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Infecciones de las vías respiratorias bajas

GeneralidadesFredy RS Gutierrez MD, MSc, PhD

Hehkuviini @ Wikimedia Commons

Objetivos de aprendizaje

• Identificar los mecanismos que favorecen el desarrollo de Infecciones respiratorias bajas (IRB)

• Identificar los factores de riesgo para IRB• Identificar los principales cuadros de IRB• Reconocer los principales patógenos asociados a

las IRB• Identificar los principales aspectos en el enfoque

diagnóstico y terapéutico inicial de las IRB

Defensas Naturales

Defensas naturales

Mandell Principles and Practice of Infectious Diseases 7th Ed 2010

Inflamación pulmonar

Nature Rv Microbiol 2012 June

Respuesta inmune pulmonar

Nature Rvev Immunol 2008 Feb

Moléculas de defensa de primera línea producidos por las células epiteliales de la vía aérea (AECS)

AEC-secreted product ActionMucins Host defence; bind infectious agentsSurfactant protein C Maintenance of surfactant proteins; bind

infectious agentsSurfactant protein A and surfactant protein D (collectins)

Opsoninsfor pathogen clearance; direct inhibition; activate other immune cellular functions

Complement and complement cleavage products

Promote phagocytosis; bridging of innate and adaptive immunity; resolution and repair

Antimicrobial peptides (defensins, cathelicidins, histatins, lysozyme, lactoferrin, SfPI, Elafin, PLUNC and BPI)

Direct antimicrobial action; effector molecules; activation of adaptive immunity

Nature Rvev Immunol 2008 Feb

Mecanismos de defensa pulmonar

Mecanismos pulmonares de defensa

Kumar, 2013 . Robbins Basic Pathology 9th Ed

Etiologia de las IR bajas

Juzar Ali Pulmonary Pathophysiology A CLINICAL APPROACH 3 rd Ed

Bronchitis Haemophilus infl uenzaeStreptococcus pneumoniaeMoraxella catarrhalisMycoplasma pneumoniaeAdenovirusesInfl uenzaRhinovirusRespiratory syncytial virus

Bronchiolitis Respiratory syncytial virusParainfluenza virusAdenovirusesRhinovirus

Community-acquired pneumonia (CAP) Streptococcus pneumoniaeLegionella pneumophilaM pneumoniaeH infl uenzaeAnaerobesStaphylococcus aureusEnteric gram-negative aerobesInfl uenza virusRespiratory syncytial virusAdenovirusChlamydia pneumoniaePneumocystis carinii (jiroveci)

Bronchiectasis Pseudomonas aeruginosaS aureusMucoid Escherichia coliH infl uenzae

BRONQUITIS AGUDA

Bronquitis aguda

• Viral 90%• Tos, broncoespasmo.• Cuadro hemático no diferencia virus vs bacterias;

Procalcitonina sí (<0.1ng/ml)• Puede haber + neumonía (7% de casos)• Ibuprofeno (400 mg) + clorfeniramina (12 mg),

c/12h; Broncodilatadores• Antibióticos, si se confirma etiología bacteirana• Vacunado para gripa no excluye etiol viral

Bronquitis aguda (etiologia)


BRONQUILITIS

Bronquiolitis

• Primer episodio de sibilancias, fiebre, tos, rinorrea y taquipnea en menor de 2 años.

• > 1°-10° mes de vida• Estacional; no en los trópicos (todo el año)• Causa: virus (VRS: 66%) • Hemograma: no útil• Diagnostico virológico: Ptes alto riesgo

Bronquiolitis (f. riesgo)

• Varones (1,5:1)• Madre joven• ↓Títulos anticuerpos VRS en sangre del cordón • ↓ nivel socioeconómico • Humo del tabaco• Hacinamiento,• Hermanos mayores• Guardería• No lactancia materna• Atopia o hiperreactividad Resp• Enfermedades causadas por el VRS

Bronquiolitis (patogénesis)


Bronquiolitis (etiologia)

Bronquilitis (etiologia)


Bronquilitis Dx Diferencial

• Reflujo GE• Aspiración• Cuerpo extraño• Absceso retro faríngeo• Adenoides hipertróficas• Fibrosis quística• Insuficiencia cardiaca congestiva

Exacerbaciones de la EPOC


Bronquitis crónica

NEUMONIA

Neumonia bacteriana


Neumonía: Enfoque inicial HC

• Síntomas• Entorno • Defectos en defensas• Exposición a microorganismos

Neumonia (manejo inicial)• Soporte vital• Directo (gram) y cultivo de esputo• Fibrobroncoscopia (indicaciones puntuales)

– Lavado Bronquio Alveolar• Aspirado endotraqueal• Hemocultivos (indicaciones puntuales: intrahospital)• Serologia (IgM; 4x IgG o 1:16)• Procalcitonina, prot C react, • Biopsia (transbronquial o abierta)• Toracoscopia• Análisis del derrame pleural: cult, PCR

– Exudativa (cult neg, ph>7.2, grlucosa > 60, LDH 3x↓)– Fibropurulenta drenaje– Costra pleural

• Antibiótico (cuál?)

Neumonía (Factores de riesgo )


Neumonia bacteriana


Neumonia en niños (etiologia)

Long Principles and Practice of Pediatrics Infectious Diseases 4th Ed 2012

Como se determina la severidad?Indicador Alta severidad

Age >65 years

Gender Male

Comorbidities Multiple or clinically significant

Presence of fever <35°C or >40°C

Cardiovascular instability Heart rate >125/mi

Respiratory rate >30 breaths/min

Arterial oxygen pressure <60 mm Hg

Saturation <90%

Metabolic derangement Blood urea nitrogen ≥ 30 mEq/L

Sodium 130 mEq/L

Glucose >250 mg/L

pH <7 .35

Manejo ambulatorio de la neumonia

• Patients < 65 years of age without coexisting disease:– Antimicrobial therapy: an oral macrolide or oral

doxycycline• Patients > 65 years of age and/or coexisting disease– Antimicrobial therapy: second-generation cephalosporin,

a β-lactam/β-lactamase inhibitor combination, – or trimethoprim-sulfamethoxazole – with or without a macrolide or new-generation

fluoroquinolone


Manejo hospitalario de la neumonía

• Antimicrobial therapy: second- or third-generation cephalosporin or a β-lactam/β-lactamase inhibitor combination with a macrolide, oran advanced fl uoroquinolone

• Severe CAP generally requiring intensive care unit admission:– Antimicrobial therapy:β-lactam inhibitor plus either an

azilide/macrolide or an advanced fluoroquinolone (one from each group); consider adding vancomycin if methicillin-resistant S aureusis suspected until culture results are in


Neumonía Nosocomial

• Hospital-acquired pneumonia: Dx > 48h postadmission• Ventilator-Associated Pneumonia: Dx 48-72h after

endotracheal intubation• Health care–associated pneumonia: Dx made < 48h after

admission with any of the following risk factors:– (1) hospitalized in an acute care hospital for > 48h within 90d of

the diagnosis; – (2) resided in a nursing home or long-term care facility; – (3) received recent IV antibiotic therapy, chemotherapy, or

wound care within the 30d preceding the current diagnosis; and – (4) attended a hospital or hemodialysis clinic

Neumonia nosocomial (etiologia)

• Pseudomonas aeruginosa• Klebsiella pneumoniae• Acinetobacter baumannii• Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)• Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus (MSSA)• Legionella pneumophila• Stenotrophomonas maltophilia

http://emedicine.medscape.com/article/2012038-overview




NEUMONIA VIRAL

Neumonía viral


Neumonia viral

Holt PG, Nature Immunol 2008;9:9 PMID:18711441

NEUMONIA POR HONGOS

Neumonía por hongos


Neumonía (otros agentes)


Neumonia (etiologia)situaciones especiales


Neumonía «atípica»

• Mycoplasma pneumoniae– Bacteria sin pared (Mollicutes) muy pequeña– Ataca las celulas epiteliales del TR– Produce peróxido de Hidrógeno– Fuerte activacion del sist inmunitario– > de20 años; raro en < de 5– Macrólidos, tetraciclinas, quinolonas

NEUMONIA CRONICA

Neumonia cronica

• Semanas, mesesAlcoholismo, DM, tumor maligno intratorácico y EPOC, aspiración recurrente

Neumonias persistente y recurrente


Neumonia cronica


Neumonia (Complicaciones)

• Absceso pulmonar• Derrame• Empiema

Abscesos pulmonares (etiologia)


Derrame pleural (causas no infecciosas)


TUBERCULOSIS PULMONAR

Tuberculosis


TB: Países endémicos


Tb Primaria


Tuberculosis


Riesgo de infección

• Hospitales • Personal asistencial hospitalario• Centros de atención a pacientes con VIH• Albergues• Presidios

TB: Riesgo de infección


Tb y VIH

Tratamiento de la TB


Lecturas sugeridas

• Mandell PPID 2010, Cap 61-64, 67• Long, Principles and Practice of Pediatric

Infectious Diseases 2012 Cap34

Pneumocystis carinii


Blastomyces dermatitidis
