FENOTIPOS DE ASMA Y SUS
IMPLICACIONES CLÍNICAS
PRESENTA: DRA. ALMA BELEN PARTIDA ORTEGA
RESIDENTE DE ALERGIA E INMUNOLOGÍA CLÍNICA
ASESOR: DR. JOSÉ IGNACIO CANSECO VILLARREAL
PROFESOR DEL CRAIC
DEFINICIÓN
Enfermedad heterogénea
Inflamación crónica de la vía aérea
Definida clínicamente por:
• Historia de sibilancias, falta de aire, opresión torácica y tos
Variación:
• Tiempo
• Intensidad
• Obstrucción variable al flujo del aire
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2014. www.ginasthma.org
Dra. Partida
CRAIC Mty
El fenotipo es la manifestación y expresión del
genotipo (información genética). Lo que se
expresa sería la información dominante modulada
por el ambiente.
Dra. Partida
CRAIC Mty
Dra. Partida
CRAIC Mty
FACTORES DE RIESGO
Obesidad y dieta
• Relación entre IMC y prevalencia e incidencia de asma en niños y adultos (más consistente en adolescentes mujeres)
• Influencia de la dieta materna: información escasa, no protección por dietas de exclusión de huevo y leche de vaca durante el embarazo
Waltraud E, Ege MJ, von Mutius E. The asthma epidemic. N Eng J Med 2006; 355: 2226 - 35Dra. Partida
CRAIC Mty
Exposición a infecciones
• Hipótesis de la higiene: disminución del riesgo con mayor cantidad de hermanos mayores (efecto protector del número de embarazos, importancia de exposición prenatal + aumento de infecciones contacto antihigiénico con hermanos mayores)
• Infección por VSR bronquiolitis grave, incrementa el riesgo de episodios subsecuentes de sibilancias hasta la edad escolar
• Factores del hospedador: disminución de función pulmonar, respuesta inmunitaria inmadura al nacimiento
• Exposición a agentes infecciosos protege contra el asma (evidencia directa e indirecta) Hep A, herpes simplex, H. pylori, Toxoplasma, BCG, helmintiasis
Waltraud E, Ege MJ, von Mutius E. The asthma epidemic. N Eng J Med 2006; 355: 2226 - 35
FACTORES DE RIESGO
Dra. Partida
CRAIC Mty
Exposición a sustancias microbianas en el medio ambiente
• Intestino: sitio principal de exposición microbiana: uso de
antibióticos, contribución a comienzo de asma, alteración de la
microflora
• Exposición a ambientes ricos en gérmenes viables y partes no
viables de microorganismos, tales como establos y graneros
de granjas tradicionales han mostrado consistentemente
disminuir el riesgo de asma y atopia
Waltraud E, Ege MJ, von Mutius E. The asthma epidemic. N Eng J Med 2006; 355: 2226 - 35
FACTORES DE RIESGO
Dra. Partida
CRAIC Mty
Causalidad: secuencia temporal
Infección como gatillo: obstrucción auto limitada al flujo del aire
• Sibilancias transitorias
• Sibilancias no atópicas
Atopia como gatillo: sibilancias mediadas por IgE
Adultos: fenotipos ausentes en la infancia, asma ocupacional y asma inducido por aspirina
Variación de las vías determinada por genes
Interacciones entre genes y ambiente.
Vías involucran muchos genes
Diferentes contextos, diferentes exposiciones interactúan diferentes fondos genéticos
Waltraud E, Ege MJ, von Mutius E. The asthma epidemic. N Eng J Med 2006; 355: 2226 - 35
INTERACCIONES EN EL ASMA
Dra. Partida
CRAIC Mty
Agache I, Akdis C, Jutel M, Virchow JC. Untangling asthma phenotypes and endotypes. Allergy 2012; 67: 835–846Dra. Partida
CRAIC Mty
Manuel A. R. Ferreira, and the Australian Asthma Genetics Consortium Collaborators. Genome-wide association analysis identifies
11 risk variants associated with the asthma with hay fever phenotype. 2013 American Academy of Allergy, Asthma & Immunology
Dra. Partida
CRAIC Mty
COMPLEJIDAD DE LOS FENOTIPOS DEL ASMA
Wenzel. Complexity of Asthma Phenotypes. Lancet 2006, 368:804Dra. Partida
CRAIC Mty
Agache I, Akdis C, Jutel M, Virchow JC. Untangling asthma phenotypes and endotypes. Allergy 2012; 67: 835–846Dra. Partida
CRAIC Mty
Dra. Partida
CRAIC Mty
“La mayor parte de estos
fenotipos clínicos están
pobremente definidos, son
difíciles de identificar como
entidades separadas y poco, si
acaso algo, se sabe acerca de
su fisiopatología subyacente”
Pieter-Paul W. Hekking Elisabeth H. Bel. Development and Clinical Emergency Asthma Phenotypes. J Allergy Clin Immunol Pract
2014.
Dra. Partida
CRAIC Mty
Agache I, Akdis C, Jutel M, Virchow JC. Untangling asthma phenotypes and endotypes. Allergy 2012; 67: 835–846
EMTU: epithelial–mesenchymal trophic unit. ASM: airway smooth muscle
Dra. Partida
CRAIC Mty
ASMA EN NIÑOS
Dra. Partida
CRAIC Mty
ASMA EN NIÑOS
Desarrollo / comienzo
• Sensibilización alérgica: factor de riesgo para sibilancias
persistentes y desarrollo de asma
• Infecciones virales: sibilancias con infecciones es la presentación
más frecuente del asma en la infancia
• RVH, VSR, influenza, metaneumovirus identificados en 90% niños
menores de 3 años sibilancias agudas
• Sibilancias asociadas a VSR (episodios hospitalización) aumentan
riesgo de sibilancias recurrentes y asma
• Sibilancias asociadas a RVH: factor de riesgo para asma.
Szefler SJ et al. Asthma across the ages: knowledge gaps in childhood asthma. J Allergy Clin Immunol 2014.
RHV: Human rhinovirus
VSR: Respiratory syncytial virus
Dra. Partida
CRAIC Mty
FENOTIPOS
La identificación y sus factores de riesgo puede ayudar a:
• Predecir resultados de largo plazo
• Identificar a los niños con riesgo elevado
• Intervenciones secundarias --- Prevención.
Franklin A. Middleton's Allergy: Principles and Practice. 7th Edition. 2008.
Dra. Partida
CRAIC Mty
Stacey Galowitz & Christopher Chang. Immunobiology of Critical Pediatric Asthma. Clinic Rev Allerg Immunol (2015) 48:84–96
Desencadenante
Sibilancias inducidas por virus
Múltiples desencadenantes
Temporalidad
Sibilancias tempranas transitorias
Sibilancias persistentes
Sibilancias de inicio tardío
Atopia
Sibilancias no atópicas
Sibilancias atópicas
Gravedad
Sibilancias de la infancia
Asma
Dra. Partida
CRAIC Mty
Martinez, F. D. Pediatrics 2002;109:362-367Dra. Partida
CRAIC Mty
Bel EH. Clinical phenotypes of asthma. Current opinions in pulmonary medicine. 2004, 10: 44–50.
Sibilancias transitorias de la infancia
• No sibilancias después de los 3 años, no historia familiar de asma,
no datos de ATOPIA.
• Pronóstico favorable
• SÓlo leve alteración del flujo espiratorio máximo a los 7 años de
edad
Sibilancias no atópicas del lactante y preescolar
• Sibilancias persisten más allá del 3er año de vida
• 40% no atópicos, historia de infección respiratoria viral (VSR) de
forma temprana
• Alteración en el control del tono de la vía aérea
Dra. Partida
CRAIC Mty
Sibilancias persistentes mediadas por IgE
• Asma de curso crónico y persistente
• 37% sibilancias a los 10 años de edad
• Fenotipo: altos niveles de atopia, hiperreactividad bronquial, alteración de la función
pulmonar. Riesgo: factores genéticos (atopia, historia asma padres, sexo masculino),
sensibilización temprana (ácaro, cucaracha) más importantes.
• Exposición a endotoxinas bacterianas como efecto protector
• Dilema EN ASMA Y ALERGIA entre riesgo y protección exposiciones alérgenos, virus,
bacterias y helmintos.
Asma de inicio en la infancia tardía
• Subtipo menos descrito
• De Marco R, Locatelli F, Cerveri I et al. Incidence and remission of asthma: a
retrospective study on the natural history of asthma in Italy J Allergy Clin Immunol
2002.
• De Marco et al Describen un fenotipo que ocurre durante o después de la pubertad,
que afecta predominantemente mujeres, baja tasa de remisión.
Bel EH. Clinical phenotypes of asthma. Current opinions in pulmonary medicine. 2004, 10: 44–50.Dra. Partida
CRAIC Mty
Sibilantes tempranos
• 37% presenta síntomas antes de los 4 años de edad y todavía
presentaban sibilancias a los 10 años de edad
Sibilantes persistentes:
• Significativamente mayor prevalencia de dx establecido de asma
por un médico tempranamente que sibilantes transitorios
(sibilancias transitorias ya presentes para los 4 años de edad).
• Múltiples admisiones hospitalarias, referencia a especialistas y uso
de esteroides orales e inhalados que sibilantes tempranos
transitorios
• Mayor hiperreactividad bronquial en comparación con sibilantes
transitorios
Kurukulaaratchy RJ, Fenn MH, Waterhouse LM, et al. Characterization of wheezing phenotypes in the
first 10 years of life. Clin Exp Allergy 2003; 33: 573 - 578
Dra. Partida
CRAIC Mty
Ambos grupos presentan disminución de la función pulmonar
para los 10 años de edad en comparación con los no sibilantes
• Persistentes: VEF1 y relación VEF1/CVF
• Transitorios: peak flow
Sibilantes tardíos (a partir de los 5 años) HRB similar a sibilantes
persistentes, pero función respiratoria normal a los 10 años de
edad.
Kurukulaaratchy RJ, Fenn MH, Waterhouse LM, et al. Characterization of wheezing phenotypes in the
first 10 years of life. Clin Exp Allergy 2003; 33: 573 - 578
Dra. Partida
CRAIC Mty
Dra. Partida
CRAIC Mty
Just J, Saint Pierre P, Amat F, Gouvis-Echraghi R, Lambert-Guillemot N, Guiddir T, Annesi Maesano I. What
lessons can be learned about asthma phenotypes in children from cohort studies? Pediatr Allergy Immunol
2015: 26: 300–305.
Dra. Partida
CRAIC Mty
Progresión: cambios patológicos tempranos en la función
pulmonar (no sólo en pacientes con inflamación de larga
evolución)
Exacerbaciones: patrón clínico característico en menores de
5 años, más común relación con infecciones virales (RVH),
pérdida de función pulmonar
• Tratamiento actual mejora síntomas diarios pero no previene
exacerbaciones.
ASMA EN NIÑOS
Szefler SJ et al. Asthma across the ages: knowledge gaps in childhood asthma. J Allergy Clin Immunol 2014.
Dra. Partida
CRAIC Mty
Stacey Galowitz & Christopher Chang. Immunobiology of Critical Pediatric Asthma. Clinic Rev Allerg Immunol (2015) 48:84–96
Dra. Partida
CRAIC Mty
Stacey Galowitz & Christopher Chang. Immunobiology of Critical Pediatric Asthma. Clinic Rev Allerg Immunol (2015) 48:84–96
Dra. Partida
CRAIC Mty
SIBILANCIAS TRANSITORIA
SIBILANCIAS NO ATÓPICAS
(VIRAL)
ASMA PERSISTENTE
(ATÓPICA)
SIBILANCIAS INTERMITENTES
INTENSAS
SIBILANCIAS RECURRENTES < 2 AÑOS
L. B. Bacharier, A. Boner, K.-H. Carlsen, P. A. Eigenmann, T. Frischer, M. Gçtz, P. J. Helms, J. Hunt, A. Liu, N.
Papadopoulos, T. Platts-Mills, P. Pohunek, F. E. R. Simons, E. Valovirta, U. Wahn, J. Wildhaber. Diagnosis and treatment
of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy 2008: 63: 5–34Dra. Partida
CRAIC Mty
SIBILANCIAS PERSISTENTES
ASOCIADAS IGE /ATOPIA
Los factores de riesgo se asociaron
Sexo masculino
Padres con asma
Dermatitis atópico, eccema, rinitis, conjuntivitis alérgica,
alergia alimentaria.
Eosinofilia a los 9 meses
Historia de sibilancias con IVRI
Sensibilización temprana al alimento o aeroalérgenos.
Franklin A. Middleton's Allergy: Principles and Practice. 7th Edition. 2008.
Dra. Partida
CRAIC Mty
FENOTIPOS ASMÁTICOS EN > 2 AÑOS
L. B. Bacharier, A. Boner, K.-H. Carlsen, P. A. Eigenmann, T. Frischer, M. Gçtz, P. J. Helms, J. Hunt, A. Liu, N.
Papadopoulos, T. Platts-Mills, P. Pohunek, F. E. R. Simons, E. Valovirta, U. Wahn, J. Wildhaber. Diagnosis and
treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy 2008: 63: 5–34Dra. Partida
CRAIC Mty
NIÑOS EN EDAD ESCOLAR DE 6 A 12 AÑO
DEPENDE EVOLUCION
• ASMA NO ATÓPICA
• ( VIRAL)
• MEJORÍA
• ASMA PERSISTENTE
• ( ATÓPICA) PERSISTENCIA
L. B. Bacharier, A. Boner, K.-H. Carlsen, P. A. Eigenmann, T. Frischer, M. Gçtz, P. J. Helms, J. Hunt, A. Liu, N.
Papadopoulos, T. Platts-Mills, P. Pohunek, F. E. R. Simons, E. Valovirta, U. Wahn, J. Wildhaber. Diagnosis and
treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy 2008: 63: 5–34Dra. Partida
CRAIC Mty
ADOLESCENTE
* REMISION NO ATÓPICA : VIRAL
* CASOS NUEVOS ATÓPICOS
L. B. Bacharier, A. Boner, K.-H. Carlsen, P. A. Eigenmann, T. Frischer, M. Gçtz, P. J. Helms, J. Hunt, A. Liu, N.
Papadopoulos, T. Platts-Mills, P. Pohunek, F. E. R. Simons, E. Valovirta, U. Wahn, J. Wildhaber. Diagnosis and
treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy 2008: 63: 5–34Dra. Partida
CRAIC Mty
Etiología
Estacionales
No
estacionales
FármacosAINES
Colorantes
Antagonistas ß
Sulfitantes
Alérgenos
L. B. Bacharier, A. Boner, K.-H. Carlsen, P. A. Eigenmann, T. Frischer, M. Gçtz, P. J. Helms, J. Hunt, A. Liu,
N. Papadopoulos, T. Platts-Mills, P. Pohunek, F. E. R. Simons, E. Valovirta, U. Wahn, J. Wildhaber.
Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy 2008: 63: 5–34Dra. Partida
CRAIC Mty
Contaminantes ambientales Ozono
Dióxido de nitrógeno
Dióxido de azufre
Factores laborales
Productos
químicos y
biológicosL. B. Bacharier, A. Boner, K.-H. Carlsen, P. A. Eigenmann, T. Frischer, M. Gçtz, P. J. Helms, J. Hunt, A. Liu,
N. Papadopoulos, T. Platts-Mills, P. Pohunek, F. E. R. Simons, E. Valovirta, U. Wahn, J. Wildhaber. Diagnosis
and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy 2008: 63: 5–34Dra. Partida
CRAIC Mty
InfeccionesNiños:
- Virus sincitial
respiratorio
- Parainfluenza
L. B. Bacharier, A. Boner, K.-H. Carlsen, P. A. Eigenmann, T. Frischer, M. Gçtz, P. J. Helms, J. Hunt, A. Liu, N.
Papadopoulos, T. Platts-Mills, P. Pohunek, F. E. R. Simons, E. Valovirta, U. Wahn, J. Wildhaber. Diagnosis and
treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy 2008: 63: 5–34Dra. Partida
CRAIC Mty
Ejercicio
Mayor respuesta:
> Ventilación
< Humedad del aire
Tensión Emocional
Actividad vagal
Endorfinas
L. B. Bacharier, A. Boner, K.-H. Carlsen, P. A. Eigenmann, T. Frischer, M. Gçtz, P. J. Helms, J. Hunt, A. Liu, N.
Papadopoulos, T. Platts-Mills, P. Pohunek, F. E. R. Simons, E. Valovirta, U. Wahn, J. Wildhaber. Diagnosis and
treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy 2008: 63: 5–34Dra. Partida
CRAIC Mty
Nutrición
Clima
L. B. Bacharier, A. Boner, K.-H. Carlsen, P. A. Eigenmann, T. Frischer, M. Gçtz, P. J. Helms, J. Hunt, A. Liu, N.
Papadopoulos, T. Platts-Mills, P. Pohunek, F. E. R. Simons, E. Valovirta, U. Wahn, J. Wildhaber. Diagnosis and
treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy 2008: 63: 5–34Dra. Partida
CRAIC Mty
ASMA Y OBESIDAD EN NIÑOS
Estudios epidemiológicos y básicos apoyan que el sobrepeso en las mujeres con menarquia
temprana (11años) corresponden a otro nuevo fenotipo del asma en la infancia .
Los mediadores hormonales e inflamatorios relacionados con la obesidad (por ejemplo la
leptina, la vía insulina/IGF-1) podrían desempeñar un papel en este fenotipo con interacciones
genético-ambientales.
Castro-Rodriguez JA. A new childhood asthma phenotype: obese with early menarche. Paediatr. Respir. Rev. (2015),
http://dx.doi.org/10.1016/j.prrv.2015.10.006 Dra. Partida
CRAIC Mty
ASMA EN ADULTOS
Dra. Partida
CRAIC Mty
FACTORES DE RIESGO PARA ASMA EN
ADULTOS
Atopia: contribuyente importante en adultos
Tabaquismo: 50% pacientes adultos con dx asma son o
fueron fumadores.
Exposición a irritantes: origen laboral, materia particulada
extramuros
Comorbilidades: hipertensión, falla cardiaca, infarto,
obesidad. Aumento de morbilidad, disminución apego.
Uso de medicamentos: exacerbantes de asma subyacente
(AINE´s, beta bloqueadores, aspirina, consumo de
hormonales en la postmenopausia).
Litonjua AA, Weiss ST. Epidemiology of asthma en UpToDate. Peter J Bames
editor. Última actualización nov. 25, 2013.Dra. Partida
CRAIC Mty
Fenotipos de asma
Inducida por gatillos
Asma ocupacionalInducida por sensibilizantes
• Alto peso molecular
• Bajo peso molecular
Inducida por irritantes (no sensibilizantes)
Asma inducida por humo de cigarro
Asma inducida por contaminación del aire
Asma inducida por ejercicio
Basada en síntomas
Asma con tendencia a exacerbaciones
Asma con obstrucción fija al flujo de aire
Asma variante tos
Asma de inicio en el adulto Obesidad / sexo femeninoSexo masculino, obstrucción fija, inflamación activa, mayor duración.
Asma del obeso
Basada en biomarcadores
Asma eosinofílica De inicio temprano
De inicio tardío
Asma neutrofílica
Pieter-Paul W. Hekking Elisabeth H. Bel. Development and Clinical Emergency Asthma Phenotypes. J Allergy Clin Immunol Pract
2014.
Dra. Partida
CRAIC Mty
INDUCIDA POR GATILLOS: ASMA
OCUPACIONAL
Asma ocupacional vs. Asma exacerbada por el trabajo
Atopia, factores genéticos, tabaquismo
Sensibilizantes
• Alto peso molecular: proteínas (> 10 kD)
• bajo peso molecular: químicos (< 10 kD)
No sensibilizantes, irritantes
Pieter-Paul W. Hekking Elisabeth H. Bel. Development and Clinical Emergency Asthma Phenotypes. J Allergy Clin Immunol Pract
2014.
Dra. Partida
CRAIC Mty
Termino que se refiere al Asma
que es exacerbada o inducida por
la inhalación de partículas en el
área de trabajo
Refiere al asma desencadenada
por varios factores relacionados
con el trabajo (alérgenos,
irritantes o ejercicio), en
trabajadores conocidos
asmáticos
Se refiere al asma de novo,
inducida por la sensibilización
de sustancias específicas,
(peso molecular alto o bajo),
denominado inducido por
sensibilización o por exposición
a un irritante inhalado en el
trabajo.
Newman T, BOHRF guidelines for occupational asthma. Thorax 2012;60:364–366.Dra. Partida
CRAIC Mty
Alto peso molecular
Proteínas
Respuesta inmunológica
IgE
Rinitis alérgica
Bajo peso molecular
Químicos: diisocianatos
Pobre comprensión
del mecanismo
No sensiblizante
(irritantes)
Exposición a irritantes en el
lugar de trabajo
No ocurre sensibilización (no latencia)
Pieter-Paul W. Hekking Elisabeth H. Bel. Development and Clinical Emergency Asthma Phenotypes. J Allergy Clin Immunol Pract
2014.Dra. Partida
CRAIC Mty
ASMA OCUPACIONAL
De acuerdo a periodo de latencia:
1. Inmunologica
2. No Inmunologica
• Periodo de latencia y el mecanismo inmunológico ha sido identificado para la mayoría de los agentes de elevado peso molecular y para algunos agentes de bajo peso molecular. Período de latencia: 5 a 21 meses
INMUNOLÓGICA
• Abarca asma inducida por irritantes o Síndrome de Vía Aérea Hiperreactiva (RADS)
• Puede ocurrir después de exposiciones únicas o múltiples a elevadas concentraciones de irritantes no específicos
NO INMUNOLÓGICA
Newman T, BOHRF guidelines for occupational asthma. Thorax 2012;60:364–366.Dra. Partida
CRAIC Mty
ASMA OCUPACIONAL MEDIADA
POR IGE
Los agentes de elevado peso molecular (proteínas
animales y harina) inducen la producción de
anticuerpos IgE específicos.
ExposiciónReacción IgE
antígeno específica
Mastocitos
Basófilos
Macrófagos
Eosinófilos
Liberación de mediadores inflamatorios
Occupational AsthmavSusan M. Tarlo, M.B., B.S., and Catherine Lemiere, M.D. N Engl J Med 2014;370:640-9Dra. Partida
CRAIC Mty
ASMA OCUPACIONAL NO-MEDIADA
POR IGE
Muchos agentes químicos de bajo peso molecular, inducen asma ocupacional, pero no inducen consistentemente anticuerpos IgE específicos
Hay alguna evidencia que sugiere que los linfocitos T pueden jugar un rol directo en la mediación de la respuesta inflamatoria de la vía aérea.
Biopsias bronquiales de sujetos con asma inducida por cedro rojo e isocianato mostraron grandes cantidades de linfocitos T activados junto a los bronquios
Se ha encontrado aumento en el número de células CD8+ y eosinófilos en sangre, de pacientes con asma inducida por isocianato durante una reacción asmática tardía.
Occupational AsthmavSusan M. Tarlo, M.B., B.S., and Catherine Lemiere, M.D. N Engl J Med 2014;370:640-9Dra. Partida
CRAIC Mty
Occupational Asthma Susan M. Tarlo, M.B., B.S., and Catherine Lemiere, M.D. N Engl J Med
2014;370:640-9
Dra. Partida
CRAIC Mty
ASMA OCUPACIONAL: RADS
Occupational AsthmavSusan M. Tarlo, M.B., B.S., and Catherine Lemiere, M.D. N Engl J Med 2014;370:640-9Dra. Partida
CRAIC Mty
INDUCIDA POR GATILLOS: ASMA
POR HUMO DE CIGARRILLOS
Fumadores
• Tendencia a exacerbaciones: visitas a urgencias, uso de esteroides
• Deterioro más rápido de la función pulmonar
• Factor causal: predictor en adultos con atopia
Exposición en el embarazo
• Factor de riesgo reconocido
Infancia
• Tabaquismo pasivo: desarrollo y gravedad del asma
• Identificación por cluster de grupo de niños con exposición a humo
Pieter-Paul W. Hekking Elisabeth H. Bel. Development and Clinical Emergency Asthma Phenotypes. J Allergy Clin Immunol Pract
2014.Dra. Partida
CRAIC Mty
INDUCIDA POR GATILLOS: ASMA
POR CONTAMINACIÓN AÉREA
Asma por contaminación aérea
• Extramuros: industria, tráfico aéreo y terrestre.
• Deterioro y contribución como desencadenante
• Mayor prevalencia de sibilancias niños a 100 m de caminos principales, escuelas
• Inicio de asma en adultos no fumadores
• Ozono, óxido de nitrógeno, materia particulada de <2.5 µc
• Lesión oxidativa, inflamación, remodelación, aumento del riesgo de sensibilización.
Pieter-Paul W. Hekking Elisabeth H. Bel. Development and Clinical Emergency Asthma Phenotypes. J Allergy Clin Immunol Pract
2014.Dra. Partida
CRAIC Mty
INDUCIDA POR GATILLOS: ASMA
POR EJERCICIO
Asma inducido por ejercicio
• Sujetos con asma de cualquier fenotipo o gravedad
• Enfriamento y desecación de vías aéreas asociado con ejercicio: potente estímulo de broncoconstricción
• Como fenotipo: atletas de alto rendimiento broncoconstricción sin dx conocido de asma
• Síntomas 5 a 10 minutos después de hacer ejercicio, disminución de ≥10% del FEV1 30 minutos después de hacer ejercicio.
Pieter-Paul W. Hekking Elisabeth H. Bel. Development and Clinical Emergency Asthma Phenotypes. J Allergy Clin Immunol Pract
2014.
Dra. Partida
CRAIC Mty
Un periodo de ejercicio de alta intensidad, o alternativamente un
incremento en la ventilación minuto, desencadena una respuesta
de bronco constricción posterior al cese de un periodo corto de
hiperpnea y dura de 30 a 90 minutos en ausencia de tratamiento.
Predisposición al desarrollo de esta respuesta en presencia de
niveles altos de:
• FENO, Leukotrienos, Mastocitos, y cambios epiteliales.
Anderson SD. Indirect challenge tests: airway hyperresponsiveness in asthma: its measurement and clinical significance. Chest 2010;138:25S–30S
INDUCIDA POR GATILLOS ASMA POR
EJERCICIO: FISIOPATOGENIA
Dra. Partida
CRAIC Mty
El diagnóstico se establece por cambios en la función pulmonar posterior al
ejercicio, no en los síntomas.
Mediciones seriales posterior a un ejercicio específico se usan para
cuantificar la gravedad.
Se recomiendan mediciones del FEV1 en lugar del PEF
En niños (3 a 6 años edad) FEV 0.5, - (5 a 12 años) resistencia de la vía aérea
Dickinson JW, Mid-expiratory flow versus FEV1 measurements in the diagnosis of exercise induced asthma in elite athletes. Thorax 2006;61:111–114.
INDUCIDA POR GATILLOS: ASMA
POR EJERCICIO: DIAGNÓSTICO
Dra. Partida
CRAIC Mty
La recuperación es espontánea y FEV1 revierte al 95% del valor basal a los
30-90 minutos.
Se requieren 2 maniobras FEV1, medidas de manera seriada posterior al
ejercicio
• Mediciones a los 5, 10, 15 y 30 minutos.
La respuesta de la vía aérea se expresa como el porcentaje de caída del
FEV1 del valor basal.
Anderson SD. Indirect challenge tests: airway hyperresponsiveness in asthma: its measurement and clinical significance. Chest 2010;138:25S–30S
INDUCIDA POR GATILLOS: ASMA
POR EJERCICIO: DIAGNÓSTICO
Dra. Partida
CRAIC Mty
Se requiere un descenso >10% FEV1 para diagnosticar EIB, con dos mediciones consecutivas.
Gravedad
• Leve - >10%
• Moderada - >25%
• Grave - >50%***
Anderson SD. Indirect challenge tests: airway hyperresponsiveness in asthma: its measurement and clinical significance. Chest 2010;138:25S–30S
INDUCIDA POR GATILLOS: ASMA
POR EJERCICIO: DIAGNÓSTICO
Dra. Partida
CRAIC Mty
1. Prevenir
broncoconstricción
2. Aliviar la
broncoconstricción
Anderson SD. Indirect challenge tests: airway hyperresponsiveness in asthma: its measurement and clinical significance. Chest 2010;138:25S–30S
INDUCIDA POR GATILLOS: ASMA
POR EJERCICIO: TTO
Dra. Partida
CRAIC Mty
FENOTIPO BASADO EN SÍNTOMAS
Asma con tendencia a las exacerbaciones
• “deterioro de asma que requiere uso de esteroides sistémicos para prevenir desenlace
grave”
• Más de 2 a 3 por año
• 500,000 hospitalizaciones, 2 millones de visitas ER
• Coexistencia con comorbilidades: RNS crónica, infecciones respiratorias
recurentes, AOS, psicopatología (ten Brinke et al, Eur Res J 2005)
• Análisis de conglomerados Severe Asthma Research Program (National Heart,
Lung and Blood Institute): inflamación eosinofílica sangre y LBA (dosis altas de
CE)
• Tasa de exacerbaciones: asociación independiente con riesgo de futura
exacerbación, consistente a través del tiempo
• 30% de asma grave, 2.5% asma leve a moderada
Dra. Partida
CRAIC Mty
Asma con obstrucción fija al flujo del aire
• Reconocido por análisis de conglomerados
• Limitación al flujo de aire no completamente reversible broncodilatador: mejoría con
dosis altas de CE
• Asma inicio adulto, hombres, no atópicos, escasos síntomas diurnos, eosinofilia
persistente expectoración
• Chlamydia pneumoniae causa de deterioro acelerado de la función pulmonar (ten Brinke
2001, Amelink 2013)
• Distinguir obstrucción fija no por inflamación eosinofílica: humo de tabaco, exposición
ocupacional, asma de larga evolución, disminución basal de la función pulmonar al inicio
de la vida adulta
• Evolución: tendencia a las exacerbaciones R/C deterioro más rápido del VEF1.
FENOTIPO BASADO EN SÍNTOMAS
Dra. Partida
CRAIC Mty
FENOTIPO BASADO EN SÍNTOMAS
Asma variante tos• Presentación clínica solo con tos (no disnea, no sibilancias)
• 30 a 60% de adultos no fumadores con tos crónica
• Base para el diagnóstico : AHR a estímulos no específicos, inflamación
eosinofílica y respuesta favorable al tratamiento de asma
• Presencia de mastocitos en el músculo liso de las vías aéreas: R/C AHR
Dra. Partida
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BIOMARCADORES: ASMA
Jared Darveaux, MD, and William W. Busse, MD. Biologics in Asthma—The Next Step Toward Personalized
Treatment. (J Allergy Clin Immunol Pract 2015;3:152-60)Dra. Partida
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BIOMARCADORES: ASMA EOSINOFÍLICA
Todos los grupos de edad, asma moderada a grave, fenotipo
alérgico y no alérgico
Asma con aumento de eosinófilos en biopsia bronquial,
expectoración inducida y sangre periférica
Umbral de identificación del fenotipo varía con base en la
exposición a esteroides
• Sin uso de esteroides ≥2% eosinófilos
• Esteroides inhalados dosis altas 2 a 4%
Valores en sangre periférica
• 2.7% diferencial
• 260 células por microlitro
• Mejor predictor de respuesta a mepolizumab
Dra. Partida
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BIOMARCADORES: ASMA EOSINOFÍLICA
Análisis de conglomerados 2 fenotipos
• Asma alérgica de inicio temprano• Inicio en la infancia, sensibilización a aeroalérgenos, concordancia entre
síntomas y eosinofilia
• Asma eosinofílica de inicio tardío• Discordancia entre síntomas y eosinofilia, menos sintomático, inicio tardío de
enfermedad no atópica, puede presentar obstrucción fija
• Eosinofilia mas resistente a esteroides inhalados
• Fuerte asociación con sensibilidad a aspirina, RNS crónica, poliposis nasal.
Eosinofilia mediada por vías distintas, no mutuamente excluyentes
• 1ª: inmunidad adaptativa Th2 alérgeno-específicas
• 2ª: linfocitos independientes de alérgenos, inmunidad innata.
• Ambos tipos sintetizan IL-5
Dosificación de esteroides inhalados u orales con base en eosinófilos en expectoración disminuye las exacerbaciones: vínculo
Prevalencia hasta 45% entre pacientes con asma grave, eosinófilos 5 – 6 años mecanismos subyacentes persistentes.
Dra. Partida
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PAPEL DEL FENO
Correlación significativa entre cuenta de eosinófilos en expectoración y niveles de FeNOen pacientes con asma alérgico
Niveles influenciados por atopiay tabaquismo
Tx con CE suprime la elevación del FeNO y se asocia con mejoría clínica
Relación entre FeNO e inflamación alérgica dirigida por respuesta Th2: IL 4, IL 13
No específicos para este tipo de inflamación (enfermedades pulmonares no relacionadas con asma)
Dra. Partida
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PAPEL DE LA PERIOSTINA
Proteína de la matriz extracelular inducida por IL-4 e IL-13 en células epiteliales de las vías aéreas y fibroblastos del pulmón: biomarcadorde inflamación eosinofílica
Subgrupo de periostina alta
• Identificación de subgrupos Th2 alto y Th2 bajo
• Th2 alto: uso de lebrikizumab, con IL-13 como blanco terapéutico
Grupo con respuesta a tratamiento anti-interleucina 13
Pendiente confirmar su asociación con eosinofilia inducida por vías independientes de alérgenos
Dra. Partida
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BIOMARCADORES: ASMA NEUTROFÍLICA
Presencia demostrada de inflamación neutrofílica
Clasificación equivocada de fenotipos inflamatorios: confusores
Presencia de neutrófilos R/C uso de esteroides inhalados, no identificación de fenotipo neutrofílico puro al suspenderlos
Asma no eosinofílico: menos respuesta al tratamiento con esteroides
Más prevalente en pacientes adultos, mas asociación con IMC alto, duración del asma y limitación fija al flujo del aire
Mas frecuente en asma grave, fenotipo complejo: presencia de eosinófilos y neutrófilos
• Sólo modesta mejoría de control en sujetos tratados con CXCR2 (receptor beta de IL 8)
• Efecto benéfico de macrólidos: efecto antimicrobiano?
Dra. Partida
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FENOTIPO ASOCIADO AL PATRÓN CELULAR
Pranab Haldar J Allergy Clin Immunol 2007;119:1043-52Dra. Partida
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ASMA EXACERBADA POR AINES
También conocida como La enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina (EREA), se asocia con la enfermedad del adulto, y representa una clara síndrome clínico caracterizado por rinosinusitiscrónica hiperplasica, pólipos nasales, asma y ataques después de la ingestión de la aspirina y otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos.
La prevalencia del EREA en poblaciones de adultos asmáticos es de aproximadamente 10% a 20%, pero aumenta a 30% a 40% cuando el asma se asocia con sinusitis crónica hiperplasica y poliposis nasal.
Este fenotipo de asma es con frecuencia poco sensible a los esteroides inhalados y por lo tanto se presenta como asma grave.
Aunque esto fenotipo es muy distinta clínica y patológicamente, la patogénesis subyacente sigue siendo poco conocida.
Dra. Partida
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Froidure A., Mouthuy J., Durham S., Chanez P., Sibilille Y., Pilette C. Asthma phenotypes and IgE responses. Eur Respir J 2016;
47: 304–319 | DOI: 10.1183/13993003.01824-2014
Dra. Partida
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Merritt L. Fajt, MD, and Sally E. Wenzel, MD . Asthma phenotypes and the use of biologic medications in asthma and
allergic disease: The next steps toward personalized care. J Allergy Clin Immunol 2015;135:299-310.Dra. Partida
CRAIC Mty
CONCLUSIONES…
Está claro que la clasificación en fenotipos
es benéfica
• Programas selectivos de tratamiento
• Información sobre evolución y pronóstico
• Disparidad en la respuesta a esteroides
Estamos lejos de una clasificación
definitiva, obra en progreso
Cada fenotipo descrito tiene el potencial
de mejorar el abordaje y pronóstico:
blancos terapéuticos
Objetivo: conocer y reconocer los
fenotipos mejor descritos a la fecha
Dra. Partida
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