Ictericia en el recién nacido
Tania Patrón Bacab
DEFINICIÓN
• Coloración amarilla de la piel, mucosas y líquidos orgánicos, como resultado del acumulo excesivo de pigmentos biliares circulantes.
Es perceptible en el neonato hasta que la concentración de bilirrubina excede los 5.0 mg/dL
Proteína Hem
Bilirrubina
Catabolismo
• Hemoglobina• Mioglobina• Enzimas
(citocromo, catalasa y pirrolasa
*El catabolismo de 1 g de Hb resulta en la producción de 34 mg de bilirrubina
La destrucción de los eritrocitos circulantes es responsable del 75% de producción de bilirrubina
La producción normal de bilirrubina en un recién nacido es de 8.5 ± 2.3 mg a diferencia del adulto
que es de 3.6 mg
El metabolismo de la bilirrubina se inicia en
el sistema reticuloendotelial,
principalmente en el hígado y bazo, donde los eritrocitos viejos o
anormales son removidos de la
circulación sanguínea.
La bilirrubina aparece en el liquido amniótico normalmente alrededor de la 12ª semana de
gestación y desaparece a las 36 o 37 semanas.
El diagnostico de Hiperbilirrubinemia para el RN a termino se establece cuando se encuentra:
Mas de 4 mg% de bilirrubina indirecta en sangre del cordón.
Mas de 6 mg% de bilirrubina indirecta en las primeras 12 hrs de vida.
Mas de 10 mg% de bilirrubina indirecta en las primeras 24 hrs de vida.
Mas de 12 mg% de bilirrubina indirecta en las primeras 48 hrs de vida.
Mas de 15 mg% de bilirrubina indirecta en cualquier momento.
Zonas de Kramer
La ictericia es primero apreciada en la cabeza y progresa caudalmente a manos y plantas de los pies
Zona 1: 4 a 7 mg/dLZona 2: 5 a 8.5 mg/dLZona 3: 6 a 11.5 mg/dLZona 4: 9 a 17 mg/dL Zona 5: > de 15 mg/dL
Ictericia Fisiológica
• Fase 1, incluye los primeros cinco días de vida y se caracteriza por una elevación rápida de la bilirrubina no conjugada, con un valor pico máximo de 6.5 a 7 mg/dl en los primeros 3 días. En el prematuro de 10 a 12 mg/dl y no ocurre hasta el 5-7 día de vida
• Fase 2. Se caracteriza por una concentración relativa estable de bilirrubina indirecta sobre 2 mg/dl hasta el final de la segunda semana de vida.
Criterios para descartar ictericia fisiológica
Ictericia en las primeras 24 hrs de vida
Incremento de la concentración de la bilirrubina total por mas de 5 mg/dl por día
Concentración sérica de bilirrubina total que excede los 12 mg/dl o 15 mg/dl RN de termino o prematuro respectivamente
Concentración sérica de bilirrubina directa que excede 1.5-2.0 mg/dl
Ictericia clínica que persiste por mas de una semana en RN de termino o dos semanas para el RN prematuro
Ictericia Patológica
• Una variedad de condiciones patológicas pueden ocasionar una grave y prolongada ictericia, en la cual, el pigmento predominante o exclusivo es la bilirrubina no conjugada o indirecta
• La causa mas común es la Enfermedad hemolítica del RN por Isoinmunización materno-fetal
La enfermedad hemolítica del RN puede ocurrir cuando existe incompatibilidad
Factor Rh-D Causa más común de isoinmunización Incompatibilidad maternofetal más severa Gran poder antigénico
Sistema ABO
Incompatibilidad maternofetal más frecuente (66%) Enfermedad benigna (anemia leve) Anticuerpos naturales anti-A y anti-B tipo IgM Poca especificidad antigénica AB0
Sistema Lewis y otros
Incompatibilidad muy atípica Sin significación clínica Anticuerpos IgM
FISIOPATOLOGIAEs necesario q pase sangre del producto a la circulación
materna:- 50% de los partos eutócicos muestran hemorragia
transplacentaria - 50% de estos, la sangre q pasa es de aprox 0.1 ml.- 0.5 al 1% pasa mas de 5 ml.- 0.2% pasara mas de 30 ml.(>/=0.5 ml aumenta el riesgo de
sensibilización)
Manifestaciones clínicas
• Palidez e ictericia temprana• Anemia grave e hidrops fetalis• Hepatomegalia y esplenomegalia• Casos extremos: anasarca, plétora e
insuficiencia cardiaca
Datos de laboratorio• Cuenta de reticulocitos (>6% al 3er día= proceso hemolítico.)
• Frotis en sangre periférica (presencia de esferocitosis, policromatofilia, acantocitos y anisocitosis= trastorno hemolítico; la presencia de microesferocitos son característicos de incompatibilidad ABO)
• Prueba de Coombs directa (positiva para isoinmunizacion Rh y negativa para ABO)
• Bilirrubina indirecta (elevada según el grado de hemolisis) y bilirrubina directa (normal o ligeramente alta)
KERNICTERUS O ENCEFALOPATÍA BILIRRUBINÉMICA
Fases clínicas1.- Durante los primeros días hay estupor, hipertonía y deficiencia en la succión, deglución y reactividad.2.- Hipertonía y fiebre, con retrocolis y epistótonos, depresión neurológica profunda y finalmente apnea, cianosis y convulsiones.3.- Se caracteriza por la disminución o desaparición de la hipertonía.
Tratamiento
• Prenatal: Transfusión fetal intraperitoneal
El intervalo entre la primera y segunda transfusión es de unos 10 días, y tres a cuatro semanas entre la segunda y tercera transfusión. El embarazo se interrumpe de 10 a 15 días después de la ultima transfusión y dependiendo de la madurez pulmonar.
• Posnatal: Exanguineotransfusión.Indicaciones:• Bilirrubina sérica total de 375
µmoles/l y 425 µmoles/l (22 y 25 mg/l) sin respuesta a fototerapia intensiva
• RN con signos de encefalopatía aguda por bilirrubina
Objetivos:• Prevenir el kernicterus• Remover células sensibilizadas
por Rh o ABO• Eliminar anticuerpo libre en
suero• Corregir la anemia grave
Complicaciones de la Exanguineotransfusión
Vascular Embolización, trombosis y enterocolitis necrozante, perforación
Cardiacas Arritmias, sobrecarga de volumen y paro cardiaco
Electrolíticas Hipernatremia, Hipercalemia, hipocalcemia, acidosis y alcalosis después de la Exanguineotransfusión
Coagulación Trombocitopenia, sobreheparinización y sangrados
Infecciones Hepatitis viral, bacteremias, infección por VIH, citomegalovirus
Otras Hemolisis por sangre vieja o daño mecánico o térmico, perforación de vísceras huecas, hipoglucemia e hipotermia.
• Posnatal: FototerapiaIndicaciones:• RN con peso al nacimiento <1500 g
iniciar en las primeras 24 h de vida a pesar de los niveles de bilirrubina serica
• RN con peso al nacimiento entre 1500-1999 g con cifra de bilirrubina >10 mg/dl sin hemolisis y 8 mg/dl con hemolisis
• RN con peso al nacimiento de 2000-2500 g con cifra de bilirrubina >13 mg/dl sin hemolisis y 10 mg/dl con hemolisis
• Posterior a una Exanguineotransfusión
Otras causas de ictericia en el periodo neonatal
Atresia de las vías biliares
Quiste de colédoco
Hepatitis neonatal
Galactosemia
Síndrome de Crigler-Najjar tipo I
Síndrome de Crigler-Najjar tipo II
Síndrome de Gilbert
Síndrome de Dubin-Johnson
Síndrome de Lucy-Driscoll
Síndrome de Rotor
Ictericia por alimentación al seno materno
Colestasis por nutrición parenteral
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