Guía Clínica de Mareo
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19/2/2015 Guía clínica de Mareo http://www.fisterra.com/guiasclinicas/mareo/ 1/5 Mareo Fecha de la última revisión: 14/05/2014 Índice de contenidos 1. ¿De qué hablamos? 2. ¿Qué cuadros clínicos cursan con mareo? 3. ¿Cómo llegar a un diagnóstico? 4. Bibliografía 5. Más en la red 6. Autores ¿De qué hablamos? El mareo es un motivo de consulta muy frecuente en Atención Primaria, constituyendo del 25% de todas las consultas y hasta un 7% en los mayores de 60 años (Salazar, 2006). El término se refiere a una sensación subjetiva, inespecífica y tiene múltiples definiciones, que en muchas ocasiones dificultan su abordaje. Abarca un conjunto de situaciones que tienen en común una alteración del equilibrio o de la conciencia y que resultan especialmente desagradables para la persona que lo padece (Hernández, 2003). El mareo puede clasificarse en cuatro grupos (Drachman D, 1972): 1. Vértigo . Sensación ilusoria de movimiento que algunos interpretan como la automoción y otros como el movimiento del medio ambiente. La percepción más común es la sensación de giro y su presencia indica una alteración a nivel del sistema vestibular. Se puede clasificar en central y periférico (Branch WT, 2013). 2. Síncope Presíncope. Pérdida transitoria del nivel de conciencia que se caracteriza por ser de inicio rápido, duración corta y recuperación espontánea completa. El presíncope es la sensación inminente de pérdida de conciencia, un síntoma prodrómico de desmayo (Moya A, 2009). 3. Desequilibrio. Alteración en el mantenimiento de la posición con inestabilidad en la marcha. Se suele producir al caminar y desaparece al sentarse o en decúbito. Se debe a la pérdida de la capacidad para mantener la proyección del centro de gravedad dentro de la base de sustentación por afectación de los sistemas visual, vestibular, propioceptivo, cerebral y del aparato locomotor (FMC, 2011). 4. Mareo inespecífico. Sensación mal definida que no puede incluirse en las otras tres categorías. Los trastornos psiquiátricos están entre las causas más frecuentes (Branch WT, 2013). ¿Qué cuadros clínicos cursan con mareo? Las causas según la sospecha clínica se enumeran en la siguiente tabla (Branch WT, 2013; Furman JM, 2013; Moya A, 2009): Tabla 1. Causas según la sospecha clínica. Vértigo SíncopePresíncope Desequilibrio Mareo inespecífico Vértigo periférico: Síndrome de Meniere. Vértigo Reflejo (neuromediado): Vasovagal. Situacional (secundario a tos, micción, defecación, Déficit sensorial múltiple. Trastornos de la marcha. Trastornos en la visión y audición. Trastornos psiquiátricos: ansiedad, depresión,
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MareoFechadelaltimarevisin:14/05/2014
ndicedecontenidos1. Dequhablamos?2. Qucuadrosclnicoscursanconmareo?3. Cmollegaraundiagnstico?4. Bibliografa5. Msenlared6. Autores
Dequhablamos?
ElmareoesunmotivodeconsultamuyfrecuenteenAtencinPrimaria,constituyendodel25%detodaslasconsultasyhastaun7%enlosmayoresde60aos(Salazar,2006).
Eltrminoserefiereaunasensacinsubjetiva,inespecficaytienemltiplesdefiniciones,queenmuchasocasionesdificultansuabordaje.Abarcaunconjuntodesituacionesquetienenencomnunaalteracindelequilibrioodelaconcienciayqueresultanespecialmentedesagradablesparalapersonaquelopadece(Hernndez,2003).
Elmareopuedeclasificarseencuatrogrupos(DrachmanD,1972):
1. Vrtigo.Sensacinilusoriademovimientoquealgunosinterpretancomolaautomocinyotroscomoelmovimientodelmedioambiente.Lapercepcinmscomneslasensacindegiroysupresenciaindicaunaalteracinaniveldelsistemavestibular.Sepuedeclasificarencentralyperifrico(BranchWT,2013).
2. SncopePresncope.Prdidatransitoriadelniveldeconcienciaquesecaracterizaporserdeiniciorpido,duracincortayrecuperacinespontneacompleta.Elpresncopeeslasensacininminentedeprdidadeconciencia,unsntomaprodrmicodedesmayo(MoyaA,2009).
3. Desequilibrio.Alteracinenelmantenimientodelaposicinconinestabilidadenlamarcha.Sesueleproduciralcaminarydesaparecealsentarseoendecbito.Sedebealaprdidadelacapacidadparamantenerlaproyeccindelcentrodegravedaddentrodelabasedesustentacinporafectacindelossistemasvisual,vestibular,propioceptivo,cerebralydelaparatolocomotor(FMC,2011).
4. Mareoinespecfico.Sensacinmaldefinidaquenopuedeincluirseenlasotrastrescategoras.Lostrastornospsiquitricosestnentrelascausasmsfrecuentes(BranchWT,2013).
Qucuadrosclnicoscursanconmareo?
Lascausassegnlasospechaclnicaseenumeranenlasiguientetabla(BranchWT,2013FurmanJM,2013MoyaA,2009):
Tabla1.Causassegnlasospechaclnica.
Vrtigo SncopePresncope Desequilibrio Mareoinespecfico
Vrtigoperifrico:
SndromedeMeniere.Vrtigo
Reflejo(neuromediado):
Vasovagal.Situacional(secundarioatos,miccin,defecacin,
Dficitsensorialmltiple.Trastornosdelamarcha.Trastornosenlavisinyaudicin.
Trastornospsiquitricos:ansiedad,depresin,
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posicionalbenigno.Neuronitisvestibular.Otros(laberintitis,traumatismo,neurinomadelacstico,frmacos,etc.).
Vrtigocentral:
ACVvertebrobasilar.Esclerosismltiple.Otros(malformacindeArnoldChiari,migraabasilar,tumorescerebelososotroncoencfaloencefalomielitis,epilepsia).
posprandial).Sncopedelsenocarotdeo.Formasatpicas(sindesencadenantesaparentesy/opresentacinatpica).
Hipotensinortosttica:
Disfuncinautonmicaprimaria.Disfuncinautonmicasecundaria.Hipotensinortostticainducidaporfrmacos:
Diurticos.Bloqueadoresbetaadrenrgicos.Antagonistasdelcalcio.Bloqueadoresalfa1.Adrenrgicos.
Depleccindevolumen.
Cardiovascular:
Laarritmiaeslacausaprincipal.Enfermedadestructural:
Cardaca:valvulopata,infartodemiocardia/isquemia,miocardiopatahipertrfica,masas(mixoma),taponamientocardaco,anomalascongnitasdelasarteriascoronarias,disfuncinvlvulasprotsicasOtras:embolismopulmonar,diseccinarticaaguda,hipertensinpulmonar.
Trastornososteoarticulares(porejemplosndromecervical).Frmacos:
Antidepresivos.Hipoglucemiantes.Antiarrtmicos.Antiepilpticos.Antipsicticos.Antibiticos(eritromicina,quinolonas).Antiparkinsonianos.Opioides.AINES.cidoacetilsaliclico.
Secundarioaotrasenfermedades(diabetes,insuficienciarenal,etc.).
alteracionespersonalidad,etc.
Cmollegaraundiagnstico?
Antecedentespersonales(BranchWT,2013WallsT,2013):
Edad.Ladistribucindelascausasvaraconlaedad:enlosancianoslaetiologamsfrecuenteeslavestibular,enlospacientesjveneslasenfermedadespsiquitricasyelpresncope,yenlosnioslasotitismedias,lamigraayelvrtigoparoxsticobenignodelainfancia.
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Medicacinhabitual:especialatencinapacientespolimedicados,sobretodoancianos.Consumodealcoholyotrassustanciastxicas.Episodiospreviossimilares.Patologaasociadaquenospuedaorientaraldiagnstico:
Enfermedadescardacas:arritmias,enfermedadcardacacoronariaeinsuficienciacardacacongestiva.Alteracionesvisuales.Patologapsiquitrica:depresin,ansiedadotrastornosdepersonalidad.Historiapersonalofamiliardemigraas:elvrtigopuedeaparecercomosntomadepresentacinatpica(enniossincefaleaasociada)oformandopartedelauraenlallamadamigraabasilar(frecuenteenadolescentes).
Anamnesis(BranchWT,2013FurmanJM,2013WallsT,2013):
Descripcindelsntoma:elgirodeobjetosenelvrtigo,lasensacindedesvanecimientoenelpresncopeylaprdidadeconcienciaenelsncope.Antecedentedetraumatismocraneal:cadasyaccidentesdetrfico.Unlatigazocervicalpuedeprovocarlesindelaarteriabasilarysntomasvestibulares.Perfiltemporal:elvrtigonuncaesunsntomapermanenteysuduracinpuedeayudaradeterminarsucausa.Desencadenantes:todovrtigoempeoraalgirarlacabeza.Surelacinconlaposicinyelmovimiento:tileneldiagnsticodiferencialentrepresncopeyvrtigoposicionalparoxstico(VPP),yaqueambasentidadesestnasociadasaponersedepie.Sielmareopuedeserprovocadopormaniobrasquecambianlaposicindelacabezasinbajarlapresinarterialniprovocarunadisminucindelflujosanguneo(porejemploacostarse,darvueltasenlacamaydoblarelcuellohaciaatrs)sugiereVPP.Sntomasasociados:elnistagmoylainestabilidadposturalenelvrtigo,lasensacindevisinborrosaenelpresncope,lasalteracionesenlamarchasugestivasdeparkinsonismoeneldesequilibrioolahiperventilacinenelmareoinespecficosonalgunosejemplos.
Exploracinfsica(FMC,2011FurmanJM,2013Hernndez,2003):
General:Coloracindepielymucosas.Tomadeconstantes:presinarterialenambosbrazos,endecbitoyenbipedestacin(paraeldiagnsticodelahipotensinortostticayporquelasubidadelascifrastensionalespuedesentirsecomocefaleaperotambincomomareo),pulso(arritmias),temperatura(paradescartaretiologainfecciosayporquelafiebrepuedeserexpresadacomomareo),frecuenciarespiratoria(hiperventilacinenlacrisisdeansiedad)yglucemiacapilar(hipoglucemias).Auscultacincardiacaycarotdea.Exploracindepulsos(diseccinarticaaguda).
ORL:otoscopiaparadescartartaponesdecerumenoposiblescuerposextraos.Acumetramediantediapasones(500y1000Hz)ypruebasdeWeberyRinne.ManiobradiagnsticadeDixHallpikeparadesencadenarvrtigoposicionalparoxstico.Exploracinneurolgica:
Niveldeconciencia.Parescraneales.Esimportanteelestadodelaspupilas.Exploracinvestibular:
Nistagmo:esunaoscilacinrtmicadelosojos.Laaparicinbilateraldeunpardecompasesdenistagmohorizontalenlamiradalateralesnormal(nistagmofisiolgico).Eltipo(horizontal,verticalorotatorio),sutendenciaasuprimirseconlafijacinvisualyladireccincambiantesegnlaposicindelamiradanosayudaaldiagnstico.Romberg:seexploraalpacienteenbipedestacin,conlospiesjuntosylosojoscerrados,almenosduranteunminuto.Sihayafectacinvestibularaparecercadahaciaelladoafecto(lateropulsin).Unterberger:conelpacienteenbipedestacin,losbrazosalfrenteylosojoscerrados,sesolicitaquede3050pasoslevantandobienlasrodillas,intentandonodesplazarse.Seconsiderapositivoungirodemsde45sobrelaposicindeinicio.
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TestdelosndicesdeBarany:seexploraalapersonaconlosbrazosendicesextendidos,enfrentadosalosdelexplorador.Seleindicaquecierrelosojos.Cualquierdesviacinseconsiderapositiva.
Pruebascerebelosas:pruebadedonarizotalnrodillaparadetectaralteracionesenelequilibrioyexploracindelacoordinacin(golpearlosmuslosalternativamenteconlapalmayeldorsodelamanoparadetectaradiadococinesia).Explorarlamarchaparaidentificarataxia.Fuerza,sensibilidadyreflejosparadetectarneuropatas.
Exploracinvisual,medianteoptotipos.Aparatolocomotor.
Pruebascomplementarias(FMC,2011FurmanJM,2013WallsT,2013):
Iniciales:Analticageneralconhemograma(anemias)ybioqumicaconglucosa,ureaycreatinina,iones(hipoohipernatremias,sobretodoloscambiosbruscos)ytransaminasas(txicos).Electrocardiograma:realizarloantetodomareoconsensacindedesfallecimientoodecausanoaclarada.Audiometrasihipoacusia.
Otraspruebasquepuedenresultartilesson:Holteryecocardiogramasielmareoesdeperfilcardiovascular.Testdemesavasculantesihaysospechadesncopeortostticooreflejo.Radiografadecolumnacervicalendosproyecciones(posteroanteriorylateral)siexistendatosdepatologacervical.Potencialesevocadosyelectronistagmografa(conpruebascalricas,rotatoriasyposturografa)silaclnicanosorientaavrtigo.Tomografaaxialcomputarizada,resonanciamagnticaydopplerdetroncossupraarticosparadescartarcausacentral.Valoracinpsiquitricasisetratadeunmareodeorigenpsicgeno.
BibliografaBranchWT,BartonJJS.Approachtothepatientwithdizziness[Internet].EnWalthmanMA:UpToDate2014,version22.4.[acceso13/5/2014].Disponibleen:http://www.uptodate.comDrachmanDA,HartCW.Anapproachtothedizzypatient.Neurology.197222(4):32334.PubMedPMID:4401538FurmanJM,BartonJJS.Evaluationofthepatientwithvertigo[Internet].EnWalthmanMA:UpToDate2014,version22.4.[acceso13/5/2014].Disponibleen:http://www.uptodate.comHernndezNezJ,NezPalomoS,LpezRuanoP.Mareoyvrtigo.JANO,MedicinayHumanidades.200359(1458):312.TextocompletoMareoenelanciano.FMC.FormMedContinAtenPrim.201118:2432.TaskForcefortheDiagnosisandManagementofSyncopeEuropeanSocietyofCardiology(ESC)EuropeanHeartRhythmAssociation(EHRA)HeartFailureAssociation(HFA)HeartRhythmSociety(HRS),MoyaA,SuttonR,AmmiratiF,BlancJJ,BrignoleM,etal.Guidelinesforthediagnosisandmanagementofsyncope(version2009).EurHeartJ.200930(21):263171.PubMedPMID:19713422.TextocompletoSalazarMJ.Mareoyvrtigo.En:GuadeActuacinenAtencinPrimaria.Barcelona:Semfyceditores2006.p.36978.WallsT,TeachSJ.Evaluationofdizzinessinchildrenandadolescents[Internet].EnWalthmanMA:UpToDate2014,version22.4.[acceso13/5/2014].Disponibleen:http://www.uptodate.com
Msenlared
MaarsinghOR,DrosJ,vanWeertHC,SchellevisFG,BindelsPJ,vanderHorstHE.Developmentofadiagnosticprotocolfordizzinessinelderlypatientsingeneralpractice:aDelphiprocedure.BMCFamPract.2009Feb710:12.PubMedPMID:19200395MolnarA,McGeeS.DiagnosingandTreatingDizziness.MedClinNorthAm.2014May98(3):583596.PubMedPMID:24758962PostRE,DickersonLM.Dizziness:adiagnosticapproach.AmFamPhysician.2010Aug1582(4):3618,369.PubMedPMID:20704166
Autores
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TaniaTeijoVzquez MdicoResidentedeMedicinadeFamilia
RicardoGarcaSieiro MdicoEspecialistaenMedicinadeFamilia
ServiciodeAtencinPrimariadeCambre.ACorua.ServizoGalegodeSade.Espaa.
Elsevier2015
