Datos para la cotización

Información de la empresa (datos obligatorios)

Razón Social:

RUC

Broker / agente

( ) No ( ) Si Nombre

Persona de contacto Teléfonos

Información de los trabajadores

Composición del grupo

Titular solo 7

Titular + 1 dependiente 3

Titular + 2 dependientes 3

Titular + 3 dependientes 1

Hijos entre 18 a 25 años

Número empleados en planilla Planilla Mensual

Número de obreros en planilla Planilla anual

SI LA EMPRESA VIENE DE OTRA EPS TIENE QUE ADJUNTAR

EPS ACTUAL

NÚMERO DE TRABAJADORES

ADJUNTAR:

PLAN VIGENTE

SINIESTRALIDAD DE LOS 12 ULTIMOS MESES

REPORTE DE SINIESTROS EN FORMATO DE EXCELL

El siguiente cuadro es llenado de la siguiente manera:Si los trabajadores no cuentan con dependientes (esposa, conyugue o hijos) se colocara el total de los empleados en TITULAR SOLO. Si desea incluir a su familia, contar lo trabajadores considerando si solo desea incluir su esposa en TITULAR + 1 DPENDIENTE, si desea incluir a esposa y un hijo en TITULAR +2DEPENDIENTES y asi sucesivamente. Gracias