Datos para la cotización
Información de la empresa (datos obligatorios)
Razón Social:
RUC
Broker / agente
( ) No ( ) Si Nombre
Persona de contacto Teléfonos
Información de los trabajadores
Composición del grupo
Titular solo 7
Titular + 1 dependiente 3
Titular + 2 dependientes 3
Titular + 3 dependientes 1
Hijos entre 18 a 25 años
Número empleados en planilla Planilla Mensual
Número de obreros en planilla Planilla anual
SI LA EMPRESA VIENE DE OTRA EPS TIENE QUE ADJUNTAR
EPS ACTUAL
NÚMERO DE TRABAJADORES
ADJUNTAR:
PLAN VIGENTE
SINIESTRALIDAD DE LOS 12 ULTIMOS MESES
REPORTE DE SINIESTROS EN FORMATO DE EXCELL
El siguiente cuadro es llenado de la siguiente manera:Si los trabajadores no cuentan con dependientes (esposa, conyugue o hijos) se colocara el total de los empleados en TITULAR SOLO. Si desea incluir a su familia, contar lo trabajadores considerando si solo desea incluir su esposa en TITULAR + 1 DPENDIENTE, si desea incluir a esposa y un hijo en TITULAR +2DEPENDIENTES y asi sucesivamente. Gracias