Ictericia en el recién nacido
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Ictericia en el recién nacido
Tania Patrón Bacab
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DEFINICIÓN
• Coloración amarilla de la piel, mucosas y líquidos orgánicos, como resultado del acumulo excesivo de pigmentos biliares circulantes.
Es perceptible en el neonato hasta que la concentración de bilirrubina excede los 5.0 mg/dL
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Proteína Hem
Bilirrubina
Catabolismo
• Hemoglobina• Mioglobina• Enzimas
(citocromo, catalasa y pirrolasa
*El catabolismo de 1 g de Hb resulta en la producción de 34 mg de bilirrubina
La destrucción de los eritrocitos circulantes es responsable del 75% de producción de bilirrubina
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La producción normal de bilirrubina en un recién nacido es de 8.5 ± 2.3 mg a diferencia del adulto
que es de 3.6 mg
El metabolismo de la bilirrubina se inicia en
el sistema reticuloendotelial,
principalmente en el hígado y bazo, donde los eritrocitos viejos o
anormales son removidos de la
circulación sanguínea.
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La bilirrubina aparece en el liquido amniótico normalmente alrededor de la 12ª semana de
gestación y desaparece a las 36 o 37 semanas.
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El diagnostico de Hiperbilirrubinemia para el RN a termino se establece cuando se encuentra:
Mas de 4 mg% de bilirrubina indirecta en sangre del cordón.
Mas de 6 mg% de bilirrubina indirecta en las primeras 12 hrs de vida.
Mas de 10 mg% de bilirrubina indirecta en las primeras 24 hrs de vida.
Mas de 12 mg% de bilirrubina indirecta en las primeras 48 hrs de vida.
Mas de 15 mg% de bilirrubina indirecta en cualquier momento.
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Zonas de Kramer
La ictericia es primero apreciada en la cabeza y progresa caudalmente a manos y plantas de los pies
Zona 1: 4 a 7 mg/dLZona 2: 5 a 8.5 mg/dLZona 3: 6 a 11.5 mg/dLZona 4: 9 a 17 mg/dL Zona 5: > de 15 mg/dL
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Ictericia Fisiológica
• Fase 1, incluye los primeros cinco días de vida y se caracteriza por una elevación rápida de la bilirrubina no conjugada, con un valor pico máximo de 6.5 a 7 mg/dl en los primeros 3 días. En el prematuro de 10 a 12 mg/dl y no ocurre hasta el 5-7 día de vida
• Fase 2. Se caracteriza por una concentración relativa estable de bilirrubina indirecta sobre 2 mg/dl hasta el final de la segunda semana de vida.
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Criterios para descartar ictericia fisiológica
Ictericia en las primeras 24 hrs de vida
Incremento de la concentración de la bilirrubina total por mas de 5 mg/dl por día
Concentración sérica de bilirrubina total que excede los 12 mg/dl o 15 mg/dl RN de termino o prematuro respectivamente
Concentración sérica de bilirrubina directa que excede 1.5-2.0 mg/dl
Ictericia clínica que persiste por mas de una semana en RN de termino o dos semanas para el RN prematuro
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Ictericia Patológica
• Una variedad de condiciones patológicas pueden ocasionar una grave y prolongada ictericia, en la cual, el pigmento predominante o exclusivo es la bilirrubina no conjugada o indirecta
• La causa mas común es la Enfermedad hemolítica del RN por Isoinmunización materno-fetal
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La enfermedad hemolítica del RN puede ocurrir cuando existe incompatibilidad
Factor Rh-D Causa más común de isoinmunización Incompatibilidad maternofetal más severa Gran poder antigénico
Sistema ABO
Incompatibilidad maternofetal más frecuente (66%) Enfermedad benigna (anemia leve) Anticuerpos naturales anti-A y anti-B tipo IgM Poca especificidad antigénica AB0
Sistema Lewis y otros
Incompatibilidad muy atípica Sin significación clínica Anticuerpos IgM
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FISIOPATOLOGIAEs necesario q pase sangre del producto a la circulación
materna:- 50% de los partos eutócicos muestran hemorragia
transplacentaria - 50% de estos, la sangre q pasa es de aprox 0.1 ml.- 0.5 al 1% pasa mas de 5 ml.- 0.2% pasara mas de 30 ml.(>/=0.5 ml aumenta el riesgo de
sensibilización)
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Manifestaciones clínicas
• Palidez e ictericia temprana• Anemia grave e hidrops fetalis• Hepatomegalia y esplenomegalia• Casos extremos: anasarca, plétora e
insuficiencia cardiaca
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Datos de laboratorio• Cuenta de reticulocitos (>6% al 3er día= proceso hemolítico.)
• Frotis en sangre periférica (presencia de esferocitosis, policromatofilia, acantocitos y anisocitosis= trastorno hemolítico; la presencia de microesferocitos son característicos de incompatibilidad ABO)
• Prueba de Coombs directa (positiva para isoinmunizacion Rh y negativa para ABO)
• Bilirrubina indirecta (elevada según el grado de hemolisis) y bilirrubina directa (normal o ligeramente alta)
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KERNICTERUS O ENCEFALOPATÍA BILIRRUBINÉMICA
Fases clínicas1.- Durante los primeros días hay estupor, hipertonía y deficiencia en la succión, deglución y reactividad.2.- Hipertonía y fiebre, con retrocolis y epistótonos, depresión neurológica profunda y finalmente apnea, cianosis y convulsiones.3.- Se caracteriza por la disminución o desaparición de la hipertonía.
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Tratamiento
• Prenatal: Transfusión fetal intraperitoneal
El intervalo entre la primera y segunda transfusión es de unos 10 días, y tres a cuatro semanas entre la segunda y tercera transfusión. El embarazo se interrumpe de 10 a 15 días después de la ultima transfusión y dependiendo de la madurez pulmonar.
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• Posnatal: Exanguineotransfusión.Indicaciones:• Bilirrubina sérica total de 375
µmoles/l y 425 µmoles/l (22 y 25 mg/l) sin respuesta a fototerapia intensiva
• RN con signos de encefalopatía aguda por bilirrubina
Objetivos:• Prevenir el kernicterus• Remover células sensibilizadas
por Rh o ABO• Eliminar anticuerpo libre en
suero• Corregir la anemia grave
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Complicaciones de la Exanguineotransfusión
Vascular Embolización, trombosis y enterocolitis necrozante, perforación
Cardiacas Arritmias, sobrecarga de volumen y paro cardiaco
Electrolíticas Hipernatremia, Hipercalemia, hipocalcemia, acidosis y alcalosis después de la Exanguineotransfusión
Coagulación Trombocitopenia, sobreheparinización y sangrados
Infecciones Hepatitis viral, bacteremias, infección por VIH, citomegalovirus
Otras Hemolisis por sangre vieja o daño mecánico o térmico, perforación de vísceras huecas, hipoglucemia e hipotermia.
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• Posnatal: FototerapiaIndicaciones:• RN con peso al nacimiento <1500 g
iniciar en las primeras 24 h de vida a pesar de los niveles de bilirrubina serica
• RN con peso al nacimiento entre 1500-1999 g con cifra de bilirrubina >10 mg/dl sin hemolisis y 8 mg/dl con hemolisis
• RN con peso al nacimiento de 2000-2500 g con cifra de bilirrubina >13 mg/dl sin hemolisis y 10 mg/dl con hemolisis
• Posterior a una Exanguineotransfusión
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Otras causas de ictericia en el periodo neonatal
Atresia de las vías biliares
Quiste de colédoco
Hepatitis neonatal
Galactosemia
Síndrome de Crigler-Najjar tipo I
Síndrome de Crigler-Najjar tipo II
Síndrome de Gilbert
Síndrome de Dubin-Johnson
Síndrome de Lucy-Driscoll
Síndrome de Rotor
Ictericia por alimentación al seno materno
Colestasis por nutrición parenteral