AMBLIOP ÍA.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

ASIGNATURA. OPTOMETRÍA: POBLACIONES ESPECIALES .

PROFESOR: ÁNGEL GARCÍA MUÑOZ

TRABAJO ELABORADO POR:

ELISA GÓMEZ SOLER.

MARISA FERNÁNDEZ ESTARLICH.

JUAN F. LLORENS HERRANZ.

1

ÍNDICE DE CONTENIDOS

1. DEFINICIÓN 3

2. DESARROLLO DE LA VISIÓN 3

2.1. Agudeza visual 4

2.2. Sensibilidad al contraste 4

2.3. Capacidad de detectar la dirección de una línea 4

2.4. Capacidad de detectar dirección del movimiento. 5

2.5. Estereopsis. 5

2.6. Fijación Ocular 5

3. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA AMBLIOPÍA. 5

4. CLASIFICACIÓN DE LA AMBLIOPÍA 6

4.1. Ambliopía Orgánica 6

4.2. Ambliopía Funcional 7

a. Ambliopía por deprivación 7

b. Ambliopía estrábica 7

c. Ambliopía refractiva 7

5. FACTORES DE RIESGO 9

6. PREVALENCIA. DETECCIÓN PRECOZ. PREVENCIONES 10

7. DIAGNÓSTICO DE LA AMBLIOPÍA 11

7.1. Historia del Paciente 11

7.2. Examen Ocular 11

2

8. TRATAMIENTO DE LAS AMBLIOPÍAS 14

8.1. Introducción 14

9. SECUENCIA DE TRATAMIENTO 16

9.1. Prescribir la Compensación óptica 16

9.2. Mejorar las capacidades monoculares centrales 17

9.3. Endotropías 19

9.4. Técnicas de estímulo de la fusión sensorial 21

9.5. Desarrollo de fusión motora 22

9.6. Exotropías 23

9.7. Tratamiento de los estrabismos más comunes 23

9.8. Endotropía del lactante 23

9.9. Endotropía acomodativa 24

9.10. Total 24

9.11. Parcial 25

9.12. Exotropía 25

10. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 27

3

1. DEFINICIÓN.

El termino Ambliopía proviene del griego “amblys” (romo, débil) y “ops”

(ojo) y significa disminución de la Agudeza Visual (AV). Hipócrates ya lo citaba

en su colección de escritos como la disminución de la AV pero sin agregar

mayores detalles.

Clásicamente se considera ambliopía al déficit de AV de uno o ambos

ojos, sin causa orgánica conocida, por estimulación insuficiente ó inadecuada

durante el periodo1 “crítico del desarrollo visual” que va desde el nacimiento

hasta los 9 años.

Actualmente este concepto se considera insuficiente, pues no sólo está

definida por la AV, sino por el déficit de sensibilidad al contraste, dificultad en la

localización espacial, distorsión espacial y la reducción de la estereopsis.

2. DESARROLLO DE LA VISIÓN.

El desarrollo de la visión se produce de una forma paulatina desde el

nacimiento y está condicionado por el nivel de maduración neurológica y

factores extrínsecos como la información visual, el tacto y la motilidad2.

Los diversos componentes de la función visual sobre todo la AV central,

la visión periférica y la visión binocular, presentan al nacer niveles de

maduración distintos2. Se individualizan en su organización y en su desarrollo

en el curso de un periodo de plasticidad o periodo crítico más o menos

prolongado.

Conocer las propiedades del desarrollo visual nos permite deducir

dependiendo del tipo de agresión3, la época en la que se produjo y el tiempo

que ésta se mantuvo, las manifestaciones clínicas que van a manifestarse.

Veamos por tanto el desarrollo de cada uno de los componentes de la

función visual.

4

2.1. Agudeza visual.

La agudeza visual es la capacidad que tenemos para detectar los

objetos en buenas condiciones de luminosidad, tiene su auge tempranamente y

depende del desarrollo de la retina y sus fotorreceptores.

Existen condiciones que hacen que el ojo del Recién Nacido (RN) se

comporte visualmente de forma diferente a la del adulto: es chato y de pupilas

más pequeñas. La fóvea mide 6 milimicras3 (adulto 1,6 milimicras) y los

fotorreceptores son más cortos, por tanto, absorben menos luz. La AV medida

por potenciales evocados es de 05/10 (20/40) alrededor del quinto mes y el

primer año de vida alcanza 2/10. El niño alcanza la mejor AV hacia los 10 años.

2.2. Sensibilidad al contraste.

Es la capacidad que tenemos de distinguir un objeto del fondo, depende

del desarrollo de los fotorreceptores. En la fóvea a medida que el cono se

vuelve más grande y estrecho, la capacidad para captar la luz, es mejor y por lo

tanto la sensibilidad al contraste aumenta. Entre el nacimiento y las 10

semanas de vida3, aumenta para todas las frecuencias. La sensibilidad para las

altas frecuencias es rápida y continua hasta los 4 años. Adquiere su pico más

alto a los 9 años y en adelante disminuye. La sensibilidad a las frecuencias

más bajas es más lenta y llega hasta los 9 años de edad. También afecta a la

sensibilidad al contraste:

La capacidad de discriminar el color. Ésta depende del tamaño de los

fotorreceptores. A los 2 meses3 se distingue el rojo del blanco. A medida que el

niño crece los conos mejoran la absorción de las diferentes longitudes de onda.

La capacidad de adaptarse a la oscuridad. Depende de la regeneración

del pigmento en el segmento externo del fotorreceptor. Ésta es la misma que

en el adulto.

2.3. Capacidad de detectar la dirección de una líne a.

Ya existe en el RN. Poder detectar líneas horizontales o verticales

sucede antes y se localiza en capas más primarias de la corteza si la

comparamos con la capacidad de la visión estereoscópica.

5

2.4. Capacidad de detectar dirección del movimiento .

Medida en el RN por el tambor optocinético está presente y madura

completamente más o menos hacia los 7 ó 8 años de edad. En un niño de tres

meses el movimiento de un objeto no se detecta hasta los 40 grados de la

fóvea en el campo temporal3, madurando hasta los 80 grados a la edad de 10

meses que es el nivel adulto.

2.5. Estereopsis.

Es la capacidad de fusionar cerebralmente la información que viene de

cada uno de los ojos en el espacio. Se desarrolla más tarde y no existe en el

momento del nacimiento. La estereopsis ocurre entre los 2 y 5 meses3 y

aumenta rápidamente al sexto mes. Después de este periodo, aumenta poco

hasta los tres años. Las células corticales de capas superiores reciben señales,

que vienen de ambos ojos y, por lo tanto, la capacidad de trabajar juntos se

desarrolla también. Esto hace que la vergencia y la capacidad de mantener los

ojos en ortotropía sean firmes en el momento en que se adquiere

binocularidad.

2.6. Fijación ocular.

Su desarrollo es paralelo al de la AV y los movimientos oculares y ya

está presente el RN. La capacidad de seguir con la mirada aparece a los 2

meses3, etapa en la que mejora la AV. La vergencia se perfecciona cuando

aparece la visión estereoscópica.

3. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA AMBLIOPÍA.

Los requisitos fundamentales para el desarrollo visual normal1 en el niño

son:

- Imagen retiniana clara en cada ojo.

- AV igual o muy semejante en ambos ojos.

- Alineamiento ocular preciso

Si alguno de estos requisitos falla, se produce lo que conocemos como

ambliopía.

6

Para poder decir que un niño tiene ambliopía deben cumplirse los

siguientes criterios diagnósticos1:

- AV menor a 20/30 en ambos ojos en caso de ambliopía bilateral o

dos líneas menos de visión del ojo afectado, respecto al otro, en los

casos de ambliopía unilateral. Todo esto realizado con la corrección

óptica adecuada de acuerdo con la refracción del niño.

- Ausencia de otras patologías orgánicas que explique la mala AV.

- Aparición durante el periodo crítico del desarrollo de la visión.

4. CLASIFICACION DE LA AMBLIOPÍA.

Existen dos causas básicas de la ambliopía: las orgánicas y las

funcionales. La ambliopía funcional puede subdividirse a su vez en ambliopía

por deprivación, ambliopía estrábica y ambliopía refractiva.

4.1. Ambliopía orgánica.

Se denomina ambliopía orgánica a una disminución de la AV a partir de

procesos patológicos que alteran a la estructura celular de la retina o de las

vías visuales2 (coriorrenitis, asociada a la toxoplasmosis congénita,

cicatrización macular causada por traumatismo, retinoblastoma que afecta a la

mácula, hipoplasia o atrofia del nervio óptico). Ceguera cortical del Sistema

Nervioso Central después de una meningoencefalitis.

Algunos tipos de ambliopía orgánica pueden presentar cambios

suboftalmológicos como el nistagmus, al acromatopsia, el albinismo, y las fases

tempranas de la distrofia macular hereditaria.

La mayor parte de ambliopías orgánicas son permanentes e

irreversibles. Sin embargo en algunos casos puede obtenerse la mejoría de la

visión cuando se tratan los problemas estructurales.

7

4.2. Ambliopía funcional.

En todos estos casos, la estructura celular de la retina y de las vías

visuales aparecen normales, con una alteración de la función de estas

estructuras. El grado del trastorno depende de varios factores2.

- Edad de inicio

- Gravedad de la alteración de la imagen retiniana

- Duración de la alteración de la visión

- Edad de paciente cuando se aplica un tratamiento

Dentro de la ambliopía funcional podemos hacer la siguiente

subdivisión:

a. Ambliopía por deprivación.

También ha sido llamada exapopsia o ambliopía por desnudo, es el tipo

de ambliopía funcional más grave y de tratamiento más difícil. En este caso, en

un ojo no se forma imagen retiniana debido a una catarata, ptosis total,

tarsorrafias, hemangiomas, opacidad corneal, vendaje o parcheado de un ojo u

otros problemas que producen el desuso total del ojo ambliópico.

b. Ambliopía estrábica.

En esta patología la fóvea de un ojo es estimulada por una imagen y la

del otro ojo por una imagen distinta produciéndose, por ello, mecanismos de

adaptación que lleva a la supresión de la imagen del ojo desviado y la

consiguiente ambliopía en ese ojo, debido a la interacción binocular anormal.

Así como los trastornos estrábicos pueden producir ambliopía también los

trastornos ambliópicos pueden producir estrabismo. Otra característica clínica

de la ambliopía por estrabismo es la posibilidad de perder la fijación central con

instalación de una fijación excéntrica con típicas dificultades de definición. Esta

dificultad se caracteriza porque los optotipos aislados se distinguen mejor que

los dispuestos en filas.

c. Ambliopía refractiva.

Es la causada por la falta de enfoque motivado por un defecto óptico

unilateral o bilateral no corregido durante los primeros años del desarrollo

visual. Existen dos tipos:

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- Ambliopía isometrópica o bilateral.

Es aquella en la que el defecto de refracción es similar en ambos ojos,

pero suficientemente elevado como para provocar una pérdida del foco

de ambas imágenes retinianas que llevan al anormal desarrollo del

sistema visual. Esta ambliopía es más frecuente en hipermetropías altas

de más de 4dp o astigmatismos mayores de 2,5 dp.

- Ambliopía anisometrópica.

Es la causada por la diferencia de refracción entre ambos ojos, siendo la

hipermetropía más agravante que el astigmatismo y éste más que la

miopía. En la miopía las diferencias5 que inducen a la ambliopía son

mayores que en otros defectos ya que en tales casos todavía puede

verse de cerca. A continuación mostramos una tabla de graduaciones ó

diferencias5 que pueden desencadenar la ambliopía refractiva aunque se

suele tomar como norma que una diferencia de más de dos líneas de la

mejor agudeza visual corregida entre ambos ojos es posible

desencadenante del defecto.

Potentially Amblyopiogenic Refractive Errors

Isoametropía

Diopters

Astigmatism >2.50 D

Hyperopia >5.00 D

Myopia >8.00 D

Anisometropia Diopters

Astigmatism >1.50 D

Hyperopia >1.00 D

Myopia >3.00 D

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5. FACTORES DE RIESGO.

Los factores de riesgo para desarrollar la ambliopía según la American

Optometric Association y la American Academy of Ophthalmology guidelines

son4:

- Niños prematuros (28 semanas o menos)

- Bajo peso al nacer (1500gr o menos)

- Complicaciones perinatales relacionadas con el SNC

- Enfermedades neurodegenerativas

- Enfermedades endocrinas como la diabetes

- Síndromes sistémicos con manifestaciones oculares

- Hemorragias intraventriculares grado III ó IV

- Historia familiar de problemas genéticos o de la visión relacionados con

la ambliopía o el estrabismo

- Sufrimiento fetal ó baja puntuación de Apgar en un parto difícil con

asistencia

- Tratamiento de esteroides sistémicos

- Oxígeno al nacer

- Alto error refractivo

- Artritis reumatoide juvenil

Los factores de riesgo en las madres que pueden causar ambliopía en el

bebe4:

- Hipertensión arterial

- Toxemia de embarazada

- Fumar

- Sangrado temprano o tardío en el embarazo

- Sufrimiento fetal

- Trabajo de parto prolongado

- Edad

- Peso al nacer

- Prematuros

- Balance hormonal inadecuado

- RH incompatible

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- Mala nutrición

- Radiaciones nocivas

- Consumo de drogas o agentes tóxicos

- Ciertas enfermedades víricas

6. PREVALENCIA. DETECCIÓN PRECOZ. PREVENCIONES.

Dependiendo de qué criterios son los seleccionados y sobre que

población se hace el estudio la prevalencia tendrá distintos valores.5 (Por

ejemplo el 3,5 % para AV 20/30 y el 1,4% para el 20/40). Aunque la mejor

estimación de la prevalencia en la población general es del 2%2. La ambliopía

anisometrópica refractiva y el estrabismo representan el 90% de la ambliopía y

la ambliopía isometrópica solo representa el 1-2% del total. La incidencia de la

ambliopía en los niños en edad preescolar es de aproximadamente el 0,4%

después de este periodo la prevalencia será del 2% sobre la población general.

La ambliopía es una condición que se puede prevenir y tratar. Si un niño

presenta ambliopía su pronóstico visual dependerá de la etiología de ella, de la

edad de aparición (cuanto más precoz más severa será) de la duración de ésta

y del inicio del tratamiento. Este último punto es crítico puesto que cuanto

mayor es la edad de inicio del tratamiento, menores son las posibilidades de

recuperación visual, debido a la menor plasticidad en el sistema visual del niño.

Pasados los 9 años es muy difícil de tratar.

La detección de las causas de ambliopía en la forma de privación debe

llevarse a cabo por el pediatra en atención primaria a las 4-6 semanas de

nacimiento5. Los defectos de refracción y el estrabismo ambliopogenético

también deben detectarse durante el primer año de vida y los niños con riego

deben ser monitorizados anualmente desde el nacimiento hasta los 4 años. A

partir de los 4 años está demostrado que los programas de cribado han dado

gran éxito en algunos países.

Debido a que la ambliopía es una condición totalmente predecible y

tratable durante el periodo crítico del desarrollo, y que de no hacerlo existe un

mayor riesgo de ceguera y unas posteriores limitaciones laborales por la

pérdida de la visión binocular. Es por ello totalmente necesario desarrollar un

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programa de detección y seguimiento de esta condición desde el nacimiento y

a lo largo del periodo de plasticidad del sistema visual.

7. DIAGNOSTICO DE LA AMBLIOPÍA:

Existe controversia respecto al momento adecuado para el tratamiento

de los estrabismos y ambliopía. El propósito del tratamiento temprano es evitar

el desencadenamiento de anomalías neurocorticales secundarias a la

presencia del estímulo anómalo6.

La ambliopía se diagnostica durante un test normal de agudeza visual en

el que se reflejan las habilidades del paciente. El ojo ambliope debe

examinarse primero7.

Para evitar falsos diagnósticos en ambliopía o la pérdida de alguno de

ellos, el examen debe comprender varias áreas, siempre teniendo en cuenta

los factores personales del paciente y el criterio del profesional8.

7.1. Historia del paciente:

- Antecedentes familiares y personales del paciente.

- Queja principal (por parte del niño o de familiares).

Es importante mientras elaboramos la historia del paciente observar su

comportamiento visual. Existen síntomas típicos asociados a la ambliopía. El

niño o sus familiares pueden referir visión escasa en uno o en ambos ojos,

dificultad al realizar tareas que requieren percepción binocular. Si la ambliopía

está asociada con estrabismo el paciente o sus familiares referirán el problema

estético o que incluso cierra un ojo o parpadea mucho para evitar diplopía. El

paciente con ambliopía isoametrópica puede presentar signos y síntomas que

indican déficit en las habilidades de percepción visual9.

7.2. Examen ocular:

1. Exploración externa del aparato visual.

Para identificar normalidad anatómica. Se ha de realizar con una luz

potente para poder ver: párpados, pestañas y córnea9.

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2. Agudeza visual.

Para evaluar la AV de forma fiable hay que tener muy en cuenta la edad

cronológica y cognitiva del niño para emplear el método adecuado3.

- Bebes, niños preverbales:

Debemos emplear los test de mirada preferencial como las cartas de

Teller o las de Cardiff10.

- Niños de 3 a 6 años:

Es aconsejable usar test con símbolos y dibujos o letras a 3 metros, con

diseño LogMAR, uso de la notación M, empleo del principio de Snellen

sobre el ángulo del detalle, control de interacción de contornos (se

detecta mejor la ambliopía), símbolos de legibilidad equivalente,

símbolos y dibujos culturalmente independientes, deben indicar datos

normativos según la edad.

Test de símbolos disponibles: símbolos de LEA, símbolos de Patti

Pics, Kay picture test, test de las ruedas rotas, test de la E.

Test de letras disponibles: Cambridge Crowding Cards (CCC),

logMAR Crowed test, HTOV10.

3. Refracción:

Se debe realizar mediante métodos objetivos y subjetivos si el estado

cognitivo del paciente lo permite. Es importante reevaluar la AV con la mejor

corrección posible para evitar falsos diagnósticos de ambliopía8.

4. Fijación monocular:

Es importante ver si existe fijación excéntrica y poder evaluarla. El mejor

método es con el visuscopio. Si no existe reflejo foveal hay que usar test

entópticos8.

5. Alineamiento ocular:

El profesional debe determinar si existe estrabismo, cuándo está

presente, determinar la frecuencia (constante o intermitente), lateralidad

(unilateral o alternante) y la magnitud de la desviación3.

El método más adecuado es el cover test a 3 metros. Para los niños más

pequeños es preferible el test de Bruckner (reflejo rojo simultáneo)11.

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6. Fusión sensorial:

En la fusión visual intervienen dos componentes: sensorial y motor, se

produce por estímulo de dos puntos retinianos correspondientes o no

correspondientes pero con capacidad de fusión. La estereópsis conlleva una

percepción binocular de la profundidad. Es importante que el profesional sepa

determinar la presencia de supresión y el nivel de estereópsis en el paciente

ambliope.

Para valorar la fusión el método adecuado es el de las 6 dioptría

primáticas y las loces de Worth12.

Para valorar la estereopsis hay varios test que podemos emplear según

la edad del niño.

- Para niños de 6 meses y menos de 2 años: Stereo smile, Lang.

- Para niños de 2 años: Frisby, Randot pre school, Timus.

- Para niños de 3 años y más: TNO, Randot10.

7. Acomodación:

Se debe evaluar la amplitud de acomodación y la facilidad con que el

niño es capaz de acomodar8.

Para el examen monocular de la amplitud de acomodación el método

adecuado es el de la lente negativa, para valorar la facilidad de acomodación

emplearemos el método flipper positivo-negativo8.

Si el paciente no es estrábico si utiliza el MEM (método de estimación

monocular), que determina con precisión la manifestación de la respuesta

acomodativa13.

8. Movimientos oculares extrínsecos:

Es interesante estudiar los movimientos oculares del niño. Se hace de

forma simple con la observación. El examinador debe fijarse en el movimiento

ocular del niño siguiendo un objeto y el mantenimiento de la mirada, se valoran

los movimientos sacádicos y de seguimiento8.

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9. Movimientos oculares intrínsecos:

Es importante ver la reacción pupilar a la luz, si las pupilas son

normorreactivas o no. Así podremos descartar posible síndrome de Bernard

Horner14.

10. Pruebas complementarias:

Es interesante evaluar la capacidad visual de los colores por si existe

una deficiencia congénita de la visión cromática. Se puede hacer con el test de

Hisihara que es sencillo dado que estamos tratando con niños15.

Si la deficiencia visual es bilateral el profesional debe examinar también

el campo visual por si existe algún problema sensorial bilateral o enfermedad

de la retina8.

En algunos casos es necesario un diagnóstico diferencial por si el niño

está simulando estar enfermo, para ello, es útil el test de electrodiagnóstico

mediante los potenciales evocados o un electrorretinograma. Estos test son

indicados también en casos de anomalías congénitas del nervio óptico o de la

retina. En muchas ocasiones la ambliopía funcional y una enfermedad

adquirida o anomalía congénita coexisten y se les denomina ambliopía

relativa8.

8. TRATAMIENTO DE AMBLIOPIAS

8.1. Introducción.

Las ambliopías son diferentes en sus presentaciones dependiendo del

tipo de las mismas. Igualmente, son diferentes los estrabismos de un mismo

tipo dependiendo de factores como la duración del mismo, presencia de

anomalías asociadas, tratamientos anteriores, etc. Por tanto, aunque en estas

notas se pretenda presentar una forma de tratamiento secuencial y organizado,

el buen clínico ha de considerar todos los aspectos y una vez integrados éstos

establecerá la mejor forma de tratamiento.

El Óptico-optometrista tiene las siguientes opciones de manejo clínico

para estrabismos:

- Uso de lentes.

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- Uso de prismas.

- Oclusión.

- Uso de filtros.

- Terapia visual.

- Seguimiento.

- No tratamiento.

- Referir para cirugía.

Las opciones arriba descritas pueden ser combinadas en una misma

fase del tratamiento o de forma consecutiva. Un ejemplo es la combinación de

terapia visual antes o después de la cirugía que suele conducir en ocasiones a

la mejor cura funcional.

Para el deseado alineamiento de los ejes visuales de un paciente

estrábico mediante terapia visual, se ha de reconocer que los mecanismos que

lo favorecen son de orden inervacional. Por este motivo, el conocimiento del

estado sensorial y motor del caso y el diseño de las técnicas que actúen sobre

los mecanismos deseados serán factores determinantes para el éxito deseado.

Antes del inicio de un plan de tratamiento se han de prefijar los objetivos

finales de este pues de lo contrario situaciones intermedias pueden ser más

incapacitantes que el estado inicial.

Opciones de objetivos finales son:

- Eliminación de ambliopía.

- Obtener un alineamiento parcial y mejorar así el aspecto estético.

- Reestablecer fusión sensorial para corregir el alineamiento

quirúrgicamente.

- Reestablecer la fusión sensorial y motora que alinee los ejes totalmente.

- Eliminar diplopía.

- Prevención del desarrollo de trastornos sensoriales y/o motores.

- Corregir defectos posturales.

Los objetivos han de ser explicados a los pacientes/padres o tutores y

ser revisados periódicamente.

16

9. SECUENCIA DE TRATAMIENTO .

9.1. Prescribir la Compensación Óptica

La mejor compensación óptica persigue:

a. Crear una imagen retiniana nítida es imprescindible como

estímulo para el tratamiento de ambliopías. Esto se puede

corregir mediante gafas o LC, buscando la mejor tolerancia para

conseguir mejor binocularidad central.

b. Control del sistema acomodativo , ya sea relajando éste al

máximo en los casos de endotropias acomodativas o incluso

buscando el estímulo para aquellos casos de exotropias con

cociente CA/A (AC/A) alto. En endotropias, si la magnitud del

estrabismo es desproporcionada con respecto al efecto

conseguido por la relajación de la acomodación y el defecto no

corregido no supone disminución de agudeza visual ni es

ambliogénico, se puede elegir no compensarlo. Si el efecto es

positivo y suficiente en lejos, pero no en cerca (como en el caso

de las endotropías acomodativas) se puede prescribir lentes

bifocales. Si en cerca no se compensa el ángulo totalmente, un

posible efecto beneficioso es obtener una desviación diferente en

lejos que en cerca y así prevenir o tratar anomalías sensoriales

como CSA y/o fijación excéntrica. Casos no indicados son niños

menores de aproximadamente tres años, pues no utilizarían bien

ambos focos y patrones alfabéticos del tipo de ET en V o XT en A.

c. La presentación en la retina de imágenes nítidas supone

favorecer la detección de la disparidad retiniana y así

estimular la fusión sensorio-motora. La mejora del alineamiento

por este fenómeno es particularmente cierta en casos de

estrabismos intermitentes.

17

La prescripción óptica siempre ha de hacerse persiguiendo uno de

los objetivos arriba descritos y no olvidándose de los principios

generales de la prescripción de defectos refractivos como por

ejemplo no producir mayor borrosidad que sin la corrección o

deducir el uso de la gafa en cuanto a distancia, tiempo, forma, etc.

Las lentes de contacto en ocasiones suponen una ventaja sobre

las gafas; especialmente en casos de endotropias, debido a la

menor demanda que producen sobre el sistema acomodativo y al

mayor estímulo de campo periférico, también en casos de

exotropias asociadas a miopía y casos anisometrópicos.

La compensación óptica idealmente ha de ser estudiada

conociendo el valor del defecto bajo cicloplejía y sin ella.

9.2. Mejorar Las Capacidades Monoculares Centrales.

La pérdida de las capacidades visuales centrales como la agudeza

visual, ciertas frecuencias de sensibilidad al contraste, el buen control

acomodativo, la motilidad ocular fina, etc. ocasiona dificultades para conseguir

la fusión sensorial normal. Esto es especialmente cierto si la agudeza visual

está por debajo de 0.2. La mejora de las capacidades centrales se puede hacer

mediante:

A. Oclusión del ojo dominante y permitir que las ac tividades diarias se

realicen con el ojo alterado.

El régimen de oclusión es dependiente de factores como:

- Edad.

- Tipo de ambliopía.

- Grado de ambliopía.

- Presencia de fijación excéntrica.

- Tipo de estrabismo (intermitente/constante).

Todos estos factores determinan la forma y tiempo de oclusión.

En general, se aplica oclusión directa (tapar el ojo bueno) con un

régimen fuerte de oclusión en los siguientes casos:

- Edad avanzada en casos de ambliopías por endotropias.

- Presencia de fijación excéntrica.

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- Las ambliopías por endotropias constantes unilaterales de larga

duración.

- Las ambliopías por deprivación.

En general, requieren regímenes más conservadores:

- Las ambliopías anisometrópicas.

- Las ambliopías por estrabismos divergentes o convergentes

intermitentes.

- Pacientes de edades jóvenes con ambliopías por estrabismos

adquiridos.

- Se ha de poner especial atención e indican especial vigilancia a los

siguientes tratamientos:

- Bebés, por su enorme plasticidad donde la oclusión directa puede alterar

el ojo bueno.

- Estrabismos intermitentes, que podrían convertirse en constantes.

- Microestrabismos, que podrían aumentar su ángulo por pérdida de la

fusión motora periférica.

Ejemplos de regímenes agresivos es oclusión de varios días seguidos y

ejemplos de oclusión poco agresiva es la de 4-6 horas diarias.

B. La realización de tareas elegidas, en condicione s monoculares.

Las actividades han de ser seleccionadas para que incidan sobre

aquellas áreas que están alteradas como:

*Motilidad ocular fina. Se realizarán movimientos en seguimiento y

sacádicos finos. En los casos de ambliopías con fijación excéntrica se ha de

desestructurar primero ésta y luego buscar actividades que impliquen que el

valor retinomotor cero coincida con la fóvea (p.e.: fijaciones controladas con

haz de Haidinger)

*Acomodación. Ejercitando la amplitud, la flexibilidad y sobre todo la

precisión.

C. Realización de tareas elegidas, en condiciones d e estímulo central del

ojo malo y periférico en el ojo bueno.

19

Cuando la fijación es central, la ambliopía es anisometrópica o estrábica

intermitente y la agudeza visual es superior a 4/10 se puede comenzar con la

estimulación del ojo malo pero permitiendo que el bueno reciba estímulos

periféricos. Esto se realiza con la ayuda de filtros anaglíficos o polarizados.

La finalización del tratamiento de la ambliopía se determina cuando

habiéndose asegurado de que se está cumpliendo el régimen según lo indicado

no se obtienen mejoras durante aproximadamente cuatro semanas

consecutivas.

El mantenimiento de la ganancia se produce si posteriormente existe

fusión sensorial normal. De lo contrario se requiere seguir un régimen de

oclusión parcial que evite la nueva pérdida de la ganancia de las funciones

visuales centrales.

(NOTA: Hasta este punto, la secuencia de tratamiento es común para

endotropias y exotropias. En el caso de las ENDOTROPÍAS seguirá el

siguiente punto:)

9.3. Endotropías.

Desarrollo de fusión sensorial normal.

El desarrollo de la fusión sensorial normal es preceptivo para el posterior

uso de la fusión motora que conllevará al deseado alineamiento de los ejes

visuales. Al paciente endotrópico se le ha de conocer bien su estado sensorial.

Las tres anomalías sensoriales típicas de las endotropias son la ambliopía, la

supresión y la correspondencia anómala. Si alguna o varias de ellas están

presentes, se han de eliminar.

La ambliopía debe ser tratada como se ha indicado anteriormente.

Antes del tratamiento de la supresión se ha de conocer bien el estado

de correspondencia pues las técnicas de antisupresión pueden eliminar la

correspondencia anómala y producirse un estado de diplopía. La diplopía

puede resolverse reestableciendo la correspondencia normal, pero es difícil

predecir si esto va a ocurrir.

En el comienzo de la terapia se ha de conocer el arraigo de la supresión

y así diseñar el sistema antisupresor que justo permita ver dos imágenes

simultáneamente.

20

Conforme el escotoma de supresión va disminuyendo en tamaño y/o

arraigo se disminuirá el tamaño de los estímulos y los efectos antisupresores.

Las técnicas de antisupresión se basan en presentar a cada ojo

estímulos que difieran en su naturaleza de las condiciones normales que

permiten la supresión.

La presentación simultánea de estímulos se consigue mediante:

- Selección de imágenes complementarias con filtros anaglíficos.

- Selección de imágenes complementarias con filtros polarizadores.

- Presentación de imágenes vistas a través de un estereóscopo.

- Presentación de imágenes vistas a través de un separador de imágenes

tipo Remy.

- Separación de imágenes mediante la ayuda de prismas de orientación

vertical.

En general, se puede incrementar el estímulo antisupresor de la siguiente

forma:

- Cambiando el tamaño de los estímulos.

- Cambiando la iluminación de los objetos o tarjetas.

- Cambiando el contraste de los mismos.

- Cambiando el enfoque de las tarjetas.

- Moviendo los estímulos.

- Produciendo intermitencia en los estímulos.

El tratamiento de la correspondencia sensorial anómala (CSA) debe

hacerse una vez que se conoce el tipo de CSA, el arraigo, y es muy importante

el comportamiento ante la presentación de estímulos bifoveales.

Técnicas de eliminación de la CSA son:

- Oclusión. Pues la ausencia de estímulos binoculares, desarraiga la

correspondencia.

- Técnicas antisupresoras. Al igual que se usan para romper escotomas

de supresión.

- Hipercorrección prismática y oclusión. Esta técnica consiste en

compensar con prismas aquella potencia que produzca diplopía

(requiere hipercorrección) y pedir al paciente que esté viendo doble

hasta que por mecanismos de adaptación prismática la diplopía

21

desaparezca. En ese momento, se ocluye el ojo malo hasta que se

elimine el mecanismo de adaptación. En ese momento, se repite la

operación. Se persigue que se desestructure el mecanismo de

correspondencia. Se conoce ese estado cuando la compensación

prismática necesaria para causar diplopía coincide justo con el ángulo

de estrabismo medido objetivamente.

- Estimulación bifoveal. Consiste en presentar estímulos fusionables a

ambas fóveas mediante un sinoptóforo, un estereoscopo o bien

compensando prismáticamente el ángulo objetivo de desviación. Se

pretende así estimular la fusión sensorial normal al hacerse este acto de

integración de ambas imágenes con áreas correspondientes de la retina

como son las fóveas.

(NOTA: En general, todas aquellas actividades que interrumpan la

percepción errónea del espacio visual, como la dirección visual común,

de los casos con correspondencia sensorial anómala, sirven para

desinstaurarla.)

Una vez que se han eliminado la ambliopía y/o la supresión y CSA, el

paciente presentará diplopía al no existir alineamiento binocular. Es aquí

cuando las técnicas de fusión sensorial entran en juego.

Mientras los mecanismos de fusión sensorio motora permiten la

corrección del desalineamiento y al tener el paciente diplopía, se

requiere la compensación prismática del ángulo de desviación.

9.4. Técnicas de estímulo de la fusión sensorial.

Todas las técnicas de entrenamiento de la fusión sensorial se basan

presentar simultáneamente dos imágenes similares (fusionables) a ambos ojos.

Esto puede realizarse mediante dos estímulos iguales para cada ojo o uno solo

para ambos. Esta presentación se puede realizar en el espacio libre o con la

ayuda de instrumentos. Es importante conocer el concepto de fusión diatópica

que consiste en fusionar ambas imágenes de forma que para fusionarlas se

cruzan los ejes visuales, es decir el ojo derecho verá la imagen situada en el

campo izquierdo y el ojo izquierdo el estímulo del campo derecho. Para ello se

ha de converger. La fusión ortópica consiste en que cada ojo ve el objeto

situado en su campo correspondiente.

22

Existen una serie de principios que se han de considerar cuando se

diseñan estímulos fusionables a un paciente estrábico, como son:

- Cuanto más grande sea el estímulo, más sencillo será el acto de fusión.

- La presentación de los estímulos se hará siempre teniendo en cuenta la

desviación presente. Si el paciente no tiene ningún grado de mecanismo

de vergencia fusional, se presentarán los estímulos de forma que se

proyecten sobre ambas fóveas.

- Siempre se ha de corroborar que el paciente no suprime. Esta

verificación se hará incorporando elementos no comunes entre las

tarjetas presentadas a cada ojo, que sirven de pista de supresión.

- Si existe aún algún grado de supresión mientras se realiza la tarea, se

incorporarán a la actividad técnicas antisupresoras.

La fusión mediante instrumentos es más sencilla que en el espacio libre.

Si la proyección de los estímulos se realiza de forma que se cree una

disparidad lateral entre ellos se produce así un estímulo de estereopsis.

Basado en estos principios existen multitud de técnicas de espacio libre

e instrumental.

9.5. Desarrollo de fusión motora.

Una vez desarrollada la capacidad de fusionar sensorialmente, se creará

una disparidad entre la proyección de cada imagen presentada a cada ojo, de

forma que se cree diplopia. Un movimiento vergencial proporcionado hará que

se elimine la diplopia.

Inicialmente, la base de la creación del movimiento vergencial es la

diplopia.

Sin embargo, es el conocimiento de los cambios en la percepción

espacial lo que hace que se mantenga la actividad de fusión motora. Los

fenómenos perceptivos de constancia de tamaño, distancia, localización,

paralaje, etc. son los que informan al sistema inervación la para emitir una

respuesta motora. Las descargas iniciales de inervación serán sustituidas

posteriormente por otras de mantenimiento.

Al igual que en el caso de fusión sensorial la fusión motora se realiza

con las mismas técnicas de espacio libre e instrumental.

23

9.6. Exotropías.

En el caso de las exotropias se comienza primero desarrollando fusión

motora y después se realiza la fusión sensorial. Esto es posible gracias a la

gran cantidad de mecanismos visuoperceptivos que existen para crear

convergencia.

Se ha de estudiar que capacidad de convergencia existe: forzada o

voluntaria, con o sin estímulos de proximidad, acomodación, etc. En ocasiones,

se necesita disminuir la demanda de convergencia mediante la interposición de

prismas base nasal.

Conforme las capacidades motoras se van desarrollando, se irán

introduciendo elementos de fusión sensorial comenzando con la creación de

diplopia fisiológica y después con tarjetas de fusión plana y de estereopsis. Se

hará hincapié en que el paciente tenga conciencia y de lo que ocurre

perceptivamente en su espacio visual para que así se produzca una actividad

de convergencia.

9.7. Tratamiento de los estrabismos más comunes.

Una vez desarrollada la secuencia del tratamiento sensorial y motora de

una forma general para todos los estrabismos, vamos a desarrollar más

específicamente en éste apartado el tratamiento de los estrabismos más

comunes.

9.8. Endotropía del lactante.

Inicialmente se realiza oclusión alternante (50%) para evitar el desarrollo

de ambliopía, fijación excéntrica o correspondencia sensorial anómala. Existen

dos opciones de tratamiento, quirúrgica ó inyección de toxina botulínica.

En referencia a cuando realizar la cirugía, existen varias teorías, desde

realizarla en los primeros meses hasta esperar a los 3 años cuando el globo

ocular se ha desarrollado, quedando la decisión al no existir un criterio definido

en manos del estrabólogo. La técnica más usada es recesión bilateral de

ambos rectos internos, aunque también se realiza habitualmente combinación

de recesión del recto interno y resección del recto externo en el ojo desviado.

La instilación de toxina botulínica sobre el recto interno del ojo estrábico

produce parálisis del músculo, esto se realiza para que el recto externo coja

24

fuerza, la dosis necesaria para obtener resultados debe durar alrededor de 6

meses. En ocasiones si no se consigue el alineamiento deseado tras el primer

tratamiento, es necesario reintervenciones posteriores.

La existencia de hiperacción del oblicuo inferior también se trata

mediante cirugía, que puede realizarse al mismo tiempo que la cirugía

horizontal ó en una segunda intervención si la disfunción aparece tras

conseguir el alineamiento horizontal.

El objetivo es reducir el ángulo de desviación a un rango desde ortoforia

a 10 dioptrías prismáticas, si queda un ángulo residual que sea de pequeño

ángulo con buena agudeza visual, apariencia estética y presencia de fusión

periférica

9.9. Endotropía acomodativa.

Hay dos tipos, acomodativas totales ó acomodativas parciales.

Inicialmente comienzan siendo totales, pudiendo pasar a convertirse en

parciales en poco tiempo (3 meses) o mantenerse totales en el tiempo, por ello

desde el punto de vista del tratamiento lo subdividiremos en total ó parcial:

9.10. Total.

En las que consiguen alineamiento constante tras colocar la

compensación en gafas, ya sea mediante monofocal si es secundaria a una

hipermetropía no corregida ó con una adición mediante bifocal ó progresivo si

es producida por un coeficiente AC/A elevado ó por combinación de ambas, el

siguiente paso es desarrollar divergencia con terapia visual, en caso de que el

paciente no tenga edad suficiente para realizarla, habrá que ir vigilándolo

periódicamente hasta que sea capaz de hacerla.

El valor a prescribir vendrá determinado por la refracción ciclopléjico, el

criterio más comúnmente utilizado es prescribir el valor ciclopléjico menos 0.50

dioptrías. Es necesario realizar en ocasiones un nuevo examen ciclopléjico al

mes de porte de las gafas porque a veces aparece más hipermetropía, si al

evaluar el alineamiento persiste un ángulo de desviación, se deberá prescribir

mayor compensación hipermetrópica. En los casos que sea necesario una

adición, el valor de ésta será el que permita el alineamiento, utilizándose

normalmente valores entre 2.00-2.50 dioptrías.

25

Cuando existan alteraciones sensoriales se tratarán con los métodos

mencionados anteriormente, en función del tipo de alteración y el arraigo.

9.11. Parcial.

Son aquellas que con la mejor compensación siguen torciendo un cierto

ángulo, por tanto el tratamiento de ese ángulo residual será como el de un

estrabismo normal. Para valorar si va a ser útil el tratamiento habrá que tener

en cuenta los siguientes factores: apariencia estética, presencia de diplopía, si

va a ser posible conseguir fusión o no, presencia de supresión, tiempo que

lleva con la endotropia acomodativa parcial y la posible presencia de

alteraciones sensoriales (ej: si lleva 10 años torciendo presentará alteraciones

sensoriales arraigadas, siendo muy complicado el tratamiento mediante terapia

visual).

Los valores de desviación que pueden ser tratados mediante terapia

visual son de hasta 30 dioptrías prismáticas.

Si el paciente no presenta CRA, los pasos a seguir en el tratamiento son:

primero inhibir la supresión foveal colocando imágenes de manera que caigan

en ambas fóveas, y después cuando perciba diplopía realizar fusión motora. Si

no se consigue el alineamiento ocular con terapia se realizará cirugía. Otra

opción de tratamiento cuando el paciente tiene fusión sensorial es la inyección

de toxina botulínica.

Si el paciente tiene CRA, puede estar acompañada o no de fijación

excéntrica. Si tiene fijación excéntrica, el primer paso será recentrar la fijación

(oclusión, M.I.T), no hacer antisupresión hasta que la fijación sea central. Una

vez conseguida ésta, hay que desestructurar la percepción anómala (con las

técnicas mencionadas anteriormente) y finalmente estimular la percepción

normal. El riesgo de romper la CRA es que luego no podamos obtener CRN,

por eso es necesario un buen estudio.

9.12. Exotropía.

La primera fase es tratar la ambliopía si existe, para a partir de ahí

realizar entrenamiento motor aunque tenga CRA, porque en estos casos suele

estar poco arraigada. En éstos casos son capaces de converger por las

26

muchas pistas que existen, como acomodación, proximidad,..; y la última fase

consistiría en realizar fusión sensorial.

En estos casos la ambliopía, supresión, CRA son menos profundas que

en las endotropias, siendo más fácil y obtenido mayor éxito con el tratamiento.

Cuando tengamos un nivel de agudeza visual de al menos 0.4, comenzaremos

el entrenamiento motor. Por una parte la convergencia forzada con estímulos

próximos que voluntariamente junte, y convergencia voluntaria mediante

cordón de Brock, estereóscopos y tranaglifos.

Tiene buen pronóstico con terapia visual, incluso si luego es necesaria

cirugía es mejor si ha desarrollado la capacidad de fusión. Si no se consigue

alineamiento con la terapia visual se realiza cirugía. La técnica más usada es

recesión bilateral de ambos rectos externos, aunque también se realiza

combinación de recesión del recto externo y resección del recto interno en el

ojo desviado.

27

10. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.

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