Favor enviar impresa o escaneada en membrete de la empresa o persona donante.

Ciudad, Mes de 200X

Señor

VICTOR RAUL AROCA OSPINARepresentante Legal Fundación ProsurgirCiudad.

Respetado Sr.

Por medio de la presente, (nombre de la persona o empresa) desea ofrecer en donación a la Fundación Prosurgir, la suma de (INCLUIR EL VALOR EN NÚMEROS Y LETRAS) que estamos enviando desde (municipio, Ciudad,País).

NOMBRE DE LA EMPRESA:NIT Ó CODIGO FISCAL :DIRECCION Y DOMICILIO DE LA EMPRESA:CIUDAD: PAIS:NACIONALIDAD DEL DONANTE:NOMBRES Y APELLIDOS DEL REPRESENTANTE LEGAL:DOCUMENTO D EIDENTIFICACIÓN Nº:TIPO DE PAGO:TARJETA DE CREDITOTARJETA DEBITO

CHEQUEOTRO___________CUAL?

Declaro que de manera libre y espontanea hago esta donación a su entidad y que de ninguna manera se ve afectado el patrimonio personal, ni de la empresa que administro y que el dinero proviene de las actividades legales propias que desarrollo yo y/ó la persona jurídica a la que represento.

Cordialmente,

NOMBRECARGODOCUMENTO D E IDENTIFICACIÓN

Anexo a este documento: Copia documento de identidad Certificación de ingreso y retenciones (exclusivo para Colombia) o documento

semejante para extranjeros. Aprobación de órgano de dirección en caso de ser necesario. Copia del soporte de la donación