HOSPITAL MARA AUXILIADORA
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DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CIRUGIA
GUAS DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
LIMA PER
2012
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ENFERMERA JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA: Lic.: Berna GONZALES MEZA. ENFERMERA SUPERVISORA ENCARGADA DE LA REVISION DE GUIAS: Dra. Nancy HUAMAN SALAZAR. ENFERMERA JEFE DEL SERVICIO DE CIRUGIA: Lic.Esp: Mnica YANET ROS TORRES ENFERMEROS PARTICIPANTES: Lic. Agustina ALARCN ARENAS Lic. Gloria ALEJOS SANDOVAL Lic. GardeniaALIAGA VELSQUEZ Lic. DeysiALGUIAR TIRADO Lic. SoniaBARRIGA GUILLEN Lic. MarleneCORRALES FARFN Lic. RosarioFANOLA TORRES Lic. CristinaGUERRERO AGUINAGA Lic.Herrera Ore Marissa Lic.MaritaHUARANCA LOO Lic. Elizabeth HUNUCO MOLINA Lic. MirianHUAMN QUISPE Lic. EdithHUAMN VILLA Lic. SilviaLLAIQUI QUISPE Lic. Guadalupe MALDONADO SENZ Lic. NormaMNDEZ CORCINO Lic. RossabelOCHOA MITACC Lic. Guillermina PACHECO BERNAL Lic. VilmaALOMINO ROJAS Lic. Giovanna SALAZAR BLAS Lic. Juana SUICA ROJAS Lic. Mara SARATE CNDOR Lic. Zaldvar Palomino Esperanza
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INTRODUCCION Las Guas deCuidados de Enfermera, son instrumentos que describen el
quehacer profesional de enfermera, as mismo, la informacin se organiza y est basado
en el proceso de atencin de enfermera, es inherente a la funcin independiente de la
enfermera. Estas guas, han sido elaboradascomo una necesidad para modificar la
situacin existente y para facilitar el trabajo del profesional de enfermera, considerando
adems, las primeras causas de morbilidad del Servicio de Ciruga del Hospital Mara
Auxiliadora.
Estas Guas de los cuidados de enfermera fueron desarrolladas con criterios de
validez, confiabilidad, uso prctico, flexibilidad, claridad; para lo cual se establecieron
sesiones de discusin entre todas las enfermeras del Servicio. Finalmentefueron
revisadas y aprobadas por el Departamento de Enfermera.
Cada Gua en su contenido considera las etapas del Proceso de Atencin de
Enfermera, como son la valoracin que se evidenciada en los datos objetivos: el
diagnstico de enfermera, las intervenciones y finalmente la evaluacin.
Por ello, el Departamento de Enfermera a travs de su rea de capacitacin y en
coordinacin con la enfermera Jefe del Servicio de Ciruga y su Comit Cientfico, ha
credo conveniente estandarizar y unificar criterios de cuidados en enfermera que
permitan calidad en la atencin del paciente sobre todo de las patologas con mayor
incidencia como son: Apendicitis aguda,colecistitis, traumatismo encfalo craneano,
hemorragia subaracnoidea,traumatismo vertebro medular.
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NDICE
Pg.
Gua de cuidados de Enfermera en Pacientes con Apendicitis
Aguda 05
Gua de cuidados de Enfermera en Pacientes con Colecistitis
11
Gua de cuidados de Enfermera en Pacientes con
Traumatismoencfalo craneano16
Gua de cuidados de Enfermera en Pacientes con
Hemorragia subaracnoidea 22
Gua de cuidados de Enfermera en Pacientes con
Traumatismo vertebro medular .28
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GUIA N 1
GUA DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON APENDICITIS AGUDA
NOMBRE
Gua de Cuidados de Enfermera en Pacientes con Apendicitis Aguda
GENERALIDADES Definicin:
Es la intervencin de enfermera frente a un paciente con inflamacin del apndice
vermiforme, que puede ser agudo, necesita diagnstico precoz, caso contrario
evoluciona rpidamente hacia la perforacin llegando inclusive a una complicacin
grave. El agente etiolgico se relaciona con el bloqueo por acumulo de heces
(fecaloma), retencin fecal del colon derecho y prolongacin en el tiempo del trnsito
fecal.Adems los parsitos pueden ocluir la luz del apndice.
Se debe identificar que existe una clasificacin de la apendicitis, como:
Congestiva, flemonosa, gangrenosa o necrtica y perforada.
Datos Objetivos y subjetivos Dolor punzante y sensibilidad abdominal
Fiebre 38 a 38.5C y escalofros
En ancianos- no hay fiebre y presentan hipotermia,
Prdida de apetito
Nuseas y vmitos
Estreimiento
POBLACIN OBJETIVO Nios, adolescentes, adultosjvenes, adultosmaduros y adultos mayores que acuden al servicio. OBJETIVO Identificar las complicaciones de la apendicetoma su prevencin y tratamiento. PERSONAL RESPONSABLE: Licenciada en enfermera
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DIAGNSTICO DE ENFERMERA META INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLICACIONES
RESULTADOS ESPERADOS
PRE OPERATORIO
Alteracin del bienestar general relacionado a dolor agudo evidenciado por Informe verbal y gesticular del dolor, posicinantlgica para evitarlo. Escala Numrica (EN)= 8/10 Escala Gestual (EG) en nios.
Paciente manifestar disminucin del dolor con intervencin bifocal de enfermera.
MANEJO DEL DOLOR:
Valore el dolor: localizacin, caractersticas (duracin, frecuencia, intensidad)
Valore signos vitales
Canalice va perifrica.
Administre lquidos IV 100 C/h segn orden mdica.
COMODIDAD Y CONFORT:
Proporcione un ambiente tranquilo
Brinde comodidad y confort.
Agitacin psicomotriz
Ansiedad.
Irritabilidad.
Paciente manifiesta disminucin del dolor:
EN =3 puntos
(Escala Numrica),
Escala gestual segn realidad.
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Desequilibrio hidroelectroltico relacionado a prdida activa de lquidos (vmitos). Evidenciado por debilidad, Sed, sequedad de la piel y mucosas, Disminucin de la diuresis
Paciente mantendr el equilibro hidro electroltico
Controle peso diario
Valore los signos de deshidratacin y diuresis horaria.
Verifique una va permeable,
Reponer lquidos y electrolitos
Realice balance hdrico estricto.
Observe perdida de lquidos (hemorragia, vmito, diarrea, )
Valore los resultados de electrolitos sricos.
Valore caractersticas de piel y mucosas.
Deshidratacin
Desequilibrio de lquidos y electrolitos.
Paciente con equilibrio de lquidos y electrolitos.
Paciente presenta piel y mucosas hmedas.
Nios:
Flujo urinario adecuado >10kg de 12-80 ml/SC/hora
Adultos:
Diuresis >30cc/hora
Ansiedad R/C temor a procedimiento quirrgico evidenciado por Inquietud, incertidumbre, angustia, preocupacin
Paciente disminuir ansiedad y estrs.
COMUNICACIN TERAPUTICA
Realice una relacin teraputica conel Paciente.
Explique al pacienteelprocedimiento
Temor
Intranquilidad
Paciente se comunica espontneamente y muestra actitud positiva.
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creciente.
que se le realiza.
APOYO EMOCIONAL
Valore el nivel de ansiedad.
Anime al paciente a queexprese sus emociones.
Escuche las expresiones de sentimientos y creencias
POST OPERATORIO
Dolor agudo relacionado a procedimiento quirrgico (apendicetoma) evidenciado por fasciesde dolor, Informe verbal del paciente.
Paciente manifestar disminucin del dolor con intervencin bifocal de enfermera.
MANEJO DEL DOLOR
Valore la intensidad de dolor segn la EN y EG en nios.
Valore signos vitales
Verifique la permeabilidad del catter.
Revale la intensidad del dolor
Administre analgsicos segn prescripcin mdica.
Brindar comodidad y confort.
Ansiedad.
Irritabilidad.
Paciente manifiesta alivio del dolor, EN= 3/10 y EG nios.
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Deterioro de la integridad tisular relacionado a extirpacin del apndice (Apendicetoma) evidenciado por alteracin dela superficie de la piel (epidermis).
Paciente mejorar integridad tisular
Controle de los signos vitales Realice lavado de manos y dems tcnicas aspticas.
Inspeccione el sitio de incisindeherida quirrgica en busca de signos de infeccin.
Curacin de la herida quirrgica con Suero salino 0.9%.
Registre y notificar cualquier cambio producido en la herida.
Administre antibiticos segn prescripcin mdica.
Brinde una dieta hiperproteica, y Vitamina C.
Realice caminatas diarias y pasivas
Infeccin.
Sepsis.
Paciente con integridad tisular en proceso de cicatrizacin
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FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON APENDICITIS AGUDA VALORACION DX. DE ENFERMERA INTERVENCION DE ENFERMERA
Paciente Hospitalizado
-Dolor
punzante y
sensibilidad
abdominal
-Fiebre 38 a
38.5C y
escalofros
-En ancianos:
no hay fiebre y
presentan
hipotermia.
-Prdida de
apetito
-Nauseas y
vmitos
-Estreimiento
PREOPERATORIO
Alteracin del bienestar general r/a dolor agudo e/ p facies de dolor y posicin
antlgica.
Valore el dolor: localizacin, caractersticas (duracin, frecuencia, intensidad) Controle signos vitales Canalice va perifrica. Administre tratamiento analgsico indicado. Proporcione un ambiente tranquilo
f
Desequilibrio hidro electroltico r/c prdida activa de lquidos (vmitos). E/p
debilidad, Sed, sequedad de piel y mucosas, Disminucin de la diuresis
Ansiedad R/C temor a procedimiento quirrgico e/p Inquietud,
incertidumbre, angustia, preocupacin creciente.
Controle peso diario Valore signos de deshidratacin y diuresis horaria. Verificar una va permeable, Reponer lquidos y electrolitos Realizar balance hdrico estricto. Observar perdida de lquidos (hemorragia, vmito, diarrea, ) Valore los resultados de electrolitos sricos. Valorar caractersticas de piel y mucosas
Realice relacin teraputica con el paciente Explique al paciente el procedimiento que realiza. Valorar el nivel de ansiedad. Anime al paciente a expresar emociones. Escuche expresiones de sentimientos y creencias
Dolor agudo r/c agente lesivo fsico e/p facies de dolor, respuesta verbal
POSTOPERATORIO
Valore nivel de intensidad del dolor segn la EN Y EG en nios. Valorar signos vitales Verificar la permeabilidad del catter. Revale la intensidad del dolor Administrar tratamiento analgsicos segn prescripcin mdica. Brindar comodidad y confort.
Controle de los signos vitales Realice lavado de manos y dems tcnicas aspticas. Inspeccione el sitio de incisin de herida quirrgica en busca de signos de infeccin. Curacin de la herida quirrgica con Suero salino 0.9%. Registre y notificar cualquier cambio producido en la herida. Administre antibiticos segn prescripcin mdica. Brinde una dieta hiperproteica, y Vitamina C. Realice caminatas diarias y pasivas
Deterioro de la integridad tisular r/a extirpacin del apndice
(Apendicetoma) e/p alteracin del a superficie de la piel (epidermis).
Paciente verbaliza alivio del dolor en escala de 10/10 en 5/10,
mantiene hidratado, BH 0 ( ),expresa planes de futuro positivo a familiares y equipo de salud ,piel
en proceso de cicatrizacin.
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GUIA N 2
GUA DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON COLECISTITIS
NOMBRE Gua de Cuidados de Enfermera en Pacientes con Colecistitis GENERALIDADES Definicin: Esla intervencin de enfermerafrente a la inflamacin aguda de la vescula biliar, se acompaa de dolor y sntomas digestivos, se produce por la impactacin de clculos en la vescula provocando la obstruccin del conducto coldoco y/o cstico reteniendo la bilis y por ende la distensin de la vescula. El dolor abdominal; es agudo, tipo clico o sordo aparece y desaparece.
Datos Objetivos y subjetivos Dolor grave y constante en la regin epigastrio tipo clico se irradia hombro Prdida de peso Anorexia Nauseas, vmitos. Ictericia Evacuaciones intestinales plidas Orina concentrada, oscura Sudoracin y escalofros Fiebre>38C Taquicardia Taquipnea Distensin abdominal Heces de color arcilla
POBLACION OBJETIVO Nios, adolescentes, adultos jvenes, adultos maduros y adultos mayores que acuden al servicio. OBJETIVO Disminuir las complicaciones en el paciente adulto y peditrico previniendo complicaciones y mejorando su calidad de vida. PERSONA RESPONSABLE
Licenciada en enfermera.
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DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
OBJETIVO INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLICACIONES RESULTADOS ESPERADOS
Alteracin en el bienestar por Dolor relacionado a proceso infeccioso secundario a inflamacin de la vescula biliar evidenciado fascie de dolor.
El paciente manifestar disminucin del dolor
Mantener reposo en cama en posicin cmoda; levantar la cabecera 30 a 45 grados
Valorar la localizacin, intensidad y tipo de dolor; segn escala numrica (EN), escala gestual en nios.
Administrar analgsicos, anti colinrgicos segn indicacin.
Instruya sobre las medidas alternativas de alivio del dolor ,tcnicas de relajacin
Cambio de postura frecuente
Cuidados cutneos para aliviar el prurito y la incomodidad
Hipertensin
Ansiedad
Paciente manifiesta reduccin de la intensidad del dolor, EN = 3/10 y EG nios.
Riesgo de dficit de lquidos y electrolitos relacionado a prdidasorgnicas evidenciado por
Paciente mantendr adecuada hidratacin
Monitoree los signos vitales cada 4horas
Evale presencia de signos de deshidratacin.
Administre lquidos y electrolitos parenterales
Deshidratacin
Desequilibrio hidroelectroltico
Pacientehidratado.
Ausencia de signos de
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vmitos, aspiracin gstrica.
segn indicacin medica
Coloque sondanaso gstrica N 14 o16 dejar a gravedad y evaluar las caractersticas de secreciones gstricas.
Ausculte los ruidos intestinales 3 veces al da
Mida la eliminacin de drenaje de sonda naso gstrica (SNG)
Realice higiene oral segn necesidad
Monitorice electrolitos sricos
Observe si hay ictericia, prurito y el color de las deposiciones.
Administre antiemticos
Realice un balance hdrico estricto
Evalu el estado de hidratacin.
Coloque al paciente de decbito lateral
Ictericia deshidratacin, Electrolitos en lmites normales
Balance hdrico cero o positivo
Flujo urinario nios adecuado:
< 10 kg. 0.5 -5 ml/kg/ h
> 10 kg.12-80 ml/sc /h
Diuresis >30cc/h
Densidad urinaria 10110- 1012
Alteracin de la nutricin por defecto
El paciente presentara
Valore el estado nutricional y nivel de conciencia.
Desnutricin
Paciente tolera la dieta prescrita,
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relacionado con ingesta nutricional disminuida por dolor, nuseas y/o vmitos
adecuado aporte nutricional.
Controle y valore el peso diario
Valore tolerancia oral
Monitorice los ruidos intestinales observe presencia de distencin abdominal
Promover la actividad y de ambulacin
Proporcione un ambiente tranquilo a la hora de las comidas
Promueva la actividad y la de ambulacin
mantiene peso deseado.
Ansiedad / temor relacionado desconocimiento de estado actual de salud evidenciado por caminatas frecuentes de un lado a otro.
Paciente manifestar disminucin de la ansiedad
Oriente sobre el proceso de su enfermedad al paciente y familia
Ensee tcnicas de relajamiento
Permita que el paciente exprese todas sus angustias, temores con apoyo emocional
Crisis reactiva situacional
Depresin
Paciente se comunica espontneamente y muestra actitud positiva.
Alteracin del patrn del sueo relacionado con ruidos externos
Paciente lograr retomar el sueo.
Brinde acompaamiento al paciente
Realice Terapia de relajacin
Ansiedad
Paciente logra recuperar sueo
Duerme en su
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evidenciado por fascie cansada, movimientos en cama.
Realice masajes simples
Cambie de posicin.
Brinde comodidad y confort
Prepare un ambiente libre de ruidos externos.
unidad
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FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON COLECISTITIS
VALORACION DX. DE ENFERMERA INTERVENCION DE ENFERMERA
Monitoree los signos vitales Evale presencia de signos de deshidratacin. Administre lquidos y electrolitos parenterales segn indicacin medica Coloque sonda naso gstrica N 14 o 16 dejar a gravedad y evaluar las caractersticas de secreciones gstricas. Ausculte los ruidos intestinales 3 veces al da Medir la eliminacin de drenaje de sonda nasogstrica (SNG) Monitorice electrolitos sricos Observe si hay ictericia, prurito y el color de las deposiciones. Administre antiemticos Realice un balance hdrico estricto Evalu el estado de hidratacin.
Dolor grave y
constante en la
regin derecha del
abdomen, se irradia
hombro derecho o
entre omoplatos
Nauseas, vmitos.
Ictericia
Evacuaciones
intestinales plidas
Orina oscura
Fiebre>38C
Sudoracin y
escalofros
Disminucin del
apetito
Distensin
abdominal
Heces de color
arcilla
Dolor R/ A proceso infeccioso s/ a inflamacin de la vescula biliar
Mantener reposo en cama en posicin cmoda; levantar la cabecera 30 a 45 grados Valorar la localizacin, intensidad y tipo de dolor; segn escala numrica (EN), escala gestual en nios. Administrar analgsicos, anti colinrgicos segn indicacin. Instruya sobre las medidas alternativas de alivio del dolor ,tcnicas de relajacin Cambio de postura frecuente Cuidados cutneos para aliviar el prurito y la incomodidad
Alteracin de la nutricin por defecto R/C ingesta nutricional disminuida por
dolor, nuseas y/o vmitos
Oriente sobre el proceso de su enfermedad al paciente y familia Ensee tcnicas de relajamiento Permita que el paciente exprese todas sus angustias, temores con apoyo emocional
Brinde acompaamiento al paciente Realice Terapia de relajacin Realice masajes simples Cambie de posicin. Brinde comodidad y confort Prepare un ambiente libre de ruidos externos.
Valore el estado nutricional y nivel de conciencia. Controle y valore el peso diario Valore tolerancia oral Monitorice los ruidos intestinales, observe presencia de distencin abdominal Promover la actividad y de ambulacin Proporcione un ambiente tranquilo a la hora de las comidas Promueva la actividad y la de ambulacin
Ansiedad / temor r/a desconocimiento de estado actual de salud e/p
caminatas frecuentes de un lado a otro
Riesgo de dficit de lquidos y electrolitos relacionado a prdidas
de lquidos orgnicos: vmitos.
Alteracin del patrn del sueo relacionado con ruidos externos.
Paciente manifiesta reduccin del dolor, en
escala de 10/10 a 5/10, tolera dieta, logra
dormir ms de 6 Hs,
Paciente Hospitaliz
ado
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GUIA N 3
GUA DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON PROBLEMAS QUIRRGICOS TRAUMATISMO ENCFALO CRANEANO (TEC)
NOMBRE Gua de Cuidados De Enfermera en pacientes con problemas Quirrgicos Traumatismo Encfalo Craneano (TEC) GENERALIDADES Definicin: Es una intervencin de enfermera frente a una lesin traumtica producida en el cuero cabelludo, bveda craneal y/o su contenido; produciendo lesin cerebral primaria inmediata y no modificable por el tratamiento, causada por impacto directo (fracturas, hematoma epidural, confusin cerebral, hemorragia infra parenquimatosa) o por un mecanismo de aceleracin-desaceleracin ( hematoma subdural dao axial difuso, lesiones por contragolpe). Datos Objetivos y subjetivos: Alteracin en el nivel de conciencia: pupilas anisocricas Asimetra facial, cefalea, mareo, vrtigo Lesiones en cuero cabelludo y cara, Hematomas palpebrales (Signo apache) Otorragia Rigidez de decorticacin y descerebracin. Alteraciones en el patrn respiratorio POBLACION OBJETIVO: Pacientes, adolescentes, adultos jvenes, adultos maduros y adultos mayores que acuden al servicio de Ciruga. OBJETIVO: Disminuir las complicaciones en el paciente adulto y peditrico previniendo secuelas, complicacionesy mejorando su calidad de vida.
PERSONA RESPONSABLE: Licenciada e
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DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
META
INTERVENCION DEENFERMERIA
COMPLICACIONES
RESULTADOS ESPERADOS
Perfusin tisular cerebral inefectiva relacionada con interrupcin del flujo sanguneo al cerebro evidenciado por confusin, agitacin motriz, parlisis parcial, cefalea.
El paciente mantendr una adecuada perfusin tisular cerebral
Valore el estado de conciencia del paciente.
Controle funciones vitales, monitoreo de la PAM.
Coloque cabecera del paciente 30
Examine pupilas: tamao, simetra y reaccin pupilar y reflejos.
Realice monitoreo respiratorio.
Realice monitorizacin cardiaca.
Coloque tubo oro farngeo
Administre oxigenoterapia y tratamiento segn indicacin mdica
Verifique permeabilidad de va perifrica
Realice monitorizacin cardiaca.
Coordine para la toma de muestras.
Hipertensin
Intracraneana.
Isquemia cerebral.
Paciente mantiene indicadores:
Glasgow de 12 a 14 puntos.
Pupilas foto reactivas a la luz
Presin Arterial Media: 70ml/Hg
Glicemia>90Mg/dl
Frecuencia Cardiaca: 60-80x
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Limpieza ineficaz de vas areas relacionada con la funcin neurolgicaafectadaevidenciada por roncus.
Paciente mantendr vas areas permeables.
Coloque al paciente con la cabecera 30
Valore y vigile la funcin respiratoria y las secreciones cada 30a 60 minutos
Controle saturacin de oxigeno
Obtenga y vigile los gases arteriales.
Ausculte ambos campos pulmonares.
Asegurar la permeabilidad de vas areas.
Nebulice al paciente con suero salino.
Realice aspiracin de secreciones oro faringe, nasofaringe y endo traqueales.
Registre las caractersticas de las secreciones.
Bronco aspiracin.
Hipoxia.
Neumonaaspirativa.
Paro respiratorio
El paciente conFrecuencia Respiratoria (FR) 12 20 por min. Se Ausculta pasaje de aire en ambos campos pulmonares (ACP). No ron cantes. Cavidad oral libre de secreciones. .
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Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con cambios en la perfusin y membrana alveolar, oclusin de la va area por cada de la lengua evidenciado por cianosis peri oral y lecho unguial.
Paciente mantendr adecuado Intercambio gaseoso.
Eleve la cabecera del paciente (30 a 40 grados)
Mantenga una va area permeable.
Realice aspiracin de secreciones a demanda.
Coloque tubo oro farngeo.
Administre oxigenoterapia, y tratamiento segn indicacin mdica.
Coordine para la toma de gasometra
Valore los resultados de laboratorio
Prepare el equipo en pacientes que no responden.
Monitorice la saturacin de oxgeno.
Paro Cardiorrespiratorio.
Shock
Paciente evidencia:
F.R. 16-20 por min.
Sat.de oxgeno (O2): 95%
AGA:PH =7.4
PO2 =80- 100mmHg.
PCO2=35- 45mmHg.
HCO3=22-26meq/lt
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Dolor, relacionado con proceso y evolucin de la enfermedad evidenciada por fascie de dolor.
Paciente manifestara alivio del dolor
Valore intensidad, caractersticas del dolor utilizando la valoracin numrica (0-10) escala gestual en nios.
Ensee al paciente a solicitar apoyo analgsico.
Prepare un ambiente agradable para el descanso del paciente.
Administre analgsicos u opiceos
Observe reacciones y efectos del frmaco Aplique tcnicas de relajacin, masajes, bao caliente y posiciones antlgica si no existe contraindicacin.
Shock Neurognico.
Arritmia cardiaca.
Paciente refiere alivio del dolor. Escala numrica:6-7
Riesgo de infeccin intrahospitalario relacionado con la insercin de lneas intravenosas, dispositivos teraputicos y de vigilancia, evidenciado por presencia de catter
Paciente disminuir el riesgo de infeccin.
Realice tcnicas aspticas: como el lavado de manos, uso de mandilones, mascarillas.
Indique y verifique si se lleven a cabo el uso de estas medidas de bioseguridad tanto del personal de salud, como delos visitantes.
Realice el cambio de lneas, sondas y catteres de acuerdo a las normas de
Infeccin intrahospitalaria
Neumona.
Shock.
Flebitis.
Paciente evidencia:: Temperatura normal
No signos de infeccin durante su hospitalizacin.
Hemocultivos negativos
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control de infecciones del hospital.
Monitorice los valores del laboratorio del paciente: elevacin del recuento leucocitario, anlisis de orinay observar los cultivos de secreciones, material drenado y muestras de catteres que se envan al laboratorio segn indicaciones sanitarias.
Valore los puntos de presin, segn necesidades.
ITU
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FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON TEC
VALORACION DX. DE ENFERMERA INTERVENCION DE ENFERMERA
Alteracin en el nivel de
conciencia: pupilas
anisocricas
Asimetra facial.
Lesiones en cuero
cabelludo y cara, Hematomas
palpebrales (Signo
apache)
Otorragia
Posturas de
decorticacin y
descerebracin.
Alteraciones en el
patrn respiratorio
Perfusin tisular cerebral inefectiva R/C interrupcin del flujo sanguneo al cerebro
evidenciado por confusin, agitacin motriz, parlisis parcial, cefalea
Valore el estado de conciencia del paciente. Controle funciones vitales, monitoreo de la PAM. Coloque cabecera del paciente 30 Examine pupilas: tamao, simetra y reaccin pupilar y reflejos. Realice monitoreo respiratorio. Realice monitorizacin cardiaca. Coloque tubo oro farngeo Administre oxigenoterapia y tratamiento segn indicacin mdica Verifique permeabilidad de va perifrica Realice monitorizacin cardiaca. Coordine para la toma de muestras.
Limpieza ineficaz de vas areas r/c la funcin neurolgica alterada evidenciado por roncus.
Coloque al paciente con la cabecera 30 Valore y vigile la funcin respiratoria y las secreciones cada 30a 60 minutos Controle saturacin de oxigeno Obtenga y vigile los gases arteriales. Ausculte ambos campos pulmonares. Asegurar la permeabilidad de vas areas. Nebulice al paciente con suero salino. Realice aspiracin de secreciones oro faringe, nasofaringe y endo traqueales. Registre las caractersticas de las secreciones.
Deterioro del intercambio gaseoso R/C
cambios en la perfusin y membrana alveolar,
oclusin de la va area por cada de la lengua
E/P cianosis peri oral y lecho ungueal.
Eleve la cabecera del paciente (30 a 40 grados) Mantenga una va area permeable. Realice aspiracin de secreciones a demanda. Coloque tubo oro farngeo. Administre oxigenoterapia, y tratamiento segn indicacin mdica. Coordine para la toma de gasometra Valore los resultados de laboratorio Prepare el equipo en pacientes que no responden Monitorice la saturacin de oxigeno.
Dolor, R/C proceso y evolucin de la enfermedad evidenciada por fascie de dolor
Riesgo de infeccin intrahospitalario R/C con la insercin de lneas intravenosas, dispositivos teraputicos y de vigilancia, evidenciado por
presencia de catter
Valore intensidad, caractersticas del dolor utilizando la valoracin numrica (0-10) escala gestual en nios. Ensee al paciente a solicitar apoyo analgsico. Prepare un ambiente agradable para el descanso del paciente. Administre analgsicos u opiceos Observe reacciones y efectos del frmaco Aplique tcnicas
Realice tcnicas aspticas: como el lavado de manos, uso de mandilones, mascarillas. Indique y verifique si se lleven a cabo el uso de estas medidas de bioseguridad tanto del personal de salud, como de los visitantes. Realice el cambio de lneas, sondas y catteres de acuerdo a las normas de control de infecciones del hospital. Monitorice los valores del laboratorio del paciente: elevacin del recuento leucocitario, anlisis de orina, observar los cultivos de secreciones, material drenado y muestras de catteres que se envan al laboratorio segn indicaciones sanitarias. Valore los puntos de presin, segn necesidades
Paciente mantiene Glasgow mayor 13puntos,pupilas simtricas
reactivas ,PAM 70mmhg,retorno a la normalidad de valores de AGA ,ausencia cianosis, ,verbaliza
disminucin del dolor, normo termia , hemocultvo ( ),puntos de insercin
catteres limpios sin secreciones.
Paciente Hospitalizado
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GUIA N 4 GUA DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON PROBLEMAS QUIRRGICOS - HEMORRAGIA SUB ARACNOIDEA.
NOMBRE Gua de Cuidados de Enfermera En Pacientes con Problemas Quirrgicos - Hemorragia Sub Aracnoidea. GENERALIDADES Definicin: Es la intervencin de enfermerafrente a una hemorragia subaracnoidea por un derrame de sangre que se produce de repente en el espacio comprendido entre el cerebro y la capa que lo rodea (espacio subaracnoideo); Es la rotura sbita de un vaso o debilitado (bien sea por una malformacin ateri venosa o un aneurisma). Datos Objetivos y subjetivos: Cefalea sbita severa. Mareos, fatiga. Diplopa, fotofobia Rigidez de nuca, Dolor en el cuello y espalda Anomalas del campo visual Parlisis oculomotoras Hemiparesias Confusin, agitacin y Coma Hipertensin arterial Nuseas y vmitos. . POBLACION OBJETIVO: Adultos jvenes, adultos maduros y adultos mayores y nios que acuden al servicio de Ciruga.
OBJETIVO: Disminuir las complicaciones en el paciente, previniendo las secuelas y mejorando su calidad de vida. PERSONA RESPONSABLE: Licenciado en enfermera.
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DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
META INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLICACIONES RESULTADOS ESPERADOS
Alteracin en la perfusin tisular cerebral relacionado a la ruptura de un vaso sanguneo intracraneal e interrupcin del flujo venoso. Evidenciado por cefalea intensa rigidez de nuca, hipertensin arterial, vmitos y confusin.
Paciente mejorar la perfusin tisular cerebral.
Realice monitoreo neurolgico de enfermera
Controle de funciones vitales.
Administre anti hipertensivos segn prescripcin mdica.
Eleve la cabecera de la cama a 30.
Mantenga vas areas permeables.
Valore los resultados de gases arteriales.
Mantenga la normo termiaen el paciente.
Evite maniobras de val salva.
Administre anti convulsivantes en caso sea necesario.
Administre benzodiacepinas o haloperidol segn indicacin mdica.
Vaso espasmo
Hidrocefalia
Hipertensin endocraneana.
Convulsiones e isquemia cerebral
Paciente mejora perfusin cerebral:
Glasgow de 14 puntos.
Pupilas foto reactivas a la luz.
Presin arterial (PA) : 120/80mmHg
Presin Intracraneana (PIC) menor a 20mmHg
SAT O2 mayor 98 %
No convulsiones.
FLUXOGRAMA DE CUIDADOS DE ENFERMERIA EN
PACIENTESCON COLESCISTITIS
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Mantenga al paciente en reposo fsico y psquico.
Mantenga la Presin Intracraneana por debajo de 25mmhg y la presin de perfusin cerebral (PPC) de 80mmHg.
Control de electrolitos, glicemia y AGA. Dolor agudo relacionado con irritacin menngea. Evidenciado por: dolor ceflico, diaforesis, cambios de la presin arterial, respiracin, pulso y cambios del tamao pupilar.
Paciente manifestara disminucin del dolor.
Ensee al paciente a describir el dolor con escala numrica (0-10) y escala gestual en nios.
Coloque al paciente con la cabecera de 30.
Proporcione un ambiente tranquilo.
Brinde comodidad y confort.
Mantenga la unidad con baja iluminacin.
Administre analgsicos segn prescripcin mdica.
Observe presencia de sangrado.
Hipertensin arterial.
Hipertensin endocraneana
Aumento del edema cerebral.
Paciente con escala numrica = 3 y escala gestual segn realidad.
Ansiedad y /o temor relacionado con
Paciente disminuir el
Acompae al paciente.
Coordine con servicio social.
Depresin.
Paciente manifiesta satisfaccin por informacin recibida
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desconocimiento en cambio de su estado de salud evidenciado por aprensin e irritabilidad.
estado de ansiedad y temor.
Oriente al paciente sobre su evolucin, tratamiento, procedimientos al que va ser sometido y los cambios de ambiente.
Escuche dudas y temores del paciente.
Aislamiento. Colabora con los procedimientos de enfermera.
Dficit del auto cuidado: bao/higiene, alimentacin y eliminacin relacionada con trastorno neurolgico evidenciado por piel sudorosa.
Paciente satisfacer necesidades bsicas.
Aplique la tcnica asptica de lavado de manos.
Prepare el equipo a utilizar.
Respete la individualidad del paciente.
Realice bao de esponja.
Realice higiene perineal.
Realice higiene de cavidad oral.
Cambie la ropa de cama diario.
Cumpla con las medidas de bioseguridad.
Administre dieta indicada.
Controle y ayude en las necesidades de eliminacin (orina, heces)
Proceso dermatolgico
Dermatitis.
Lesiones en piel
Paciente se mantiene en buen estado de higiene
Paciente recibe dieta indicada.
Paciente satisface necesidades de eliminacin.
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Riesgo de aspiracin relacionado con disminucin del nivel de conciencia.
Paciente disminuir riesgo de aspiracin durante su hospitalizacin.
Monitoreo neurolgico de enfermera.
Mantener la cabeza elevada a 30.
Mantenga el equipo de aspiracin completo y funcionable.
Mantenga el manguito insuflado en pacientes con tubo orotraqueal (TOT).
Aspire segn sea necesario.
Bronco aspiracin
Neumona aspirativa
Insuficiencia respiratoria.
Paro Respiratorio.
El paciente mantiene:
Vas areas permeables.
Buen pasaje de aire en ACP.
Cavidad oral libre de secreciones.
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FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON HEMORRAGIA SUB ARACNOIDEA VALORACION DX. DE ENFERMERA INTERVENCION DE ENFERMERA
Cefalea sbita severa.
Mareos, fatiga.
Diplopa, fotofobia
Rigidez de nuca,
Dolor en el cuello y
espalda
Anomalas del campo
visual ,dficit motores
focales Parlisis
oculomotoras
Hemiparesias
Confusin, agitacin y
Coma
Hipertensin arterial
Valore el estado de conciencia del paciente. Controle funciones vitales, monitoreo de la PAM. Coloque cabecera del paciente 30 Examine pupilas: tamao, simetra y reaccin pupilar y reflejos. Monitorice frecuencia respiratorio, cardiaca. Colque tubo oro farngeo Mantenga vas areas permeables. Valore los resultados de gases arteriales. Mantenga la normo termia en el paciente. Evite maniobras de val salva. Administre anti convulsivantes en caso sea necesario. Administre benzodiacepinas o haloperidol segn indicacin mdica. Mantenga al paciente en reposo fsico y psquico. Mantenga la Presin Intracraneana por debajo de 15mmhg y la presin de perfusin cerebral (PPC) de 80mmHg.
Dolor agudo R/C la irritacin menngea.
E/p dolor ceflico, diaforesis, cambios de la presin arterial, respiracin, pulso y cambios
del tamao pupilar.
Dficit del auto cuidado: bao/higiene, alimentacin y eliminacin r/c trastorno
neurolgico.
Aplique la tcnica asptica de lavado de manos. Prepare el equipo a utilizar. Respete la individualidad del paciente. Realice bao de esponja. Realice higiene perineal. Realice higiene de cavidad oral. Cambie la ropa de cama diario. Cumpla con las medidas de bioseguridad. Administre dieta indicada.
Ansiedad y /o temor R/C desconocimiento en cambio de su estado de salud e/p aprensin
e irritabilidad.
Monitoreo neurolgico de enfermera. Mantener la cabeza elevada a 30. Mantenga el equipo de aspiracin completo y funcionable. Mantenga el manguito insuflado en pacientes con tubo oro traqueal (TOT). Aspire segn sea necesario.
Riesgo de aspiracin R/C disminucin del
nivel de conciencia.
Paciente Hospitalizado
Alteracin en la perfusin tisular cerebral R/C con la ruptura de un vaso sanguneo
intracraneal e interrupcin del flujo venoso. e/p cefalea intensa rigidez de nuca,
hipertensin arterial, vmitos y confusin.
Ensee al paciente a describir el dolor con escala numrica (0-10) y escala gestual en nios. Coloque al paciente con la cabecera de 30. Proporcione un ambiente tranquilo. Brinde comodidad y confort. Mantenga la unidad con baja iluminacin. Administre analgsicos segn prescripcin mdica. Observe presencia de sangrado.
Acompae al paciente. Coordine con servicio social. Oriente al paciente sobre su evolucin, tratamiento, procedimientos al que va ser sometido y los cambios de ambiente. Escuche dudas y temores del paciente.
Paciente mantiene Glasgow mayor 13puntos ,pupilas simtricas reactivas ,PAM 70mmhg,verbaliza disminucin del dolor, mantiene equilibrio ,satisface
necesidades bsicas ,sonidos respiratorios normales, no presencia de
contenido gstrico en secreciones.
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GUIA N5 GUA DE INTERVENCIN DE ENFERMERA EN TRAUMATISMO VERTEBRO MEDULAR NOMBRE: Gua de Intervencin de Enfermera en Traumatismo Vertebro Medular GENERALIDADES Definicin: Es una intervencin de enfermera frente a un traumatismo vertebro medular, es una lesin sea vertebral con lesin mielo radicular o viceversa, producida por aceleracin o desaceleracin generalmente de manera accidental. Datos objetivos y subjetivos Perdida de la conciencia Dolor Alteracin respiratoria, Perdida de sensibilidad y nivel sensorial. Presencia de anisocoria o hiperreactividad de las mismas. Perdida de continuidad en la piel. Distensin abdominal y/o vesical. Presencia de algn otro tipo de alteracin ( fracturas, heridas en la cabeza etc.). POBLACION OBJETIVO Nios, adolescentes, adultos jvenes, adultos maduros y adultos mayores que acuden al servicio de Ciruga. OBJETIVO Disminuir las complicaciones en el paciente nio, adolescente, adulto y adulto mayor, previniendo las secuelas y mejorando su calidad de vida. PERSONAL RESPONSABLE Licenciado en enfermera.
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DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
META
INTERVENCION DE ENFERMERIA
COMPLICACIONES
RESULTADOS ESPERADO
Alteracin de la movilidad fsica R/C proceso y evolucin de la enfermedad evidenciado por disminucin de fuerza muscular
Paciente disminuir los riesgos de complicaciones por inmovilidad.
Valore respuesta y sensibilidad motora.
Coloque cors
Realice movilizacin en bloque
Cambie de posicin cada 4 horas
Valore el estado de la piel
Realice masajes en zonas de presin.
Coloque colchn neumtico
Revalore la respuesta y sensibilidad motora.
Ulceras por decbito
Deformidades musculo esquelticas
Paciente manifiesta incremento en la fuerza y resistencia de sus msculos.
Dficit del auto cuidado higiene, alimentacin, eliminacin R/C inmovilidad fsica
Paciente satisfacer sus necesidades bsicas
Aplique la tcnica asptica de lavado de manos.
Prepare el equipo a utilizar.
Respete la individualidad del paciente.
Realice bao de esponja.
Enfermedades infecciosas
Desnutricin
Estreimiento
Paciente logro satisfacer sus necesidades bsicas con apoyo del personal y familiares
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Realice higiene perineal.
Realice higiene de cavidad oral.
Cambiela ropa de cama diario.
Cumpla con las medidas de bioseguridad.
Administre dieta indicada.
Controle y ayude en las necesidades de eliminacin (orina, heces).
Realice cambios posturales.
Valore fuerza y resistencia de las extremidades del paciente.
Presencia de globo vesical
Riesgo a un autoestima disminuido R/C imagen corporal funcional y cambios del rol social
Paciente ser capaz de mejorar su autoestima
Facilite la expresin de sentimientos del paciente.
Identifique barreras de comunicacin.
Analice aspectos positivos y negativos del proceso de su enfermedad.
Brinde apoyo emocional y mantenga informada la familia.
Rechazo
Pnico
Ansiedad
Depresin
Paciente verbaliza su auto aceptacin.
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Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios.
Animarle a identificar sus virtudes. Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos evidenciado, Sonda vesical, va perifrica
Paciente disminuir riesgo de Infeccin durante su hospitalizacin
Lavado de manos antes y despus de cada procedimiento. Mantener medidas de bioseguridad (uso correcto de gorro, mandilones, mascarilla y guantes) Mantener aspticos los procedimientos invasivos (tubo de traqueotoma, SNG, va perifrica) Verificar permeabilidad y fechas de cada procedimiento invasivo.
Infeccin intrahospitalaria Sepsis generalizada
Paciente evidenciara: Temperatura normal No signos de infeccin durante su hospitalizacin.
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c inmovilizacin fsica
Paciente mantendr piel integra durante estancia hospitalizacin.
Realizar higiene corporal del paciente. Realizar cambio de posicin c/2hrs. Realizar masajes en zonas de presin. Administrar cremas hidratantes en rea corporal o en zonas de mayor
Ulceras por presin Sepsis foco drmico
Paciente mantuvo piel integra durante estancia hospitalaria con ausencia de UPP.
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presin. Colocar materiales que eviten la aparicin de UPP (guantes con agua).
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FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON TRAUMATISMO VERTEBRO MEDULAR
VALORACION DX. DE ENFERMERA INTERVENCION DE ENFERMERA
Perdida de la conciencia
Dolor
Alteracin respiratoria,
Perdida de sensibilidad
y nivel sensorial.
Presencia de anisocoria
o hiperreactividad de las
mismas.
Perdida de continuidad
en la piel.
Distensin abdominal
y/o vesical.
Presencia de algn
otro tipo de alteracin
( fracturas, heridas en
la cabeza etc.).
Valore respuesta y sensibilidad motora. Coloque cors Realice movilizacin en bloque Cambie de posicin cada 4 horas Valore el estado de la piel Realice masajes en zonas de presin. Coloque colchn neumtico Revalore la respuesta y sensibilidad motora.
Aplique la tcnica asptica de lavado de manos. Prepare el equipo a utilizar. Respete la individualidad del paciente. Realice bao de esponja. Realice higiene perineal. Realice higiene de cavidad oral. Cambie la ropa de cama diario. Cumpla con las medidas de bioseguridad. Administre dieta indicada. Controle y ayude en las necesidades de eliminacin (orina heces)
Paciente Hospitalizado
Riesgo a un autoestima disminuido R/C imagen corporal funcional y cambios del rol
social
Alteracin de la movilidad fsica R/C proceso y evolucin de la enfermedad e/p disminucin de
fuerza muscular.
Dficit del auto cuidado higiene, alimentacin, eliminacin R/C inmovilidad fsica
Facilite la expresin de sentimientos del paciente. Identifique barreras de comunicacin. Analice aspectos positivos y negativos del proceso de su enfermedad. Brinde apoyo emocional y mantenga informada la familia. Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios. Animarle a identificar sus virtudes.
Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos evidenciado, Sonda vesical, va
perifrica
Lavado de manos antes y despus de cada procedimiento. Mantener medidas de bioseguridad (uso correcto de gorro, mandilones, mascarilla y guantes) Mantener aspticos los procedimientos invasivos (tubo de traqueotoma, SNG, va perifrica)
Realizar higiene corporal del paciente. Realizar cambio de posicin c/2hrs. Realizar masajes en zonas de presin. Administrar cremas hidratantes en rea corporal o en zonas de mayor presin. Colocar materiales que eviten la aparicin de UPP (guantes con agua).
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c inmovilizacin fsica
Paciente incrementa fuerza y resistencia muscular ,satisface necesidades bsicas, mantiene relacin ( )con su entorno inmediato ,inters en su aspecto personal, normo trmico, puntos de insercin de catteres limpios sin secreciones, piel integra
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BIBLIOGRAFIA
1. DUGAS, Beverly. / Tratado de Enfermera Prctica. Ed Mxico. Editorial Interamericana S.A. ESTEVE J. MITJANS J. / Tcnicas Clnicas de Enfermera, Madrid. GRUPO OCEANO / Manual de Enfermera. KOSIER, Bufalino / Tratado de Enfermera LIPPINCOTT COMPANY / Manual de Enfermera MINSA / Manual de Bioseguridad PERRI ANNE, POTTER PATRICIA / Fundamentos de Enfermera POTTER/PERRY / Fundamentos de Enfermera 5TA. Ed. Ocano. PACHECO, E. Administracin de los servicios de enfermera Ed. Sntesis. Madrid. 1995. ISBN 84-7738-339-1 Asociacin Nacional de Escuelas de enfermeras, Proceso de atencin de enfermera. 2005 NANDA International, DIAGNSTICOS ENFERMEROS, definiciones y clasificacin 2012 - 2014