidos a cirugía más quimioterapia y radioterapia. A los 5 años de
seguimiento los pacientes que han recibido cirugía más quimioterapia y radioterapia son
los que presentan un menor riesgo de fallecer con cifras en torno al 70%, tal y como se
aprecia en la Tabla 84.
221 Resultados
Tabla 84: Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago.
Análisis según manejo terapéutico I
Mortalidad específica
Manejo terapéutico
Probabilidad de fallecer
(%) p HR
IC 95%
(HR) 6
meses
1
año
3
años
5
años
No tratamiento 73,0 97,3 - - - 1 -
Cirugía 31,7 59,6 69,7 73,9 <0,001 0,20 (0,11-0,36)
Quimioterapia 38,5 84,6 - - <0,001 0,52 (0,32-0,85)
Radioterapia 36,8 73,7 94,7 94,7 <0,001 0,36 (0,21-0,63)
Cirugía + Quimioterapia +
Radioterapia 4,3 21,7 56,5 70,3 <0,001 0,13 (0,08-0,23)
Cirugía + Quimioterapia 33,3 33,3 66,7 - <0,001 0,15 (0,03-0,80)
Cirugía + Radioterapia 22,2 44,4 77,8 - <0,001 0,23 (0,11-0,48)
Quimioterapia + Radioterapia 18,2 30,3 69,7 72,7 <0,001 0,16 (0,09-0,27)
Al estudiar el manejo terapéutico de una forma más agrupada según el paciente
recibiese tratamiento quirúrgico, tratamiento oncológico o ambos, se observa que
existen diferencias significativas en la probabilidad de fallecer por el tumor. Así, los
pacientes que a los 5 años de seguimiento tienen unas probabilidades más bajas de
fallecer son aquellos que han recibido tratamiento quirúrgico (probabilidad de
fallecer=73,9%; p<0,001; HR=0,22; IC95%(HR)=0,12-0,38) seguidos por los que
recibieron tratamiento quirúrgico más oncológico (probabilidad de fallecer=74,8%;
p<0,001; HR=0,17; IC95%(HR)=0,10-0,27) (Figura 89, Tabla 85).
222 Resultados
Figura 89: Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago.
Análisis según manejo terapéutico
Tabla 85: Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago.
Análisis según manejo terapéutico II
Mortalidad específica
Manejo terapéutico
Probabilidad de fallecer
(%) p HR
IC 95%
(HR) 6
meses
1
año
3
años
5
años
No tratamiento 73,0 97,3 - - - 1 -
Tratamiento quirúrgico 31,7 59,6 69,7 73,9 <0,001 0,22 (0,12-0,38)
Tratamiento oncológico 27,7 53,8 83,1 84,6 <0,001 0,26 (0,17-0,39)
Tratamiento quirúrgico +
oncológico 11,4 28,6 62,9 74,8 <0,001 0,17 (0,10-0,27)
HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio
223 Resultados
5.4.2.2. Estudio multivariado de supervivencia específica
Tras ajustar por un análisis multivariado mediante análisis de riesgos
competitivos, con variables sociodemográficas y de comorbilidad, se objetiva que la
probabilidad específica de fallecer por cáncer de esófago aumenta al ser mujer
(HR=2,770; p=0,010) y a mayor puntuación obtenida en el Índice de comorbilidad de
Charlson (HR=1,360; p<0,001), no modificándose con la edad ni con el IMC (Tabla
86).
Tabla 86: Análisis multivariado de supervivencia. Análisis de riesgos competitivos I
Variables B ET p HR IC 95% (HR)
Sexo (Mujer vs. Hombre) 1,019 0,396 0,010 2,770 (1,275-6,010)
Edad 0,009 0,010 0,390 1,010 (0,989-1,030)
IMC 0,019 0,039 0,630 1,020 (0,945-1,100)
Score de Charlson 0,310 0,084 <0,001 1,360 (1,158-1,610)
IMC: índice de masa corporal; B: coeficiente de regresión; ET: error típico; HR: hazard ratio;
IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio
Cuando además se ajusta por variables clínicas como la pérdida de peso se
observa que la probabilidad específica de fallecer por cáncer de esófago aumenta al ser
mujer (HR=1,720; p=0,015), a mayor puntuación obtenida en el Índice de comorbilidad
de Charlson (HR=1,190; p=0,003) y con la existencia al diagnóstico de pérdida de peso
(HR=1,760; p<0,001) (Tabla 87).
Tabla 87: Análisis multivariado de supervivencia. Análisis de riesgos competitivos II
Variables B ET p HR IC 95% (HR)
Sexo (Mujer vs. Hombre) 0,544 0,224 0,015 1,720 (1,111-2,670)
Edad 0,004 0,007 0,520 1,000 (0,991-1,020)
Score de Charlson 0,175 0,059 0,003 1,190 (1,061-1,340)
Pérdida de peso 0,568 0,169 <0,001 1,760 (1,266-2,460)
B: coeficiente de regresión; ET: error típico; HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de
confianza al 95% del hazard ratio
224 Resultados
Al introducir en el análisis variables relacionadas con el tumor se objetiva que la
probabilidad específica de fallecer por cáncer de esófago aumenta al ser mujer
(HR=1,850; p=0,010), a mayor puntuación obtenida en el Índice de comorbilidad de
Charlson (HR=1,210; p=0,001), con la existencia al diagnóstico de pérdida de peso
(HR=1,630; p=0,005), en los AC (HR=1,690; p=0,007) y en los tumores con TNM en
estadio IV en el momento del diagnóstico (HR=2,170; p<0,001) (Tabla 88).
Tabla 88: Análisis multivariado de supervivencia. Análisis de riesgos competitivos III
Variables B ET p HR IC 95% (HR)
Sexo (Mujer vs. Hombre) 0,617 0,239 0,010 1,850 (1,162-2,960)
Edad 0,006 0,007 0,380 1,010 (0,992-1,020)
Score de Charlson 0,178 0,058 0,001 1,210 (1,078-1,350)
Pérdida de peso 0,486 0,171 0,005 1,630 (1,163-2,270)
Tipo Histológico (AC vs. CCE) 0,527 0,196 0,007 1,690 (1,155-2,490)
TNM (IV vs. III, II, I, 0) 0,775 0,198 <0,001 2,170 (1,474-3,200)
AC: Adenocarcinoma; CCE: Carcinoma células escamosas; B: coeficiente de regresión; ET:
error típico; HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio
Según el ajuste final por análisis multivariado mediante riesgos competitivos,
presentado en la Tabla 89, se objetiva que la probabilidad específica de fallecer por
cáncer de esófago aumenta al ser mujer (HR=1,935; p=0,004), a mayor puntuación
obtenida en el Índice de comorbilidad de Charlson (HR=1,165; p=0,021) y en los
tumores con TNM en estadio IV en el momento del diagnóstico (HR=1,698; p=0,014).
En comparación con la no realización de tratamiento, se objetiva que la
probabilidad global de fallecer disminuye con la realización de tratamiento quirúrgico
(HR=0,271; p<0,001), la administración de tratamiento oncológico (HR=0,341;
p<0,001) o la combinación de ambas opciones (tratamiento quirúrgico + oncológico)
(HR=0,231; p<0,001).
225 Resultados
Tabla 89: Análisis multivariado de supervivencia. Modelo final según análisis de
riesgos competitivos
Variables B ET p HR IC 95% (HR)
Sexo (Mujer vs. Hombre) 0,660 0,229 0,004 1,935 (1,236-3,030)
Edad -0,006 0,007 0,380 0,994 (0,980-1,008)
Score de Charlson 0,153 0,066 0,021 1,165 (1,024-1,326)
Pérdida de peso 0,301 0,185 0,100 1,352 (0,940-1,943)
Tipo Histológico (AC vs. CCE) 0,434 0,233 0,063 1,543 (0,977-2,437)
TNM (IV vs. III, II, I, 0) 0,529 0,216 0,014 1,698 (1,112-2,591)
Manejo terapéutico
Tratamiento quirúrgico -1,305 0,314 <0,001 0,271 (0,146-0,502)
Tratamiento oncológico -1,076 0,249 <0,001 0,341 (0,209-0,555)
Tratamiento quirúrgico + oncológico -1,466 0,340 <0,001 0,231 (0,119-0,450)
B: coeficiente de regresión; ET: error típico; HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de
confianza al 95% del hazard ratio
226 Resultados
5.4.3. Supervivencia libre de recidiva (recidiva local
y/o metástasis a distancia de nueva aparición)
En la Figura 90 y Tabla 90 se muestra las distintas opciones de evolución tras el
diagnóstico del cáncer de esófago junto con las probabilidades de que sucedan cada una
de ellas a distintos tiempos en pacientes sometidos a cirugía con intención curativa. Así
vemos que al año del diagnóstico, la probabilidad de recidiva tumoral (recidiva local y/o
metástasis a distancia de nueva aparición) es del 27,3%, siendo la probabilidad de
fallecer sin recidiva del 25,5%. A los 5 años tras el diagnóstico la probabilidad de
recidiva tumoral alcanza el 53,0%, la probabilidad de fallecer sin recidiva el 29,6% y,
por tanto, la probabilidad de estar vivo sin recidiva se reduce a un 17,4%.
Figura 90: Probabilidad de recidiva tras el diagnóstico en pacientes con cáncer de
esófago sometidos a cirugía con intención curativa (Análisis de riesgos competitivos)
Tabla 90: Probabilidad de recidiva tras el diagnóstico en pacientes con cáncer de
esófago sometidos a cirugía con intención curativa
1 mes 3 meses 6 meses 1 año 2 años 3 años 5 años
Recidiva 0,0 1,8 14,5 27,3 41,8 43,6 53,0
Exitus sin recidiva 7,2 14,5 16,4 25,5 27,3 27,3 29,6
Vivo sin recidiva 92,8 83,7 69,1 47,2 30,9 29,1 17,4
227 Resultados
5.4.3.1. Análisis univariado
5.4.3.1.1. Recidiva tumoral según año de diagnóstico
En la Figura 91 se recoge la evolución de la probabilidad de recidiva tumoral
según el año de diagnóstico de los pacientes sometidos a cirugía con intención curativa.
Las líneas de cada uno de los períodos sigue una evolución muy similar indicando la
ausencia de diferencias, tal y como se refleja en los datos de la Tabla 91 donde se
recogen las probabilidades de recidiva para algunos tiempos seleccionados.
Figura 91: Probabilidad de recidiva tumoral según el año de diagnóstico
(Análisis de riesgos competitivos)
Tabla 91: Probabilidad de recidiva tumoral según el año de diagnóstico
(Análisis de riesgos competitivos)
Recidiva 1
mes
3
meses
6
meses
1
año
2
años
3
años
5
años p HR
IC 95%
(HR)
2003-2004 0,0 0,0 17,6 29,4 41,2 41,2 41,2 - 1 -
2005-2006 0,0 0,0 6,7 13,3 26,7 26,7 35,0 0,51 0,68 (0,21-2,15)
2007-2008 0,0 4,3 17,4 34,8 52,2 56,5 - 0,15 2,00 (0,78-5,12)
HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio
228 Resultados
5.4.3.1.2. Recidiva tumoral según el sexo y la edad
La probabilidad de recidiva tumoral según el sexo de los pacientes se recoge en
la Figura 92. Se observa que la probabilidad de supervivencia libre de recidiva en las
mujeres desciende más rápidamente que en los hombres, aunque sin existir diferencias
estadísticamente significativas (p=0,71) (Tabla 92).
Figura 92: Probabilidad de recidiva tumoral según el sexo
(Análisis de riesgos competitivos)
Tabla 92: Probabilidad de recidiva tumoral según el sexo
(Análisis de riesgos competitivos)
Sexo 6 meses 1 año 3 años 5 años
Hombres
Recidiva 14,6 25,0 43,8 52,3
Exitus sin recidiva 12,5 22,9 25,0 27,6
Vivo sin recidiva 72,9 52,1 31,2 20,1
Mujeres
Recidiva 14,3 42,9 42,9 -
Exitus sin recidiva 42,9 42,9 42,9 -
Vivo sin recidiva 42,8 14,2 14,2 -
p=0,71; HR=1,22; IC95% (HR)=0,43-3,43
HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio
229 Resultados
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la probabilidad
de recidiva tumoral en cuanto a la edad de los pacientes, presentando ambos grupos una
mediana próxima a los 60 años (No recidiva=61,0 vs. 57,0=Sí recidiva) (Tabla 93).
Tabla 93: Recidiva tumoral. Análisis según la edad
Edad
No recidiva Sí recidiva
n Media DT Me n Media DT Me p HR IC 95%
(HR)
27 62,4 9,0 61,0 28 60,0 11,7 57,0 0,59 0,99 (0,95-1,03)
DT: desviación típica; Me: mediana; HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al
95% del hazard ratio
Tal y como muestra la Figura 93, no se encuentran diferencias en la probabilidad
de recidiva tumoral en función de la edad de los pacientes (p=0,97), así vemos que la
probabilidad de recidiva al año de seguimiento es del 27,3% tanto en menores como en
mayores o iguales a 65 años. En la Tabla 94 se detallan las probabilidades de recidiva
tumoral para algunos tiempos determinados.
Figura 93: Probabilidad de recidiva tumoral según la edad
230 Resultados
Tabla 94: Probabilidad de recidiva tumoral según la edad
Edad 6 meses 1 año 3 años 5 años
<65 años
Recidiva 12,1 27,3 42,4 55,2
Exitus sin recidiva 12,1 21,2 24,2 24,2
Vivo sin recidiva 75,8 51,5 33,4 20,6
≥65 años
Recidiva 18,2 27,3 45,5 50,0
Exitus sin recidiva 22,7 31,8 31,8 36,4
Vivo sin recidiva 59,1 40,9 22,7 13,6
p=0,97; HR=0,99; IC95% (HR)=0,47-2,09
HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio
231 Resultados
5.4.3.1.3. Recidiva tumoral según factores de riesgo y comorbilidad
Aquellos pacientes que no presentan recidivas (recidiva tumoral local y/o
metástasis a distancia) en el seguimiento presentan sobrepeso (Mediana IMC: 26,3)
mientras que los que sí recidivan presentan un IMC en rango de normalidad (Mediana
IMC: 23,9) no llegando a existir diferencias estadísticamente significativas entre ambos
grupos (p=0,05) (Tabla 95).
Tabla 95: Recidiva tumoral. Análisis según el IMC
IMC
No recidiva Sí recidiva
n Media DT Me n Media DT Me p HR IC 95% (HR)
20 26,2 3,9 26,3 19 24,3 3,5 23,9 0,05 0,88 (0,78-1,00)
IMC: índice de masa corporal; DT: desviación típica; Me: mediana; HR: hazard ratio; IC 95%
(HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio
Al estudiar el IMC de los pacientes de forma categorizada según fueran
infrapeso o normal (IMC<25 kg/m2) vs. sobrepeso u obesidad (IMC≥25 kg/m2) se
observa que no existen diferencias estadísticamente significativas en la probabilidad de
recidiva tumoral (p=0,34) (Figura 94). Datos más detallados se encuentran en la Tabla
96.
Figura 94: Probabilidad de recidiva tumoral según el IMC
232 Resultados
Tabla 96: Probabilidad de recidiva tumoral según el IMC
IMC categorizado 6 meses 1 año 3 años 5 años
Infrapeso-normalidad
Recidiva 18,2 31,8 50,0 59,7
Exitus sin recidiva 13,6 13,6 13,6 20,9
Vivo sin recidiva 68,2 54,6 36,4 19,4
Sobrepeso-Obesidad
Recidiva 5,9 23,5 35,3 41,2
Exitus sin recidiva 29,4 41,2 47,1 47,1
Vivo sin recidiva 64,7 35,3 17,6 11,7
p=0,34; HR=0,65; IC95% (HR)=0,26-1,59
HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio
No se observan diferencias significativas en la probabilidad de recidiva según la
presencia de reflujo gastroesofágico al diagnóstico (p=0,57) tal y como se observa en la
Figura 95. Datos más detallados de la probabilidad de recidiva a distintos tiempos
determinados según la presencia de reflujo gastroesofágico al diagnóstico se describen
en la Tabla 97.
Figura 95: Probabilidad de recidiva tumoral según presencia de reflujo gastroesofágico
233 Resultados
Tabla 97: Probabilidad de recidiva tumoral según presencia de reflujo gastroesofágico
Reflujo Gastroesofágico 6 meses 1 año 3 años 5 años
No
Recidiva 20,6 29,4 44,1 55,5
Exitus sin recidiva 11,8 20,6 20,6 24,7
Vivo sin recidiva 67,6 50,0 35,3 19,8
Sí
Recidiva 4,8 23,8 42,9 47,6
Exitus sin recidiva 23,8 33,3 38,1 38,1
Vivo sin recidiva 71,4 42,9 19,0 14,3
p=0,57; HR=0,80; IC95% (HR)=0,38-1,70
HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio
A pesar de no existir diferencias estadísticamente significativas, se observa que
la probabilidad de recidiva tumoral es mayor en aquellos pacientes con antecedentes de
tabaquismo y alcoholismo tal y como se aprecia en la Figura 96. Así, a los 3 años de
seguimiento la probabilidad de recidiva en aquellos pacientes con antecedentes de
tabaquismo y alcoholismo alcanza el 51,9% vs. 35,7% en pacientes sin estos
antecedentes (Tabla 98).
Figura 96: Probabilidad de recidiva tumoral según antecedentes de tabaquismo y
alcoholismo
234 Resultados
Tabla 98: Probabilidad de recidiva tumoral según antecedentes de tabaquismo y
alcoholismo
Tabaquismo y alcoholismo 6 meses 1 año 3 años 5 años
No
Recidiva 7,1 25,0 35,7 43,9
Exitus sin recidiva 21,4 25,0 28,6 28,6
Vivo sin recidiva 71,5 50,0 35,7 27,5
Sí
Recidiva 22,2 29,6 51,9 -
Exitus sin recidiva 11,1 25,9 25,9 -
Vivo sin recidiva 66,7 44,5 22,2 -
p=0,19; HR=1,63; IC95% (HR)=0,78-3,38
HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio
A pesar de que la puntuación obtenida en el Score de Charlson es ligeramente
inferior en aquellos pacientes que presentan recidivas durante el seguimiento, no llegan
a existir diferencias estadísticamente significativas en esta variable (Tabla 99).
Tabla 99: Recidiva tumoral. Análisis según el Score de Charlson
Charlson No recidiva Sí recidiva
n Media DT Me n Media DT Me p HR IC 95%
(HR)
Charlson 27 1,22 1,67 0,00 28 0,82 0,91 1,00 0,21 0,85 (0,66-1,10)
Charlson
ajustado edad 27 3,04 1,95 3,00 28 2,43 2,00 1,37 0,20 0,88 (0,73-1,07)
DT: desviación típica; Me: mediana; HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al
95% del hazard ratio
Así, no se observan diferencias estadísticamente significativas en la probabilidad
de recidiva entre aquellos pacientes sin comorbilidad asociada y los pacientes con baja
(p=0,56; HR=0,75; IC95% (HR)=0,29-1,97) o alta comorbilidad (p=0,56; HR=0,78;
IC95% (HR)=0,35-1,78) (Figura 97, Tabla 100).
235 Resultados
Figura 97: Probabilidad de recidiva tumoral según el Score de Charlson ajustado por
edad
Tabla 100: Probabilidad de recidiva tumoral según el Score de Charlson ajustado por
edad
Charlson ajustado por edad 6 meses 1 año 3 años 5 años
Ausencia de comorbilidad (0-1 puntos)
Recidiva 7,7 30,8 38,5 69,9
Exitus sin recidiva 0,0 7,7 7,7 7,7
Vivo sin recidiva 92,3 61,5 53,8 22,4
Baja comorbilidad (2 puntos)
Recidiva 13,3 26,7 46,7 46,7
Exitus sin recidiva 6,7 20,0 26,7 26,7
Vivo sin recidiva 80,0 53,3 26,6 26,6
Alta comorbilidad (≥3 puntos)
Recidiva 18,5 25,9 44,4 48,1
Exitus sin recidiva 29,6 37,0 37,0 40,7
Vivo sin recidiva 51,9 37,1 18,6 11,2
236 Resultados
5.4.3.1.4. Recidiva tumoral según características clínicas
La probabilidad de recidiva tumoral es superior, aunque no de forma
significativa (p=0,09), en todos los tiempos de estudio en aquellos pacientes que
presentaban al diagnóstico disfagia tal y como se muestra en la Figura 98. Así, a los 5
años de seguimiento la probabilidad de recidiva en aquellos pacientes con disfagia al
diagnóstico se sitúa en el 58,8% mientras que es del 33,3% en aquellos pacientes sin
presencia de disfagia al diagnóstico (Tabla 101).
Figura 98: Probabilidad de recidiva tumoral según presencia de disfagia al diagnóstico
Tabla 101: Probabilidad de recidiva tumoral según presencia de disfagia al diagnóstico
Disfagia al diagnóstico 6 meses 1 año 3 años 5 años
No
Recidiva 0,0 10,0 20,0 33,3
Exitus sin recidiva 20,0 30,0 40,0 40,0
Vivo sin recidiva 80,0 60,0 40,0 26,7
Sí
Recidiva 18,2 31,8 50,0 58,8
Exitus sin recidiva 13,6 22,7 22,7 25,9
Vivo sin recidiva 68,2 45,5 27,3 15,3
p=0,09; HR=2,60; IC95% (HR)=0,86-7,86
HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio
237 Resultados
La probabilidad de recidiva tumoral es superior a lo largo del tiempo de
seguimiento en aquellos pacientes que presentaban pérdida de peso al diagnóstico,
aunque no llegan a existir diferencias significativas entre ambos grupos (p=0,11).
(Figura 99, Tabla 102).
Figura 99: Probabilidad de recidiva tumoral según presencia de pérdida de peso al
diagnóstico
Tabla 102: Probabilidad de recidiva tumoral según presencia de pérdida de peso al
diagnóstico
Pérdida de peso al diagnóstico 6 meses 1 año 3 años 5 años
No
Recidiva 5,6 19,4 36,1 49,3
Exitus sin recidiva 16,7 25,0 27,8 27,8
Vivo sin recidiva 77,7 55,6 36,1 22,9
Sí
Recidiva 33,3 44,4 61,1 -
Exitus sin recidiva 11,1 22,2 22,2 -
Vivo sin recidiva 55,6 33,4 16,7 -
p=0,11; HR=1,90; IC95% (HR)=0,86-4,19
HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio
238 Resultados
5.4.3.1.5. Recidiva tumoral según diagnóstico de anatomía
patológica
En la Figura 100 se observa que no existen diferencias estadísticamente
significativas en la probabilidad de recidiva en función del diagnóstico de anatomía
patológica en aquellos pacientes sometidos a cirugía con intención curativa. En la
Tabla 103 se detallan las probabilidades de recidiva para diferentes tiempos según el
diagnóstico de anatomía patológica. La probabilidad de recidiva a los 5 años de
seguimiento en el CCE es del 54,0% vs. 50,0% en los AC.
Figura 100: Probabilidad de recidiva tumoral según diagnóstico de anatomía patológica
Tabla 103: Probabilidad de recidiva tumoral según diagnóstico de anatomía patológica
Diagnóstico de anatomía patológica 6 meses 1 año 3 años 5 años
Carcinoma Células Escamosas
Recidiva 15,4 25,6 43,6 54,0
Exitus sin recidiva 7,7 20,5 23,1 26,6
Vivo sin recidiva 76,9 53,9 33,3 19,4
Adenocarcinoma
Recidiva 12,5 31,3 43,8 50,0
Exitus sin recidiva 37,5 37,5 37,5 37,5
Vivo sin recidiva 50,0 31,2 18,7 12,5
p=0,98; HR=0,99; IC95% (HR)=0,44-2,25
HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio
239 Resultados
5.4.3.1.6. Recidiva tumoral según clasificación TNM
Los pacientes muestran una evolución diferente según el estadio tumoral al
diagnóstico. A los tres años de seguimiento, la supervivencia libre de recidiva es de un
44% en pacientes en estadio 0-II mientras que es de un 12,5% en pacientes en estadios
III-IV (Figura 101, Tabla 104).
Figura 101: Probabilidad de recidiva tumoral según clasificación TNM
Tabla 104: Probabilidad de recidiva tumoral según clasificación TNM
Estadiaje TNM 6 meses 1 año 3 años 5 años
Estadios 0-II
Recidiva 8,0 12,0 16,0 33,1
Exitus sin recidiva 12,0 32,0 40,0 45,0
Vivo sin recidiva 80,0 56,0 44,0 21,9
Estadios III-IV
Recidiva 16,7 20,8 33,3 -
Exitus sin recidiva 25,0 45,8 54,2 -
Vivo sin recidiva 58,3 33,4 12,5 -
p=0,083; HR=1,96; IC95% (HR)=0,92-4,19
HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio
240 Resultados
5.4.3.1.7. Recidiva tumoral según manejo terapéutico
No se observan diferencias estadísticamente significativas en la probabilidad de
recidiva entre aquellos pacientes con tratamiento exclusivamente quirúrgico y los
pacientes con tratamiento combinado (quirúrgico + oncológico) (p=0,95).
Así, la supervivencia libre de recidiva a los 5 años de seguimiento se sitúa en el
16,8% en aquellos pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico exclusivo vs. 18,2%
en pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico más oncológico (quimioterapia y/o
radioterapia) (Figura 102, Tabla 105).
Figura 102: Probabilidad de recidiva tumoral según manejo terapéutico
Tabla 105: Probabilidad de recidiva tumoral según manejo terapéutico
Manejo Terapéutico 6 meses 1 año 3 años 5 años
Quirúrgico
Recidiva 24,2 33,3 39,4 52,9
Exitus sin recidiva 24,2 30,3 50,0 30,3
Vivo sin recidiva 51,6 36,4 10,6 16,8
Quirúrgico + Oncológico
Recidiva 0,0 18,2 30,3 54,5
Exitus sin recidiva 4,5 18,2 22,7 27,3
Vivo sin recidiva 95,5 63,6 47,0 18,2
p=0,95; HR=1,02; IC95% (HR)=0,50-2,11
HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio
241 Resultados
5.5. Relación de la frecuentación a los servicios
hospitalarios, pruebas e ingresos en el
seguimiento con el pronóstico
Como ya se comentó anteriormente, se estudió la frecuentación a los servicios
hospitalarios, pruebas e ingresos durante el seguimiento de los pacientes y por año de
seguimiento y su relación con la mortalidad global, la mortalidad específica y la
supervivencia libre de recidiva.
Dado que el fundamento curativo para el cáncer de esófago ha sido
tradicionalmente la cirugía, se decidió estudiar por separado la frecuentación, pruebas e
ingresos durante el seguimiento de los pacientes sometidos a cirugía con intención
curativa.
Por último, considerando que la estrategia de seguimiento es más intensiva una
vez que se produce un evento en el seguimiento se ha estudiado el seguimiento
realizado a los pacientes sometidos a cirugía con intención curativa desde el momento
del diagnóstico del cáncer de esófago hasta el momento en que se produce un nuevo
evento (recidiva tumoral local, metástasis de nueva aparición o neoplasia de nueva
aparición), para así evitar sobreestimar el número de pruebas, exploraciones e ingresos
realizados durante el seguimiento de estos pacientes.
242 Resultados
5.5.1. Supervivencia global
El número medio de consultas, pruebas e ingresos por paciente y por paciente y
año de seguimiento se muestran en la Tabla 106. Así, la mediana de radiografías de
tórax es de 2,4 por año de seguimiento en los pacientes fallecidos mientras que en los no
fallecidos es de 0,9 (p<0,001). La mediana del número de ingresos por año de
seguimiento es de 1,6 en los pacientes fallecidos al final del período de seguimiento y
de 0,2 en los no fallecidos (p<0,001) (Tabla 106).
Tabla 106: Pruebas, exploraciones e ingresos durante el seguimiento y por año de
seguimiento
Mortalidad global
No fallecidos Sí fallecidos
Media DT Me Media DT Me p HR IC 95% (HR)
Consultas/paciente 11,4 8,9 10 3,1 5,9 0,0 <0,001 0,893 (0,862-0,925)
Consultas/paciente/año 2,8 2,6 2,1 2,3 3,5 0,0 0,029 0,938 (0,886-0,993)
Endoscopias/paciente 2,1 2,6 1,0 0,9 2,1 0,0 <0,001 0,795 (0,712-0,886)
Endoscopias/paciente/año 0,5 0,7 0,2 0,7 1,3 0,0 0,811 0,982 (0,849-1,137)
Rxs Tórax/paciente 5,5 5,2 4,0 3,6 4,8 2,0 <0,001 0,913 (0,876-0,951)
Rxs Tórax/paciente/año 1,2 1,4 0,9 5,7 16,3 2,4 <0,001 1,019 (1,011-1,027)
TACs/paciente 2,2 2,4 2,0 1,1 2,2 0,0 <0,001 0,826 (0,754-0,905)
TACs/paciente/año 0,7 1,3 0,3 1,4 3,7 0,0 <0,001 1,118 (1,058-1,180)
Ingresos/paciente 1,9 2,5 1,0 2,2 3,4 1,0 0,002 0,913 (0,861-0,969)
Ingresos/paciente/año 0,6 1,2 0,2 2,6 3,9 1,6 <0,001 1,105 (1,059-1,153)
DT: desviación típica; Me: mediana; HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95%
del hazard ratio
243 Resultados
Cuando se estudian aquellos pacientes que fueron sometidos a cirugía con
intención curativa se observa que existen diferencias significativas en las pruebas
realizadas y en el número de ingresos. Así, aquellos pacientes que al final del período de
seguimiento habían fallecido tenían una mediana de radiografías de tórax (p=0,001),
TACs (p=0,016) e ingresos (p=0,007) por año de seguimiento superior a la de los no
fallecidos al final del período (Tabla 107).
Tabla 107: Pruebas, exploraciones e ingresos durante el seguimiento, y por año de
seguimiento, en pacientes con cáncer de esófago sometidos a cirugía con intención
curativa
Mortalidad global
No fallecidos Sí fallecidos
Media DT Me Media DT Me p HR IC 95% (HR)
Consultas/paciente 11,8 8,8 13,0 6,8 8,1 4,0 <0,001 0,916 (0,872-0,962)
Consultas/paciente/año 3,1 2,8 2,3 4,2 4,1 3,1 0,182 1,066 (0,971-1,170)
Endoscopias/paciente 2,5 2,8 2,0 2,1 3,5 1,0 0,075 0,903 (0,808-1,010)
Endoscopias/paciente/año 0,7 0,8 0,3 1,2 1,5 0,9 0,246 1,128 (0,920-1,382)
Rxs Tórax/paciente 7,1 5,2 7,0 6,5 6,0 6,5 0,175 0,958 (0,900-1,019)
Rxs Tórax/paciente/año 1,6 1,3 1,6 9,4 28,4 3,7 0,001 1,021 (1,009-1,034)
TACs/paciente 2,1 1,7 2,0 1,9 2,9 1,0 0,061 0,876 (0,763-1,006)
TACs/paciente/año 0,8 1,4 0,5 1,9 5,5 0,5 0,016 1,183 (1,032-1,356)
Ingresos/paciente 2,1 2,6 1,0 3,4 4,6 2,5 0,676 0,985 (0,918-1,057)
Ingresos/paciente/año 0,8 1,5 0,2 2,3 2,5 1,6 0,007 1,169 (1,043-1,309)
DT: desviación típica; Me: mediana; HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del
hazard ratio
244 Resultados
Al estudiar el seguimiento realizado a los pacientes sometidos a cirugía con
intención curativa desde el momento del diagnóstico del cáncer de esófago hasta el
momento en que se produce un nuevo evento (recidiva tumoral, metástasis de nueva
aparición o neoplasia de nueva aparición), se observa que los pacientes que al final del
período de seguimiento habían fallecido se habían sometido a un mayor número de
pruebas, exploraciones e ingresos, siendo estas diferencias estadísticamente
significativas en el caso de las radiografías de tórax (p<0,001), los TACs (p=0,013) y
los ingresos (p=0,016) por año de seguimiento (Tabla 108).
Tabla 108: Pruebas, exploraciones e ingresos desde el diagnóstico de cáncer de esófago
hasta que se produce un evento en el seguimiento o hasta la fecha de último contacto, en
pacientes con cáncer de esófago sometidos a cirugía con intención curativa
Mortalidad global
No fallecidos Sí fallecidos
Media DT Me Media DT Me p HR IC 95%
(HR)
Consultas/paciente 9,8 9,3 5,0 1,8 2,5 1,0 0,001 0,772 (0,669-0,891)
Consultas/paciente/año 3,1 2,8 2,8 4,4 4,5 3,7 0,158 1,062 (0,977-1,155)
Endoscopias/paciente 2,4 2,8 2,0 1,5 2,4 0,5 0,020 0,839 (0,724-0,973)
Endoscopias/paciente/año 0,7 0,8 0,4 1,4 2,7 0,1 0,443 1,043 (0,937-1,162)
Rxs Tórax/paciente 7,0 5,2 7,0 4,6 4,1 4,0 0,047 0,925 (0,857-0,999)
Rxs Tórax/paciente/año 1,6 1,4 1,6 10,9 29,3 3,1 <0,001 1,022 (1,010-1,034)
TACs/paciente 2,0 1,6 2,0 1,1 1,9 0,0 0,005 0,750 (0,612-0,918)
TACs/paciente/año 0,8 1,4 0,5 1,6 5,6 0,0 0,013 1,156 (1,031-1,296)
Ingresos/paciente 1,8 2,5 1,0 2,0 2,2 2,0 0,401 0,944 (0,824-1,081)
Ingresos/paciente/año 0,8 1,5 0,2 2,2 2,6 1,1 0,016 1,148 (1,026-1,284)
DT: desviación típica; Me: mediana; HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95%
del hazard ratio
245 Resultados
En aquellos pacientes que fueron sometidos a cirugía con intención curativa se
realizó un análisis multivariado de regresión de Cox para determinar qué variables se
asocian con la supervivencia global y determinar la relación de la frecuentación a los
servicios hospitalarios, pruebas e ingresos en el seguimiento con el pronóstico de los
pacientes. Así, se observa que la probabilidad de fallecer aumenta al ser mujer
(HR=3,303; p=0,011), a mayor puntuación obtenida en el Índice de comorbilidad de
Charlson (HR=1,366; p=0,020) y en aquellos pacientes con pérdida de peso al momento
del diagnóstico (HR=2,357; p=0,023).
No se observa asociación entre el número de consultas realizadas, por año de
seguimiento, antes de la presentación de un nuevo evento (recidiva, metástasis o nueva
neoplasia) y la probabilidad de fallecer (Tabla 109).
Tabla 109: Análisis multivariado de supervivencia en pacientes con cáncer de esófago
sometidos a cirugía con intención curativa
Variables B E.T p HR IC 95%
(HR)
Sexo (Mujer vs. Hombre) 1,195 0,472 0,011 3,303 (1,309-8,338)
Edad 0,015 0,016 0,353 1,015 (0,984-1,047)
Score de Charlson 0,312 0,135 0,020 1,366 (1,049-1,779)
Pérdida de peso 0,857 0,376 0,023 2,357 (1,127-4,928)
Tipo Histológico (AC vs. CCE) 0,664 0,437 0,129 1,942 (0,825-4,573)
TNM (IV vs. III, II, I, 0) 0,760 0,559 0,174 2,138 (0,714-6,399)
Tratamiento
(quirúrgico + oncológico vs. quirúrgico) 0,276 0,384 0,473 1,317 (0,621-2,795)
Consultas antes de nuevo evento/paciente/año 0,048 0,049 0,333 1,049 (0,952-1,155)
AC: adenocarcinoma; CCE: carcinoma células escamosas; B: coeficiente de regresión; ET:
error típico; HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio
246 Resultados
5.5.2. Supervivencia específica
La mediana de radiografías de tórax es de 2,2 por año de seguimiento en los
pacientes fallecidos por el tumor vs. 1,6 en aquellos no fallecidos por el tumor
(p<0,001). La mediana del número de ingresos por año de seguimiento es de 1,5 en los
pacientes fallecidos por el tumor vs. 0,5 en los no fallecidos por el tumor (p<0,001)
(Tabla 110).
Tabla 110: Pruebas, exploraciones e ingresos durante el seguimiento y por año de
seguimiento
Mortalidad específica
No fallecido por
el tumor
Sí fallecido por el
tumor
Media DT Me Media DT Me p HR IC 95% (HR)
Consultas/paciente 11,0 9,5 7,0 2,8 5,3 0,0 <0,001 0,887 (0,850-0,925)
Consultas/paciente/año 2,9 2,9 1,8 2,2 3,5 0,0 0,022 0,936 (0,884-0,990)
Endoscopias/paciente 2,8 4,2 1,0 0,7 1,4 0,0 <0,001 0,718 (0,621-0,829)
Endoscopias/paciente/año 0,8 1,2 0,3 0,7 1,3 0,0 0,550 0,948 (0,796-1,130)
Rxs Tórax/paciente 7,4 7,7 6,0 3,1 3,8 2,0 <0,001 0,886 (0,844-0,930)
Rxs Tórax/paciente/año 2,0 2,3 1,6 5,8 16,7 2,2 <0,001 1,020 (1,010-1,030)
TACs/paciente 3,1 3,6 2,0 0,9 1,7 0,0 <0,001 0,762 (0,687-0,846)
TACs/paciente/año 1,0 1,3 0,4 1,4 3,8 0,0 <0,001 1,110 (1,060-1,160)
Ingresos/paciente 3,9 5,8 2,0 1,9 2,5 1,0 <0,001 0,861 (0,801-0,925)
Ingresos/paciente/año 1,3 2,0 0,5 2,6 3,9 1,5 <0,001 1,100 (1,050-1,150)
DT: desviación típica; Me: mediana; HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95%
del hazard ratio
247 Resultados
Al estudiar las pruebas, exploraciones e ingresos durante el seguimiento de
aquellos pacientes que fueron sometidos a cirugía con intención curativa se observa que
existen diferencias estadísticamente significativas en el número de radiografías de tórax
(p<0,001) y en el número de TACs (p<0,001) realizados por año de seguimiento, siendo
el número mayor en ambas pruebas en los pacientes fallecidos por el tumor (Tabla 111).
Tabla 111: Pruebas, exploraciones e ingresos durante el seguimiento, y por año de
seguimiento, en pacientes con cáncer de esófago sometidos a cirugía con intención
curativa
Mortalidad específica
No fallecido por el
tumor
Sí fallecido por el
tumor
Media DT Me Media DT Me p HR IC 95% (HR)
Consultas/paciente 12,7 10,0 10,0 6,1 7,1 4,0 <0,001 0,904 (0,859-0,951)
Consultas/paciente/año 3,4 3,3 2,1 4,1 4,0 3,3 0,420 1,050 (0,938-1,170)
Endoscopias/paciente 4,0 5,0 2,0 1,5 2,1 1,0 0,004 0,802 (0,690-0,932)
Endoscopias/paciente/año 1,1 1,5 0,6 1,1 1,4 0,8 0,950 1,010 (0,780-1,300)
Rxs Tórax/paciente 8,9 8,0 8,5 5,7 4,5 6,0 0,026 0,919 (0,853-0,990)
Rxs Tórax/paciente/año 2,2 2,5 1,6 9,7 29,4 4,1 <0,001 1,020 (1,010-1,030)
TACs/paciente 2,9 3,2 2,0 1,6 2,3 1,0 0,014 0,810 (0,685-0,958)
TACs/paciente/año 1,0 1,4 0,6 1,9 5,7 0,4 <0,001 1,160 (1,100-1,220)
Ingresos/paciente 4,4 7,0 2,0 2,6 2,5 2,0 0,053 0,914 (1,090-0,834)
Ingresos/paciente/año 1,5 2,4 0,5 2,2 2,4 1,6 0,220 1,100 (0,944-1,290)
DT: desviación típica; Me: mediana; HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del
hazard ratio
248 Resultados
Al estudiar el seguimiento realizado a los pacientes sometidos a cirugía con
intención curativa desde el momento del diagnóstico del cáncer de esófago hasta el
momento en que se produce un nuevo evento (recidiva tumoral, metástasis de nueva
aparición o neoplasia de nueva aparición), se observa que los pacientes fallecidos por el
tumor se habían sometido a un mayor número de radiografías de tórax (p<0,001) y de
TACs (p<0,001) por año de seguimiento (Tabla 112).
Tabla 112: Pruebas, exploraciones e ingresos desde el diagnóstico de cáncer de esófago
hasta que se produce un evento en el seguimiento o hasta la fecha de último contacto, en
pacientes con cáncer de esófago sometidos a cirugía con intención curativa
Mortalidad específica
No fallecido por
el tumor
Sí fallecido por el
tumor
Media DT Me Media DT Me p HR IC 95%
(HR)
Consultas/paciente 9,1 8,6 5,5 1,4 2,0 1,0 <0,001 0,726 (0,628-0,839)
Consultas/paciente/año 3,6 3,4 2,8 4,3 4,4 3,9 0,420 1,040 (0,944-1,150)
Endoscopias/paciente 3,3 3,7 2,0 1,1 1,5 0,0 <0,001 0,747 (0,644-0,868)
Endoscopias/paciente/año 1,5 3,2 0,5 1,2 2,1 0,0 0,740 0,976 (0,845-1,130)
Rxs Tórax/paciente 6,4 5,1 6,5 4,6 4,1 4,0 0,099 0,931 (0,855-1,010)
Rxs Tórax/paciente/año 1,6 1,3 1,5 11,6 30,3 3,9 <0,001 1,020 (1,010-1,030)
TACs/paciente 2,0 1,5 2,0 1,0 1,9 0,0 0,015 0,734 (0,571-0,942)
TACs/paciente/año 0,9 1,3 0,6 1,6 5,7 0,0 <0,001 1,140 (1,100-1,190)
Ingresos/paciente 2,6 3,1 1,5 1,7 1,8 1,0 0,052 0,870 (0,756-1,000)
Ingresos/paciente/año 1,4 2,6 0,3 2,1 2,4 1,0 0,320 1,080 (0,925-1,270)
DT: desviación típica; Me: mediana; HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95%
del hazard ratio
249 Resultados
En aquellos pacientes que fueron sometidos a cirugía con intención curativa se
realizó un análisis mediante riesgos competitivos para determinar qué variables se
asocian con la supervivencia específica y determinar la relación de la frecuentación a
los servicios hospitalarios, pruebas e ingresos en el seguimiento con el pronóstico de los
pacientes. Así, se observa que la probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago
aumenta al ser mujer (HR=3,300; p=0,018) y en aquellos pacientes con estadio IV
tumoral al momento del diagnóstico (HR=2,580; p=0,012).
No se observa asociación entre el número de consultas realizadas, por año de
seguimiento, antes de la presentación de un nuevo evento (recidiva, metástasis o nueva
neoplasia) y la probabilidad de fallecer (Tabla 113).
Tabla 113: Análisis multivariado de supervivencia en pacientes con cáncer de esófago
sometidos a cirugía con intención curativa
Variables B E.T p HR IC 95%
(HR)
Sexo (Mujer vs. Hombre) 1,193 0,504 0,018 3,300 (1,229-8,840)
Edad 0,012 0,013 0,340 1,010 (0,988-1,040)
Score de Charlson 0,228 0,154 0,140 1,260 (0,928-1,700)
Pérdida de peso 0,625 0,422 0,140 1,870 (0,817-4,270)
Tipo Histológico (AC vs. CCE) 0,604 0,440 0,170 1,830 (0,772-4,330)
TNM (IV vs. III, II, I, 0) 0,946 0,377 0,012 2,580 (1,230-5,390)
Tratamiento
(quirúrgico + oncológico vs. quirúrgico) 0,063 0,405 0,880 1,060 (0,481-2,350)
Consultas antes de nuevo evento/paciente/año 0,027 0,058 0,640 1,030 (0,917-1,150)
AC: adenocarcinoma; CCE: carcinoma células escamosas; B: coeficiente de regresión; ET:
error típico; HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio
250 Resultados
5.5.3. Supervivencia libre de recidiva (recidiva local
y/o metástasis de nueva aparición)
Estudiando las pruebas, exploraciones e ingresos realizados desde el diagnóstico
de la enfermedad hasta la fecha de último contacto, en aquellos pacientes sometidos a
cirugía con intención curativa, se observa que la mediana de consultas (p=0,004) y de
endoscopias (p=0,027) por paciente y por año de seguimiento, así como el número de
TACs por paciente (p=0,009) y el número de ingresos por paciente y año de
seguimiento (p=0,004) es superior en los pacientes que al final del período de
seguimiento presentaron una recidiva tumoral (Tabla 114).
Tabla 114: Pruebas, exploraciones e ingresos durante el seguimiento y por año de
seguimiento, en pacientes con cáncer de esófago sometidos a cirugía con intención
curativa
No recidiva Sí recidiva
Media DT Me Media DT Me p HR IC 95%
(HR)
Consultas/paciente 7,0 9,8 2,0 9,0 7,4 6,5 0,88 1,00 (0,97-1,03)
Consultas/paciente/año 2,2 3,3 1,1 5,5 3,5 5,4 0,004 1,17 (1,05-1,30)
Endoscopias/paciente 2,3 4,3 0,0 2,3 2,2 1,5 0,71 0,99 (0,90-1,07)
Endoscopias/paciente/año 0,6 1,3 0,0 1,6 1,4 1,1 0,027 1,37 (1,04-1,80)
Rxs Tórax/paciente 5,8 7,1 5,0 7,6 4,3 7,0 0,33 1,03 (0,98-1,08)
Rxs Tórax/paciente/año 9,7 36,3 1,5 6,2 5,1 4,7 0,67 1,00 (0,99-1,01)
TACs/paciente 1,1 1,7 0,0 2,8 3,2 2,0 0,009 1,10 (1,02-1,18)
TACs/paciente/año 1,6 7,0 0,0 1,6 1,4 1,2 1,00 1,00 (0,95-1,06)
Ingresos/paciente 2,4 5,6 0,0 3,9 2,3 3,0 0,40 1,03 (0,963-1,10)
Ingresos/paciente/año 1,0 2,1 0,0 2,9 2,3 2,8 0,004 1,25 (1,08-1,45)
DT: desviación típica; Me: mediana; HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95%
del hazard ratio
251 Resultados
Al estudiar el seguimiento realizado a los pacientes sometidos a cirugía con
intención curativa desde el momento del diagnóstico del cáncer de esófago hasta el
momento en que se produce un nuevo evento (recidiva tumoral local, metástasis de
nueva aparición o neoplasia de nueva aparición), se observa que los pacientes que han
recidivado tienen una mayor mediana de consultas (p=0,001) e ingresos hospitalarios
(p=0,022) por paciente y año de seguimiento (Tabla 115).
Tabla 115: Pruebas, exploraciones e ingresos desde el diagnóstico de cáncer de esófago
hasta que se produce un evento en el seguimiento o hasta la fecha de último contacto, en
pacientes con cáncer de esófago sometidos a cirugía con intención curativa
No recidiva Sí recidiva
Media DT Me Media DT Me p HR IC 95%
(HR)
Consultas/paciente 5,7 8,0 2,0 1,5 1,6 1,0 0,001 0,85 (0,77-0,94)
Consultas/paciente/año 2,3 3,4 1,1 5,7 4,1 4,9 0,001 1,17 (1,06-1,28)
Endoscopias/paciente 2,0 3,3 0,0 1,5 1,6 1,0 0,27 0,94 (0,83-1,05)
Endoscopias/paciente/año 0,8 2,5 0,0 1,7 2,3 1,1 0,25 1,09 (0,94-1,27)
Rxs Tórax/paciente 4,6 4,6 5,0 5,7 4,4 4,0 0,28 1,04 (0,97-1,10)
Rxs Tórax/paciente/año 9,3 36,4 1,2 8,9 11,1 4,5 0,84 1,00 (0,99-1,01)
TACs/paciente 1,0 1,5 0,0 1,5 2,1 1,0 0,69 1,03 (0,90-1,17)
TACs/paciente/año 1,6 7,0 0,0 1,1 1,4 0,4 0,61 0,99 (0,93-1,04)
Ingresos/paciente 1,6 2,6 0,0 2,3 1,7 2,0 0,32 1,07 (0,94-1,21)
Ingresos/paciente/año 1,0 2,2 0,0 2,7 2,4 2,4 0,022 1,22 (1,03-1,45)
DT: desviación típica; Me: mediana; HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95%
del hazard ratio
252 Resultados
Consideramos, en aquellos pacientes sometidos a cirugía con intención curativa
que han recidivado, la correlación entre el número de consultas, endoscopias,
radiografías de tórax y TACs realizados por paciente y año de seguimiento y el tiempo
hasta el diagnóstico de la recidiva (Tabla 116). Se observa una correlación negativa y
significativa con el número de radiografías e ingresos, de modo que el realizar
radiografías con una mayor frecuencia o ingresar un mayor número de veces se asocia
significativamente al diagnóstico más temprano de recidivas tumorales.
Tabla 116: Correlación entre el número de consultas, endoscopias, radiografías de tórax
y TACs realizados por paciente y año de seguimiento hasta el diagnóstico de la recidiva
y el tiempo hasta el diagnóstico de la recidiva en pacientes sometidos a cirugía curativa.
Correlación (Rho de Spearman) p
Consultas/paciente/año -0,279 0,151
Endoscopias/paciente/año -0,104 0,600
Rxs Tórax/paciente/año -0,728 <0,001
TACs/paciente/año 0,327 0,089
Ingresos/paciente/año -0,455 0,015
253 Resultados
En la Figura 103 se observa que la probabilidad de detección de una recidiva
tumoral es mayor en aquellos pacientes que acuden 3 o más veces a una consulta
hospitalaria. Así, al año de seguimiento la probabilidad de detectar una recidiva alcanza
el 42,9% en aquellos pacientes con 3 o más consultas frente al 11,1% en los pacientes
con menos de 3 consultas hospitalarias. En la Tabla 117 se detallan las probabilidades
de recidiva para otros tiempos determinados.
Figura 103: Probabilidad de recidiva tumoral según número de consultas hospitalarias
Tabla 117: Probabilidad de recidiva tumoral según número de consultas hospitalarias
6 meses 1 año 3 años 5 años
< 3 Consultas hospitalarias
Recidiva 3,7 11,1 22,2 22,2
Exitus sin recidiva 29,6 40,7 44,4 50,0
Vivo sin recidiva 66,7 48,2 33,4 27,8
≥ 3 Consultas hospitalarias
Recidiva 25,0 42,9 64,3 80,4
Exitus sin recidiva 3,6 10,7 10,7 10,7
Vivo sin recidiva 71,4 46,4 25,0 8,9
p<0,001; HR=5,55; IC95%(HR)=2,26-13,60
HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio
254 Resultados
La probabilidad de detección de una recidiva tumoral es mayor en pacientes
sometidos a una o más endoscopias tal y como muestra la Figura 104. Así, al año de
seguimiento la probabilidad de detectar una recidiva alcanza el 47,6% en aquellos
pacientes sometidos a una o más endoscopias frente al 14,7% en pacientes a los que no
se les ha realizado ninguna endoscopia (Tabla 118).
Figura 104: Probabilidad de recidiva tumoral según número de endoscopias
Tabla 118: Probabilidad de recidiva tumoral según número de endoscopias
6 meses 1 año 3 años 5 años
< 1 Endoscopia
Recidiva 11,8 14,7 32,4 40,8
Exitus sin recidiva 26,5 35,3 38,2 38,2
Vivo sin recidiva 61,7 50,0 29,4 21,0
≥ 1 Endoscopia
Recidiva 19,4 47,6 61,9 73,0
Exitus sin recidiva 0,0 9,5 9,5 14,3
Vivo sin recidiva 80,6 42,9 28,6 12,7
p=0,016; HR=2,46; IC95%(HR)=1,18-5,12
HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio
255 Resultados
En la Figura 105 se observa que la probabilidad de detección de una recidiva
tumoral es mayor en aquellos pacientes a los que se les hacen 2 o más radiografías de
tórax frente a los que se les hacen menos de 2. Así, la probabilidad de detección de una
recidiva a los 3 años de seguimiento es del 66,7% en pacientes con 2 o más radiografías
frente al 9,1% en pacientes con menos de 2 radiografías (Tabla 119).
Figura 105: Probabilidad de recidiva tumoral según número de radiografías de tórax
Tabla 119: Probabilidad de recidiva tumoral según número de radiografías de tórax
6 meses 1 año 3 años 5 años
< 2 Radiografías de tórax
Recidiva 0,0 0,0 9,1 26,8
Exitus sin recidiva 31,8 45,5 45,5 45,5
Vivo sin recidiva 68,2 54,5 45,4 27,7
≥ 2 Radiografías de tórax
Recidiva 24,2 45,5 66,7 69,7
Exitus sin recidiva 6,1 12,1 15,2 18,9
Vivo sin recidiva 69,7 42,4 18,1 11,4
p<0,001; HR=5,35; IC95%(HR)=2,22-12,9
HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio
256 Resultados
La probabilidad de detección de una recidiva tumoral es mayor en aquellos
pacientes a los que se les hacen 1 o más TACs (Figura 106). Así, la probabilidad de
detección de una recidiva a los 3 años de seguimiento es del 75,0% en pacientes con 1 o
más TACs frente al 34,9% en pacientes a los que no se les ha realizado ningún TAC
(Tabla 120).
Figura 106: Probabilidad de recidiva tumoral según número de TACs
Tabla 120: Probabilidad de recidiva tumoral según número de TACs
6 meses 1 año 3 años 5 años
< 1 TAC
Recidiva 16,3 20,9 34,9 43,2
Exitus sin recidiva 18,6 27,9 30,2 33,2
Vivo sin recidiva 65,1 51,2 34,9 23,6
≥ 1 TAC
Recidiva 8,3 50,0 75,0 -
Exitus sin recidiva 8,3 16,7 16,7 -
Vivo sin recidiva 83,4 33,3 8,3 -
p=0,008; HR=2,65; IC95%(HR)=1,29-5,41
HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio
257 Resultados
En la Figura 107 se observa que la probabilidad de detección de una recidiva
tumoral es mayor en aquellos pacientes que tienen uno o más ingresos hospitalarios.
Así, la probabilidad de detección de una recidiva a los 3 años de seguimiento es del
72,0% en pacientes con 1 o más ingresos frente al 20,0% en que no han tenido ningún
ingreso hospitalario (Tabla 121).
Figura 107: Probabilidad de recidiva tumoral según número de ingresos
Tabla 121: Probabilidad de recidiva tumoral según número de ingresos
6 meses 1 año 3 años 5 años
< 1 Ingreso
Recidiva 6,7 6,7 20,0 37,0
Exitus sin recidiva 26,7 33,3 36,7 36,7
Vivo sin recidiva 66,6 60,0 43,3 26,3
≥ 1 Ingreso
Recidiva 24,0 52,0 72,0 -
Exitus sin recidiva 4,0 16,0 16,0 -
Vivo sin recidiva 72,0 32,0 12,0 -
p=0,001; HR=3,62; IC95%(HR)=1,68-7,82
HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio
6. Discusión
261 Discusión
6.1. Incidencia y mortalidad del cáncer de
esófago
En nuestro estudio, el Área Sanitaria de A Coruña, la tasa cruda de incidencia
varió desde 6,81 casos por 100.000 habitantes en el año 2003 a los 3,85 casos por
100.000 habitantes en el año 2008. Considerando las tasas crudas del año 2008 se
observa que son ligeramente inferiores a las mundiales, europeas y nacionales, sin
embargo, al estandarizar nuestras tasas según la población mundial se observa que son
muy similares tanto a las europeas como a las nacionales, siendo las tasas de incidencia
mundiales estandarizadas por edad notablemente superiores. Asimismo se observa un
descenso progresivo en las tasas de incidencia durante todo el período de estudio.
Detectamos que el porcentaje de Carcinoma de Células Escamosas (CCE) del
total de casos permanece constante a lo largo del período de estudio situándose en todos
los años de estudio próximo al 80% del total de casos mientras que el porcentaje de
Adenocarcinomas (AC) se mantuvo próximo al 20%. Estos dos tipos de cáncer no
difieren sólo histológicamente, sino también en sus tendencias de incidencia y las
poblaciones a las que afectan. El estudio publicado por Cook et al (119) en el 2009 con
datos del SEER desde 1977 a 2005 observó que la tasa de CCE entre varones negros
era 4 veces superior a la de varones blancos, por el contrario, la tasa de AC entre
varones blancos era 5 veces superior a la de los varones negros. Resultados similares
encontraron Cooper et al (57) en Inglaterra con datos de los años 1977 y 2004 donde
observaron que el AC se asociaba significativamente con la raza blanca para ambos
sexos y el CCE era más común entre varones negros frente a varones blancos.
Hasta la década de los 70 los CCE constituyeron la gran mayoría de todos los
casos de cáncer esofágico a nivel mundial. Desde entonces, las tasas de incidencia del
AC han aumentado considerablemente en muchos países del mundo occidental, de
modo que constituye ahora aproximadamente la mitad de todos los casos de cáncer
esofágico en algunos países occidentales, por contraste, el CCE sigue siendo el tipo
dominante en el resto del mundo (52, 53, 115, 194, 195). Bosetti et al (196), en su
estudio a nivel europeo, determina que el patrón es distinto entre Europa central y
Europa del sur, donde el aumento del AC es mucho menor que en países como
262 Discusión
Dinamarca, Finlandia o Noruega, y el CCE sigue permaneciendo el tipo predominante,
como también objetivamos en nuestro estudio. Castro C et al (197) en un reciente
estudio publicado confirma estos hallazgos y concluye que las diferencias encontradas a
nivel europeo pueden deberse a los distintos patrones de exposición, con el tiempo y
entre poblaciones, a los factores de riesgo implicados con cada uno de los 2 tipos
predominantes de cáncer esofágico.
En cuanto a las tasas de mortalidad de nuestro estudio, al estudiar las tasas
crudas observamos diferencias con las mundiales, europeas y nacionales, sin embargo,
al estandarizarlas según la población mundial, nuestras tasas de mortalidad son
prácticamente iguales a las autonómicas, nacionales y europeas, siendo las mundiales
notablemente superiores. Objetivamos un descenso significativo en la tasa de
mortalidad a partir del año 2008, posiblemente debido a las mejoras en la gestión de la
enfermedad, descenso que también objetiva Bosetti C et al (196) para hombres en
Francia, Italia y a nivel de la Unión Europea en su conjunto y Castro C et al (197), con
datos de la Unión Europea desde 1980 a 2011, donde concluye que la mortalidad por
cáncer de esófago se ha estabilizado o disminuido en la mayoría de países europeos y
tiende a disminuir aún más en los próximos años.
263 Discusión
6.2. Características generales de los pacientes
estudiados
Nuestra población, con 180 pacientes del Área Sanitaria de A Coruña con
diagnóstico anatomopatológico de cáncer de esófago, presenta una edad media de
64,2±11,2 años coincidente con la encontrada tanto en series nacionales como la de
Bujanda et al (16) que observaron una edad media de 63,3±11,2 años, como en las
publicadas a nivel internacional por Bashash et al (198) en Canadá, con una edad media
de 69,0±11,5 años o Mirinezhad et al (199) en Irán con una edad media de 65,8±12,2
años.
En nuestro estudio, el cáncer de esófago fue más frecuente en los hombres con
un 87,8% de los casos estudiados, hecho que concuerda con la epidemiología conocida
del cáncer de esófago (8, 51, 55, 200). Este menor número de casos en las mujeres se ha
atribuido clásicamente al mayor consumo de alcohol y tabaco entre los hombres, en
nuestro estudio se ve que tanto el tabaquismo como el alcoholismo son más frecuentes
en los hombres de forma estadísticamente significativa, así como a la presencia de una
mayor obesidad androide (55, 130). El potencial efecto protector de los estrógenos en
las mujeres sigue permaneciendo incierto (8, 56, 201).
El síntoma de presentación más frecuente es la disfagia que aparece en el 82,0%
de los casos de nuestra serie. Bujanda et al (16) en su serie publicada en el año 2009 con
pacientes del Hospital de Donostia observó también como síntoma más habitual la
disfagia en el 90% de sus casos. Stapley et al (202) en su estudio llevado a cabo en el
Reino Unido detectó un riesgo de cáncer esófago-gástrico del 4,8% en pacientes con
presencia de disfagia, reconociendo la presencia de disfagia como factor de riesgo y
alarma para la presentación de este tumor.
El tipo histológico más frecuente con el 81,7% de los casos de nuestro estudio
fue el CCE hecho que coincide con la mayoría de estudios publicados (51, 197-199). La
localización tumoral más frecuente, con el 32,2% de los casos, fue el tercio medio
torácico concordante con la localización clásica más frecuente de los tumores de
esófago (203). La localización tumoral a su vez se relaciona directamente con la
histología, de tal manera que los CCE predominan en el tercio superior y medio, con el
264 Discusión
70,1% del total de CCE de nuestra serie situados en estas localizaciones, mientras que
los AC lo hacen en el tercio inferior, con el 81,3% del total de AC de nuestra serie
situados en tercio torácico inferior y esófago distal. Gillison et al (200) en Birmingham
refiere, sobre un total de 1125 pacientes operados de cáncer esofágico, que del total de
CCE detectados un 63,2% se sitúan en tercio superior y medio, mientras que del total de
AC detectados un 99,7% se detectaron en tercio inferior y esófago distal, resultados
similares a los de nuestro estudio.
El 28,9% de nuestros pacientes presentaban diseminación a distancia (Estadio
IV) en el momento del diagnóstico. Cifras similares a las presentadas en nuestro estudio
se observan en el estudio de Bashash et al (198) con datos de 1741 pacientes con cáncer
esofágico en Canadá, donde el 23% de los casos presentaban estadio IV en el momento
del diagnóstico, sin embargo, los últimos datos publicados sobre cáncer de esófago por
el SEER (204) para el período 2002-2011 muestran que el 34,1% de los cánceres eran
diseminados siendo estas cifras ligeramente superiores a las nuestras.
En cuanto al tratamiento recibido por nuestros pacientes observamos que en la
mayoría de los casos fue la cirugía aplicada de forma aislada (23,3% de los casos). A
pesar de que el tratamiento quirúrgico sigue siendo el estándar, la combinación de
terapias oncológicas como la radio y/o quimioterapia y el empleo de terapias biológicas
dirigidas están siendo utilizadas en un intento de mejorar el pronóstico de este tipo de
tumores (158, 159, 173). En función del tipo histológico tumoral se observa que cerca
de la mitad de los CCE reciben sólo tratamiento oncológico (quimioterapia y/o
radioterapia) (40,8%), mientras que la mitad de los AC reciben sólo tratamiento
quirúrgico (50,0%). El hecho de que la mitad de los AC reciban tratamiento quirúrgico
puede indicar que al ser en su mayoría del tercio inferior y esófago distal tengan una
mejor accesibilidad y se pueda tratar de resecar completamente el tumor. En función del
estadiaje tumoral, se observa que el tratamiento oncológico es el régimen más empleado
seguido por el quirúrgico en aquellos pacientes con estadio 0-III, mientras que en los
pacientes en estadio IV lo más frecuente es el tratamiento oncológico y el manejo
paliativo de los pacientes, elección lógica dado que cuanto más avanzado está el tumor,
más pobre tiende a ser el estado general del paciente y concordante con la guía de
práctica clínica publicada por la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO)
recientemente (153).
265 Discusión
6.3. Supervivencia del cáncer de esófago
En nuestro estudio decidimos analizar por separado la supervivencia global
(n=180) y la supervivencia específica (n=130) de los pacientes con cáncer de esófago,
ya que aun sabiendo que la gran mayoría de los pacientes fallecen por la enfermedad
objeto de estudio consideramos importante determinar las posibles diferencias
existentes entre uno y otro grupo.
La probabilidad global de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de
esófago, considerando todas las causas de fallecimiento y calculada con la metodología
de Kaplan-Meier, fue del 40,0% al año, 18,0% a los 3 años y del 12,4% a los 5 años.
Empleamos el análisis de riesgos competitivos, apropiado para analizar el
comportamiento de una persona que puede fallecer por distintas causas, para el cálculo
de la supervivencia específica, obteniendo cifras de 40,2% al año, 18,1% a los 3 años y
del 12,4% a los 5 años.
Empleando la metodología de Kaplan-Meier para el cálculo de la supervivencia
específica comprobamos la diferencia existente en los resultados, demostrando que los
resultados obtenidos en nuestra muestra por esta metodología sobreestiman ligeramente
la supervivencia a partir del tercer año. Los pacientes de esta cohorte mueren en su
mayoría por la enfermedad objeto de estudio es por ello que las diferencias encontradas
en la supervivencia entre la metodología de Kaplan-Meier y el análisis de riesgos
competitivos es muy reducida. A pesar de esto, el análisis de riesgos competitivos es el
más apropiado para analizar la supervivencia específica en presencia de otras causas de
muerte. Esta sobrestimación de la supervivencia con la metodología de Kaplan-Meier
en relación a la de riesgos competitivos ha sido previamente descrita en la literatura
(205, 206).
Encontramos pocos estudios, en el cáncer de esófago, que diferencien la
supervivencia global de la específica. Cen et al (207) en su estudio del año 2012 con
pacientes estadounidenses diagnosticados de AC entre 1973 y 2003 diferencia ambas
supervivencias y, aunque no proporciona cifras de supervivencia, obtiene una
supervivencia global mejor en pacientes <65 años justificable con la peor tolerancia al
tratamiento y la mayor presencia de comorbilidades en pacientes mayores. Por su parte,
Morita et al (208) en su estudio del año 2008 con pacientes sometidos a esofagectomía
por cáncer esofágico entre 1966 y 2006 obtiene cifras de supervivencia al año, tres y
266 Discusión
cinco años del 64,9%, 37,1% y 30% en la supervivencia global y de 71,3% , 44,0% y
37,4% en la supervivencia específica. A pesar de que las cifras de supervivencia de este
estudio difieren con las del nuestro, teniendo en cuenta que este estudio incluye solo
pacientes sometidos a esofagectomía, las diferencias encontradas entre ambos tipos de
supervivencia son reducidas al igual que en nuestro estudio.
En cuanto a la supervivencia específica por este tumor detectamos en nuestro
estudio una supervivencia del 40,2%, 18,1% y 12,4% al primer, tercer y quinto año.
Datos publicados del estudio EUROCARE-4 (14) con 48.353 casos de 23 países
europeos revelan una supervivencia media estimada del 35%, 14,1% y 9,6% al primer,
tercer y quinto año de seguimiento subrayando la baja supervivencia de este tumor.
Estos datos concuerdan también con los publicados a nivel internacional en países como
Canadá por Bashash et al (198) donde obtuvieron un porcentaje de supervivencia a los 5
años del 8,8% y Mirinezhad et al (199) en Irán con cifras del 12% y a nivel europeo en
los estudios de Bossard et al (209) en Francia con una supervivencia a los 5 años entre
el 9-14%, Sundelöf et al (15) en Suecia con cifras del 12% y Coupland et al (210) en
Inglaterra con cifras entre el 3,2-9,8%. La supervivencia detectada en el estudio de Bus
et al (211) en los Países Bajos fue a los 5 años del 23%, pero hay que tener en cuenta
que en su estudio incluyeron sólo pacientes sometidos a tratamiento curativo y que por
tanto a priori tendrán mejor pronóstico.
Estudios nacionales como los de Bujanda et al (16), Romera Garrido (212) y
Bezerra et al (213) concluyen cifras de supervivencia por el cáncer de esófago a los 5
años de seguimiento del 21%, 10% y 15,3% respectivamente, concluyentes con las de
las otras series publicadas.
Estudiando la supervivencia según la histología tumoral vemos que para los
CCE la supervivencia es del 44,8%, 22,8% y 19,1% al primer, tercer y quinto año,
mientras que para los AC es del 23,3%, 10,0% y 6,7% al primer, tercer y quinto año de
seguimiento, datos que concuerdan con los de Stavrou et al en Australia y Veisani et al
en Irán. Por su parte, los estudios de Koppert et al en los Países Bajos y Lagergren et al
en Suecia encontraron cifras de supervivencia superiores en los AC frente a los CCE.
Los diferentes valores de supervivencia encontrados en nuestros pacientes se
resumen en la Tabla 122 comparándolos con los resultados obtenidos por distintos
autores.
Tabla 122: Supervivencia del cáncer de esófago en distintos estudios
Autor Año País n Método Supervivencia (%)
1 año 3 años 5 años
2014 Coruña 180 RC
40,2% 18,1% 12,4%
CCE=44,8% CCE=22,8% CCE=19,1%
AC=23,3% AC=10,0% AC=6,7%
Bossard (209) 2007 Francia 5303 Modelos lineales
generalizados
H=41% (42-44) H=10% (9-10)
M=38% (34-41) M=12% (9-14)
Sundelöf (15) 2008 Suecia 618 KM & Cox 51% (47-55) 19% (16-22) 12% (10-15)
Bashash (198) 2008 Canadá 1741 KM & log-rank 8,8%
Bujanda (16) 2009 San Sebastián 200 KM & Cox 48% 25% 21%
Sant (14) 2009 Europa 48353 35% 14,1% 9,6%
Stavrou (214) 2009 Australia 8963 KM & Cox
AC localizado=48,5%
AC regional=42,6%
AC metástasis=12,0%
AC localizado=22,4%
AC regional=12,1%
AC metástasis=2,2%
Romera Garrido (212) 2011 Madrid 725 KM 43% 10%
Dubecz (215) 2012 USA 62563 KM 2000s=22%
Koppert (216) 2012 Países Bajos 2104 Tasas crudas & Cox CCE=31-66% CCE=18-32%
AC=50-78% AC=22-32%
Lagergren (217) 2012 Suecia 3362 Tablas de vida CCE=35,3% (33,0–37,7) CCE=13,4% (11,6–15,1) CCE=9,3% (7,8–10,9)
AC=40,1% (37,7-42,4) AC=17,1% (15,2–19,0) AC=13,1% (11,3–14,8)
Coupland (210) 2012 Inglaterra 61875 KM 15,7-36,8% 3,2-9,8%
Mirinezhad (199) 2012 Irán 532 KM & Cox 55% 18% 12%
Bezerra (213) 2012 Zaragoza 686 KM 33,2% (29,7-36,7) 17,9% (14,9-20,8) 15,3% (12,5-18,0)
Liu (218) 2013 China 4422 KM CCE=64,1% (62,6-65,5) CCE=30,5% (29,1-32,0)
AC=65,6% (52,6-75,8) AC=28,3% (17,6-40,0)
Bus (211) 2013 Países Bajos 703 Regresión logística 67% 34% 23%
Veisani (219) 2013 Irán 117 KM & Cox
49% 24% 19%
CCE=56,2% CCE=25,5% CCE=19,0%
AC=21,2% AC=5,1% AC=0,0%
RC: Riesgos competitivos; KM: Kaplan-Meier; CCE: Carcinoma de células escamosas; AC: Adenocarcinoma
268 Discusión
Respecto a los factores asociados a la supervivencia, en nuestro estudio tanto
para la supervivencia global como para la específica por el tumor, observamos que el
ser mujer, tener mayor puntuación en el Índice de comorbilidad de Charlson y la
presencia de estadio IV aumentan la probabilidad de fallecer. La administración de
cualquier tipo de opción terapéutica resulta un factor protector.
La mayoría de los estudios revelan que las mujeres presentan mejores tasas de
supervivencia que los varones (198, 208, 209, 211, 215), aunque en algunos estudios
estas diferencias no llegan a ser significativas (199, 219). Dos estudios han encontrado
resultados en cuanto al sexo similares a los nuestros, Bujanda et al (220) con pacientes
del Hospital de Donostia encontró que la mediana de supervivencia en las mujeres es
inferior, y Sundelof et al (15) por su parte, con pacientes de Suecia, observó que las
mujeres tienen mayor riesgo de fallecer, aunque las diferencias en ambos casos no
llegaron a ser significativas.
A pesar de que la variable edad se introdujo en los modelos finales
multivariados por ser relevante clínicamente, esta variable no se ha visto asociada con la
probabilidad de fallecer en nuestro estudio, sin embargo la mayor parte de la literatura
revisada (199, 208, 212, 214, 215, 219) coincide en que los pacientes mayores tienen
significativamente unas peores cifras de supervivencia debido, probablemente, a que los
pacientes jóvenes pueden ser candidatos a terapias más agresivas.
En cuanto al tipo histológico, a pesar de que en el análisis final multivariado no
encontramos diferencias significativas, en el análisis univariado los AC tienen mayor
riesgo de fallecer que los CCE. Estos resultados concuerdan con los encontrados por
Veisani et al (219) en estudio del año 2013 y por Romera Garrido (212) donde
encuentran que los CCE tienen mejores supervivencias. Por el contrario Bus et al (211)
encuentran que los AC tienen un menor riesgo de fallecer durante el primer año tras el
diagnóstico.
En nuestro estudio detectamos que la comorbilidad del paciente, registrada
mediante el Índice de comorbilidad de Charlson, se asocia significativamente con la
probabilidad de fallecer por el tumor. Pocos estudios hemos encontrado que estudien
este factor, así en los estudios de Bus P et al (211) y Koppert et al (216) detectaron que
269 Discusión
la comorbilidad, al igual que en nuestro estudio, contribuye negativamente a la
supervivencia aunque no de forma estadísticamente significativa.
El estadiaje tumoral es uno de los principales factores pronósticos reconocidos
para la supervivencia tumoral. En nuestro estudio se observa que la probabilidad de
fallecer por el tumor va aumentando según aumenta el estadio TNM, así observamos
que pacientes con metástasis al diagnóstico tienen cerca de dos veces más riesgo de
fallecer por el tumor, resultado consistente con series más amplias publicadas a nivel
internacional (199, 208, 211, 214, 215, 217, 219).
Por último, en cuanto al tratamiento tumoral observamos que, en comparación
con la no realización de tratamiento, la probabilidad de fallecer disminuye con la
realización de tratamiento quirúrgico, la administración de tratamiento oncológico o la
combinación de ambas opciones. La cirugía sigue siendo el tratamiento principal de esta
enfermedad (216, 219), así en nuestro estudio representa la primera opción terapéutica
aplicándose de forma aislada al 23,3% de los pacientes. Sin embargo, la combinación de
tratamiento quirúrgico más oncológico (quimioterapia y/o radioterapia) es la que
presenta un mayor factor protector tanto en el caso de la mortalidad global como de la
mortalidad relacionada con el tumor.
En la actualidad existe evidencia científica suficiente que avala una
supervivencia mayor en los pacientes tratados con radioquimioterapia más cirugía
respecto a la cirugía sola (171, 221-223). En el estudio de Bujanda et al (16) realizado
en San Sebastián entre 2003 y 2007 con pacientes diagnosticados o tratados de cáncer
esofágico descubrieron también que el pronóstico del paciente era más favorable si tras
la administración inicial de radioquimioterapia se realizaba cirugía.
Los resultados encontrados en la literatura en cuanto a factores asociados a la
supervivencia del cáncer de esófago se resumen en la Tabla 123.
Tabla 123: Factores asociados a la supervivencia del cáncer de esófago en distintos estudios
Autor Año publicación Año datos País n Método Factores asociados
2014 2003-2008 Coruña 180 Riesgos competitivos Sexo, Charlson, Estadiaje,
Tratamiento
Bossard (209) 2007 1989-1997 Francia 5303 Modelos lineales
generalizados Sexo
Morita (208) 2008 1966-2006 Japón 1000 Kaplan-Meier & Cox Edad, Sexo, TNM
Bashash (198)
2008 1990-1999 Canadá 1741 Kaplan-Meier & log-rank Sexo
Sundelöf (15) 2008 1995-1997 Suecia 618 Kaplan-Meier & Cox IMC, tabaquismo, nivel educacional
Bujanda (16) 2009 2003-2007 San Sebastián 200 Kaplan-Meier & Cox Localización, tratamiento
Stavrou (214) 2009 1972-2005 Australia 8963 Kaplan-Meier & Cox Edad, TNM
Romera Garrido (212) 2011 1990-2006 Madrid 725 Kaplan-Meier Edad, demora tratamiento, extensión,
histología, recurrencias
Koppert (216) 2012 1995-2009 Países Bajos 2104 Tasas crudas & Cox Tratamiento
Dubecz (215) 2012 1973-2007 USA 62563 Kaplan-Meier Estadiaje, sexo, edad, cirugía
Mirinezhad (199) 2012 2006-2011 Irán 532 Kaplan-Meier & Cox Edad, tabaquismo, estadiaje tumoral
Lagergren (217) 2012 2000-2008 Suecia 3362 Tablas de vida Estadiaje, Edad
Veisani (219) 2013 2006-2011 Irán 117 Kaplan-Meier & Cox Edad, estadiaje, tratamiento
Bus (211) 2013 1990-2008 Países Bajos 703 Regresión logística TNM, histología, sexo, tratamiento
271 Discusión
6.4. Recidiva del cáncer de esófago
Cuando un cáncer regresa después del tratamiento, a esto se le llama cáncer
recurrente o recidiva. Al cáncer que regresa en o cerca del lugar donde comenzó, se le
llama recidiva local. En caso de que el cáncer regrese en los órganos o tejidos distantes
(tal como el hígado), se le llama recidiva a distancia.
En nuestro estudio, del total de 57 pacientes sometidos a cirugía con intención
curativa un 50,9% presentaron algún tipo de recidiva (recidiva local y/o metástasis a
distancia). Este porcentaje concuerda con los de otras series publicadas tanto a nivel
europeo (224-229) como a nivel asiático (230-233). Dos estudios publicados en Los
Ángeles por Abate et al (234) y en Nueva York por Lou F et al (235) encontraron cifras
de recurrencia ligeramente inferiores, con cifras del 40% y 38% respectivamente.
La mediana del tiempo entre el diagnóstico de la enfermedad y el diagnóstico de
la recidiva fue en nuestro estudio de 11 meses (rango: 1,8-56). La misma mediana en
cuanto a intervalo libre de enfermedad obtuvieron en sus resultados los estudios de
Hulscher et al (229) en los Países Bajos, Dresner et al (228) en el Reino Unido,
Nakagawa et al (230) en Japón y Abate et al (234) en California. Cifras muy próximas,
con una mediana de 12 meses libre de enfermedad, detectaron los estudios de Mariette
et al (226) en Francia, Sánchez-Pernaute et al (227) en Madrid o Chen et al (231) en
China.
Al año de seguimiento se detectaron el 53,6% de todas las recidivas, a los dos
años el 82,1% y a los tres años el 85,7%. La última recurrencia documentada en nuestra
serie fue a los 56 meses (4 años y 8 meses) de seguimiento. Estos resultados concuerdan
con los obtenidos por Abate et al (234) en el año 2010 donde detectaba el 56% de
recurrencias en el primer año de seguimiento, el 82% en el segundo año y 93% al tercer
año. Lou et al (235) en un reciente estudio publicado detectó que el 54% de recurrencias
se detectaban durante el primer año de seguimiento y el 75% al segundo año. Otras
series publicadas a nivel internacional (224, 227, 236) concuerdan en concluir que la
mayor parte de las recurrencias son detectadas durante los 2 primeros años de
seguimiento.
272 Discusión
La mayor parte de los estudios analizados (224-228, 230-234) encuentran que el
grado de invasión tumoral, así como la presencia de ganglios metastásicos son variables
asociadas con la presencia de recurrencia de la enfermedad. En nuestro estudio no
encontramos variables asociadas estadísticamente con la probabilidad de recurrencia,
sin embargo observamos que existe mayor probabilidad de recidiva en pacientes con
estadios III y IV siguiendo la tendencia encontrada en otros estudios. En cuanto al
manejo terapéutico en nuestro estudio no encontramos diferencias significativas en la
probabilidad de recidiva en función del tratamiento recibido, sin embargo Lou et al
(235) en su reciente estudio detectó que la tasa de recurrencia en los dos primeros años
era significativamente superior en aquellos pacientes que habían recibido terapia
neoadjuvante frente a los que no, explicando estos resultados en base al grado inicial de
enfermedad, dado que la terapia neoadjuvante era ofrecida a pacientes con una
enfermedad más avanzada y no a los pacientes con un estadio temprano.
Las características de recurrencia de los pacientes estudiados se muestran en la
Tabla 124 comparándose con las publicadas por otros autores.
Tabla 124: Recurrencia de cáncer de esófago en distintos estudios
Autor Año País n % Factores asociados
Tiempo diagnóstico recidiva
Mediana (meses)
Recidiva
1 año 2 años 3 años
2014 Coruña 57 50,9 TNM 11 (rango: 1,8-56,0) 53,6% 82,1% 85,7%
Morita (233) 1994 Japón 187 50,8% N, TNM 4,7-27,6
Bhansali (232) 1997 Japón 90 43% T, N Media=11 (rango: 1-59)
Hulscher (229) 2000 Países Bajos 149 52,6% TNM 11 (1,4-62,5)
Dresner (228) 2000 Reino Unido 176 48% T, N 11,7 (rango: 1,5-67) 50%
Mariette (226) 2003 Francia 439 52,4% TNM 12 (rango: 6-96) 45,7% 90%
Sánchez-Pernaute (227) 2003 Madrid 92 44,7% T, N, 12 75% 100%
Nakagawa (230) 2004 Japón 174 43,3% T, N 11
Chen (231) 2007 China 196 48,9% T, N 12,2 (rango: 2,4-35,6) 100%
Smit (225) 2010 Países Bajos 202 58,9% N 28% 44%
Abate (234) 2010 California 590 40% TNM 11 (rango: 3-72) 56% 82% 93%
Sugiyama (236) 2012 Japón 208 29,3% 8,6 (rango: 1,1-48,0) 71% 84%
Lou (235) 2013 New York 1147 38% Tratamiento 54% 75%
López-Sebastián (224) 2013 Valencia 61 49,2% TNM 10,5 (rango: 7-68) 90%
274 Discusión
6.5. Estrategias de seguimiento del cáncer de
esófago
En nuestro estudio, la probabilidad de detección de una recidiva tumoral es
mayor en aquellos pacientes que acuden 3 o más veces a una consulta hospitalaria, se
realizan una o más endoscopias, 2 o más radiografías de tórax, uno o más TACs y
tienen uno o más ingresos hospitalarios. Así, se observa una correlación negativa y
significativa con el número de radiografías e ingresos, de modo que el realizar
radiografías con una mayor frecuencia o ingresar un mayor número de veces se asocia
significativamente al diagnóstico más temprano de recidivas tumorales.
Sin embargo, al introducir la variable “número de consultas” en el modelo
multivariado de riesgos competitivos se observa que no existe asociación entre el
número de consultas realizadas por año de seguimiento, antes de la presentación de un
nuevo evento (recidiva local, metástasis de nueva aparición o nueva neoplasia) y la
probabilidad de fallecer específicamente por el tumor. Estos resultados concuerdan con
la falta de consenso que existe a nivel internacional (167, 188, 189) a la hora de definir
los protocolos de seguimiento para este tumor. La Sociedad Europea de Oncología
Médica (ESMO), en su guía de diagnóstico, tratamiento y seguimiento del cáncer de
esófago del año 2013 (153) concluye que, excepto para aquellos pacientes que podrían
ser candidatos a un cirugía de rescate tras una resección endoscópica o
quimioradioterapia definitiva fallidas, no existe evidencia de que un seguimiento
periódico después de la terapia inicial pueda tener un impacto en el resultado final. Por
su parte la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) (167) en su guía del año
2013 recomienda la realización de una historia clínica completa con examen físico cada
3-6 meses durante 1 o 2 años, posteriormente cada 6-12 meses durante 3 a 5 años y
anualmente después de eso. A pesar de esta falta de consenso, y dado que la mayoría de
las recurrencias ocurren en los dos primeros años de seguimiento Lou et al (235) en su
estudio del año 2013 recomienda un seguimiento cada 4-6 meses durante los dos
primeros años en pacientes tratados en estadios II o III y durante el primer año en
pacientes en estadios más tempranos, seguido en ambos casos por un estudio de TAC
anual durante los primeros seis años. La realización de un seguimiento meticuloso
durante los dos primeros años de seguimiento ha sido recomendada también por
múltiples autores en la bibliografía (233, 234, 236).
275 Limitaciones del estudio
6.6. Limitaciones del estudio:
Sesgo de selección: derivados de cómo se obtuvo la muestra para la realización
del estudio y determinados por los criterios de inclusión/exclusión. La enfermedad a
estudio requiere para su diagnóstico de un informe de anatomía patológica positivo y
dicha información sí está disponible de todos los casos incidentes del Área Sanitaria de
A Coruña. Dado que se han recogido todos los tipos histológicos, este sesgo de
selección fue minimizado. De cualquier forma, los resultados obtenidos son consistentes
con lo publicado en la literatura.
Sesgo de información: para minimizar los sesgos de información, derivados de
cómo se obtuvieron los datos, se emplearon en primer lugar scores validados
(Charlson), además los eventos en el seguimiento como la muerte y la recidiva se
investigaron no sólo revisando la historia clínica, sino consultando el registro de
mortalidad de la comunidad autónoma. Para evitar sobreestimar el número de pruebas,
exploraciones e ingresos realizados durante el seguimiento se ha estudiado el
seguimiento realizado a los pacientes sometidos a cirugía con intención curativa desde
el momento del diagnóstico del cáncer de esófago hasta el momento en que se produce
un nuevo evento (recidiva tumoral local, metástasis de nueva aparición o neoplasia de
nueva aparición), considerando que la estrategia de seguimiento es más intensiva una
vez que se produce un evento en el seguimiento.
Sesgo de confusión: derivados de la presencia de terceras variables que pueden
estar relacionadas con las diferentes características de los pacientes y los eventos de
interés. Las variables más importantes que pueden modificar la supervivencia y que han
sido revisadas en la literatura fueron estudiadas (grado de invasión, manejo
terapéutico), dado que figuran en la historia clínica, además para minimizar este sesgo
se ajustó por la comorbilidad de los pacientes con el Índice de comorbilidad de
Charlson. Variables de marcadores tumorales y genéticos no forman parte de los
objetivos de este estudio y por tanto no disponemos de ellas, aunque podrían tener un
papel importante en el pronóstico del cáncer de esófago y, en combinación con otros
parámetros como el estadiaje tumoral, ayudarían a identificar y predecir la
supervivencia de este tumor, así como a adaptar el tratamiento de forma individualizada
para cada paciente y siendo así descritos recientemente en la literatura (237, 238). Por
otro lado, para minimizar este sesgo se realizaron análisis multivariados de regresión de
Cox y análisis de riesgos competitivos según el modelo de Fine y Gray.
7. Conclusiones
279 Conclusiones
1. Las tasas estandarizadas tanto de incidencia como de mortalidad, según
población mundial de nuestra área, son muy similares a las nacionales y europeas.
2. El cáncer de esófago se presenta más frecuentemente en hombres en la sexta
década de la vida. El tipo histológico más frecuente es el carcinoma de células
escamosas y el síntoma más frecuente la disfagia.
3. Un tercio de los pacientes se presentan con diseminación a distancia en el
momento del diagnóstico.
4. La opción terapéutica más frecuente es la cirugía realizada de forma aislada.
5. La supervivencia específica detectada en nuestro estudio es reducida y
concuerda con los datos publicados a nivel internacional.
6. El estudio de la supervivencia mediante la metodología de Kaplan-Meier
sobreestima la supervivencia en comparación con el análisis de riesgos competitivos en
presencia de riesgos competitivos.
7. El sexo femenino, la comorbilidad y la presencia de diseminación a distancia
aumentan la probabilidad de fallecer. La administración de cualquier tipo de opción
terapéutica mejora el pronóstico, presentando la supervivencia más elevada la
combinación de cirugía con quimioterapia y radioterapia.
8. La mitad de los pacientes sometidos a cirugía con intención curativa presentan
algún tipo de recidiva tumoral, detectándose la mayor parte de ellas en los dos primeros
años de seguimiento.
9. En los pacientes que han sufrido una recidiva durante el seguimiento, el número
de pruebas realizadas antes de la misma acorta el tiempo de diagnóstico, pero esto no
mejora el pronóstico del paciente.
10. Las diferentes estrategias de seguimiento tras el diagnóstico de la enfermedad en
pacientes tratados con cirugía con intención curativa, no modifican el pronóstico.
8. Bibliografía
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9. Difusión de
resultados
309 Difusión de resultados
9.1. Comunicaciones derivadas del estudio:
1. Título: Características clinicopatológicas y supervivencia mediante riesgos
competitivos de una cohorte de pacientes con cáncer esofágico
Autores: Rodríguez Camacho, E; Pita Fernández, S; Pértega Diaz, S; López Calviño,
B; Seoane Pillado, MT
Xornada BioIntegraSaúde - BIS 2014
Póster. Lugar: Complexo Hospitalario Universitario A Coruña, 3 de Junio 2014
2. Título: Estrategias de seguimiento como factor pronóstico del cáncer de
esófago
Autores: Pita Fernández, S; Rodríguez Camacho, E; López Calviño, B; Pértega Díaz,
S; Seoane Pillado, MT
XVIII Xornadas Galegas de Medicina Familiar e Comunitaria.
Póster. Lugar: Ferrol, 22 y 23 de Noviembre 2013.
Publicación: Cadernos de atención primaria. Volumen: 19. Número: 4. Noviembre
2013. Página: 254.
I.S.S.N: 1134-3583
3. Título: Supervivencia del cáncer de esófago
Autores: Rodríguez Camacho, E; López Calviño, B; Pita Fernández, S; Pértega Díaz,
S; Seoane Pillado, MT
XVII Xornadas Galegas de Medicina Familiar e Comunitaria.
Póster. Lugar: Santiago de Compostela, 23 y 24 de Noviembre 2012.
Publicación: Cadernos de atención primaria. Volumen: 19. Número: 1. Noviembre
2012. Página: 52.
I.S.S.N: 1134-3583
4. Título: Supervivencia del cáncer de esófago
Autores: Rodríguez Camacho, Elena; López Calviño, Beatriz; Pita Fernández,
Salvador; Seoane Pillado, Teresa; Pértega Díaz, Sonia
XXXII Congreso de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria.
Póster. Lugar: Bilbao, 13-15 de Junio 2012
5. Título: Características del cáncer de esófago
Autores: Rodríguez Camacho, Elena; López Calviño, Beatriz; Pita Fernández,
Salvador; Pértega Díaz, Sonia; Seoane Pillado, Teresa
II Xornada de Investigación Biosanitaria Complexo Hospitalario Universitario de
Santiago
Póster. Lugar: Santiago de Compostela, 26 de Abril 2012
310 Difusión de resultados
6. Título: Factores pronósticos asociados a la supervivencia en el cáncer de
esófago
Autores: Pita Fernández, S; Rodríguez Camacho, E; López Calviño, B; Seoane
Pillado, MT; Pértega Diaz, S; Suarez Lorenzo, JM; García Cajide, Y
XVI Xornadas Galegas de Medicina Familiar e Comunitaria.
Póster. Lugar: Lugo, 25 y 26 de Noviembre 2011.
Publicación: Cadernos de atención primaria. Volumen: 18. Número: 3. Noviembre
2011. Página: 219.
I.S.S.N: 1134-3583
311 Difusión de resultados
9.2. Publicaciones derivadas del estudio:
1. Título: Clinical-pathological characteristics and prognosis of a cohort of
oesophageal cancer patients: a competing risks survival analysis
Autores: Elena Rodríguez-Camacho; Salvador Pita-Fernández; Sonia Pértega-
Díaz; Beatriz López-Calviño; Teresa Seoane-Pillado
Publicación: Journal of Epidemiology
Estado: Bajo revisión
2. Título: Estrategias de seguimiento y recidiva en pacientes con cáncer
esofágico
Autores: Elena Rodríguez-Camacho, Salvador Pita-Fernández, Sonia Pértega-Díaz,
Teresa Seoane-Pillado, Beatriz López-Calviño
Estado: pendiente de remitir a revista JCR
10. Anexos
315 Anexos
10.1. Cuaderno de recogida de datos:
VARIABLES DE IDENTIFICACIÓN DEL CASO:
Código identificativo: ……………
VARIABLES DEL PACIENTE:
Fecha de nacimiento: ………/…………/……….. (dd/mm/aaaa)
Sexo: hombre mujer
Domicilio: …………….
Municipio: con costa sin costa
IMC (peso(kg)/talla(m2)): ……….
Edad al diagnóstico: ………….
Antecedentes personales
o Enfermedad por reflujo gastroesofágico
o Tabaquismo
o Alcoholismo
o Acalasia
o Dieta pobre en vegetales y frutas
o Ingesta de bebidas calientes
o Obesidad
o Infección por Helicobacter pylori
o Toma de AINES
Antecedentes familiares de cáncer sí no
(parentesco de primer y segundo grado)
316 Anexos
VARIABLES DE COMORBILIDAD:
Índice de comorbilidad de Charlson
PUNTUACIÓN: 1
1. IAM (excluye cambios ECG sin antecedentes
médicos)
2. Insuficiencia cardiaca congestiva
3. Enfermedad vascular periférica (incluye aneurisma
aórtico >6cm)
4. Enfermedad cerebrovascular
5. Demencia
6. EPOC
7. Enfermedades del tejido conjuntivo
8. Ulcus péptico
9. Hepatopatía leve – incluye hepatitis crónica (sin
hipertensión portal)
10. DM sin afectación de órganos diana
PUNTOS
1.Sí 0.No 9.NS/NC
1.Sí 0.No 9.NS/NC
1.Sí 0.No 9.NS/NC
1.Sí 0.No 9.NS/NC
1.Sí 0.No 9.NS/NC
1.Sí 0.No 9.NS/NC
1.Sí 0.No 9.NS/NC
1.Sí 0.No 9.NS/NC
1.Sí 0.No 9.NS/NC
1.Sí 0.No 9.NS/NC
PUNTUACIÓN: 2
1. Hemiplejia
2. Enfermedad renal moderada – severa
3. DM con afectación de órganos diana (nefropatía –
retinopatía)
4. Tumor sin metástasis
5. Leucemia aguda o crónica
6. Linfoma
2.Sí 0.No 9.NS/NC
2.Sí 0.No 9.NS/NC
2.Sí 0.No 9.NS/NC
2.Sí 0.No 9.NS/NC
2.Sí 0.No 9.NS/NC
2.Sí 0.No 9.NS/NC
PUNTUACIÓN: 3
1. Hepatopatía moderada o severa
3.Sí 0.No 9.NS/NC
PUNTUACIÓN: 6
1. Tumor sólido con metástasis
2. SIDA (no sólo VIH positivo sino desarrollo de
SIDA)
6.Sí 0.No 9.NS/NC
6.Sí 0.No 9.NS/NC
317 Anexos
VARIABLES DE LA ENFERMEDAD EN EL MOMENTO DEL
DIAGNÓSTICO:
Síntomas y/o signos presentes al diagnóstico
o Disfagia (dificultad para tragar)
o Odinofagia (dolor al tragar)
o Pérdida de peso y/o Sd. General
o Dolor retroesternal
o Tos
o Vómitos
o Afonía y/o disfonía
o Anemia ferropénica
o Neumonía por aspiración
o Hemorragia digestiva
o Fístula traqueo-bronquial
o Otros
Fecha entrada de la muestra en Anatomía Patológica…../……/…….(dd/mm/aaaa)
Fecha de diagnóstico de la enfermedad: …../……/…….(dd/mm/aaaa)
Localización del tumor
o Cervical
o Torácico superior 20-25 cm desde incisivos
o Torácico medio >25 – 30 cm desde incisivos
o Torácico inferior >30 – 40 cm desde incisivos
o Esófago distal
318 Anexos
Tipo histológico
o Carcinoma células escamosas
o Adenocarcinoma
o Otros
Estadiaje (TNM)
o Tumor primario
TX: no puede evaluarse
Tis: carcinoma in situ
T1: invade lámina propia o submucosa
T2: invade muscular propia
T3: invade túnica adventicia
T4a: cáncer resecable invade pleura, pericardio, diafragma
T4b: cáncer no resecable invade aorta, vértebras, tráquea
o Extensión ganglionar regional
N0: no hay ganglios
N1: 1 o 2 ganglios
N2: 3 a 6 ganglios
N3: ≥ 7 ganglios
o Metástasis a distancia
M0: no metástasis a distancia
M1: metástasis a distancia
o Grado de diferenciación histológica
G1: bien diferenciado
G2: moderadamente diferenciado
G3: pobremente diferenciado
G4: indiferenciado
319 Anexos
Localización de las metástasis:...............................
Infiltración de vísceras vecinas sí no
VARIABLES DEL MANEJO TERAPÉUTICO
(CIRUGÍA/QUIMIOTERAPIA/RADIOTERAPIA):
Cirugía sí no
Procedimiento
Esofaguectomía vía abdominal y torácica (laparotomía+toracotomía)
Esofaguectomía transhiatal (vía abdominal)
Esofaguectomía vía abdominal, torácica y cervical
(laparotomía+toracotomía+cervicotomía)
Esofaguectomía laparoscópica
Stripping esofágico
Tipo esofaguectomía
Total
Parcial o subtotal
Tipo intervención
Urgente
Programada
Intención del tratamiento quirúrgico
Radical/erradicador
Paliativo/sintomático
Gastrostomía
By pass esofagogástrico
By pass colónico
Endoprótesis esofágica sí no
Quimioterapia sí no
Neoadyuvante (antes de la cirugía)
Adyuvante (después de la cirugía)
Paliativa
320 Anexos
Radioterapia sí no
Neoadyuvante (antes de la cirugía)
Adyuvante (después de la cirugía)
Paliativa
VARIABLES RELACIONADAS CON EL SEGUIMIENTO DEL PACIENTE:
Pruebas complementarias realizadas durante el seguimiento:
- Visita y exploración física sí no
Servicio consulta 1:
Fecha de la consulta1: …../……/……(dd/mm/aaaa)
Servicio consulta 2:
Fecha de la consulta2: …../……/……(dd/mm/aaaa)
Servicio consulta 3:
Fecha de la consulta 3: …../……/……(dd/mm/aaaa)
Servicio consulta 4:
Fecha de la consulta 4: …../……/……(dd/mm/aaaa)
Servicio consulta 5:
Fecha de la consulta 5: …../……/……(dd/mm/aaaa)
- Endoscopia sí no
Fecha de la endoscopia: …../……/……(dd/mm/aaaa)
●Positiva ●Negativo
Fecha de la endoscopia: …../……/……(dd/mm/aaaa)
●Positiva ●Negativo
Fecha de la endoscopia: …../……/……(dd/mm/aaaa)
●Positiva ●Negativo
321 Anexos
Fecha de la endoscopia: …../……/……(dd/mm/aaaa)
●Positiva ●Negativo
Fecha de la endoscopia: …../……/……(dd/mm/aaaa)
●Positiva ●Negativo
- TAC tóraco-abdominal sí no
Fecha de realización del TAC: …../……/…….(dd/mm/aaaa)
●Positiva ●Negativo
Fecha de realización del TAC: …../……/…….(dd/mm/aaaa)
●Positiva ●Negativo
Fecha de realización del TAC: …../……/…….(dd/mm/aaaa)
●Positiva ●Negativo
Fecha de realización del TAC: …../……/…….(dd/mm/aaaa)
●Positiva ●Negativo
Fecha de realización del TAC: …../……/…….(dd/mm/aaaa)
●Positiva ●Negativo
- Rx Tórax sí no
Fecha de la Rx Tórax: …../……/……(dd/mm/aaaa)
Fecha de la Rx Tórax: …../……/……(dd/mm/aaaa)
Fecha de la Rx Tórax: …../……/……(dd/mm/aaaa)
Fecha de la Rx Tórax: …../……/……(dd/mm/aaaa)
Fecha de la Rx Tórax: …../……/……(dd/mm/aaaa)
322 Anexos
Ingresos hospitalarios durante el seguimiento (relacionados o no con el tumor)
Fecha ingreso 1º seguimiento: …../..…/….(dd/mm/aaaa)
Servicio ingreso 1:
Fecha ingreso 2º seguimiento:…. /…….../……(dd/mm/aaaa)
Servicio ingreso 2:
Fecha ingreso 3º seguimiento:…. /…….../……(dd/mm/aaaa)
Servicio ingreso 3:
Fecha ingreso 4º seguimiento:…. /…….../……(dd/mm/aaaa)
Servicio ingreso 4:
VARIABLES RESPUESTA:
Mortalidad sí no
- Fecha de la muerte: ……/……/……(dd/mm/aaaa)
- Causa de la muerte: ……………………………………………..
- Causa CIE ………………….
Mortalidad relacionada con el tumor sí no
(se define Muerte Relacionada con el Tumor: Progresión tumoral, complicaciones
clínicas y toxicidad post-tratamiento)
Si vivo al final del seguimiento:
Fecha de último contacto: ……. /………/………(dd/mm/aaaa)
323 Anexos
VARIABLES RESPUESTA SECUNDARIAS
Recidivas local sí no
- Fecha diagnóstico de la recidiva:……./……/……(dd/mm/aaaa)
- Localización de la recidiva
Cervical
Torácico superior 20-25 cm desde incisivos
Torácico medio >25 a 30 cm desde incisivos
Torácico inferior >30 a 40 cm desde incisivos
Esófago distal / Unión gastroesofágica
- Manejo terapéutico de la recidiva
Cirugía
Radioterapia
Quimioterapia
Metástasis (aquellas de nueva aparición) sí no
- Fecha diagnóstico de la metástasis: …. /……../…..(dd/mm/aaaa)
- Localización de la metástasis..................................
- Manejo terapéutico de la metástasis
Cirugía
Radioterapia
Quimioterapia
324 Anexos
Neoplasias de nueva aparición durante el estudio sí no
- Fecha diagnóstico de la neoplasia:……./…./………(dd/mm/aaaa)
- Localización de la neoplasia:.......................................
- Manejo terapéutico de la neoplasia
Cirugía
Radioterapia
Quimioterapia
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