FICHA MDICA CARPA 2014
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IDENTIFICACION PERSONAL
RUN Fecha Nacimiento
Nombre Completo
Direccin
Telfono fijo Telfono(s) mvil(es)
Sistema de salud: FONASA ISAPRE
Nombre mdico Telfono mdico
IDENTIFICACION DE SU GRUPO Grupo
Responsable a Cargo
Distrito Zona
ANTECEDENTES MEDICOS
Grupo sanguneo:
Alergias Antibiticos: SI NO Cul?
Medicamentos: SI NO Cul?
Alimentos: SI NO Cul?
Animales y/o insectos: SI NO Cul?
Antecedentes de enfermedades e intervenciones quirrgicas anteriores de importancia:
Padece actualmente alguna enfermedad crnica y o discapacidad? SI NO Cul? Requiere
tratamiento durante el evento?
Medicamentos que se encuentre tomando actualmente, cules y horarios:
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