INCIDENTALOMA ADRENALDr. José Pinto Llerena
MR2MI
Julio 2013
CASO CLÍNICO
Paciente MASCULINO DE 43 años quien acude a cuarto de urgencias el día 21-4-11 por cuadro de dolor tipo cólico en zona lumbar izquierda asociado a náuseas.
UROCAT 21-4-11
Cálculo de 7.0 mm en el tercio medio del uréter izquierdo que produce ureterohidronefrosis moderada.
Masa suprarrenal derecha (imagen redonda hipodensa que mide 2.2 cm.
CASO CLÍNICO
Paciente actualmente asintomático. Acude referido por uróloga para completar estudios por adenoma suprarrenal.
Pa 130/80 Peso 195 lbs
CASO CLÍNICO
RMN De Abdomen 4-12-12
La glándula suprarrenal izquierda no mostró patología
El hallazgo relevante está en relación a la lesión nodular de 22x18 mm en el vértice y asta medial de la suprarrenal derecha. Es hipointensa en T1 y T2. Con contraste IV la lesión refuerza en forma moderada periféricamente y parcialmente central con lavado en secuencias tardías.
Amerita descartar un adenoma cortical.
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
ABORDAJE DEL CASO
INCIDENTALOMA ADRENAL
DEFINICIÓN
Es una masa mayor de 1 cm de diámetro, descubierto de forma incidental por examen radiológico. Se observa en técnicas avanzadas en imagen tales como CAT y RMN.
¿ES MALIGNO?
¿ES FUNCIONAL?
PREVALENCIA
CT abdominal 4,4 %
En edades mayores 10 %. 20-29 AÑOS 0.29 %. 70 AÑOS 7 %.
Autopsias: 2 %, 6% (1-9 %)
Mayor en obesos, diabéticos e hipertensos.
Masas Bilaterales: 10-15 % Metastásicas
HAC
Adenomas corticales
Linfomas
Infecciosas: TB y hongos.
Hemorragias
Feocromocitoma, amiloidosis
EVALUACIÓN POR MALIGNIDAD
EVALUACIÓN POR MALIGNIDAD
Poco común en pacientes sin otros cánceres
2 a 5 % de incidentalomas
0.7 a 2.5 % son metastásicos
“Imagen fenotípica”
IMAGEN FENOTÍPICA
TAMAÑO: 90 % > 4 cm
Mientras más pequeño mejor pronóstico
42 % sobrevida a 5 años. Estadio I y II confinados a la glándula adrenal.
Cambio en función del tiempo
Italianos: > 4 cm S: 93 % E: 76 %
Mayo Clinic: 4-6 cm
IMAGEN FENOTÍPICA
Adenoma cortical →rico en grasa( HU -20 y -150 )
HU ≤ 10 o Tumor ≤ 4 cm + HU ≤ 20 EXCLUYERON en 100 % de los casos a los NO-ADENOMAS.
Rápido lavado del contraste: 50 % a los 10 min tiene 100 % sensibilidad para adenoma.
No predice funcionalidad.
IMAGEN FENOTÍPICA
RMN no es el estudio de elección
Secuencia T1 y T2 distintgue adenomas benignos de malignos y feocromocitomas.
Leve reforzamiento + rápido lavado de contraste → adenoma
Rápido y marcado reforzamiento y lento lavado de contraste→ Lesión maligna.
ADENOMAS BENIGNOS
< 4 CM + UNILATERAL
Borde liso, densidad redonda y
homogénea
Baja atenuación (HU < 10)
Rápido Lavado del contraste
Isointensidad con el hígado
en T1 y T2
Evidencia de aspecto
lipidico en RMN
FEOCROMOCITOMAS
Tamaño variable y bilateral
Alta intensidad en T2
ALTA ATENUACIÓN
(HU > 20)
Incremento de vascularidad
Cambios quísticos y
hemorrágicos
Retardo en lavado de contraste
CARCINOMA ADRENOCORTICAL
CARACTERÍSTICAS
Forma Irregular
Densidad no homogénea por áreas centrales de necrosis
Calcificaciones
Diámetro usual > 4 cm
Unilateral
Alta atenuación > 20 HU
Reforzamiento no homogéneo con contraste IV en CAT
Retardo de lavado de contraste
Hipointensidad comparado con el hígado en T1 e intermedio a alto en T2
Alto valor de captación en PET SCAN
Evidencia de invasión local y metástasis
METÁSTASIS ADRENALES
Bordes irregulares y nautraleza heterogénea
Bilateral
Alta atenuaciónIsointenso o
Hipointenso con el hígado en MRI
Elevada captura con FDG Y PET.
Pulmón, Riñón, Colon, Mamas,
Esófago, Páncreas, Hígado y
Estómago.
METÁSTASIS ADRENALES
EN RESUMEN…
ASPIRADO Y BIOPSIA CON AGUJA FINA
No permite distinguir entre masa adrenal benigna y un carcinoma
Distingue tumores adrenales de metástasis
Indicada luego de descartar feocromocitoma
Primario con múltiples MTX no puncionar
Complicaciones: hematoma adrenal, dolor abdominal, pancreatitis, neumotórax, absceso adrenal, hematuria y recurrencia del tumor.
1.William F Young, Norman M Kaplan, Electron Kebebew. The Adrenal Incidentaloma. UPTODATE. Jun 2013.
EVALUACIÓN HORMONAL
EVALUACIÓN HORMONAL
10-15 % son funcionalesMalignos: Carcinoma
adrenal primario 1.9 %, MTX 0.7 %
Benignos: No funcionantes 89.7 %, Sd de Cushing subclínico 6.4 %. Feocromocitoma 3.1 %, Aldosteronismo 1rio
0.6%
Síndrome de Cushing Subclínico
Tumor autónomo secretor de Glucocorticoides sin manifestaciones
Alteración hormonal más frecuente
Independiente de ACTH
Pocos estigmas: Hipertensión arterial, DM-2 y alta incidencia de fracturas vertebrales.
Muchos estigmas: hipertensión, dislipidemia, intolerancia a la glucosa o DM-2 y evidencia de ateroesclerosis.
Síndrome de Cushing Subclínico
Baja secreción basal de corticotropina (ACTH) 79%
Pérdida de la supresión de cortisol luego de 1 mg de DXM 73 % Grado D
Con segunda prueba positiva. Grado B
Excreción de cortisol en orina de 24 horas supranormal 75 %
Cortisol Salival
Prueba de supresión nocturna con DXM 8 mg (pto de corte 1.8 mcg/dL)
Prueba de 2 días con bajas dosis de DXM
Ritmo circadiano alterado en 43 %
Poca elevación plasmática de ACTH a la estimulación con corticotropina. 55 %
FEOCROMOCITOMA
3 % incidencia
Se estima que son sintomáticos en su totalidad vs Estadios presintomáticos
Metanefrinas fraccionadas en plasma cuando la probabilidad pre-TEST es alta. (masa vascular, densa, lento lavado del contraste). S: 95-98% E: 89-95 % Grado A
Baja probabilidad preTEST: catecolaminas y metanefrinas fraccionadas en orina de 24 h
FEOCROMOCITOMA
Un cuarto de estos pacientes presenta un Síndrome Familiar asociado causado por mutaciones en gen RET, VHL, succinato DH. Que debe ser estudiado en ptes jóvenes y con masas extra-adrenales. NEM tipo 2
Von Hippel-Lindau
Grado C
ALDOSTERONOMAS
Menos de 1 %
No necesariamente hipokalémicos.
Hipertensión + incidentaloma
Concentración de aldosterona en plasma y actividad de renina plasmática.
Carcinoma Adrenocortical
Hormonas sexuales Androstenediona, testosterona, DHEAS y 17β-estradiol
1.AACE/AAES Adrenal Incidentaloma Guidelines, Endocr Pract. 2009;15(Suppl 1)
EN RESUMEN…
William F Young, Norman M Kaplan, Electron Kebebew. The Adrenal Incidentaloma. UPTODATE. Jun 2013.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Se Recomienda el beneficio de la adrenalectomía a aquellos con empeoramiento de HTA, intolerancia a la glucosa, dislipidemia u osteoporosis. Grado D
Terapia con glucocorticoide perioperatoria y postoperatoria para recuperación del eje HHA. Grado C
TRATAMIENTO
Feocromocitoma y Cáncer adrenocortical debe operarse pronto→→Complicación Cardiovascular Grado C
Bloqueo alfa para prevenir inestabilidad hemodinámica Grado C
Adrenalectomía
Aldosteronomas → Se opera.
> 4 cm → considerar resección por riesgo de Ca adrenocortical
Mielolipoma → operar > 6 CM o compresión local
TRATAMIENTO
Masas Bilaterales: hiperplasia adrenal macronodular→ Tamaño no es indicación quirúrgica
Descartar HAC
Adrenalectomía en aldosteronomas, feocromocitomas y tumores secretores de cortisol es segura y efectiva.
Laparoscópica y endoscópica vía posterior > abierta Menor dolor, tiempo de hospitalización, pérdida sanguínea y
rápida recuperación.
< 10 cm
SEGUIMIENTO
Repetir imagen cada 3 a 6 meses por la posibilidad de malignidad
Evaluación hormonal cada año por 5 años.
Estudios de Imágenes adicionales a los 6, 12 y 24 meses.
Si la masa crece más de 1 cm por año o llega a ser funcionante debe operarse.
Seguimiento con imágenes anual luego de resecar feocromocitoma 10-15 % recidiva.
EN RESUMEN
1.AACE/AAES Adrenal Incidentaloma Guidelines, Endocr Pract. 2009;15(Suppl 1)
1.Young W. The Incidentally Discovered Adrenal MassN Engl J Med 2007;356:601-10.
BIBLIOGRAFÍA
1. AACE/AAES Adrenal Incidentaloma Guidelines, Endocr Pract. 2009;15(Suppl 1)
2. Young W. The Incidentally Discovered Adrenal MassN Engl J Med 2007;356:601-10.
3. William F Young, Norman M Kaplan, Electron Kebebew. The Adrenal Incidentaloma. UPTODATE. Jun 2013.
4. Meet the professor. Clinical Case Management. Common Pitfalls in the evaluation of patients with adrenal incidentalomas. ENDO 2012.
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