FORMATO DCVS-A3
SI NO
N° DE EXPEDIENTE
SOLICITUD DE DIRIMENCIA TECNICA MINISTERIO DE SALUD DIRECCION GENERAL DE MEDICAMENTOS INSUMOS Y DROGAS
FECHA
PARTE I. INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO 1. CATEGORÍA DE LA EMPRESA
LABORATORIO DROGUERIA OTROS
2. NOMBRE O RAZON SOCIAL 3. R.U.C. N°
4. DOMICILIO LEGAL Av./ Calle / Jr. 5. N°
6. URBANIZACIÓN 7. DISTRITO 8. PROVINCIA
9. DEPARTAMENTO 10. TELEFONO 11. FAX 12. CORREO ELECTRÓNICO
13. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 14. TELEFONO
15. NOMBRE DEL DIRECTOR TECNICO O REGENTE 16. CARGO 17. N° C.Q.F. 18. TELEFONO
PARTE II. INFORMACION DEL PRODUCTO OBSERVADO1. NOMBRE DEL PRODUCTO 2. Nº LOTE 3. REGISTRO SANITARIO
4 Nº ACTA DE PESQUISA Y/O EXP. 5. Nº DE OFICIO DE RESULTADO 6. FECHA DEL OFICIO 7.FECHA DE RECEPCION
PARTE IV. OBSERVACIONES
8. DIRIMENCIA TECNICA PARA LOS ENSAYOS DE:
COPIA DEL OFICIO DE COMUNICACIÓN DE RESULTADOS DE ANALISIS DE CONTROL DE CALIDAD
OTROS DOCUMENTOS QUE ADJUNTA
SE ADJUNTA:DOCUMENTOS FOLIO DEL……AL
NOTA: La solicitud de Dirimencia tecnica se debe presentar a la DIGEMID dentro de los siete(7) días hábiles contados a partir del dia siguiente de la fecha de recepción de la notificación de los resultados no conformes, según R.M. Nº 1853-2002-SA/DM.
Q.F. RESPONSABLE FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
Nº DE COLEGIATURA
REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
SELLO DE LA EMPRESA
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