Download - Guía Clínica de Mareo

19/2/2015 GuaclnicadeMareo

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MareoFechadelaltimarevisin:14/05/2014

ndicedecontenidos1. Dequhablamos?2. Qucuadrosclnicoscursanconmareo?3. Cmollegaraundiagnstico?4. Bibliografa5. Msenlared6. Autores

Dequhablamos?

ElmareoesunmotivodeconsultamuyfrecuenteenAtencinPrimaria,constituyendodel25%detodaslasconsultasyhastaun7%enlosmayoresde60aos(Salazar,2006).

Eltrminoserefiereaunasensacinsubjetiva,inespecficaytienemltiplesdefiniciones,queenmuchasocasionesdificultansuabordaje.Abarcaunconjuntodesituacionesquetienenencomnunaalteracindelequilibrioodelaconcienciayqueresultanespecialmentedesagradablesparalapersonaquelopadece(Hernndez,2003).

Elmareopuedeclasificarseencuatrogrupos(DrachmanD,1972):

1. Vrtigo.Sensacinilusoriademovimientoquealgunosinterpretancomolaautomocinyotroscomoelmovimientodelmedioambiente.Lapercepcinmscomneslasensacindegiroysupresenciaindicaunaalteracinaniveldelsistemavestibular.Sepuedeclasificarencentralyperifrico(BranchWT,2013).

2. SncopePresncope.Prdidatransitoriadelniveldeconcienciaquesecaracterizaporserdeiniciorpido,duracincortayrecuperacinespontneacompleta.Elpresncopeeslasensacininminentedeprdidadeconciencia,unsntomaprodrmicodedesmayo(MoyaA,2009).

3. Desequilibrio.Alteracinenelmantenimientodelaposicinconinestabilidadenlamarcha.Sesueleproduciralcaminarydesaparecealsentarseoendecbito.Sedebealaprdidadelacapacidadparamantenerlaproyeccindelcentrodegravedaddentrodelabasedesustentacinporafectacindelossistemasvisual,vestibular,propioceptivo,cerebralydelaparatolocomotor(FMC,2011).

4. Mareoinespecfico.Sensacinmaldefinidaquenopuedeincluirseenlasotrastrescategoras.Lostrastornospsiquitricosestnentrelascausasmsfrecuentes(BranchWT,2013).

Qucuadrosclnicoscursanconmareo?

Lascausassegnlasospechaclnicaseenumeranenlasiguientetabla(BranchWT,2013FurmanJM,2013MoyaA,2009):

Tabla1.Causassegnlasospechaclnica.

Vrtigo SncopePresncope Desequilibrio Mareoinespecfico

Vrtigoperifrico:

SndromedeMeniere.Vrtigo

Reflejo(neuromediado):

Vasovagal.Situacional(secundarioatos,miccin,defecacin,

Dficitsensorialmltiple.Trastornosdelamarcha.Trastornosenlavisinyaudicin.

Trastornospsiquitricos:ansiedad,depresin,



posicionalbenigno.Neuronitisvestibular.Otros(laberintitis,traumatismo,neurinomadelacstico,frmacos,etc.).

Vrtigocentral:

ACVvertebrobasilar.Esclerosismltiple.Otros(malformacindeArnoldChiari,migraabasilar,tumorescerebelososotroncoencfaloencefalomielitis,epilepsia).

posprandial).Sncopedelsenocarotdeo.Formasatpicas(sindesencadenantesaparentesy/opresentacinatpica).

Hipotensinortosttica:

Disfuncinautonmicaprimaria.Disfuncinautonmicasecundaria.Hipotensinortostticainducidaporfrmacos:

Diurticos.Bloqueadoresbetaadrenrgicos.Antagonistasdelcalcio.Bloqueadoresalfa1.Adrenrgicos.

Depleccindevolumen.

Cardiovascular:

Laarritmiaeslacausaprincipal.Enfermedadestructural:

Cardaca:valvulopata,infartodemiocardia/isquemia,miocardiopatahipertrfica,masas(mixoma),taponamientocardaco,anomalascongnitasdelasarteriascoronarias,disfuncinvlvulasprotsicasOtras:embolismopulmonar,diseccinarticaaguda,hipertensinpulmonar.

Trastornososteoarticulares(porejemplosndromecervical).Frmacos:

Antidepresivos.Hipoglucemiantes.Antiarrtmicos.Antiepilpticos.Antipsicticos.Antibiticos(eritromicina,quinolonas).Antiparkinsonianos.Opioides.AINES.cidoacetilsaliclico.

Secundarioaotrasenfermedades(diabetes,insuficienciarenal,etc.).

alteracionespersonalidad,etc.

Cmollegaraundiagnstico?

Antecedentespersonales(BranchWT,2013WallsT,2013):

Edad.Ladistribucindelascausasvaraconlaedad:enlosancianoslaetiologamsfrecuenteeslavestibular,enlospacientesjveneslasenfermedadespsiquitricasyelpresncope,yenlosnioslasotitismedias,lamigraayelvrtigoparoxsticobenignodelainfancia.



Medicacinhabitual:especialatencinapacientespolimedicados,sobretodoancianos.Consumodealcoholyotrassustanciastxicas.Episodiospreviossimilares.Patologaasociadaquenospuedaorientaraldiagnstico:

Enfermedadescardacas:arritmias,enfermedadcardacacoronariaeinsuficienciacardacacongestiva.Alteracionesvisuales.Patologapsiquitrica:depresin,ansiedadotrastornosdepersonalidad.Historiapersonalofamiliardemigraas:elvrtigopuedeaparecercomosntomadepresentacinatpica(enniossincefaleaasociada)oformandopartedelauraenlallamadamigraabasilar(frecuenteenadolescentes).

Anamnesis(BranchWT,2013FurmanJM,2013WallsT,2013):

Descripcindelsntoma:elgirodeobjetosenelvrtigo,lasensacindedesvanecimientoenelpresncopeylaprdidadeconcienciaenelsncope.Antecedentedetraumatismocraneal:cadasyaccidentesdetrfico.Unlatigazocervicalpuedeprovocarlesindelaarteriabasilarysntomasvestibulares.Perfiltemporal:elvrtigonuncaesunsntomapermanenteysuduracinpuedeayudaradeterminarsucausa.Desencadenantes:todovrtigoempeoraalgirarlacabeza.Surelacinconlaposicinyelmovimiento:tileneldiagnsticodiferencialentrepresncopeyvrtigoposicionalparoxstico(VPP),yaqueambasentidadesestnasociadasaponersedepie.Sielmareopuedeserprovocadopormaniobrasquecambianlaposicindelacabezasinbajarlapresinarterialniprovocarunadisminucindelflujosanguneo(porejemploacostarse,darvueltasenlacamaydoblarelcuellohaciaatrs)sugiereVPP.Sntomasasociados:elnistagmoylainestabilidadposturalenelvrtigo,lasensacindevisinborrosaenelpresncope,lasalteracionesenlamarchasugestivasdeparkinsonismoeneldesequilibrioolahiperventilacinenelmareoinespecficosonalgunosejemplos.

Exploracinfsica(FMC,2011FurmanJM,2013Hernndez,2003):

General:Coloracindepielymucosas.Tomadeconstantes:presinarterialenambosbrazos,endecbitoyenbipedestacin(paraeldiagnsticodelahipotensinortostticayporquelasubidadelascifrastensionalespuedesentirsecomocefaleaperotambincomomareo),pulso(arritmias),temperatura(paradescartaretiologainfecciosayporquelafiebrepuedeserexpresadacomomareo),frecuenciarespiratoria(hiperventilacinenlacrisisdeansiedad)yglucemiacapilar(hipoglucemias).Auscultacincardiacaycarotdea.Exploracindepulsos(diseccinarticaaguda).

ORL:otoscopiaparadescartartaponesdecerumenoposiblescuerposextraos.Acumetramediantediapasones(500y1000Hz)ypruebasdeWeberyRinne.ManiobradiagnsticadeDixHallpikeparadesencadenarvrtigoposicionalparoxstico.Exploracinneurolgica:

Niveldeconciencia.Parescraneales.Esimportanteelestadodelaspupilas.Exploracinvestibular:

Nistagmo:esunaoscilacinrtmicadelosojos.Laaparicinbilateraldeunpardecompasesdenistagmohorizontalenlamiradalateralesnormal(nistagmofisiolgico).Eltipo(horizontal,verticalorotatorio),sutendenciaasuprimirseconlafijacinvisualyladireccincambiantesegnlaposicindelamiradanosayudaaldiagnstico.Romberg:seexploraalpacienteenbipedestacin,conlospiesjuntosylosojoscerrados,almenosduranteunminuto.Sihayafectacinvestibularaparecercadahaciaelladoafecto(lateropulsin).Unterberger:conelpacienteenbipedestacin,losbrazosalfrenteylosojoscerrados,sesolicitaquede3050pasoslevantandobienlasrodillas,intentandonodesplazarse.Seconsiderapositivoungirodemsde45sobrelaposicindeinicio.



TestdelosndicesdeBarany:seexploraalapersonaconlosbrazosendicesextendidos,enfrentadosalosdelexplorador.Seleindicaquecierrelosojos.Cualquierdesviacinseconsiderapositiva.

Pruebascerebelosas:pruebadedonarizotalnrodillaparadetectaralteracionesenelequilibrioyexploracindelacoordinacin(golpearlosmuslosalternativamenteconlapalmayeldorsodelamanoparadetectaradiadococinesia).Explorarlamarchaparaidentificarataxia.Fuerza,sensibilidadyreflejosparadetectarneuropatas.

Exploracinvisual,medianteoptotipos.Aparatolocomotor.

Pruebascomplementarias(FMC,2011FurmanJM,2013WallsT,2013):

Iniciales:Analticageneralconhemograma(anemias)ybioqumicaconglucosa,ureaycreatinina,iones(hipoohipernatremias,sobretodoloscambiosbruscos)ytransaminasas(txicos).Electrocardiograma:realizarloantetodomareoconsensacindedesfallecimientoodecausanoaclarada.Audiometrasihipoacusia.

Otraspruebasquepuedenresultartilesson:Holteryecocardiogramasielmareoesdeperfilcardiovascular.Testdemesavasculantesihaysospechadesncopeortostticooreflejo.Radiografadecolumnacervicalendosproyecciones(posteroanteriorylateral)siexistendatosdepatologacervical.Potencialesevocadosyelectronistagmografa(conpruebascalricas,rotatoriasyposturografa)silaclnicanosorientaavrtigo.Tomografaaxialcomputarizada,resonanciamagnticaydopplerdetroncossupraarticosparadescartarcausacentral.Valoracinpsiquitricasisetratadeunmareodeorigenpsicgeno.

BibliografaBranchWT,BartonJJS.Approachtothepatientwithdizziness[Internet].EnWalthmanMA:UpToDate2014,version22.4.[acceso13/5/2014].Disponibleen:http://www.uptodate.comDrachmanDA,HartCW.Anapproachtothedizzypatient.Neurology.197222(4):32334.PubMedPMID:4401538FurmanJM,BartonJJS.Evaluationofthepatientwithvertigo[Internet].EnWalthmanMA:UpToDate2014,version22.4.[acceso13/5/2014].Disponibleen:http://www.uptodate.comHernndezNezJ,NezPalomoS,LpezRuanoP.Mareoyvrtigo.JANO,MedicinayHumanidades.200359(1458):312.TextocompletoMareoenelanciano.FMC.FormMedContinAtenPrim.201118:2432.TaskForcefortheDiagnosisandManagementofSyncopeEuropeanSocietyofCardiology(ESC)EuropeanHeartRhythmAssociation(EHRA)HeartFailureAssociation(HFA)HeartRhythmSociety(HRS),MoyaA,SuttonR,AmmiratiF,BlancJJ,BrignoleM,etal.Guidelinesforthediagnosisandmanagementofsyncope(version2009).EurHeartJ.200930(21):263171.PubMedPMID:19713422.TextocompletoSalazarMJ.Mareoyvrtigo.En:GuadeActuacinenAtencinPrimaria.Barcelona:Semfyceditores2006.p.36978.WallsT,TeachSJ.Evaluationofdizzinessinchildrenandadolescents[Internet].EnWalthmanMA:UpToDate2014,version22.4.[acceso13/5/2014].Disponibleen:http://www.uptodate.com

Msenlared

MaarsinghOR,DrosJ,vanWeertHC,SchellevisFG,BindelsPJ,vanderHorstHE.Developmentofadiagnosticprotocolfordizzinessinelderlypatientsingeneralpractice:aDelphiprocedure.BMCFamPract.2009Feb710:12.PubMedPMID:19200395MolnarA,McGeeS.DiagnosingandTreatingDizziness.MedClinNorthAm.2014May98(3):583596.PubMedPMID:24758962PostRE,DickersonLM.Dizziness:adiagnosticapproach.AmFamPhysician.2010Aug1582(4):3618,369.PubMedPMID:20704166

Autores



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TaniaTeijoVzquez MdicoResidentedeMedicinadeFamilia

RicardoGarcaSieiro MdicoEspecialistaenMedicinadeFamilia

ServiciodeAtencinPrimariadeCambre.ACorua.ServizoGalegodeSade.Espaa.

Elsevier2015