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FORMULARIO DE POSTULACIÓNBono para Vivienda Nueva

1. Identidad del Postulante- -

2. Apellidos del postulante 3. Nombres del postulante

Paterno Materno Primero Segundo

4. Fecha de nacimientodd/mm/aa

5. SexoM F

6. Estado Civil del PostulanteCasado/a Unión de hecho Soltero/a Divorciado/a Viudo/a

Dirección Domiciliaria7. Departamento 8. Municipio 9. Localidad 10. Barrio o colonia

TI. Avenida, calle, bloque, casa y número - referencia 12. Teléfono casa

13. Tiene empleo: 14. Ocupación Principal 15. Teléfono trabajoTemporal Permanente Sin Empleo

16. Nombre de la empresa o negocio propio 17. Dirección del sitio de trabajo (Empresa o Negocio Propio)

18. Jefatura del hogar Datos del Cónyuge o Conviviente

Compartida | Padre o Madre solo | | Discapacitado Tercera Edad 19. Identidad del Cónyuge

20. Apellidos del cónyuge 21. Nombres del cónyuge 22. Tiene empleo:Temporal Permanente Sin Empleo

Paterno Materno Primero Segundo

23, Ocupación Principal 24. Nombre de la empresa o negocio propio 25. Telefono Empresa

26. Ingresos delGrupo Familiar

PostulanteCónyugeOtros

Total

27. GastosAlimentaciónEducaciónAlquiler de viviendaOtros

Total* Discapacitado

28. Grupo Familiar PostulanteNombres y Apellidos Parentesco

Dis*(S/N)

SexoM/F

POSTULACIÓN

29. Fecha 3 1 . Entidad donde postula 32. Número de Cuenta

dd mm aa

Lugar para donde postula33. Departamento 34. Municipio 35. Localidad 36. Barrio o Colonia

37. Avenida, calle, bloque, casa y número - referencia (vivienda nueva) 38. Valor de la Vivienda

SNStt ÍTEIN/IA NACIONAL OE SUBSIDIOS Hi ABITACSIOIMXVLI

Bono para Vivienda Nueva

39. La Postulación es:

Individual En Grupo =!>40. Nombre del Grupo 41. Nombre del Representante Legal Compra

Si No

Construcción de Vivienda en Terreno Propio42. Área útil

m2

43. Nombre del Ejecutor 44£nergia EléctricaSi No

45. Agua TratadaSi No

46. E. Aguas ServidasSi No

47. Terreno libre de Gravamen e Hipotecas S/N?

Adquisición de Vivienda

48. Nombre del Proyecto 49. Nombre del Oesarrollador

50. Monto de Ahorros 51. Materiales

Si No

52. Aporte Mano de Obra 53. Desarrollador 54. Valor Crédito

5 * . Crédito aprobado

Si No

56. Documentación CompletaSi No

57. Plan de Ahorro

58. Observaciones-

PostulanteFirma

Responsable de la Entidad de ApoyoFirma

Recepción:Firma

PARA MAS Ikl LIJ l̂ fslU i

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