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Prescripcin de antibiticosen ciruga ortopdica. Senneville, L. Legout, C. Loez, H. MigaudLa prescripcin de antibiticos en ciruga ortopdica es el fruto de la experienciaadquirida por cada uno de los especialistas implicados en esta materia. La escasez deestudios clnicos metodolgicos aceptables hace que el fundamento para elegirmolculas y regmenes teraputicos se base esencialmente en los resultadosexperimentales en animales o in vitro. La ausencia de un nivel de evidencia suficientepara la mejor eleccin en funcin de la situacin infecciosa y del patgeno o patgenoscausales explica la gran diversidad de las opciones teraputicas de un centro asistencial aotro. Los nicos elementos donde existe un cierto acuerdo conciernen a la utilidad de larifampicina en las infecciones por Staphylococcus aureus y fluoroquinolonas para lasinfecciones por gramnegativos, la necesidad de utilizar dosis altas, las nefastasconsecuencias de una antibioticoterapia intempestiva (no documentada) a menudo nojustificada por la urgencia infecciosa, y sobre todo el lugar preponderante de laintervencin quirrgica como elemento teraputico de la infeccin (reduccin del inculoen infecciones agudas y supresin de la biopelcula en las crnicas) y el carcterprimordial de la documentacin microbiolgica. La complejidad de las situaciones decada paciente justifica su tratamiento en centros que dispongan de equiposmultidisciplinarios (cirujano ortopdico experto en tcnicas de ciruga infecciosa,anestesista, infectlogo, microbilogo acostumbrado a las discusiones de interpretacinde los resultados microbiolgicos). 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Infecciones por gramnegativos; Infecciones por Staphylococcus aureus;Osteoartritis; Ciruga ortopdica

Plan

Introduccin 1

Caractersticas de las infecciones en ciruga ortopdica 2

Elementos fisiopatolgicos: infeccin seaaguda/crnica 2

Infecciones agudas 2Infecciones crnicas 2Consecuencias sobre la antibioticoterapia 3

Prescripcin antibitica segn las situacionesy los patgenos implicados 3

Antibioticoterapia emprica 3Tratamiento antibitico para las infecciones crnicasdocumentadas 5

Relevo oral: posologas en caso de infeccinosteoarticular 6

Duracin del tratamiento 6

Tolerancia 6

Seguimiento de un paciente que toma antibiticospor una infeccin en ciruga ortopdica 6

Conclusin 7

IntroduccinLa antibioticoterapia de las infecciones en ciruga

ortopdica no constituye ms que una parte del trata-miento de estos pacientes, que requieren en la mayorade los casos un tratamiento multidisciplinario (enespecial, por un equipo compuesto por un cirujano,anestesista-reanimador, microbilogo e infectlogo). Estaantibioticoterapia debe tener en cuenta el proyectoteraputico global e integrar algunas caractersticas de lainfeccin en ciruga ortopdica: suele tratarse de trata-mientos prolongados, con asociacin de molculas queconllevan un potencial de toxicidad y de seleccin deresistencia bacteriana, por lo que se deben seleccionaren funcin de resultados microbiolgicos fiables [1]. Lamayora de las veces consiste en prescripciones llamadasdocumentadas en contra de las prescripciones emp-ricas cuyo lugar debe limitarse a las situaciones urgen-tes que se acompaan de sepsis aguda. Sin embargo, esobligatorio reconocer que algunos principios que pue-den ayudar a racionalizar la prescripcin antibitica deestas infecciones se basan casi exclusivamente en losresultados de varios estudios experimentales realizados

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1Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

in vitro y en animales, y que los estudios clnicos conuna metodologa relevante son prcticamenteinexistentes.

El objetivo de esta actualizacin consiste en: definir las caractersticas esenciales de la infeccin en

ciruga ortopdica; recordar los datos microbiolgicos y las grandes lneas

de los avances establecidos por los estudios experi-mentales en este terreno;

proponer, en funcin de los patgenos causales y delas situaciones clnicas ms corrientes en la prcticaclnica, esquemas teraputicos que tengan en cuentaestos elementos;

proporcionar elementos de vigilancia de los pacientessometidos a tratamiento.La profilaxis antibitica y la administracin local de

los antibiticos no se describirn aqu, pero se detallanen otros captulos de este tratado (cf. artculo 44-005 dela EMC).

Caractersticasde las infecciones en cirugaortopdica

Las principales situaciones infecciosas que complicanla ciruga ortopdica pueden clasificarse en funcin dela presencia o no de un material infectado. Sin material,puede tratarse de una artritis aguda, de una ostetis(infeccin sea por contigidad que alcanza la corticalantes de una posible extensin hacia la medular) o deuna osteomielitis aguda (afectacin primaria de lamedular por va sangunea: bacteriemia). Las infeccionescrnicas sin material relevante de ciruga ortopdicacorresponden esencialmente a ostetis u osteomielitiscrnicas. Las infecciones sobre material (osteosntesis,prtesis articulares, etc.) pueden ser agudas o crnicas(segn las definiciones y los autores, se trata de infec-ciones con una evolucin desde hace al menos1-2 meses para las formas crnicas), postoperatoriasprecoces o tardas segn que aparezcan antes o despusde 1-3 meses tras la intervencin [1-3]. Estas dos situacio-nes se oponen punto por punto y su tratamiento esradicalmente distinto. En las formas agudas, el papel dela ciruga consiste esencialmente en reducir de formadrstica la cantidad de bacterias en el sitio infectado(irrigacin-lavado) para facilitar la accin de los antibi-ticos, a menudo limitada por el efecto inculo (activi-dad de la antibioticoterapia inversamente proporcionala la cantidad de bacterias). En las infecciones crnicas,su papel es suprimir el principal factor limitante de estetipo de infeccin representado por la biopelcula [4]

(protenas de la inflamacin presentes en la superficiedel secuestro o del material extrao, pelcula que corres-ponde a una estructura fibrilar obtenida por el encade-namiento de polmeros de glucoprotenas producidaspor las bacterias, y las propias bacterias).

Hay que recordar que la virulencia de una cepa no secorrelaciona con su grado de resistencia a los antibiti-cos. Algunas de las bacterias multirresistentes (BMR)(Staphylococcus aureus resistente a la meticilina [SARM],Pseudomonas aeruginosa resistente a la ceftazidima,enterobacterias resistentes a las cefalosporinas de 3a

generacin [C3G], Acinetobacter baumannii resistentes ala ticarcilina, enterococos resistentes a la vancomicina)son menos virulentas que las cepas sensibles correspon-dientes (llamadas salvajes). La elevada prevalencia delas BMR en ciruga ortopdica hace indispensable lainstauracin y el respeto de las medidas de higieneencaminadas a reducir la difusin de estas cepas.

Elementos fisiopatolgicos:infeccin sea aguda/crnica

Infecciones agudasLas bacterias implicadas estn en fase de crecimiento

exponencial y, por tanto, son sensibles a la accinantibitica de las molculas. Conllevan como limitacio-nes esenciales, el perfil de sensibilidad (el antibiograma),la cantidad de bacterias (la presencia de pus reduce laaccin de la mayor parte de los antibiticos) y el poderde difusin en el seno del tejido seo infectado, puestoque la accin antibitica se correlaciona tericamentecon la posibilidad de que el agente antibitico estpresente en el sitio infectado en concentraciones almenos superiores a la concentracin mnima inhibitoria(CMI) [1].

Infecciones crnicasSin la supresin de la biopelcula por la retirada del

material infectado o de un secuestro seo, las probabi-lidades de xito son menores y el riesgo de recidiva esms elevado [5]. En efecto, durante estas infeccionescrnicas, los defectos tisulares seos, sobre todo lanecrosis avascular y las alteraciones del metabolismobacteriano, hacen que la accin antibitica sea impre-decible [6, 7]. Estas limitaciones considerables e inhabi-tuales de la accin antibitica explican el papelpreponderante que tiene la ciruga en este tipo deinfeccin. La biopelcula constituye un entorno espec-fico en el que los antibiticos difunden con dificultad yque escapa a la accin de los fagocitos y de otras clulasinmunocompetentes o incluso a la accin de las prote-nas del sistema del complemento [8, 9]. La capacidad dedifusin en la biopelcula y el mantenimiento de laactividad antibitica de una molcula sobre bacterias enfase de crecimiento lento, en presencia de una presinde oxgeno escasa y de una fuerte concentracin prote-nica, varan de un tipo de antibitico a otro, lo queexplica en gran parte las diferencias observadas en losmodelos experimentales [10]. Los b-lactmicos y losglucopptidos (as como la fosfomicina), activos contralas bacterias en fase de crecimiento puesto que su dianaes la sntesis del proteoglucano, ven reducida su activi-dad sobre las bacterias de crecimiento lento. Algunostrabajos experimentales han establecido diferenciasconsiderables de actividad entre estas distintas molcu-las, en modelos in vitro y animales, esencialmente deconejo, con ostetis crnica y ms recientemente deprtesis articular de conejo [10-15]. Los resultados de estostrabajos han sido globalmente concordantes y hanestablecido que las siguientes molculas pueden consi-derarse de primera eleccin, tras la verificacin de laactividad con los datos del antibiograma: la rifampicinao la clindamicina en caso de infeccin por cocos gram-positivos y las fluoroquinolonas para las infecciones porbacilos gramnegativos [16, 17].

Punto claveActividad antibacteriana documentada eninfecciones seas crnicas rifampicina y clindamicina en las infeccio-nes por cocos grampositivos (estafilococos,estreptococos); fluoroquinolonas en las infecciones por bacilosgramnegativos.

E 44-088 Prescripcin de antibiticos en ciruga ortopdica

2 Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

Consecuencias sobrela antibioticoterapia

Los antibiticos considerados activos en las infeccio-nes seas crnicas, en especial la rifampicina, tienen elpoder de seleccionar rpidamente las mutaciones resis-tentes que estn presentes de forma natural en lapoblacin bacteriana inicial, tanto ms cuanto mselevada sea (generalmente por encima de 106) [18, 19]. Enla prctica, se recomienda no prescribir rifampicina,fluoroquinolonas, cido fusdico y fosfomicina ms queen asociacin con otra molcula activa para prevenir laseleccin de resistencia (principio bsico del tratamientoantituberculoso en la fase de tratamiento de choque). Elcorolario de esto es que este tipo de antibitico no sepuede prescribir ms que en funcin de resultadosmicrobiolgicos basados en estudios fiables. Con el finde evitar falsos negativos debidos a una prescripcinantibitica intempestiva antes del estudio (a vecesjustificada en caso de urgencia infecciosa), los antibiti-cos deberan interrumpirse al menos 2 semanas antes detomar las muestras, lo que corresponde al tiempo mediode eliminacin de los antibiticos en los huesos despusdel contacto [20]. Los patgenos aislados de estas mues-tras pueden variar, incluso aunque predominen losestafilococos (Cuadro I), y ningn elemento permitepredecir los microorganismos causales. La posibilidad derealizar una siembra sobre un medio enriquecido direc-tamente en el quirfano permite paliar las insuficienciasde transporte de las muestras al laboratorio [21]. Estatcnica est expuesta a dificultades de interpretacin delos resultados y no se debe utilizar ms que en condi-ciones de asepsia rigurosa.

Para reducir las situaciones en las que los antibiticospueden estar en concentraciones bajas, prximas a laCMI, suele ser recomendable administrarlos por vaintravenosa, al menos al comienzo del tratamiento,utilizando las posologas mximas como las que seemplean en las bacteriemias (Cuadro II). Desde hacevarias dcadas, se recomendaba administrar los antibi-ticos en infusin intravenosa durante varias semanaspara paliar las difusin insuficiente de los antibiticosen el tejido seo infectado. Sin embargo, hay que tener

en cuenta las caractersticas farmacocinticas especialesde algunas molculas, como la rifampicina, las fluoro-quinolonas (oxoflacino y pefloxacino), el cido fusdicoy el cotrimoxazol en trminos de biodisponibilidadintravenosa/oral, cercana al 100%, en oposicin a lasmolculas ms antiguas, en especial los b-lactmicos [22-24]. Una sustitucin por la va oral tras una semana detratamiento intravenoso parece suficiente en la mayorade las ocasiones, lo que permite pronosticar un altaprecoz de los pacientes de las unidades de cirugaortopdica, siempre que las concentraciones sricas delos antibiticos prescritos por va oral sean aceptables,pues en los pacientes polimedicados se observan varia-ciones significativas de la farmacocintica.

Prescripcin antibiticasegn las situacionesy los patgenos implicadosAntibioticoterapia emprica

En algunas situaciones febriles agudas, el tratamientoantibitico se tiene que iniciar antes de disponer de losresultados de las muestras microbiolgicas, que se debenhacer de forma sistemtica antes de administrar laprimera dosis antibitica. Las situaciones que requierenuna antibioticoterapia emprica urgente, en cirugaortopdica, a la espera de los resultados microbiolgicos,son: las artritis agudas infecciosas bacterianas y las espon-

dilodiscitis agudas (estas dos infecciones se suelenasociar a una bacteriemia por Staphylococcus aureus);

las infecciones posquirrgicas precoces (menos de3 meses tras la intervencin) cuando los signos suges-tivos de la infeccin son recientes (menos de 4-7 das)o en caso de infeccin tarda hematgena. Estaurgencia teraputica se relaciona con la necesidad delimitar el riesgo de formacin de la biopelcula queaumenta el riesgo de una evolucin desfavorable y deablacin del material infectado [25, 26];

cualquier infeccin en ciruga ortopdica que se acom-pae de una sepsis grave (con al menos dos criterios delos siguientes: temperatura >38 C o 90/min, frecuencia respiratoria >20/min opresin de CO2 en sangre arterial [PaCO2] < 32 torr,leucocitos > 12.000/ mm3 o < 4.000/ mm3, presinarterial

Artritis aguda extrahospitalariaLos antibiticos suelen difundir bien en la sinovial

inflamada. En caso de artritis aguda, la eleccin delantibitico se basa en los datos del antibiograma y elrespeto de las reglas habituales de prescripcin, teniendoen cuenta las caractersticas del paciente. El patgenocausal ms frecuente es Staphylococcus aureus de origenextrahospitalario (y por tanto sensible a los b-lact-micos, a excepcin de las cepas resistentes extrahospita-larias todava infrecuentes en pases como Francia), laoxacilina (100-150 mg/kg/da en tres infusiones intrave-nosas) asociada a la gentamicina (3-5 mg/kg/da en unao dos infusiones intravenosas) parece una eleccinlgica, y en caso de alergia confirmada a los b-lact-micos, la vancomicina (15 mg/kg sin sobrepasar1 g/60 min para no desencadenar reacciones vasomoto-ras -sndrome del hombre rojo- y despus 30 mg/kg/da eninfusin intravenosa continua), siendo el objetivo lograrconcentraciones sricas de 25-35 mg/l de forma conti-nua. Tras una fase de ataque de alrededor de 1-2 sema-nas, por va intravenosa, con la condicin de que nohaya una endocarditis infecciosa asociada, el trata-miento de mantenimiento por va oral puede consistiren una monoterapia con una penicilina del grupo M,evitando la oxacilina debido a sus malas caractersticasfarmacocinticas por va oral, y dando prioridad a lacefalexina o a la cloxacilina (100 mg/kg/da en trestomas) asociada o no a una fluoroquinolona).

En caso de infeccin por bacilos gramnegativos, sepuede empezar con una monoterapia con una fluoro-quinolona tras la fase de ataque y mantenerla duranteel resto de la duracin programada del tratamiento. Laduracin total ideal del tratamiento es de 3-4 semanasa partir del da en que el lquido articular es estril, o6 semanas en total.

Osteomielitis aguda extrahospitalaria

El tratamiento de choque es idntico al de las artritisagudas, pero el relevo a la va oral puede incluir en estoscasos la rifampicina en ayunas (10 mg/kg/12 h) asociadaa una fluoroquinolona. Cuando la rifampicina se admi-nistra como tratamiento inicial con otra molculaasociada, hay que recordar que la rifampicina es unagente que tiene una capacidad bactericida muy rpida,cuya difusin tisular se obtiene muy precozmente, loque puede causar la seleccin de resistencias en lasprimeras horas del tratamiento si el frmaco asociado esmenos eficaz que la rifampicina, lo que sucede amenudo. En estos casos, puede ser til comenzar eltratamiento solamente por el otro frmaco, alrededor de24 horas antes de administrar la rifampicina. En caso deinfeccin por bacilos gramnegativos, se puede comenzarpor una monoterapia con una fluoroquinolona despusde la fase de ataque y continuarla el resto del perodo

Cuadro II.Posologa y principales efectos secundarios de los antibiticos tiles en las infecciones en ciruga ortopdica.

Antibitico Forma Posologa Principal factor que debe vigilarse

Amoxicilina v.o.

i.v.

100-150 mg/kg/da en 3 tomas

100 mg/kg/da en 3 tomas

Alergia, convulsiones en caso de insuficienciarenal

Oxacilina

Cloxacilina

v.o.

i.v.

100-150 mg/kg/da en 3 tomas

100 mg/kg/da en 3 tomas

Alergia, flebitis en el punto de inyeccin, hepa-titis citoltica

Cefalexina v.o. 100 mg/kg/da en 3 tomas Alergia

Ceftriaxona i.v. i.m. 2 g en una inyeccin/da Alergia, hepatitis

Cefotaxima i.v. i.m. 100 mg/kg/da en 3 tomas Alergia, hepatitis

Ceftazidima i.v. i.m. 2 g/6-8 h, 4-6 g i.v. en infusin continua Alergia

Cefepima i.v. i.m. 2 g/8-12 h, 4-6 g i.v. en infusin continua Alergia, convulsiones en caso de insuficienciarenal

Imipenem i.v. i.m. 500 mg/6-8 h, 1 g/8 h Alergia, convulsiones

Piperacilina-Tazobactam i.v. 4 g /6-8 h Alergia, convulsiones en caso de insuficienciarenal

Amikacina* i.v. i.m. 15 mg/kg/da en 1-2 inyecciones

perfusin i.v. de 30 min

Insuficiencia renal, hipoacusia, dosis en pico yen valle

Gentamicina* i.v. i.m. 3-5 mg/kg/da en 1-2 inyecciones

perfusin i.v. de 30 min

Insuficiencia renal, hipoacusia, dosis en pico yen valle

Pristinamicina v.o. 1 g/6-8 h Alergia, nuseas

Clindamicina i.v.

v.o.

600-900 mg/8 h, JAP > 60 min

600-900 mg/8 h

Diarreas, colitis seudomembranosa,

Monitorizacin cardaca si se administra i.v.

Ofloxacino i.v. v.o. 600-800 mg/da en 2-3 tomas Tendinopatas, confusin, hepatitis, fototoxici-dad, corticoides

Ciprofloxacino i.v.

p.o.

200-400 mg/8-12 h

500 mg/8h, 0,75 g-1 g/12 h

Tendinopatas, confusin, hepatitis, fototoxici-dad, corticoides

Rifampicina i.v. v.o. 10 mg/kg/12h (en jvenes) v.o. Nuseas, hepatitis, leucopenia, trombopenia,interacciones medicamentosas (carbamazepina,anticonceptivos, AVK)

cido fusdico i.v. v.o. 500 mg/8 h (en medio de la comida v.o.) Alergia, diarreas, nuseas, interacciones medica-mentosas (neurolpticos, ansiolticos)

Fosfomicina i.v. 4 g en JAP de 4 h, /6-8 h Sobrecarga de sodio, hipopotasemia

Teicoplanina i.v. i.m.

s.c.

10-12 mg/kg/12 h durante 4 a 5 das luego1/da; concentracin > 25 mg/l en suero

Alergia (reaccin cruzada con la vancomicinaexcepcional)

Vancomicina i.v. 15 mg/kg sin sobrepasar 1 g/60 min luego30-40 mg/kg/da en JAP continua

concentracin > 25 mg/l

Alergia, hipoacusia, insuficiencia renal (conme-dicamentos nefrotxicos), venotoxicidad +++

*: utilizar el peso ideal para el clculo a fin de evitar las sobredosis (reduccin de alrededor del 30%del peso total en caso de obesidad); i.v.: intravenosa;i.m.: intramuscular; p.o.: va oral. JAP: jeringa autopropulsada.



programado de tratamiento. La duracin total idealdel tratamiento en estas situaciones es del orden de6-12 semanas.

Infecciones postoperatorias precoces( 3 meses despus de la intervencin)o en caso de infeccin secundaria por vahematgena

A la espera de los resultados de las muestras bacterio-lgicas intraoperatorias, una asociacin de vancomicinay una C3G o C4G (cefepima) permite cubrir de maneraemprica la casi totalidad de los patgenos causales. Siel paciente es un portador conocido de una bacteriamultirresistente, esta asociacin debe tener en cuentalos datos del antibiograma. En caso de sepsis grave, sepuede aadir un aminoglucsido (gentamicina o amika-cina) durante los primeros 3-5 das. Si se sabe que elpaciente no tolera la vancomicina, se puede prescribir lateicoplanina (las alergias cruzadas con la vancomicinason infrecuentes), pero su coste de utilizacin y ladisminucin peridica de la cobertura de los estafiloco-cos nosocomiales (especialmente los estafilococoscoagulasa negativos y los SARM gentamicina-R) nohacen de ella una molcula de primera eleccin en eltratamiento emprico, a pesar de su mayor facilidad deempleo y la obtencin ms fcil de concentracionessricas eficaces que las de la vancomicina. La teicopla-nina necesita, como la vancomicina, la utilizacin deuna dosis de ataque (10-12 mg/kg/12 h) con dosifica-cin en el valle de la 4a dosis -justo antes de la5a infusin- siendo el objetivo lograr concentracionessricas de 25-35 mg/l. La dosis de ataque no se debemodificar en caso de insuficiencia renal; la dosis demantenimiento suele ser ms baja en caso de insufi-ciencia renal [27]. La duracin del tratamiento de estasinfecciones del material es probablemente de 3-4 mesespara las prtesis totales de cadera y de 4-6 meses paralas de rodilla, aunque en la prctica no siempre hayadiferencia entre estas dos situaciones [2].

Antibioticoterapia durante la segunda fasede un rescate sptico

Para reducir el riesgo de colonizacin del materialimplantado durante la segunda intervencin de laretirada-implantacin de una prtesis, se puede empezarcon una antibioticoterapia de amplio espectro (tipoC3G-glucopptido), teniendo en cuenta el riesgo deseleccin de cepas resistentes durante la fase de trata-miento antibitico instaurado tras la retirada, una vezque se han tomado las muestras con torunda para suestudio microbiolgico. La negatividad de los cultivossolo se puede interpretar si la segunda intervencin seha realizado tras una ventana sin antibitico de almenos 2 semanas antes del procedimiento y en ausenciade profilaxis antibitica. Si los cultivos son estriles, noes necesaria ninguna antibioticoterapia suplementaria siel perodo de tratamiento antes de la intervencinquirrgica ha sido de al menos 6 semanas; si no, sepuede retomar la antibioticoterapia utilizada antes de lasegunda intervencin para completar la duracin totaldel tratamiento antibitico programado (3-4 meses paralas prtesis totales de cadera y 4-6 meses para lasprtesis totales de rodilla). Si las muestras intraoperato-rias son positivas, se reinicia la antibioticoterapia con lasmismas molculas si se trata de los mismos patgenosque los aislados durante o antes de la primera interven-cin quirrgica, o se adaptan a los datos del antibio-grama si un nuevo patgeno se asla en estasmuestras.

Tratamiento antibitico paralas infecciones crnicas documentadas

La adaptacin de la antibioticoterapia a los hallazgosintraoperatorios y el uso de agentes antibiticos consi-derados eficaces en las infecciones seas crnicas pare-cen influir favorablemente en la evolucin de lospacientes tratados por infeccin en cirugaortopdica [28].

Infeccin por estafilococos

Si el perfil de sensibilidad de la cepa lo permite y nohay contraindicaciones, se debera usar la rifampicina enasociacin con una molcula asociada que suele ser unafluoroquinolona [14, 29, 30]. La asociacin debe mante-nerse durante todo el perodo de tratamiento si larifampicina forma parte del rgimen antibitico. Laasociacin de una ciclina o de un macrlido, adems deuna fluoroquinolona con intenso metabolismo heptico,como el pefloxacino, con la rifampicina, expone proba-blemente al riesgo de disminucin de las concentracio-nes sricas del frmaco asociado por el efecto deinduccin metablica heptica relacionado con larifampicina y al aumento de los riesgos de una mono-terapia eficaz por la rifampicina [31]. El levofloxacino,disponible por va intravenosa y oral, parece ser lamolcula ms til, pero en la actualidad no est autori-zado para su comercializacin en esta indicacin. Laeleccin de un b-lactmico est limitada por las carac-tersticas desfavorables de esta clase antibitica(cf. supra) y por unas formulaciones poco adaptadas a lanecesidad de prescripcin de dosis muy altas (del ordende 100 mg/kg/da). En caso de cepa resistente a lameticilina, el uso de fluoroquinolonas suele ser imposi-ble (resistencia cruzada) y la eleccin recae, segn elantibiograma y el perfil del paciente, en el cotrimoxazol,el cido fusdico, los glucopptidos (vancomicina,teicoplanina), o como ltima alternativa, el linezolid(que actualmente no est autorizado en esta indicaciny cuyo uso a largo plazo conlleva una toxicidad funda-mentalmente hematolgica y neurolgica) [32-41]. No sedispone de ningn dato sobre las caractersticas dedifusin intrasea de la pristinamicina, a pesar de queesta molcula, que solo est disponible por va oral, seaprescrita por los clnicos [42].

Infeccin por estreptococos/enterococos

El tratamiento de este tipo de infeccin medianteasociaciones que incluyan la rifampicina y una fluoro-quinolona de actividad ampliada contra los cocosgrampositivos (levofloxacino y moxifloxacino) no es

Puntos clave La prescripcin de los antibiticos en cirugaortopdica nunca debe ser emprica, excepto enlos casos de urgencia sptica. Las muestras fiables para fines microbiolgicosson:

C las muestras intraoperatorias (sin profilaxisantibitica);

C la biopsia sea transcutnea en piel sana (adistancia de cualquier herida o fstula);

C la puncin articular;C los hemocultivos.

Un perodo sin antibitico (ventana) de almenos 15 das debe respetarse antes de tomar lasmuestras microbiolgicas.

Prescripcin de antibiticos en ciruga ortopdica E 44-088


vlido en la actualidad. Las recomendaciones de 1991aconsejan recurrir a la amoxicilina, e incluso a losglucopptidos, en caso de cepas resistentes [43]. En laprctica, sin embargo, es difcil administrar a largo plazoeste tipo de tratamiento por las razones enunciadas (cf.supra). La ceftriaxona puede ser til por el hecho de suadministracin en dosis nica, pero solo por va paren-teral; es completamente inactiva contra los enterococos.Cuando el perfil de sensibilidad de la cepa lo permite,la clindamicina parece una alternativa til como trata-miento prolongado por va oral, pero expone al riesgode colitis por Clostridium difficile [44].

Infecciones por bacilos gramnegativosSe puede prescribir una biterapia que incluya una

C3G, como la ceftriaxona o la cefotaxima, asociada auna fluoroquinolona durante 1-2 semanas, seguida deuna monoterapia con fluoroquinolona hasta el final delperodo de tratamiento programado. En caso de infec-cin por Pseudomonas sp. o enterobacterias del grupo 3(Enterobacter spp., Serratia spp., Providencia stuartii,Citrobacter freundii, Proteus indol +), se puede comenzarcon una asociacin de ceftazidima, cefepima o imipe-nem con ciprofloxacino a dosis muy altas (400 mg/8 hpor va intravenosa o 750-1.000 mg/12 h por vaoral) [45, 46]. En caso de resistencia de la cepa a lasfluoroquinolonas, es obligatorio recurrir a un trata-miento prolongado con b-lactmicos, en ocasionesasociado a la colistina mesilato, que sigue siendo en laactualidad una de las molculas ms activas contra estetipo de cepas, con excepcin de Proteus spp., Providenciaspp. y Serratia spp. (resistencia natural). Este tipo detratamiento obliga, por tanto, a recurrir a la colocacinde una cmara implantable que se adapta mejor altratamiento ambulatorio que la va venosa profunda.

Infecciones por bacterias anaerobiasestrictas

El tratamiento de choque se basa, en estas situacio-nes, esencialmente en ciruga, y los antibiticos tilesdurante esta fase son sobre todo los b-lactmicos(amoxicilina-cido clavulnico, piperacilina-tazobactam,ticarcilina-cido clavulnico, imipenem, cefoxitina). Lasmolculas adecuadas para el tratamiento de manteni-miento son el metronidazol (excepto en casos de infec-cin por Propionibacterium acnes), la clindamicina, ascomo la pristinamicina, la rifampicina y el linezolid.

Relevo oral: posologasen caso de infeccinosteoarticular

Las posologas son las siguientes: amoxicilina: 100-150 mg/kg/da en tres tomas; cefalexina: 100-150 mg/kg/da en tres tomas;

rifampicina: 10 mg/kg/12 h en ayunas (30 min anteso 2 h despus de la comida);

cido fusdico: 2 comprimidos de 250 mg/8 h concomidas ricas en grasas;

ofloxacino: 400-600 mg en dos o tres tomas/da; ciprofloxacino: 500 mg/8 h o 750 mg a 1 g/12 h; pristinamicina: 2 comprimidos de 500 mg/6-8 h; clindamicina: 600-900 mg/8 h; cotrimoxazol: 1 comprimido/8 h (800 mg/160 mg).

Duracin del tratamientoLas duraciones propuestas a continuacin no se han

determinado a partir de estudios dotados de una meto-dologa indiscutible, sino que se basan en recomenda-ciones de expertos [2]: artritis aguda: 3-6 semanas; prtesis total de cadera-prtesis total de rodilla:

3-6 meses; intervalo entre la retirada y la colocacin en caso de

reemplazo en dos fases: alrededor de 6 semanas; osteosntesis: 3-4 meses de antibioticoterapia (en la

prctica, hasta la certeza de consolidacin) sin sobre-pasar 6 meses de tratamiento.

ToleranciaLa utilizacin de molculas a dosis altas, habitual-

mente en asociacin, en pacientes que suelen ser ancia-nos y que pueden llevar ya mucho tiempo tratados porafecciones crnicas, hace que la vigilancia del trata-miento sea indispensable. Es necesario implicar almdico de familia del paciente en esta vigilancia comoforma de limitar el riesgo de modificaciones del trata-miento antibitico que no tengan en cuenta los datosmicrobiolgicos generalmente no disponibles fuera delmbito hospitalario. Los principales efectos secundarios,segn la molcula antibitica utilizada, se mencionanen el Cuadro II.

Seguimiento de un pacienteque toma antibiticospor una infeccin en cirugaortopdica

El paciente debe conocer los objetivos del tratamientoantibitico y sus contraindicaciones. Los efectos secun-darios principales han de explicarse, junto con la actitudinmediata que se debe seguir en algunos casos (supre-sin de la clindamicina si hay diarrea con signos infec-ciosos sistmicos, dolor tendinoso con las fluoro-quinolonas, etc.). El paciente debe conocer la necesidadde tomar su tratamiento de forma cotidiana y la justifi-cacin de las altas dosis y del nmero inusual deantibiticos.

Programa de seguimiento de los pacientes: visitas de control al mes, a los 3 meses y al final del

tratamiento antibitico; verificar el cumplimiento y la tolerancia a los trata-

mientos antiinfecciosos, controlar los datos clnicos,analticos y radiolgicos, valorando la evolucin de lainfeccin osteoarticular;

vigilancia analtica: hemograma completo-plaquetas,aspartato aminotransferasa (ALAT)/alanina amino-transferasa (ALAT), bilirrubinemia, ionograma, ure-mia, creatininemia y protena C reactiva (PCR) comomnimo cada 2-3 semanas, sea cual sea el tipo deantibitico utilizado. Esta vigilancia se delimita enfuncin del perfil de toxicidad de los productos y dela tolerancia del paciente: dosis de los glucopptidos

Punto claveAntibiticos que no se deben prescribir enmonoterapia, al menos al comienzo deltratamiento rifampicina en las infecciones por estafilococos; fluoroquinolonas en las infecciones porestafilococos y por Pseudomonas aeruginosa; cido fusdico en las infecciones por estafilo-cocos; fosfomicina en las infecciones por estafilococos.



cada 15 das, hemograma-plaquetas semanal en casode uso de linezolid (sin sobrepasar 28 das de trata-miento con esta molcula).

ConclusinLa antibioticoterapia de las infecciones en ciruga

ortopdica a menudo est todava limitada por laprescripcin intempestiva de antibiticos en caso deurgencia. sta debe ser cuidadosamente evaluada debidoa la repercusin sobre el tratamiento posterior (trata-miento de mantenimiento) de esta prescripcin, confrecuencia considerada anodina. El cuidado puesto en laobtencin de unas muestras microbiolgicas fiables y ladiscusin con los diferentes especialistas expertos en lamateria, implicados en la decisin teraputica, en uncontexto de centros multidisciplinarios de referencia,son otros tantos elementos pronsticos sobre los quees posible intervenir, a diferencia de la virulencia de lospatgenos o incluso al estado de salud del paciente. Losdetalles de la prescripcin de los antibiticos en esteterreno (mejor molcula, mejores asociaciones, duracinptima sobre todo) pueden parecer secundarios.

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Punto claveDifusin sea satisfactoria fluoroquinolona (ofloxacino, pefloxacino) rifampicina cido fusdico clindamicina metronidazol (linezolid)

.

Prescripcin de antibiticos en ciruga ortopdica E 44-088


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. Senneville ([email protected]).L. Legout.Service universitaire rgional des maladies infectieuses et du voyageur, Centre hospitalier de Tourcoing, Hpital Gustave Dron, 135, ruedu Prsident-Coty, 59200 Tourcoing, France.

C. Loez.Laboratoire de bactriologie, Centre hospitalier rgional universitaire de Lille, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille cedex, France.

H. Migaud.Clinique dorthopdie-traumatologie, Centre hospitalier rgional universitaire de Lille, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille cedex, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Senneville ., Legout L., Loez C., Migaud H. Technique deprescription des antibiotiques en chirurgie orthopdique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales -Orthopdie-Traumatologie, 44-088, 2008.

Disponible en www.em-consulte.com/esAlgoritmos Ilustraciones

complementariasVdeos /Animaciones

Aspectoslegales

Informacinal paciente

Informacionescomplementarias

Autoevaluacin



Prescripcin de antibiticos en ciruga ortopdicaIntroduccinCaractersticas de las infecciones en ciruga ortopdicaElementos fisiopatolgicos: infeccin sea aguda/crnicaInfecciones agudasInfecciones crnicasConsecuencias sobre la antibioticoterapia

Prescripcin antibitica segn las situaciones y los patgenos implicadosAntibioticoterapia empricaArtritis aguda extrahospitalariaOsteomielitis aguda extrahospitalariaInfecciones postoperatorias precoces ( 3 meses despus de la intervencin) o en caso de infeccin secundaria por va hematgenaAntibioticoterapia durante la segunda fase de un rescate sptico

Tratamiento antibitico para las infecciones crnicas documentadasInfeccin por estafilococosInfeccin por estreptococos/enterococosInfecciones por bacilos gramnegativosInfecciones por bacterias anaerobias estrictas

Relevo oral: posologas en caso de infeccin osteoarticularDuracin del tratamientoToleranciaSeguimiento de un paciente que toma antibiticos por una infeccin en ciruga ortopdicaConclusin