FORMATO DCVS-A3

SI NO

N° DE EXPEDIENTE

SOLICITUD DE DIRIMENCIA TECNICA MINISTERIO DE SALUD DIRECCION GENERAL DE MEDICAMENTOS INSUMOS Y DROGAS

FECHA

PARTE I. INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO 1. CATEGORÍA DE LA EMPRESA

LABORATORIO DROGUERIA OTROS

2. NOMBRE O RAZON SOCIAL 3. R.U.C. N°

4. DOMICILIO LEGAL Av./ Calle / Jr. 5. N°

6. URBANIZACIÓN 7. DISTRITO 8. PROVINCIA

9. DEPARTAMENTO 10. TELEFONO 11. FAX 12. CORREO ELECTRÓNICO

13. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 14. TELEFONO

15. NOMBRE DEL DIRECTOR TECNICO O REGENTE 16. CARGO 17. N° C.Q.F. 18. TELEFONO

PARTE II. INFORMACION DEL PRODUCTO OBSERVADO1. NOMBRE DEL PRODUCTO 2. Nº LOTE 3. REGISTRO SANITARIO

4 Nº ACTA DE PESQUISA Y/O EXP. 5. Nº DE OFICIO DE RESULTADO 6. FECHA DEL OFICIO 7.FECHA DE RECEPCION

PARTE IV. OBSERVACIONES

8. DIRIMENCIA TECNICA PARA LOS ENSAYOS DE:

COPIA DEL OFICIO DE COMUNICACIÓN DE RESULTADOS DE ANALISIS DE CONTROL DE CALIDAD

OTROS DOCUMENTOS QUE ADJUNTA

SE ADJUNTA:DOCUMENTOS FOLIO DEL……AL

NOTA: La solicitud de Dirimencia tecnica se debe presentar a la DIGEMID dentro de los siete(7) días hábiles contados a partir del dia siguiente de la fecha de recepción de la notificación de los resultados no conformes, según R.M. Nº 1853-2002-SA/DM.

Q.F. RESPONSABLE FIRMA Y NOMBRE COMPLETO

Nº DE COLEGIATURA

REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y NOMBRE COMPLETO

SELLO DE LA EMPRESA