Hospital “Virxe da XunqueiraCee – 27 de octubre del 2007
Luisa Pérez Álvarez
PUESTA AL DÍA EN FIBRILACIÓN AURICULAR
Nomenclatura, Epidemiología y Fisiopatología de la fibrilación auricular.
¿Cómo abordar la evaluación de un paciente con Fibrilación auricular?
V reunión formativa de la sociedad gallega de Medicina interna
PUESTA AL DÍA EN FIBRILACIÓN AURICULAR
1. Definición.2. Epidemiología3. Etiología4. Fisiopatología5. Clínica6. Evaluación de los pacientes con FA
1.- Definición de la FA
Clínica Palpitaciones arrítmicas, con pulso irregular con/sin deterioro de la capacidad funcional
ECG
Ecocardiograma
II
Por criterios Electrofisiologicos, hemodinámicos, histológicos, ……
Aspectos de la definición
NOMENCLATURA DE LA FA
PAROXISTICAEpisodios autolimitados (normalmente en < 48 horas)
PERSISTENTESe mantiene > 7 días (Rara vez se autolimita)
PERMANENTE Cardioversión fallida o no realizada
RE
CU
RR
EN
TE
Clasificación de los episodios de FA
?
FIBRILACIÓN AURICULAREvolución de las formas clínicas
Permanente
Paroxística
FA de reciente diagnóstico
Persistente
Historial clínico de un paciente
2..- Epidemiología de la FA
(*) Kannel. Am J Cardiol 1998; 82: 2N-9N
Datos del Estudio Framingham (*)
Prevalencia en la población general: 0,4 - 1
Incidencia en población general: 0.1% / año en individuos < 40 años 1.5% /año en mujeres de > 80 años 2%/ año en hombres > 80
INCIDENCIAEstudio Manitoba
Krahn. Am J Med 1995; 98: 476 - 484
PREVALENCIAEstudio Minesota
Phillips. Mayo Clin Proc. 1990; 65: 344 - 359
Evolución de la Incidencia con el tiempoEstudio Danés
Frost. Eu Heart J 1999; 20: 1592 - 1599
PREVALENCIA DE LA FA EN ESTUDIOS CONPACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA
0
5
1015
20
25
30
3540
45
50
SO LVD-P V-HeFT ATLAS DIAMO ND-CHF
CO NSENSUS
I
II-III
II-IIIIII
IV
II-III
II-IV
II-III
III-IV
V-HeFT CHF-STAT PRIME GESICA
RELEVANCIA CLINICAUn problema de salud pública
4.5 millones de pacientes en la comunidad Europea Responsable de 1/3 de los ingresos hospitalarios por trastornos del ritmo Supone un gasto de 3000€ / paciente / año = 15.5 billones €/ año en
Europa
Hospitalización Tto. FarmacologicoConsultas InvestigaciónPerdida trabajo Paramédicos
50%
23%
9%
8%
6%
2%
LA FA se asocia a un riesgo aumentado de ACV, IC, y mortalidad total
INFLUENCIA SOBRE LA MORTALIDADEstudio Framingham
Benjamin. Circulation 1998; 98: 946 - 952
1. Frecuencia de ACV isquemico en Pacientes con FA no valvular: 5% / año
2. El Riesgo de ACV aumenta con la edad: (E. Framingham: participantes de 50-59ª: Riesgo anual= 1.5% / particIpantes de 80 – 89años: 23.5%).
3. Mortalidad = doble de los pacientes en RS, ligada a la severidad de la cardiopatía subyacente.
Rie
sgo
Rel
ativ
o
Riesgo de ACV y Mortalidad en pacientes con FA frente a pacientes sin FA
Riesgo de ACV en octagenarios con FA(3% - 8% /anó dependiendo de los FR asociados).
Wang T. JAMA. 2003; 290; 1049-1056
Miyasaka Y. Eu Heart J 2006; 27: 936-941
PRIMER EPISODIO DE IC AL DEBUT DE LA FA
INCIDENCIA ACUMULADA DE IC TRAS DEBUT DE FA
PRIMER EPISODIO DE IC EN PACIENTES CON FA
PRIMER EPISODIO DE FA EN PACIENTES CON IC
FA E INSUFICIENCIA CARDÍACA
Wang T. Circulation 2003; 107: 2920-2925
3.- ETIOLOGÍA DE LA FA
OBSERVACIONESFA aislada: Individuos de < 60 años sin evidencia clínica y ecocardiografica de cardiopatía, incluyendo HTA. Representa el 10 – 12% de los pacientes incluídos en los estudios.
FA no valvular: En ausencia de valvulopatía mitral reumática, protesis valvular o reparación mitral
ETIOLOGÍA DE LA FA
Alteraciones electrofisologicas
• ↑ de la automaticidad (FA focal)
• Anomálías conducción (reentrada)
Elevación de la presíón auricular
• Valvulopatía Mitral y Tricuspidea
• Miocardiopatía
• Hipertensión sistemica o pulmonar
• Tumor / tromobo intracardiaco
Isquemia Auricular
E. inflamatoria o infiltrativa
• Pericarditis
• Amioloidosis
• Miocarditis
• Fibrosis secundaria a l edad
Fármacos
• Alcohol
• Cafeina
Alteraciones endocrinológicas
• Hipertiroidismo
• Feocromocitoma
Cambios del tono autonomico
• Aumento tono Parasimpático
• Aumento tono Simpático
Tumor primario o metastático
Postoperatoria
• Cardíaca
• Pulmonar
• Esofágica
Cardiopatía congénitas
Neurológicas
• Hemorragia subaracnoidea
• ACV no hemorrágico
FA Idiopática
FA Familiar
Fox C. JAMA 2004; 291:2851-2855
RIESGO DE DESARROLLO DE FA
Wang Th. JAMA 2004; 292:2471-2477
OBESIDAD Y RIESGO DE FA(Curvas Kapplan-Meier)
Arritmias inductoras de FA
Síndrome de WPW
TSV Fluter auricular
FISIOPATOLOGIA DE LA FAFA focal
Tractos de músculo auricular en venas pulmonaresExtrasístoles auriculares (P sobre T)
FISIOPATOLOGIA DE LA FAR
EM
OD
EL
AD
O
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O
REMODELADO AURICULAR
CAMBIOS METABÓLICOS
• Cambio en concentración de Iones intracelulares. • Cambio en la actividad Bombas y canales
REMODELADO ELECTRICO
• Acortamiento de los PRE auriculares•Disminuicón de la velocidad de conducción auricular
HIBERNACIÓN
• Alteración funcional mecánica reversible (tardan días o semanas tras restablecer el RS)
REMODELADO ANATOMICO
Alteraciones estructurales: Fibrosis
Degeneración grasa
Dilatación de AI
Seg
un
dos
Min
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ías
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s
S
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5.- SINTOMAS ASOCIADOS A LA F.A.
CAUSAS CONSECUENCIAS
•Frecuencia V. Rápida
•RR irregular
•Pérdida Sístole A.
•Reducción del VM y GC
•↓ del flujo coronario
•Palpitaciones (reposo y esfuerzo)
•Disnea / intolerancia al esfuerzo
•Dolor torácico
•Astenia / malestar
•Mareo / síncope
•Insuficiencia cardiaca
•Déficit intelectual
•Alteraciones del sueño
SINTOMAS ASOCIADOS A LA F.A.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Palpit. Disnea mareo Fatiga Sudoración Síncope
Taquicardia Dolor T Astenia Nerviosismo Nauseas
¿Cuando son relevantes los episodios de FA?
- Episodios de > 30 segundos de duración- Episodios de < 30 segundos en las siguientes situaciones:
-Muy sintomátics-Pacientes con S. de WPW-En la valoración del tratamiento.
6.- EVALUACION DE LOS PACIENTES CON FA
EVALUACIÓN BÁSICA (todos los pacientes)
Historia clínicaTipo FA, Nº de crisis, Tiempo evolución, Síntomas, Sustrato, Factores precipitantes, medicación probada y su eficacia, etc.
Exploración físicaFrecuencia cardiaca, Repercusión clínica,
Cardiopatía de base y su severidad, enfermedades asociadas, Otros factores de riesgo cardiovascular, Evaluación metabólica
ECG
Radiografía Tórax
Analítica general
Ecocardiograma(*) Valorar función ventricular, tamaño AI, y presencia de trombos intracavitarios.
(*) Se puede excluir a los ancianos con FA asintomáticos y en los que la exploración permite descartar una cardiopatía orgánica
EVALUACION DE LOS PACIENTES CON FA
EVALUACIÓN COMPLEMENTARIA (Particularizar)
Analítica Función tiroidea,
Estudios específicos guiados por la historia clínica
Holter Evaluación de episodios de FA asintomáticos, Valorar frecuencia cardíaca basal / con fármacos
Prueba de esfuerzo
Si hay sospecha de cardiopatía isquémica, Para valorar FC durante el esfuerzo.
Ecocardiograma transesofágico
Detección de trombos intracavitarios
Valoración de ateromatosis aórtica
Estudio electrofisiológico
En pacientes con FA y certeza o sospecha de taquicardias tipo Fluter auricular, T auricular, Reentrada AV o WPW para ablación de las mismas.
En pacientes en los que se decide realizar ablación del sustrato de la FA
Sin valor para orientar el tratamiento médico de la FA
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