Autores: Bárbara Suárez Arfenoni, María Jesús Ave Seijas, José Luis Vázquez Castelo, Vanesa Taboada Rodríguez, Patricia Blanco Lobato, Juan Carlos Gil Gallego.
Complexo Hospitalario Universitario de VigoPontevedra
Introducción
Los residentes de radiología tienen una buena base ecográfica, pero en general, no están familiarizados con la realización y la imagen en la ecografía craneal pediátrica.
Objetivos:Facilitar y acelerar el aprendizaje de esta técnica a los médicos
residentes.
Material y métodos
Exponemos una presentación que hemos realizado en nuestro servicio de radiología que sirve como introducción de la ecografía transfontanelar normal para los médicos residentes de Radiodiagnóstico.
Utilidad de la Ultrasonografía Transfontanelar
Permite el seguimiento de la maduración cerebral en neonatos pre y postérmino
Detección y control evolutivo de las lesiones cerebrales:hemorragias quisteslesiones isquémicascalcificacionesinfecciones cerebralesanomalías estructurales del cerebro
Ventajas de la Ultrasonografía CranealPortátil: Se realiza al lado de la cama o incluso en la incubadora con
mínima molestia al bebé (perturbación por cambio de temperatura)Es segura, no irradia, ausencia de sedaciónEs repetida cuantas veces sea necesarioEstudio estático y dinámicoBarata comparada con otras técnicas diagnósticasDesde el nacimiento hasta los 12 meses
DesventajasTécnico-dependiente Técnico-dependiente Ecógrafo-dependienteEcógrafo-dependienteTécnico-dependiente Técnico-dependiente Ecógrafo-dependienteEcógrafo-dependiente
ObjetivoMaduración cerebralPresencia de anormalidades estructurales y/o daño cerebralEl tiempo de daño cerebralAyuda a tomar decisiones sobre la continuación de cuidados intensivos
Aspectos técnicos•Transductor con una frecuencia de aprox. 7.5 MHz de alta resolución•Tamaño apropiado, de cabeza plana y de pequeña superficie que se adapte a la fontanela•Para estructuras superficiales 10 MHz•Para estructuras profundas 5 MHz
Planos estándares
Plano coronalSe palpa la fontanela anterior y
se coloca el transductor en el centro y con movimientos suaves se angula hacia delante y hacia atrás.
Valoración de estructuras supratentoriales.
La marca del transductor se coloca a la derecha del paciente (flecha).
Plano coronal• La parte izquierda del cerebro será proyectada a la derecha del
monitor. • Al angular la sonda veremos los lóbulos frontales y occipitales. • La fontanela anterior se cierra entre los 12 y 18 meses de vida.
6 cortes coronales estándaresEn los cortes se evidencia:1- Lóbulos frontales, cisura interhemisférica, seno venoso longitudinal y cavidades orbitarias 2- Astas frontales, cavum septum pellucidum (muy frecuente), cuerpo calloso, lóbulos temporales y polígono de Willis con ambas arterias cerebrales medias.3- Ventrículos laterales, cisura de Silvio y tercer ventrículo.4- Plexos coroideos, ganglios de la base, cuarto ventrículo y tienda del cerebelo con ambos hemisferios cerebelosos.5- Trígonos y lóbulos occipitales6- Lóbulos occipitales y sustancia blanca periventricular.
(figuras 1 a, b, c, d, e, y f respectivamente)
Figura 1: Plano coronal
ba c
d e f
Plano sagitalSe coloca el transductor a mitad de la fontanela, con la marca de orientación anterior (flecha).
La parte anterior del cerebro se proyecta a la izquierda del monitor y la parte posterior a la derecha
La imagen muestra un aumento de la ecogenidad en la sustancia blanca periventricular compatible con hemorragia de matríz germinal (flecha)La imagen muestra un aumento de la ecogenidad en la sustancia blanca periventricular compatible con hemorragia de matríz germinal (flecha)
5 cortes sagitales
(figuras 2 a, b, c, d y e respectivamente)
En los cortes se evidencia:
3- En la línea media el cuerpo calloso, arteria pericallosa y sus ramas, cuarto ventrículo y fosa posterior.2- primero hacia la derecha, se observa el plexo coroide, surco caudotalámico, el ventrículo lateral y trígono.1- más hacia afuera observamos el lóbulo temporal con la cisura de Silvio y la arteria temporal anterior.
Igual a la izquierda (4-5)
Figura 2: Plano sagital
e
dc
ba
Ventanas acústicas complementarias
Algunas estructuras pueden no ser visualizadas con las ventanas estándaresMediante la ventana temporal y las fontanelas posterior y mastoidea permiten acercarse más a dichas estructuras y visualizarlas desde diferentes ángulos
Fontanela posterior•Se encuentra entre los huesos parietales y occipital, se usa en neonatos porque es la primera en cerrarse (aproximadamente 2 meses) aunque algunos ya nacen con la misma cerrada.•Se realizan los planos coronales y sagitales•Se evalúan los lóbulos occipitales, ventrículos laterales y fosa posterior
Imagen de RN pretérmino normal: es normal encontrar mínima dilatación ventricular (flecha)Imagen de RN pretérmino normal: es normal encontrar mínima dilatación ventricular (flecha)
Ventana temporal•Se obtiene un buen plano transverso•La sonda se la coloca por encima del oído a aproximadamente 1 cm del meato auditivo externo con la marca horizontal hacia delante (flecha). •La visión depende del grosor del hueso.•Principalmente para visualizar el polígono de Willis y para descartar hemorragia cerebelosa
Polígono de Willis
•Se observa la vascularización usando doppler color
•Se calculan los índices de resistencia:
Valor normal: 0,65 a 0,75Cálculo= PS-PD PSPS: presión sistólicaPD: presión diastólica
Ventana mastoidea•Localizada en la unión de huesos temporal, occipital y parietal posterior.
•Permite la visualización de la fosa posterior en la mitad del cerebro en dos planos
•Detecta anomalías congénitas, hemorragias y dilatación del tercer y cuarto ventrículo
•Sonda en vertical obtenemos plano coronal y sonda en horizontal plano sagital, la marca hacia arriba (flecha)
•Esta ventana no se fusiona hasta los dos años Vista coronal en un RN pretérmino con cerebelo normal.Vista coronal en un RN pretérmino con cerebelo normal.
Ejemplos prácticos:Niño de 2 días de vida con ventriculomegalia en ecografías prenatales
En los cortes coronales se evidencia dilatación de ambas astas frontales y occipitales de los ventrículos laterales y el tercer ventrículo.
La distancia es medida por Levene como el ancho en milímetros en el corte coronal b a nivel de los forámenes de Monro, la distancia de un asta frontal a la otra y el resultado dividido por 2, da el “índice ventricular” (entre 8 y 10 mm)
En los cortes coronales se evidencia dilatación de ambas astas frontales y occipitales de los ventrículos laterales y el tercer ventrículo.
La distancia es medida por Levene como el ancho en milímetros en el corte coronal b a nivel de los forámenes de Monro, la distancia de un asta frontal a la otra y el resultado dividido por 2, da el “índice ventricular” (entre 8 y 10 mm)
a b c
Cortes sagitales: evidenciamos los ventrículos laterales dilatados y el cuartoventrículo de tamaño normal (flechas)
Cortes sagitales: evidenciamos los ventrículos laterales dilatados y el cuartoventrículo de tamaño normal (flechas)
Ventana mastoidea:podemos apreciar un cambio brusco de calibre del acueducto de Silvio (flechas)
Ventana mastoidea:podemos apreciar un cambio brusco de calibre del acueducto de Silvio (flechas)
Por lo que el diagnóstico más probable es…Por lo que el diagnóstico más probable es…
Hidrocefalia no comunicante por estenosis del acueducto de Silvio
Congénita: Atresia o estenosis Malformación de Dandy Walker Síndrome de Bickers-Adams
Adquirida: Tumoral (astrocitoma del tronco,
tumores glándula pineal o quiste aracnoideo)
Infecciones (TB o sífilis) Hemorragias
Causa más común de hidrocefalia (aprox. 20%)
Se manifiesta intraútero o en los 3 primeros meses de vida con síntomas y signos de aumento de la PIC y del perímetro cefálico.En algunos casos puede debutar en niños mayores, con antecedentes de cefaleas crónicas, trastornos visuales y dificultad en el aprendizaje o como: “hidrocefalia normotensiva” (ataxia, demencia e incontinencia).
•Puede resolver de forma espontánea (estenosis de < grado)•Ventriculostomía endoscópica•Puede resolver de forma espontánea (estenosis de < grado)•Ventriculostomía endoscópica
Niña de 4 días, pretérmino de 34 semanas. Bajo peso (1150 gr)
Se evidencia hiperecogenidad a nivel de la sustancia blanca periventricular derecha….Se realiza el diagnóstico de hemorragia Se evidencia hiperecogenidad a nivel de la sustancia blanca periventricular derecha….Se realiza el diagnóstico de hemorragia
Hemorragia de Hemorragia de la matríz la matríz germinalgerminal
Más frecuente del prematuro90 % en la matríz germinal subependimaria y núcleo caudado85 % se abre a ventrículos15 % se complican con infarto hemorrágicoOcurre muy precozmenteAsintomáticaMasivo: shock, presión arterial, convulsiones,…
TTOPREVENCIÓN PRENATAL, INTRAPARTO Y
POSTNATAL DE LOS FACTORES DE RIESGO Y EVITAR PROGRESIÓN HACIA INFARTO
HEMORRÁGICO
Etiología: Fragilidad capilar por la inmadurez, vulnerabilidad a la hipoxia, aumento actividad fibrinolítica, potenciado por las fluctuaciones de gases sanguíneos y presión arterial, provocado por ventilación mecánica, trabajo de parto prolongado, etc.
ClasificaciónClasificaciónLeucomalacia Leucomalacia
periventricularperiventricular LMPLMP
Hemorragia de la matríz Hemorragia de la matríz
germinalgerminal HMGHMG
•Grado 1: Hiperecogenicidad periventricular•Grado 2: Evolución quística localizada en ángulo externo del VL•Grado 3: Quistes que se extienden a región fronto-parieto-occipital•Grado 4: Quistes que se extienden a la región cortico-subcortical
•Grado 1: Hemorragia en matríz germinal subependimaria•Grado 2: Hemorragia intraventricular con < 50 % del área ventricular•Grado 3:•A Con > 50 %, distendiendo ventrículo•B Masiva, sobredistiende 3º y 4º vent., esp. subaracnoideo y cisterna magna
Grado 4:Infarto hemorrágico Infarto hemorrágico
Lesión de la sustancia Lesión de la sustancia blancablanca
Lesión de la sustancia Lesión de la sustancia blancablanca
Grado I Grado II
Grado III Grado IV
Infarto hemorrágico y Infarto hemorrágico y dilatación ventriculardilatación ventricularInfarto hemorrágico y Infarto hemorrágico y dilatación ventriculardilatación ventricular
Leucomalacia Leucomalacia periventricularperiventricular
Necrosis coagulativa de la sustancia blanca periventricular, dorsal y lateral en los
ángulos externos de los VL
Incidencia 25-75 % (> cuando disminuye la edad gestacional)Focal o difusaHiperecogenidad periventricular > 15 días con ensanchamiento ventricular, contorno irregular que evoluciona a pequeños quistes de diferentes tamaños que pueden confluir: VentriculomegaliaSe puede asociar a HMG La principal secuela es la diplejía espástica
TTOPREVENCIÓN PRENATAL, INTRAPARTO Y
POSTNATAL DE LOS FACTORES DE RIESGO Y MANTENER UNA PERFUSIÓN CEREBRAL
ADECUADA
Etiología: territorios de vascularización terminal, vasos penetrantes largos acaban en la sust. blanca periventricular profunda, falta de conexiones vasculares
En nuestro caso la niña se ingresa y se realizan técnicas de En nuestro caso la niña se ingresa y se realizan técnicas de perfusión cerebral yperfusión cerebral y de estimulación temprana de estimulación temprana
Control ecográfico a los 10 días se evidencia una disminución de la hiperecogenicidad observándose a dicho nivel formación de quistes milimétricosControl ecográfico a los 10 días se evidencia una disminución de la hiperecogenicidad observándose a dicho nivel formación de quistes milimétricos
En la actualidad la ecografía ecografía transfontanelartransfontanelar es una parte integral de la atención del recién nacido, particularmente de los lactantes prematuros de alto riesgo e inestables.La tecnología actual permite la rápida evaluación, incluso en la unidad de cuidados intensivos sin prácticamente ningún riesgo para el niño, por lo que todo residente debe estar familiarizado con la técnica y mostrar destreza en su realización.
Conclusión
Referencias
1. Levene MI. Measurement of the growth of the lateral ventricles in preterm infants with real-time ultrasound. Arch Dis Child. 1981 Dec;56(12):900-4.
2. van Wezel-Meijler G, Steggerda SJ, Leijser LM. Cranial ultrasonography in neonates: role and limitations. Semin Perinatol. 2010 Feb;34(1):28-38.
3. Khan IA, Wahab S, Khan RA, Ullah E, Ali M. Neonatal Intracranial Isquemia and Hemorrhage: Role and Cranial Sonography and CT Scanning. J Korean Neurosurg Soc. 2010 Feb;47(2):89-94.
4. Bazán-Camacho AJ, García-Almeida E, Jiménez-Valdés ML. A study of the evolution of ventricular dilatations using transfontanelar ultrasonography. Rev Neurol. 2004 Dec 16-31;39(12):1109-12.