Download - JANO_1.706-1.707_Monografico Sobre Medicina Subacuatica

Barotraumas y otros trastornos disbricos

Introduccin Jordi Desola Especialista en Medicina Interna, en Medicinct del Trabajo, y en Medicina de la Educacin Fsica y del Deporte. Director y Jefe de Servicio de CRIS-UTH (Unitat de Tempeutica Hiperbarica) Director del M~aster en Medina Subac'Utica e Iliperbri.ca de la Universidad de Barcelona. I'rlStructor de buceo.

Decamos ayer. .. o sea, en junio de 1978, que la iniciativa de la revista JANO de de-dicar unos nmeros monogrficos a la medici-na subacutica era prometedora y a algunos les pareci arriesgada. Sin embargo, el xito de aquellos nmeros sorprendi a autores y editores, y todava hoy circulan algunos de aquellos artculos reproducidos en manuales de clubes, empresas, centros o institutos de buceo tcnico, aunque lamentablemente sin citar la fuente original.

Es, por tanto, de rigor felicitar de nuevo a los actuales directores de la veterana revista, que no falta en casi ningn consultorio de medici-na generala de asistencia primaria, lo que fa-cilita su lectura a pacientes y mdicos, a profe-sionales con contactos espordicos con el mundo del buceo y a la poblacin general con inters ms que probado en el tema.

Los principios generales descritos en aque-llos artculos ya clsicos se mantienen en vigor en la mayora de los casos, y prcticamente ninguno de ellos puede decirse, al cabo de 30 aos, que contuviera errores o afirmaciones obsoletas. Pero qu duda cabe de que las mo-dernas tecnologas han convertido el buceo de una actividad aislada, individual, y, en cierta medida arriesgada, en un deporte fcil, seguro, al alcance de casi todo el mundo, y enraizado profundamente -nunca ms adecuado el ad-verbio- en las actividades tursticas de zonas tropicales tan del agrado de los turistas de to-do el mundo.

y en la misma medida, esa proliferacin arro-pada por las nuevas tecnologas ha aportado a

los mdicos estudiosos de los trastornos que esta actividad genera nuevos puntos de vista, investigaciones que han confirmado antiguas hiptesis, y exploraciones iconogrficas que materializan trastornos muy sutiles propios de esta actividad hasta hace poco solamente ima-ginados.

Los accidentes disbricos siguen teniendo una originalidad tan acusada que son por com-pleto especficos de esta actividad. Ningn mdico tendr la oportunidad de observar un fenmeno de polimicroembolismo gaseoso multifocal tan aparatoso en ningn otro campo de la patologa humana. Ni se enfrentar jams a un traumatismo pulmonar por hiperpresin intratorcica cuya gravedad y aparatosidad po-ne a prueba las unidades de cuidados intensi-vos. Ni podr presenciar un cuadro de hipovo-lemia, con hemoconcentracin y coagulopata de consumo de tal magnitud, desarrollado pa-ra mayor complejidad en una persona previa-mente sana que unos minutos antes estaba practicando una actividad deportiva.

Como dijimos entonces, la medicina sub-acutica no es difcil; slo es diferente; y basta con reflexionar un poco y entender los princi-pios bsicos que la hacen tan original. Este es el objetivo de esta breve monografa que tanto expertos como colegas no especializados, as como aficionados carentes de informacin ac-tualizada, debemos agradecer a editores y pa-trocinadores por su valiosa y eficaz colabora-cin, que la ha hecho posible.

Barcelona, septiembre-octubre 2008

JANO SUPLEMENTO NOVIEMBRE DE 2008 . www.jano.es 5

Modificaciones ambientales producidas por el medio acutico

El medio acutico es demasiado diferente al atmosfrico te-rrestre (tabla I) y no hay una forma de vida humana en per-manente contacto con el medio acutico, como ocurre en lasalturas. El medio acutico supone siempre un hbitat hostil yagresivo, y no podemos hablar de adaptacin, ni tan slo deaclimatacin, sino de supervivencia, para lo que se utilizan so-fisticados aparatos que permiten respirar y subsistir bajo elagua durante perodos breves2,3.

Absorcin del espectro solar

Una parte de la radiacin solar se reflecta en la interfase conel mar, pero la luz difunde a travs del agua a una velocidaddiferente que en el aire. Su espectro no atraviesa el agua conla misma facilidad y es retenido de modo parcial a medida queaumenta la profundidad. En la prctica, los colores van de-sapareciendo de forma progresiva a medida que se desciendeen la profundidad del mar. En el primer contacto, predominade forma subjetiva el color azul, y a partir de los 10 m desapa-rece el rojo, a los 30 el amarillo, y a los 40 m de profundidadslo se aprecian el gris y el azul verdoso, y a partir de los 40 mse entra en condiciones de penumbra progresiva, hasta llegara los 400 m o ms, donde la oscuridad es absoluta. Este efectose debe nicamente a la absorcin de la luz, pero no afecta alfuncionamiento del ojo que percibe perfectamente los colores,si se aade una fuente adicional de luz.

Cambios en la refraccin de la luz

La luz solar al penetrar en el agua experimenta un cambio ensu ndice de refraccin. El ojo humano sin proteccin adecua-da se convierte en hipermtrope bajo el agua; es decir, las

Mecanismos fisiolgicos de adaptacin al medio subacuticoJordi Desola

Medicina Interna, Medicina del Trabajo y Medicina de la Educacin Fsica y del Deporte. Mster en Medicina Subacutica e Hiperbrica de la Universidad de Barcelona. Unidad de Teraputica Hiperbrica del Centro de Recuperacin e Investigaciones Submarinas. Barcelona. Espaa.

Un organismo animal, al introducirse en el medio acutico, precisa hacer frente a un conjunto de factores ambientales que dificultan, o a veces imposibilitan, su permanencia en ese medio, completamentediferente al atmosfrico. La supervivencia en lugares sujetos a condiciones cosmobiolgicas excepcionales modifica el funcionamiento de rganos y sistemas y requiere mecanismos especficos de adaptacin que rebasan los lmites de la normalidad fisiolgica. No hay ninguna situacin ambiental natural que provoque aumentos permanentes de la presin atmosfrica1.

Monogrfico Medicina subacutica (I)

Modificaciones ambientales del medio subacutico

Aumento de presin

Anaerobiosis relativa

Disminucin de temperatura

Aumento de densidad del medio

Aumento de velocidad de propagacin del sonido

Cambio de ndice de refraccin de la luz

Absorcin del espectro solar

Tabla I.

JANO 12-18 SEPTIEMBRE DE 2008. N. 1.706 www.jano.es 15

01 mono sub 7503 meca 3/9/08 09:00 Pgina 1

imgenes se forman por detrs delcentro ptico del ojo. La solucinpara recuperar una visin correctabajo el agua es crear un nuevo me-dio areo delante del ojo, utilizandouna mscara protectora. Su funcinno es proteger el ojo ni evitar elcontacto con el agua, sino hacer po-sible la visin subacutica. La mo-derna tecnologa permite aadir confacilitad la correccin ptica que ca-da persona precise, por un preciorazonable. Las lentillas de contactono resuelven este problema de unaforma adecuada, y pueden ser causade problemas bajo presin. La nue-va imagen se percibe desde una po-sicin relativamente ms cercana, yel efecto produce un aumento apa-rente del tamao de las imgenes(fig. 1).

Aumento de la velocidad de transmisin del sonido

En el aire, el sonido circula a unavelocidad de 340 m/s. En el agua,su velocidad es de aproximadamen-te 1.500 m/s. Nuestro odo no esthabituado a esta circunstancia ybajo el agua es muy difcil orientar-se por estmulos auditivos, que ac-ceden con facilidad y de todas di-recciones. A menudo apreciamosun ruido como muy lejano, peroque en realidad corresponde a unaembarcacin que pasa casi por en-cima de nosotros. Otras veces omos perfectamente el motorde otra que est fuera del alcance de nuestra visin. El bucea-dor debe aprender a orientarse especialmente con los demssentidos.

Aumento de la densidad del medio

El agua es mucho ms densa que el aire. Ello no slo limita ydificulta la progresin en su interior, sino que adems produceuna sensacin de ingravidez, pero se trata en realidad de unaforma de equilibrio entre el impulso gravitacional y el ascen-sional. Segn el clebre principio de Arqumedes, un cuerposumergido en un fluido experimenta un empuje ascensionalequivalente al peso del fluido desalojado. El peso de un cuerpoes el producto de su densidad por su volumen. La flotabilidadde un individuo depender, por tanto, de la densidad de susestructuras y de la constitucin de sus tejidos. Es perfecta-mente conocido que unas personas flotan ms que otras. En l-neas generales, las mujeres flotan ms que los varones, por sermayor su proporcin de grasa y menor su volumen muscular.Todos los individuos tienen un equilibrio de flotacin indife-rentemente o ligeramente positivo, que es mayor en agua sala-da, ms densa, que en agua dulce. El mayor o menor llenadopulmonar permite desplazar este equilibrio. El escafandrista

utiliza un cinturn de plomo paracompensar la flotabilidad y un chale-co compensador que puede hinchary vaciar segn precise.

Disminucin de temperatura

El agua est siempre ms fra que elaire, incluso en clima tropical, dondelas temperaturas escasamente so-brepasan los 28 C. En nuestro me-dio, la temperatura del Mediterrneooscila entre los 12 y los 24 C. Loscambios trmicos afectan principal-mente a las capas ms superficialesdel agua; en aguas profundas loscambios son mucho menores y latemperatura a 40 m de profundidadoscila entre los 12 y los 17 C. Encualquier caso, estas temperaturasson inferiores a las del cuerpo huma-no (37 C) cuya permanencia en elagua queda por tanto limitada. Siem-pre hay un intercambio calrico en-tre un cuerpo y el medio que le ro-dea, cediendo calor el ms calienteal ms fro. En condiciones norma-les, el hombre cede calor al mediopor los 4 mecanismos conocidos deconduccin, radiacin, conveccin yevaporacin. En el agua, la prdidacalrica por radiacin es poco im-portante y se limita a calentar las ca-pas en la inmediata proximidad delcuerpo. Al ser el agua buena trans-misora del calor, aumenta la conduc-cin del calor corporal a travs de lamasa lquida. A ello se aade la con-

tinua renovacin de la capa de aire en contacto con la piel,con lo cual los mecanismos de conveccin y conduccin ad-quieren una gran importancia4-6. La evaporacin en el baistano adquiere dimensiones importantes, pero en el escafandris-ta puede llegar a tener ms relevancia, al respirar un medioareo ms denso y ms difusible que el habitual, con lo cual elintercambio calrico por va respiratoria se potencia de formaproporcional al aumento de presin.

La conjuncin de todos los mecanismos anteriores suponeen persona sumergida una prdida calrica 25 veces superiora la normal, lo cual limita y condiciona su permanencia en elagua a algunos minutos o, a lo sumo, unas horas, segn la tem-peratura del agua. El individuo sometido a largas exposicionesen el mar, aun en nuestro medio, experimenta de un modo in-evitable un proceso de adaptacin al fro que, si no es plena-mente favorable, conlleva una disminucin progresiva de latemperatura corporal con tendencia al agotamiento, al colap-so, la prdida de atencin, alteraciones cardiolgicas y, luego,de conciencia, que desembocarn finalmente en el estado dehipotermia. El buceador protege su cuerpo con trajes isotr-micos de neopreno y derivados. Se trata de una goma espu-mosa de baja conductibilidad trmica que contiene gran canti-dad de microburbujas de aire en su interior. Los trajes isotr-micos pueden ser abiertos o cerrados, y secos o hmedos. Los

Monogrfico Mecanismos fisiolgicos de adaptacin al medio subacuticoJ. DesolaMedicina subacutica (I)

Efecto de los cambios de la refraccinde la luz en el ojo humano.

Figura 1.

A. En condiciones normales, la imagen invertidase forma en posicin correcta. B. En el ojodesnudo bajo el agua, la imagen se forma pordetrs del foco y se percibe de formadistorsionada. C. Si se intercala una cmara deaire mediante la mscara de buceo, la imagense forma por delante del foco, con lo cual sepercibe aumentada de tamao.Grfico reproducido de JANO N. 380, 25 de julio de 1979, pg. 47.

16 JANO 12-18 SEPTIEMBRE DE 2008. N. 1.706 www.jano.es


ms habituales son los trajes no hermticos que limitan la pe-netracin del agua, pero sobre todo la inmovilizan mantenien-do confortable la temperatura del cuerpo. En aguas fras o pa-ra permanencias muy prolongadas, se utilizan trajes secos ode volumen variable, llamados as porque disponen de un me-canismo para variar el contenido de aire dentro del traje, com-pensndolo con la presin exterior y manteniendo un volumenadecuado en cada fase de la inmersin. Un mecanismo valvu-lar, manual o automtico, permite eliminar el aire sobrante yevitar as una velocidad excesiva por hiperflotabilidad duranteel ascenso. En el buceo profesional de gran profundidad, seutilizan trajes hmedos calientes que reciben soporte trmicoy ventilatorio desde la superficie.

Anaerobiosis relativa

Los pulmones no son capaces de asimilar el contenido de ox-geno disuelto en el agua. Los mamferos se encuentran en si-tuacin anaerbica sin oxgeno debajo del agua, lo que con-lleva a adoptar diversos mecanismos de adaptacin a la hipo-xia. La misin fundamental de estos cambios es preservar losparnquimas nobles. Los mamferos acuticos disminuyen sufrecuencia cardaca a fin de lentificar la circulacin de la san-gre y permitir un aprovechamiento mejor del oxgeno, con ladisminucin al mismo tiempo de su consumo. Algunos anima-les alcanzan hasta 12 lat/min. La bradicardia de inmersines constante en todo contacto acutico y en el individuo noentrenado se estima alrededor de las 45-50 pulsaciones/min.Al mismo tiempo, se produce vasoconstriccin perifrica afin de disminuir la cantidad de sangre que circula por las ex-tremidades, en beneficio de los parnquimas nobles. Los ma-mferos acuticos disponen de grandes reservas de oxgeno enla mioglobina que es capaz de almacenar hasta el 50% deloxgeno, pero en la especie humana es poco importante. Elvolumen pulmonar, proporcionalmente pequeo en los huma-nos, limita el tiempo de apnea, que es muy prolongado en losmamferos acuticos..

Un entrenamiento adecuado permite a un buen deportistaalcanzar pronto los 3 min de apnea, y algunos superdotadosson capaces de rebasar hasta los 4 min. El buceador puedenadar a nivel de superficie, o a algunos centmetros por deba-jo, en posicin horizontal con la cara hacia el fondo, respiran-do al mismo tiempo a travs de un tubo curvado que comuni-ca la boca con la superficie. El tubo respirato-rio, a menudo llamado snorkel, permite unarespiracin bastante fisiolgica y poco fatigo-sa. La longitud del tubo prolonga el espaciomuerto y aumenta la resistencia perifricarespiratoria, si es delgado; debe ser media-namente grueso y de la menor longitud posi-ble para que permita una respiracin confor-table. Si el individuo adopta la posicin verti-cal mientras respira con tubo, se aadeadems una leve, pero significativa, diferenciade presiones. La cavidad torcica se encuen-tra a unos 40 cm por debajo del nivel de la su-perficie, soportando ms presin hidrostticaque la cabeza; a travs del tubo respirador pe-netra aire a presin atmosfrica en unos pul-mones comprimidos por una mayor presinexterior. El trabajo y la dificultad respiratoriaaumentan de forma considerable (fig. 2).

Desde el siglo XIX, hay unos mecanismos capaces de facilitaraire a una presin equivalente a la hidrosttica en cualquiernivel de profundidad, a partir de una fuente externa de airepresurizado, desde un compresor situado en la superficie, obien de unos recipientes transportables de aire comprimido.Las botellas de aire comprimido suelen tener una capacidadentre 7 y 16 l y se cargan a 200 o 300 atmsferas. Una botellacorriente en buceo deportivo puede almacenar entre 1,4 y 3,2m3 de aire u otra mezcla sinttica respiratoria, es decir, entre1.400 y 3.200 l de gas respirable. El buceador autnomo pue-de permanecer debajo del agua durante perodos prolongados,sus pulmones respiran durante este tiempo a una presin su-perior a la atmosfrica, y su organismo experimenta los efec-tos del incremento de presin7,8. El buceador profesional degran profundidad recibe la mezcla respiratoria, desde la su-perficie, mediante el conducto umbilical que transporta a ve-ces un medio de calentamiento y el sistema de comunicacio-nes a cualquier profundidad9,10. Con este sistema se han al-canzado profundidades superiores a los 500 m. Se reemplazael aire por una mezcla sinttica formada por helio, nitrgeno yoxgeno en proporciones variables. Tambin hay la posibilidadde enriquecer el contenido de oxgeno de una mezcla respira-ble (Nitrox) a fin de retardar el umbral descompresivo, aun-que esto facilita los accidentes hiperxicos. Adems, es posi-ble utilizar dispositivos en circuito cerrado que reciclan el ox-geno de la mezcla y retienen el dixido de carbono en filtrosabsorbentes. El oxgeno puede ser txico cuando alcanza unapresin parcial de 2 cm2, lo cual ocurrira en este caso a los 10m de profundidad11,12. La intoxicacin aguda por oxgeno secaracteriza por un cuadro convulsivo de gran intensidad decaractersticas parecidas a un acceso epilptico.

Aumento de presin

Las variaciones de presin son mucho ms importantes en elmedio acutico que en la montaa. Es necesario ascender porencima de los 5.800 m para disminuir a la mitad la presin at-mosfrica, para lo cual ser necesario una preparacin adecua-da, y un lento ascenso que requerir un perodo considerable.Pero basta descender a 10 m de profundidad en el agua paraduplicar la presin ambiental, lo cual puede hacer cualquierpersona en escasos segundos con un mnimo entrenamiento, oa 30 m para cuadriplicarla, lo cual est al alcance de todo bu-


Cambios de presin abdominal e intratorcica cuando el individuomantiene la posicin erecta en inmersin con agua hasta el cuello.Respiracin en hipopresin e hiperpresin abdominal.

Figura 2.

Grfico reproducido de JANO N. 380, 25 de julio de 1979, pg. 34 y 37.



ceador en menos de un minuto (fig. 3). Las variaciones am-bientales de temperatura y de presin introducen modificacio-nes sustanciales en todos los sistemas biolgicos. La mayorade estas alteraciones son especficas y no se observan en otrocampo de la medicina, por lo que con toda propiedad puedehablarse de enfermedad disbrica o de disbarismos, en rela-cin al conjunto de trastornos ocasionados directamente porlos cambios en la presin ambiental. La atmsfera ejerce unapresin sobre la superficie de la Tierra similar al peso de unacolumna de mercurio de 760 milmetros, y es equivalente a unkilogramo por cada centmetro cuadrado de superficie. En elpasado, se han utilizado diferentes unidades de medida (tablaII), pero en la actualidad el sistema internacional de unida-des13 recomienda la utilizacin del Pascal (Pa) y sus mltiplos,kilopascal (kPa) y hectopascal (hPa), como nica unidad dereferencia. Segn el principio fundamental de la presin hi-drosttica, la presin de una columna de agua aumenta 1 at-

msfera (101 kPa) cada 10 m de profundidad (presin relati-va). La presin real que soporta todo cuerpo sumergido se in-crementa adems con otros 101 kPa, correspondientes al valorde la presin atmosfrica, con lo cual la presin absoluta es enrealidad superior en 1 atmsfera a la presin relativa. El au-mento de presin modifica el comportamiento de algunos sis-temas orgnicos, en especial en lo que concierne a los gasescontenidos en el organismo, en los que produce variaciones f-sicas, o de volumen, y variaciones qumicas (fig. 4).

Variaciones de volumen de los gases

La ley de Boyle-Mariotte establece que el producto del volu-men que ocupa un gas y la presin a que est sometido semantiene siempre constante. Por consiguiente, si se aumenta odisminuye la presin, disminuir o aumentar en proporcininversa el volumen (fig. 5). Todos los espacios gaseosos conte-nidos en compartimentos o recipientes compresibles disminu-yen de volumen al introducirlos bajo el agua. Los comparti-mentos dotados de paredes elsticas, como las vsceras huecasdel cuerpo humano, disminuyen a la mitad su volumen a los 10m, a la tercera parte a los 20 m, a la cuarta parte a 30 m, y assucesivamente (tabla III). Las estructuras anatmicas experi-mentan en la misma medida variaciones de volumen en rela-cin con la presin, que la mayora de personas suelen ignorar.Los espacios y las cavidades limitados por membranas semie-lsticas o bien rgidas de escasa consistencia pueden experi-mentar desperfectos a causa de la reduccin implosiva de volu-men. Si el interior del espacio o cavidad es insuflado con aire a


Efectos de los cambios en la presin ambientalen los gases orgnicos.

Figura 4.

Ley de Boyle-Mariotte

Cambios volumtricos

Cambios solumtricos

BarotraumatismosImplosin/explosin

Ley de HenryHipoxia/hiperoxiaInsaturacin/sobresaturacin

Variaciones de presin.Figura 3.

0 m = 1 ATA

-10 m = 2 ATA

-30 m = 4 ATA

Variaciones de presin ambientalen funcin de la altura y de laprofundidad

5.800 m = 0,5 ATA

Variaciones de presin ambiental en altitud y en inmersin.Las variaciones son mucho ms acentuadas en el aguaque en altitud.Esquema original del autor. ATA: atmsfera absoluta.

Variaciones presovolumtricas (ley de Boyle-Mariotte)

Profundidad Presin Volumen relativo Implosin (m/agua) (ATA) (%)

0 1 1 10010 2 1/2 5020 3 1/3 33,330 4 1/4 2540 5 1/5 2050 6 1/6 16,7

ATA: atmsfera absoluta.

Tabla III.Unidades de presin en sus valores equivalentes a la presin atmosfrica

Abreviatura Unidad

1 ATA Atmsfera absoluta760 mmHg Milmetros de mercurio1.013 mbar Milibares1,01 bar Bares1,03 kg/cm2 Kilogramos por centmetro cuadrado101.320 Pa Pascal101 kPa Kilopascal1.013 hPa Hectopascal14,7 psi Libras por pulgada cuadrada10 m/H2O Metros de columna de agua33 fsw Pies de columna de agua dulce33,9 ffw Pies de columna de agua

Tabla II.

(Imagen original del autor.)



una presin equivalente a la exterior, se restablece el equilibrioisobrico en las paredes, y la cavidad se mantiene indemne einalterada, aunque sometida a presin elevada1. Toda vscerahueca es susceptible de experimentar un barotraumatismo im-plosivo o explosivo. Las cavidades areas que no estn en con-tacto con las vas respiratorias tracto intestinal, vejiga urina-ria, elementos qusticos cerrados en condiciones normales de-ben recuperar su volumen inicial cuando se restablezcan losvalores basales de presin ambiental. Toda persona que se su-merge en el agua conteniendo la respiracin, experimenta unareduccin de sus volmenes pulmonares inversamente propor-cional a la profundidad de la inmersin. Por el contrario, lospulmones y las vas areas superiores del buzo y del escafan-drista reciben aire a la misma presin ambiental, que se inter-cambia en cada fase del ciclo respiratorio. La escafandra aut-noma impone un leve aumento del trabajo respiratorio, conprolongacin del espacio muerto. Bajo el agua, ambos movi-mientos respiratorios, inspiracin y espiracin, son voluntarios,muy en especial la espiracin, cuyo dominio es la clave de unaactividad subacutica sin problemas.

Variaciones de solubilidad de los gasesSegn la ley de Henry, todos los gases tienden a disolverse enlos lquidos en contacto, de un modo proporcional a la presinparcial del gas a nivel de la superficie del lquido. La presinreal o presin parcial que acta en cada componente del ai-re u otro medio respiratorio, corresponde a su concentracinen la mezcla, tal como establece la ley de Dalton (tabla IV).Un sistema biolgico multicompartimental contendr, en con-secuencia, disueltos en sus tejidos los gases integrantes delmedio respiratorio2. Pero el reparto de los gases por los diver-sos compartimentos orgnicos depender adems de las ca-ractersticas de perfusin, difusin y solucin. El oxgenoes transportado a todo el organismo por la hemoglobina eritro-citaria. En el proceso de hematosis, la carbaminhemoglobinacede el dixido de carbono que es desplazado por el oxgenoformando oxihemoglobina. El sobrante de oxgeno no utiliza-do se elimina por va respiratoria. El nitrgeno es un gas iner-te, es decir, no se combina ni se metaboliza, sino que perma-nece en disolucin en el organismo sin intervenir en ningunareaccin bioqumica. Los gases inertes penetran en el organis-mo por va respiratoria y de all pasan a la sangre, donde per-

manecen disueltos en la sangre. Dependiendo de la tasa deperfusin de cada tejido, de su coeficiente de solubilidad y desu presin parcial, el gas tiende a disolverse en cada tejidohasta alcanzar el estado de saturacin, es decir, la situacinen que cada tejido solubiliza la mayor cantidad posible de gaspara un valor determinado de presin parcial, o, lo que es lomismo, cuando la presin de gas disuelto iguala a su presinparcial. El nitrgeno es ms liposoluble que hidrosoluble. Unvolumen determinado de grasa puede contener 5 veces msnitrgeno disuelto en ella que el mismo volumen de sangre.Por este motivo, la mitad del nitrgeno disuelto en el organis-mo humano se encuentra en el tejido adiposo, a pesar de queste integra entre el 15 y el 25% del total de la anatoma. Latasa de perfusin de las grasas es en cambio muy lenta, lo quecondiciona que frente a las variaciones de la presin parcialdel nitrgeno los tejidos grasos tardan bastante tiempo en al-canzar el estado de saturacin14,15. Al disminuir la presin delgas durante la emersin, se elimina de forma rpida el sobran-te de nitrgeno u otro gas inerte que permaneca acumuladoen la sangre. El nitrgeno abandona los tejidos con la mismalentitud con que haba llegado a ellos, y en circunstancias nor-males precisa un perodo que est en funcin de la presinmxima alcanzada y del tiempo que se ha mantenido el incre-mento de presin. Si el retorno a las condiciones isobricas nose hace de forma lenta y pausada, pueden cambiar de un mo-do precipitado de estado, pasar a forma gaseosa y dar lugar aun fenmeno de microembolia gaseosa.

Fisiologa respiratoria subacutica

El buceador respira una mezcla generalmente aire atmosfri-co de composicin constante transportada en unos recipien-tes de alta presin (200 kg/cm2), adosados a su espalda a modode mochila. El regulador automtico de presin suministraen todo momento el aire a la misma presin que la hidrostticaa ese nivel. El buceador inspira mediante una pieza bucal aco-plada al tubo de suministro y espira por la misma boquilla gra-cias a un mecanismo valvular que expulsa el aire espiratoriodel circuito. La longitud de ese tubo vara con los diferentesmodelos de aparatos respiradores, pero en cualquier caso


Variaciones del volumen de los gases en funcininversa de los cambios de presin ambiental (leyde Boyle Mariotte).

Figura 5.

0-1 10-2 20-3 30-4 40-5 50-6

100,00%

50,00%

33,30%25,00% 20,00% 16,70%

(m/H2O) - ATA

Variaciones areas presovolumtricas en situacin de hiperbaria

Presiones parciales (ley de Dalton)

Profundidad Presin Presin parcial Presin parcial (m/H2O) absoluta de nitrgeno de oxgeno(ATA) (ATA) (ATA)

0 1 0,8 0,210 2 1,6 0,420 3 2,4 0,630 4 3,2 0,840 5 4,0 1,050 6 4,8 1,260 7 5,6 1,470 8 6,4 1,680 9 7,2 1,890 10 8,0 2,0


Tabla IV.




constituye una prolongacin de las vas areas superiores y, enconsecuencia, un aumento del espacio muerto. El buceadordeportivo siempre respira por la boca y debe realizar una levesuccin inspiratoria y una relativamente fuerte espiracin paravencer el mecanismo de expulsin. Diferentes tipos comercia-les de aparatos permiten una dinmica ventilatoria ms o me-nos suave, pero que en ningn caso debera sobrepasar unosvalores mximos de presin de 7,5 y 2,9 cm H2O/l/s, respecti-vamente, para la inspiracin y la espiracin.

En el buceo con escafandra, la espiracin nunca es pasiva1.La densidad de la mezcla respiratoria es otro factor constitu-yente de la disnea de inmersin que slo el entrenamiento ade-cuado del individuo y la utilizacin de un equipo en ptimascondiciones permiten reducir al mnimo. La capacidad vital y elvolumen pulmonar total disminuyen entre un 3 y un 9%. El vo-lumen espiratorio de reserva puede quedar reducido al 60%.En el buceo de gran profundidad, el aumento de densidad hacemuy fatigosa la respiracin a partir de los 70 m. Este hecho, yla aparicin de una alteracin conductual causada por la densi-dad de los gases inertes, que se conoce como narcosis de lasprofundidades trmino por completo errneo e inadecua-do, obligan a utilizar mezclas respiratorias con otros gasesinertes. El helio presenta la mejor relacin ventajas/inconve-nientes gracias a su baja densidad, que permite una respiracinrelativamente cmoda incluso a grandes profundidades. Peroel helio distorsiona la fonacin, aumenta en gran medida laprdida calrica respiratoria, y tiene un precio muy elevado.

Todo este conjunto de variaciones ambientales supone unautntico reto para un organismo animal, que debe desarrollarcomplicados mecanismos de adaptacin (tabla V), los cuales,si no fueran el resultado de una demanda fisiolgica ambien-tal, aisladamente constituiran un trastorno del que se deriva-ran diferentes anomalas orgnicas (tabla VI). Es decir, el bu-ceador con escafandra se encuentra en un estado fisiol-gicamente patolgico16.J

Bibliografa

1. Garrido Marin E, Lores Obradors L, Desola Al J. Trastornos deri-vados de factores ambientales : altitud, contaminacin ambiental,vibraciones, medio acutico. En: Farreras-Rozman, editores. Medi-cina interna. 15. ed. Madrid: Harcourt; 2004. p. 2631:26.

2. Escrich Escriche E, Solas Garca M, Desola Ala J. Fisiologa de lerespiracin en ambientes especiales. En: Tresguerres JAF. Fisiolo-ga humana. 3. ed. Barcelona: McGraw Hill; 2005. p. 663-72.

3. Desola J. Celerius, profundius, periculosius. Med Clin (Barc).1995;104:739-41.

4. Underwater Engineering Group. Thermal stress of divers. OffshoreRes Focus. 1983;37:2-3.

5. Doubt TJ. Cardiovascular and thermal responses to SCUBA diving.Med Sci Sports Exerc. 1996;28:581-6.

6. Leffler C. Effect of ambient temperature on the risk of decompres-sion sickness in surface decompression divers. Aviat Space Envi-ron Med. 2001;72:477-83.

7. Tetzlaff K, Thorsen E. Breathing at depth: physiologic and clinicalaspects of diving while breathing compressed gas. Clin Chest Med.2005;26:355-80.

8. Dillard TA, Ewald FW Jr. The use of pulmonary function testing inpiloting, air travel, mountain climbing, and diving. Clinics ChestMed. 2001;22:795-816.

9. Lematre F, Bedu M, Coudert J. Pulmonary function of recreationaldivers: a cross sectional study. Int J Sports Med. 2002;23:273-8.

10. Jackson R. Understanding the basics of diving-related respiratoryproblems. J Respir Dis. 2000;21:613-8.

11. Mitchell S. Oxygen toxicity in deep air diving. Undersea J.2000:34-6.

12. Acott C. Oxygen toxicity: A brief history of oxygen in diving.SPUMS J. 1999;29:121-80.

13. International System of Units. Use of SI Units in Medicine. Organi-zacin Mundial de la Salud. 30. Asamblea Mundial. Ginebra 1977.WHO Official Records, N. 240, May 1977. p. 21-2.

14. Desola J. Enfermedades disbricas disbarismos. Rev Clin Esp.1995;195:741-2.

15. Desola Ala J. Medicina subacutica? Med Clin (Barc). 1990;94:377-80.

16. Desola J, Balague A. Gasometric, biochemical, and metabolic varia-tions detected after scuba-diving. Van Liew HD. Amsterdam: JointMeeting on Diving & Hyp Med. 1990. p. 87-8.


Mecanismos fisiolgicos de adaptacin al medioacutico

Bradicardia

Vasoconstriccin arterial perifrica

Aumento del retorno venoso

Hiperpresin abdominal relativa

Respiracin en hipopresin

Tabla V.

Repercusiones respiratorias en la inmersin conescafandra autnoma

Inspiracin seudopasiva

Espiracin activa

Presin espiratoria positiva

Aumento de densidad area

Aumento del trabajo respiratorioIncremento de la prdida calrica

Hiperoxia

Sobresaturacin de gas inerte

Tabla VI.



Toxinas ingeridas

En nuestras latitudes, slo cabe citar como txica de forma di-recta la toxina presente en la sangre de las morenas, pero alser una protena termolbil, su coccin simple la desnaturalizae inactiva1.

Mariscos

Se han identificado 4 tipos diferentes de intoxicacin por bi-valvos: paraltica, neurolgica, diarreica y amnsica. La parli-sis producida despus de ingerir mejillones, almejas, ostras,etc., deriva de la contaminacin por unos dinoflageladosplanctnicos cuya toxina (saxitoxina) es hidrosoluble y ter-moestable, y, por tanto, la coccin no la afecta. La mortalidadnunca supera el 3% (ancianos y nios)2.

SntomasA los 30 min de la ingesta, aparecen parestesias en labios, len-gua y cara, y posteriormente progresa al tronco y cursa conparlisis diafragmtica y parada respiratoria. La forma neuro-lgica, que se debe a la brevetoxina, puede adquirirse inclusopor el aerosol que difunden las olas rompientes. La forma gas-trointestinal puede aparecer horas o das ms tarde, con nu-seas, vmitos, diarrea y dolor abdominal.

Diagnstico diferencialBotulismo, gastroenteritis, intoxicacin por organofosforadosy por escmbridos.

TratamientoNo hay un tratamiento especfico. No se debe continuar comien-do marisco si se perciben los sntomas orales, hay que realizarun lavado gstrico con suero salino ms bicarbonato (ya que lastoxinas son menos activas en medio alcalino), asegurar el sopor-te respiratorio y controlar al paciente durante al menos 24 h.

Escmbridos

Ocurre con atunes, caballas y albacoras, los cuales, una vezcapturados y dejados a temperatura ambiente, experimentanuna transformacin bacteriana de la histidina de sus tejidos enhistamina y taurina.

SntomasA partir de 1 h despus de la ingesta, aparece una clnica his-taminoide, con cefalea, rubefaccin facial, sibilancias, palpita-ciones y taquicardia, e incluso broncoespasmo, urticaria y

Lesiones producidas por seres vivos marinosAlejandro Fernndez Alonso y Jorge Juan Moya RieraCentro de Medicina Subacutica. Menorca. Islas Baleares. Espaa.


Foto

graf

a d

e Gu

ido P

feiffe

r (re

vista

SUB

).

De entre todos los animales que hay en losmares, algunos estn dotados de elementoscapaces de infligir lesiones al hombre, y slounos pocos son potencialmente mortales,segn el tiempo de exposicin, el mecanismolesional y la susceptibilidad de la personaque lo experimenta. Esto es especialmentecierto en aguas tropicales, si bien, salvo ocasiones especiales de pocas de celo y cra, los animales tienden a huir del hombre.Distinguimos 4 mecanismos causales de lesin: por ingesta, por contacto, por picadura y por mordedura


02 mono sub 7504 lesio 3/9/08 09:13 Pgina 1

anafilaxia; los sntomas digestivos incluyen nuseas, vmitos,diarrea, dolor abdominal, sed y disfagia.

TratamientoSe recomienda realizar un lavado gstrico y proporcionar so-porte respiratorio y circulatorio. Si es temprano, una ayuda esaplicar antihistamnicos y corticoides.

Tetraodntidos

Para muchos, la carne del pez globo (fugu en Japn) es consi-derada una delicatesse, y su preparacin han de realizarlachefs especialmente certificados por el Gobierno, capaces deretirar sus rganos ms txicos (hgado, gnadas y piel) sincontaminar el resto. A pesar de todo, an fallecen cada aounas decenas de personas en todo el mundo, debido a la po-tente tetraodontotoxina, una neurotoxina sintetizada por labacteria Alteromona asociada a este pez. Incluso hoy, la mor-talidad puede ser tan alta como del 50%, aunque los que so-breviven quedan sin secuelas.

SntomasA los 30 min de la comida, comienzan a aparecer parestesiasde labios y lengua, y despus de cara y manos. El dolor abdo-minal se asocia con vmitos y diarrea. Al final, sobrevienen hi-poventilacin, hipotensin, arritmias y convulsiones, y lamuerte puede aparecer en tan slo 4-6 h.

Diagnstico diferencialBotulismo, ciguatera y sndrome de Guillain-Barr.

TratamientoSe basa en asegurar el adecuado soporte respiratorio (con in-tubacin traqueal, si es preciso) y cardaco. No hay un antdo-to, pero las anticolinesterasas (como la neostigmina, 0,5 mgpor va intramuscular) son efectivas3.

Ciguatera

Las especies marinas herbvoras de los mares tropicales y sub-tropicales (Ocano Atlntico, Ocano Pacfico, Ocano ndico,Mar del Caribe) se nutren de algas ricas en ictiosarcotoxinaprocedente de un dinoflagelado del plancton (Gambierdiscustoxicus), y la cadena trfica hace que lo acumulen en sus teji-dos los grandes depredadores: mero, barracuda, morena, ser-via, lutjnidos y otros que superen los 10 kg de peso. Se de-saconseja por completo la ingesta de su hgado4.

El nombre de la enfermedad deriva de un caracol, el cigua(Citarum price). La ciguatoxina no es la nica implicada (tam-bin las breve, maito, pali y scaritoxina), pero s la ms impor-tante, y sobre todo se concentra en el hgado (50 veces ms queen el msculo), no se afectan por la coccin ni el pH cido gs-trico, ni afectan el olor, color o sabor del pescado. Hoy se regis-tran unos 50.000 casos cada ao en todo el mundo. No hay msque un test (el llamado Cigua-Check, desarrollado por el Dr.Hokama en la Universidad de Hawai) con cierta fiabilidad(86%). Su letalidad vara entre slo el 0,1 y hasta el 20%, segnla precocidad del diagnstico y el grado de la atencin mdica.

SntomasLos gastrointestinales aparecen entre 3 y 5 h despus de laingesta, los neurolgicos de 12-18 h, y el resto puede tardar

1-2 das, y tpicamente reaparecen tras la nueva ingesta depescado afectado o tras la toma de alcohol y nueces. Son t-picas las parestesias linguales y periorales, los calambres enlos dedos y, sobre todo, es casi patognomnica la disestesiade temperatura paradjica (los helados parecen calientes yel caf fro), y tambin aparece sabor metlico de los alimen-tos, dolor dental (y los dientes parecen moverse), prurito,artralgias, mialgias, debilidad muscular, ataxia y, finalmente,depresin respiratoria, bradicardia grave, coma, shock ymuerte.

Diagnstico diferencialBotulismo e intoxicacin por organofosforados.

TratamientoSi se sospecha antes de las 3 h de la ingesta, puede ser til ellavado gstrico con carbn inactivo. Son tiles los antiemti-cos, las duchas fras para el prurito, los vasopresores y la atro-pina. De todos los ensayados, el ms efectivo es el manitol porva intravenosa al 20% (1 g/kg en 30 min), quiz por su efectoantiedema cerebral, pero tambin son tiles la amitriptilina(para el prurito y las disestesias), el acetaminofeno (para lacefalea) y la indometacina (en las artralgias)5.

Anisakiasis

No es propiamente una intoxicacin, sino una infestacin porlas larvas del Anisakis enquistadas en las carnes de los pecesque ingerimos (fundamentalmente los arenques, abadejo, sal-mn y merluza), sin la debida coccin o sin congelacin previa.

SntomasClnica de suboclusin intestinal tras la ingesta de pescadocrudo o en vinagreta. La analtica muestra neutrofilia y una in-munoglobulina (Ig) E especfica en suero elevada (> 0,35). Labiopsia muestra una enteritis eosinoflica.

TratamientoPuede llegar a ser precisa la reseccin intestinal.

Lesiones por contacto

Son frecuentes en mares tropicales los corales (Millepora)que determinan dermatitis de contacto, y numerosos hidroi-deos (celentreos, de las clases escifozoo, cubozoo e hidro-zoo) de 3 grandes familias: medusas, actinias y anmonas, to-dos ellos armados de nematocistos, que actan como autnti-cas jeringuillas que inyectan una sustancia urticante, cuyoefecto depende del lugar contactado (ms sensible en cara ycuello), de la edad (ms sensibles nios, ancianos y embaraza-das) y la tolerancia personal, la cual puede estar incluso sensi-bilizada por contactos previos (anafilaxia).

El veneno es complejo, formado por protenas, enzimas, po-lipptidos (catecolaminas, histamina, hialuronidasa, fibrolisi-na, cininas, fosfolipasas y varias toxinas hemolticas, cardiot-xicas y dermatonecrotizantes). Su accin libera histamina lo-cal y 5-hidroxitriptamina6.

Los celentreos son la causa del mayor nmero de lesiones.En el mundo hay unas 9.000 especies, de las que unas 100 sontxicas para los humanos.

Monogrfico Lesiones producidas por seres vivos marinosA. Fernndez Alonso y J.J. Moya RieraMedicina subacutica (I)



Esponjas

Phylum Porifera, del que hay 5.000 especies y slo 3 produ-cen dermatitis de contacto: la barbarroja (Micronia prolife-ra), la fuego (Tedania ignis) y la veneno (Fibulila sp.).

SntomasEritema, artralgias y edema.

TratamientoSintomtico, con esteroide tpico.

Medusas

La ms temible en nuestros mares es el hidrozoo Physaliaphysalis (carabela portuguesa) de largos tentculos (hasta30 m!). Los nematocistos pueden permanecer activos inclusoen tentculos flotantes, que derivan en aguas libres cuando lasolas los fragmentan, y esto explica frecuentes lesiones, espe-cialmente en los labios, inadvertidas en los primeros baos,tras los temporales. En las costas mediterrneas es ms fre-cuente la rosada y bioluminiscente Pelagia noctiluca. La cla-se cubozoo est representada por la medusa ms txica, la lla-mada avispa de mar australiana (Chironex fleckeri), frecuen-te desde noviembre hasta abril, y capaz de producir la muertede un nio en tan slo 4 min por parada respiratoria, o porahogamiento temprano; su ms peligrosa caracterstica es surpido desplazamiento (puede mantener una media de 3-4 nu-

dos, con sprints de 5 nudos) y la longitud de sus tentculos(hasta 3 m) (fig. 1).

SntomasInstauracin rpida de un dolor, de moderado a grave, conenrojecimiento cutneo (erupcin cutnea) que habitualmen-te es rojizo y lineal, con formacin rpida de vesculas. Pue-den aparecer espasmos musculares, dolor abdominal, fiebre,escalofros, nuseas, vmitos, estrs respiratorio y paradacardaca, especialmente si haba cardiopata previa (p. ej., an-gina de pecho). Hay que buscar este mecanismo causal siem-pre en los pacientes con preahogamiento no explicado satis-factoriamente o colapso durante el bao marino. Pueden que-dar secuelas cutneas cronificadas: queloides, atrofia grasa,hiperpigmentaciones. La llamada erupcin de los nadadoresmarinos de fondo parece deberse a las larvas de la medusaLinuche unguiculata, y determina una erupcin cutnea in-tensamente pruriginosa a las 24 h, que puede durar 3-5 das.El llamado sndrome de Irukandji se debe a una medusa mi-nscula (Carukia barnesi) cuyo contacto determina artral-gias, mialgias, vmitos, espasmos musculares, fiebre, estrsrespiratorio y parestesias. Pocos buceadores saben que elgran grupo de invertebrados conocido como opistobranquiosingieren los nematocistos de sus presas, los celentreos, y loscolocan sobre su dorso, con lo que pueden provocar los mis-mos sntomas.

Diagnstico diferencialLesiones por otros seres vivos (peces).

Tratamiento recomendadoDistinguimos lo que se debe:

No hacer: frotar con algas o arena, lavar con agua dulce(rotura masiva de los nematocistos, por smosis), empa-par con alcohol, etc.

Hacer: ponerse guantes, arrastrar lavando con agua demar o vinagre, empapar con amonaco o bicarbonato, po-ner crema de afeitar y rasurar con maquinilla la zona depiel afectada y aplicar crema corticoide. En caso de reac-cin anafilctica, administrar adrenalina por va subcut-nea e hidrocortisona por va intravenosa (100 mg/2 h) ocorticoide por va intramuscular. Recordar la coberturaantitetnica. El prurito responde a antihistamnico tpico(no administrarlo por va oral, por el riesgo de fotosensi-bilizacin). Hay un antdoto para la Chironex. Lo esen-cial es la analgesia, ya que el dolor puede ser muy vivo.No olvidar la profilaxis antitetnica. En los diabticospuede ser necesario el tratamiento antibitico profilcti-co.

Anmonas, actinias y corales

Estn fijos al sustrato, pero con los tentculos desplegados.Sus nematocistos tienen potencial irritante, pero primaria-mente slo causan un trauma mecnico en la piel, que resul-ta en abrasiones y laceraciones que se infectan fcilmente.

SntomasDolor, sensacin urente, eritema, edema y erupcin cut-nea.


Medusa.Figura 1.

Fotografa de Guido Pfeiffer (revista SUB).



TratamientoLavado por arrastre, vacuna antitetnica y antibitico tpico(figs. 2 y 3).

Erizos de mar

Son los causantes de las lesiones ms frecuentes, y sus conse-cuencias no son siempre desdeables, ya que las espinas sue-len fragmentarse bajo la piel, donde, de no ser extradas conprontitud, pueden infectarse, y esto puede ser particularmen-te doloroso en articulaciones, zonas de apoyo o lugares de altasensibilidad (cara, yema de dedos). Las espinas pueden ser de3 tipos: largas (incluso huecas, como en Echinothrix), cortas(con veneno en su extremo, como en Asthenosoma y Araeso-ma) y pedicelios (minipinzas, como en Toxopneustes).

SntomasDolor inmediato, exacerbado por el contacto. Las espinas lar-gas pueden determinar nuseas, vmitos, parestesias y, cuan-do menos, tatuaje puntiforme y sinovitis de articulaciones. Lasespinas cortas producen edema y eritema. No son nada infre-cuentes los granulomas, incluso con dolor crnico por neuro-ma. Las radiografa de las partes blandas y las ecografas pue-den ayudar a dilucidar si hay pas retenidas7.

Diagnstico diferencialPicadura por peces.

TratamientoSe debe extraer la pa con los dedos an hmedos, medianteuna aguja estril, lavado con vinagre y desinfectado con povi-dona yodada. En el caso de fraccionarse, aplicar una mezclade esencia de trementina, cido saliclico y lanolina a partesiguales, hasta que la espina rota se expulse. Si hay afectacinsistmica (especies tropicales), sumergir la extremidad afec-tada en agua caliente (45 C). No olvidar la cobertura antitet-nica. A veces son necesarios los analgsicos orales. Los anti-biticos no son precisos, salvo en los raros casos de infeccinpor Erisipelothrix rushiopathie (se recomienda eritromici-na), Mycoplasma marinum (doxiciclina), Vibrio (vulnifi-cans y parahemolyticus) o Aeromonas (damsela, angyno-liticus, hydrophila), que pueden producir fascitis necroti-zantes, miositis y sepsis8.

Estrellas de mar

Hay una tpica estrella del coral de los ocanos ndico y Pacficoconocida como corona de espinas (Acanthaster planci) que tie-ne unas espinas largas (5-6 cm) y aguzadas en sus numerososbrazos (de 7 a 23), cubiertas de un tegumento de 3 capas y ml-tiples clulas cargadas de toxinas. El dolor es inmediato e inten-so, y puede persistir con edema local durante semanas (fig. 4).

Holoturias

Los llamados pepinos de mar (holoturias) tienen la curiosapropiedad de extruir sus intestinos cuando son irritados, y sucontacto puede ser muy irritante para la piel humana, y sobretodo en la conjuntiva.

Tembladeras

De caractersticas muy diferentes, el contacto, sin ser txico,o proximidad a una tembladera (de 3 especies: Torpedo, Nar-cine y Diplobatis) puede inducir una descarga elctrica dehasta 200 voltios, con el riesgo de aturdimiento y posible aho-gamiento. Slo es peligrosa en cardipatas, y la mejor profila-xis es, evidentemente, evitar pisarlos inadvertidamente enfondos arenosos9.

Toxinas inyectadas

Otra consideracin, la de autntica picadura, merecen los ar-pones que tienen diferentes peces y moluscos, y que, comoverdaderas jeringuillas, inoculan algn tipo de sustancia txi-ca o simplemente laceran y desgarran los tejidos, con heridasanfractuosas, fcilmente infectables.

Pastinacas y guilas de mar

Pertenecen a la gran familia de los elasmobranquios, conoci-dos como rayas marinas (Dasyatidae). En la base de su colaposeen una fuerte espina, cuyos bordes dentados son fcilesde introducir en la piel, pero difciles de extraer, y, como estncubiertos de una mucosidad, actan como irritantes infecti-vos. En la mayora de los casos, el animal es pisado y se levan-


Actinia tropical.Figura 2.


Coral de fuego.Figura 3.




ta, clavando su arpn en la pierna o pie. El veneno es proteicoy termolbil, e induce una vasoconstriccin grave. Permaneceen el pez tras su muerte durante das. Se puede detectar el ar-pn mediante radiografa de las partes blandas o ecografa contransductor de partes blandas.

SntomasDolor intenso y signos de isquemia y edema. Los efectos sist-micos incluyen salivacin, sudor fro, vmitos, diarrea, hipo-tensin, sudoracin, fasciculaciones, dolor abdominal e inclu-so parada cardaca10.

TratamientoIrrigar con suero y retirar el arpn, sumergir el miembro enagua tan caliente como se pueda tolerar (45 C) hasta que eldolor ceda (generalmente, 30-90 min), dar un analgsico oaplicar anestesia local (sin vasoconstrictor) en el lugar de lapuncin, limpiar y desbridar la herida (en principio, no sutu-rar) y aplicar la profilaxis antitetnica. Los antibiticos no es-taran indicados, pero si aparece supuracin pensar en el Vi-brio. Es muy recomendable reevaluar al paciente en 48-72 h(fig. 5).

Peces araa, sapo, gato, piedra y escorpin

Pertenecen a las familias de los traqunidos (pez araa, T.araneus, y vbora, T. draco), uranoscpidos (pez sapo, U. scaber), silridos (pez gato, Plotosus lineatus) y escorp-nidos, de 3 especies: Pterois (peces len y cebra), Scorpaena(cabracho, escrpora, rascacio) y Synanceia (pez piedra), di-fundidas por los mares de los ocanos ndico y Pacfico, Sud-frica, Australia, Filipinas, China, Japn y Mar Rojo, pero in-cluso hay alguna especie en mares polares. El veneno de susespinas es termolbil y se encuentra en las espinas de las ale-tas dorsal (slo en sta en los traqunidos), plvica y anal, ytambin en los dentculos periorales, mientras que las pecto-rales, plumosas, son inocuas. Es comn que la manipulacinpor acuarifilos acarree frecuentes lesiones. Se ha descrito al-gn caso mortal, espordico, y se postula si se deben a la ino-culacin intravenosa del veneno o a anafilaxia. Las radiograf-as no son muy tiles para detectar las espinas, pero la ecogra-fa puede determinar la presencia de cuerpos extraos tanpequeos como 1 mm11.

SntomasDolor inmediato e intenssimo (es mximo a los 60-90 min, pe-ro llega a durar hasta 12 h si no se trata), eritema, vesicula-cin, edema e incluso cianosis, nuseas, vmitos, hipotensin,delirio y parada. Los sntomas son, por orden, ms graves enel pez piedra que en el pez len, y en ste que en la escorpe-na. La herida se rodea de un tpico halo de cianosis.

Diagnstico diferencialLesin por otros seres vivos (fig. 6).

Tratamiento recomendadoSe distingue lo que se debe:

No hacer: inquietar al herido, movilizarle, elevar la extre-midad, aplicar un fuerte torniquete en la extremidad, apli-car hielo durante largo tiempo, realizar cortes en cruzsobre el sitio de puncin, succionar con la boca, etc.

Hacer: tranquilizar y tumbar, con el miembro declive, reti-rar suavemente la espina, sumergir en agua caliente 30-90min12 o instilar agua a 45 C y/o anestesia local (atencin alas quemaduras en esta combinacin) en el lugar de pun-cin, vendaje compresivo, dar un buen analgsico, corti-coide por va intramuscular y/o adrenalina subcutnea,proteccin o vacuna antitetnica y valorar cobertura anti-


Acanthaster planci.Figura 4.


Pastinaca.Figura 5.


Pterois volitans.Figura 6.




bitica. No olvidar la vacunacin antitetnica. Hay un ant-doto para el pez piedra, pero es de origen equino (testarsensibilidad previa) (figs. 7 y 8).

Conos

Unas 18 especies de Conus (y especialmente el geographus)son capaces de inocular un poderoso veneno a travs de un dar-do (una rdula modificada), proyectado por una probscide ex-tensible. El dardo se clava en la mano del incauto manipulador13.

SntomasParestesias locales y periorales, nuseas, vmitos, diplopia,disfagia, arreflexia, afona, prurito, disnea, edema cerebral yhasta coagulacin intravascular diseminada (CID).

Diagnstico diferencialLesiones por otros seres marinos (ciguatera, equinodermos).

TratamientoAsegurar la va area, pues es frecuente la parlisis orofarn-gea. No se recomienda torniquete, pero el vendaje compresivoes efectivo (se puede mantener de 4-6 h, y se recomienda noretirar hasta asegurar soporte mdico). No hay un antdotoeficaz. La inmersin en agua caliente no es apenas efectiva pa-ra aliviar el dolor, y se precisa infiltrar con anestesia local,

siempre sin vasoconstrictor. S pueden ser tiles el edrofoniopor va intravenosa (10 mg en parlisis) y plasma fresco con-gelado ms desmopresina si se sospecha CID.

Lesiones por mordedura

Peces y varios

La morena, el congrio, la pintarroja y la barracuda son los po-sibles causantes en nuestros mares de lesiones de este tipo,de gravedad muy variable, pero muchas veces determinadapor la reaccin de retirada de la mano, la intensidad de la he-morragia causada y el tratamiento inicial (figs. 9 y 10).

El ataque de un escualo, aqu como en Australia, causa me-nos muertes que las debidas a las avispas, pero no olvidemosque el mayor tiburn blanco (8 m de envergadura) no se cap-tur en Sydney o Ciudad del Cabo, sino en Malta.

La mordedura del pulpo o la sepia tambin es infrecuente,pero posible, y su pico de loro puede causar graves cortes. Seha descrito, y no es infrecuente, la mordedura en los dedos, trassu captura, por parte de espridos (dorada, sargo, dentn) y,sobre todo, por el pez ballesta (castaola). Otros posibles ani-males mordedores, ms infrecuentes pero a menudo mortales,son los cocodrilos marinos (en Papa-Nueva Guinea), los cai-manes (en Florida y el Amazonas) y las orcas. Los peces ciruja-


Escorpena tropical.Figura 8.


Pez piedra.Figura 9.


Morena tropical.Figura 10.


Tiburon gris.Figura 11.




no (Acanthurus) tienen a cada lado de la base de la cola unacuchilla aguzada, capaz de infligir graves cortes (fig. 11).

Tratamiento recomendado Distinguimos lo que se debe :

No hacer: dejar que sangre la herida, aplicar alcohol, colo-car la extremidad en posicin de declive, suturar con pun-tos muy estticos, etc.

Hacer: aplicar un torniquete antes del control de los vasosque sangren, colocar la extremidad elevada, realizar anti-sepsia con povidona, no suturar (al menos inicialmente),aplicar un vendaje compresivo y cobertura antitetnica.Siempre se ha de extremar la retirada de cuerpos extra-os (dientes) y valorar la posible lesin tendinosa o in-traarticular14. En caso de amputacin de dedos, se deberecogerlos en bolsa de plstico con hielo y transportarlosal hospital para su posible reimplante. Las bacterias co-mnmente inoculadas son mltiples, entre las que desta-can: Staphylococcus y Streptococcus, Pasteurella, Pro-teus, Klebsiella, bacteroides, Actinomices, fusobacteriasy Clostridium. Se recomiendan antibiticos de amplio es-pectro (p. ej., amoxicilina-cido clavulnico) y anaerobici-das15.

Serpientes marinas

Se encuentran en el Pacfico occidental, pero tambin en Ha-wai y Australia (elpidos). El prototipo es la especie Pelamisplaturus, de boca pequea (de hecho, slo podra morder lospliegues interdigitales) y 4 colmillos cortos. El 80% de lasmordeduras accidentales no inocula veneno, pero si lo haceste podra matar a 3 adultos (es 2-10 veces ms potente queel de la cobra), sobre todo por su riqueza en neurotoxinas ymiotoxinas16.

SntomasExcitacin, ansiedad, confusin, cefalea, mialgias, ptosis pal-pebral, midriasis, oftalmopleja y diplopia, sialorrea, parlisisfacial, disnea, dolor abdominal y hematuria macroscpica. Sesuceden primero el trismo (espasticidad) y luego la parlisisflcida (ascendente). En los anlisis, destaca la mioglobinuria,gran elevacin de creatincinasa, hiperpotasemia y leuco-citosis.

Diagnstico diferencialBotulismo, sndrome de Guillin-Barr y otras causas de rab-domilisis.

TratamientoAsegurar vas area y venosa, aplicar un vendaje compresivo(no realizar un torniquete, para evitar la liberacin masiva alsoltarlo) hasta la raz de la extremidad, aplicar profilaxis anti-tetnica y buscar el antdoto polivalente (obtenido de la ser-piente tigre) en caso de trismo o shock, pues es efectivo hasta36 h despus de la mordedura17. Si no se encuentra, conside-rar la hemodilisis (la neurotoxina tiene bajo peso molecular),la hidratacin agresiva y la alcalinizacin de la orina. La inci-sin de la herida, su succin o la aplicacin de hielo son inefi-caces y potencialmente peligrosos18,19 (fig. 13).

Pulpo de anillos azules

Este pequeo (20 cm) y vistoso pulpo tropical (Hapalochlae-na luminata y Hapalochlaena maculosa) australiano segre-ga por sus glndulas salivales una toxina idntica a la de lostetraodntidos, capaz de provocar la muerte por parlisis res-piratoria (fig. 14).

Sntomas


Peces cirujano.Figura 12.


Serpiente marina.Figura 13.


Pulpo de anillos azules.Figura 14.




La mordedura suele ser indolora, y en tan slo 10 min puedenaparecer parestesias periorales y en dedos, nuseas, vmitos,visin borrosa, ataxia y parlisis flcida progresiva.

Diagnstico diferencialPunciones por pez piedra o len, mordedura de serpiente ma-rina o intoxicacin por tetraodontotoxina.

TratamientoVendaje compresivo inmediato y asegurar la va area y el se-guimiento en la unidad de cuidados intensivos. No hay antdo-to20.J

Bibliografa1. Dovenbarger J. No fish tale if you eat fish. Alert Diver. 2000;2:14-5.2. Mines D, Stahmer S, Shepherd S. Poisonings-food, fish, sellfish.

Emerg Med Clin North Am. 1997;15:170-2.3. Sun KO. Management of pufferfish poisoning. Br J Anaesthesia.

1995;75:500.4. Achaibar KC, Moore S, Bain PG. Ciguatera poisoning. Pract Neu-

rol. 2007;7:316-22.5. Williams RK, Palafox NA. Treatment of pediatric ciguatera fish poi-

soning. Am J Dis Child. 1990;1444:747-8.6. Auerbach PS. Hazardous marine animals. Emerg Med Clin North

Am. 1984;2:531-44.7. Strauss MB, McDonald RI. Hand injuries from sea urchin spines.

Clin Orthop. 1976;114:216-8.

8. Noonburg GE. Management of extremity trauma and related infec-tions occurring in the aquatic environment. J Am Acad Orth Surg.2005;13:243-53.

9. Valledor de Lozoya A. Envenenamientos por animales. Madrid:Editorial Daz de Santos; 1994.

10. Auerbach PS. Marine envenomation. N Engl J Med. 1991;325:486-93.

11. Aldred B, Erickson T, Lipscomb J. Lionfish envenomations. Wilder-ness Environ Med. 1996;7:291-6.

12. Atkinson PR, Boyle A, Hartin T, McAuley D. Is hot water immer-sion an effective treatment for marine envenomation? Emerg Med J.2006;23:503-8.

13. Bove AA. Diving medicine. 3rd ed. Philadelphia, PA: Saunders;1997. p. 310-1.

14. Erikson T, Van den Hoek TL, Kuritza A, Leiken JB. The emergencemanagement of moray eel bites. Ann Emerg Med. 1992;21:212-6.

15. Trott AT. Wounds and lacerations: emergency care and closure.2nd ed. Pennsylvania: Elsevier Mosby; 1997. p. 285-95.

16. Willianson JA, Fenner PJ, Burnett JW. Venomous and poisonousmarine animals: medical and biological handbook. Sydney: SurfLife Saving Australia and University of New South Wales Press Ltd;1996. p. 88-97; 106-17; 312-25.

17. Currie BJ. Marine antivenoms. J Toxicol Clin. 2003;41:301-8.18. Brown C, Shepherd S. Marine trauma, envenomations and intoxi-

cations. Emerg Med Clin North Am. 1992;10:385-408.19. Cuthbertson BH, Fischer M. Envenomation. Int J Intens Care.

1998;5:64-8.20. Flachsenberger WA. Respiratory failure and lethal hypotension

due to blue-ringed octopus. J Toxicology. 1986;24:485-502.




Dr. Alejandro FdezAlonso Centro de Medicina Subacutica de Menorca Ma (Baleares) E-Mail: [email protected]

Las actividades que pueden ocasionar barotraumas son: el bu-ceo en todas sus facetas, paracaidismo, aviacin, manejo deexplosivos o su exposicin, cmara hiperbrica y todas las cir-cunstancias en las que aparezca un cambio relativamente brus-co o suficientemente rpido de la presin ambietal. Su etiologaviene dada por no respetar la ley de Boyle-Mariotte (BM), quenos dice que el volumen que ocupa la masa de un gas es inver-samente proporcional a la presin a que est sometido. Hastaaqu todo parece muy simple, pero si se mira la ley de BM conms detenimiento, vemos aparecer un efecto paradjico, yaque los barotraumas se producen de un modo ms frecuente yson ms graves cuanto ms cerca se est de la superficie, y es-to sucede as porque el parmetro agresor no es la variacin dela presin, sino la variacin del volumen (fig. 1).

Cuando nuestro organismo se sumerge en un medio acuti-co y va descendiendo o ascendiendo en el seno de ste, sopor-ta unos cambios de presin brutales, 1 bar por cada 10 m, mso menos, segn descendamos o ascendamos. Si en lugar de unmedio acutico nos hallamos en un medio areo, tambin su-cede lo mismo, pero los cambios nunca son tan grandes.

Barotraumas del odo medio

Fisiopatologa del odo medio

La fisiopatologa del odo medio (OM), tanto en el submarinis-mo, como en la aviacin, as como en las otras actividades que

Barotraumatismos otorrinolaringolgicosRicard Bargus i Altimiraa y Ricard Bargus i Cardelsb

aServicio de Otorrinolaringologa. Hospital del Mar. Confederacion Mundial de Actividades Subacuticas. Instructor Nacional de Buceo. Barcelona.bServicio de Otorrinolaringologa. Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge. LHospitalet de Llobregat. Barcelona. Espaa.


Ley de Boyle-Mariotte.Figura 1.

0 m 1 bar

10 m 2 bar

30 m 4 bar70 m 8 bar

V = 1/8V = 1/4V = 1/2

V = 1

bar: presin absoluta (presin atmosfrica ms presin hidrosttica);m: profundidad en metros; V: volumen de masa gaseosa. De: R. Bargus.

Los barotraumas son lesiones localizadas en las partes del organismo que tienen un contenido gaseoso y estn producidas por las variaciones volumtricas de dichos gases1-5. Los encontramos en: odos, senos paranasales, aparato digestivo, dientes (piezas careadas o enfundadas), conjuntivas y nariz (por placaje de la mscara), piel (placaje de un traje demasiado holgado) y pulmones (de gravedad extrema).


03 mono sub 7505 baro oto 3/9/08 09:17 Pgina 1

pueden generar barotraumas, est condicionada por el com-portamiento de la trompa de eustaquio (TE), que es un con-ducto virtual1,2,4,7. De las 2 funciones que cumple la TE equi-librio de presiones y drenaje de OM, la que nos atae en estetema es el equilibrio de presiones.

La apertura activa de la TE se efecta por contraccin delos periestafilinos, y puede ser: a) de forma involuntaria (fisio-lgica) durante la deglucin, el bostezo, la tos, el estornudo yla respiracin forzada, una vez por minuto durante la vigilia ycada 5 min durante el sueo, y b) de forma voluntaria se pue-de provocar su abertura mediante las maniobras de Valsalva,Toybee y Frenzel..

Pasivamente, sucede si la presin del OM es superior de10-15 cm de agua, a la del cavum. Cuando la presin del OMes muy negativa referente al cavum, aparece un efecto desuccin, el cual provoca que la mucosa de la TE, en su por-cin rinofarngea, sea aspirada y se produzca un bloqueo, conlo que deja de ser permeable, por lo que las maniobras volun-tarias para desbloquearla son intiles6. Durante la inmersin,la aviacin y las dems actividades que pueden generar baro-traumas, hemos de valorar diversos factores ligados a varia-ciones baromtricas, que pueden ser el origen de esta enfer-medad7,8:

Variaciones positivas de la presin ambiental (descenso). Variaciones negativas de la presin ambiental (ascenso). Velocidad de las variaciones de presin ambiental. Frecuencia de las variaciones baromtricas. Volumen del OM. Intercambios gaseosos. Forma anatmica de la trompa. Oclusin del conducto auditivo externo (CAE).

Variaciones positivas de la presin ambientalDurante el descenso, la presin dentro del OM va disminuyen-do con respecto al cavum, por lo que debemos efectuar unamaniobra voluntaria de compensacin (Valsalva o Frenzel), yas equilibrar las presiones del OM/cavum, en caso contrarioentraremos en la zona barotraumtica, en la que son suficien-tes 80-120 cm de agua. Entre 3 y 7 m sin compensar se puedeproducir una rotura timpnica1 (fig. 2).

Variaciones negativas de la presin ambiental Se presentan durante la emersin del submarinista. En estecaso, la presin positiva corresponde al interior de la caja tim-pnica (CT) que, abrindose paso a travs de la trompa, devirtual pasa a real. La primera abertura pasiva sucede cuandola presin de la CT sobrepasa 20-25 g. Se producen sucesivasaberturas cuando la diferencia es de 13 g, y permanece abier-ta hasta una presin diferencial de 5 g (1 g = 1 cm de agua).En estas circunstancias, prcticamente no hay sufrimiento delOM, salvo en el caso de variaciones negativas de la presinmuy intensas, mayores de 100 g/s (1 m/s). Esta ltima cir-cunstancia es muy difcil que se d en aviacin1 (fig. 3).

Velocidad de las variaciones de la presin ambientalLa adaptacin al desequilibrio de las presiones es tanto msdifcil cuanto ms rpidamente se instauren; las variacioneslentas en el tiempo son fcilmente soportables. El lmite de to-lerancia, no lesional, lo podemos situar entre 80 y 100 g/s (de80 cm a 1 m/s). A su vez, este lmite tambin depender de: laexperiencia del buceador, las condiciones anatmicas de la TEy los procesos inflamatorios de las vas respiratorias altas6-8.

Es aconsejable que, durante la inmersin, el descenso seefecte de manera muy lenta, sobre todo por parte de los bu-ceadores que tengan poca experiencia o que lleven un largoperodo sin realizar inmersiones.

Frecuencia de las variaciones de la presin ambientalUn ligero desequilibrio de la presin puede ser altamente no-civo si se repite frecuentemente, como es el caso de los bu-ceadores en apnea, de los tripulantes de los submarinos con-vencionales o de aviones no presurizados.

Volumen del odo medioEl volumen del OM (caja + tico + antro) puede oscilar de 4-22 ml,dependiendo del grado de neumatizacin de la mastoides. El riesgode barotrauma es directamente proporcional al volumen del OM.

Intercambios gaseosos, aerotitis retardadaSe produce nicamente cuando se respira oxgeno (O2) puro,lo que sucede en los aviones no presurizados, buceadores decombate y oxigenoterapia hiperbrica:

Monogrfico Barotraumatismos otorrinolaringolgicosR. Bargus i Altimira y R. Bargus i CardelsMedicina subacutica (I)

Durante el descenso.Figura 2.

== =

A

+ +

B

+

+

C

A. Buena permeabilidad tubrica. Estado fisiolgico deequilibrio de los 2 lados de la membrana timpnica.B. Trompa obstruida. Presin negativa en caja timpnica.C. Rotura timpnica al no poder equilibrar las presiones.

Durante el ascenso.Figura 3.

== =

A

+

B

+

C

A. Buena permeabilidad tubrica. Estado fisiolgico deequilibrio de los 2 lados de la membrana timpnica.B. Trompa obstruida. Presin positiva en caja timpnica.C. Rotura timpnica al no poder equilibrar las presiones.

== =

A

+ +

B

+

+

C

== =

A

+

B

+

C



Hay un efecto txico en la mucosa del OM por la variacinen hiper o hipo de la presin parcial de O2, lo que da lugara una obstruccin de la TE.

A continuacin, el nitrgeno atmosfrico (N2) que hay enel OM es sustituido por O2 en unas 2 h durante el descen-so y permanencia bajo presin. El O2 tiene un poder de di-fusin 3 veces superior al N2.

Reabsorcin del O2 en unas 2 h y su sustitucin por N2 en6 h, durante el ascenso y posterior salida, con lo que que-da instaurada una presin negativa en el OM durante unas4 h, seguido de barotrauma9.

Forma anatmica de la trompaEs otro factor a valorar. La TE est formada por 2 porciones:a) la externa, que va del OM al istmo, y b) la interna, que lohace del istmo al cavum, formando entre s un ngulo y, segnel grado de esta angulacin, podemos clasificarla en 3 grupos:

I grupo: de unos 170, compensan bien, lo forman el 48%de los casos.

II grupo: menor de 135, compensacin mediocre, son el30%.

III grupo: en forma S itlica, compensan mal, son el22%8.

Oclusin del conducto auditivo externoFinalmente, hay que mencionar un tipo de barotrauma tico, apesar de haber una TE totalmente normofuncionante. Es loque sucede cuando el CAE est obstruido por un tapn decualquier naturaleza, ya que se forma una cavidad entre eltmpano y el tapn sin ninguna comunicacin con el exterior.

Al aumentar la presin enel OM, el tmpano se verempujado hacia el exterior,dando lugar a barotraumasde diversa intensidad. Deentre los tapones menciona-remos: los de cerumen, losartificiales, placaje de la ca-pucha y ciertos auricularesen los aviones1 (fig. 4). De laevaluacin adecuada de losfactores antes descritos, re-sulta evidente que el funcio-namiento normal de la TE es

el elemento esencial para proteger el odo de los barotrau-mas. Las alteraciones de su integridad representan una causapresdisponente segura de la aparicin de este tipo de lesio-nes. Las alteraciones que con ms frecuencia entran en juegoson:

Malformaciones, congnitas o adquiridas, como la direc-cin, el calibre y la posicin del orificio del canal tubrico.Las adquiridas son imputables a retracciones cicatricialeso a procesos compresivos ajenos a la TE.

Procesos inflamatorios agudos y crnicos de la trompa ri-nofarngea.

Alteraciones de tipo alrgico o reaccional.

Estas situaciones patolgicas conducen a la estenosis de laTE, cuya luz se torna insuficiente durante los cambios baro-

mtricos ambientales, ya sea en el submarinismo o en laaviacin con imposibilidad de compensar adecuadamente,incluso en los valores de presin positiva muy alejados de loscrticos. La intensidad del problema est en funcin de la in-tensidad y de la rapidez con que se suceden los cambios ba-romtricos2. Cuando este desequilibrio aumenta, se producela consiguiente otitis barotraumtica con trasudacin de lacaja, edema de la mucosa, fenmenos de eritrodiapedesis,rotura de capilares, hemotmpano y rotura de la membranatimpnica.

Clnica de los baratraumatismos del odo medio

La clnica est en funcin de si se trata de una lesin aguda o,por el contrario, es una forma crnica. La importancia de la le-sin depende de la intensidad del gradiente tensional entreOM y exterior en un momento dado.

Los sntomas sern: otalgias, hipoacusia, acfenos, vrtigos,otorragia y salida de aire por el CAE. Todos ellos varan de in-tensidad de acuerdo con la gravedad de la lesin. Hainer y Ha-rris las clasifican segn la imagen otoscpica en 5 grados le-sionales. Nosotros creemos que hay, adems, un sexto grado,cuando en cualquiera de ellos tambin est afectado el odointerno (OI)1:

1.er grado: hiperemia del mango del martillo y membranade Shrapnell.

2. grado: hiperemia de toda la membrana timpnica (fig. 5).

3.er grado: tmpano con sufusiones hemorrgicas (fig. 6).


Figura 4.

+

++

De: R. Bargus.

Barotrauma de segundo grado, esquema y microfotografa.

Figura 5.

De R. Bargus.

Barotrauma de tercer grado, esquema y microfotografa.

Figura 6.

De: R. Bargus.



4. grado: ocupacin serosa del OM o hemotmpano (fig. 7).

5. grado: rotura timpnica (fig. 8). 6. grado: igual que el 3.er, 4. o 5. grados ms lesin del

OI.

En el 6. grado, la sintomatologa y la otoscopia ser la mis-ma que en los grados 3., 4. o 5., en los que destacan, espe-cialmente, la hipoacusia de percepcin y los vrtigos intensos(posibilidad de fistula perilimftica). Funcionalmente, los ba-rotraumas ticos comportarn la aparicin de una hipoacusiade transmisin pura, habitualmente no superior a los 30-40db, raramente es mixta, lo que indicara adems afectacin delOI. La impedanciometra nos muestra una curva desviada ha-cia la izquierda en los primeros 2 estadios lesionales, es planapara los 2 siguientes y no es posible realizarla en el quinto de-bido a la perforacin. La evolucin de los barotraumas agudossuele ser hacia la resolucin espontnea, en un plazo de unospocos das a unos meses, si hay perforacin.

Disbarismos crnicos del odo medio

Aparecen en microbarotraumatismos repetitivos en personasque tienen una permeabilidad de la TE al lmite, pero funcio-nalmente normal en tierra. Al principio, es una enfermedadfuncional con otalgias moderadas, y algunos acfenos. Todoello cede a las pocas horas de aterrizar o salir del agua. A laexploracin encontramos una otoscopia microscpica normal,tmpano mvil a la maniobra de Valsalva, la audiometra tonaltambin es normal y la impedanciometra nos muestra unacurva desviada, hacia la izquierda y ligeramente aplanada. Enuna segunda fase, si persisten las agresiones disbricas, poco

a poco la sintomatologa es ms florida, con incremento de lasotalgias, hipoacusia y acfenos. La exploracin nos muestraun tmpano tpico de una otitis media asptica, con tmpanocerrado y con tendencia a retraerse, e incluso, a veces, concontenido seroso o serohemtico en la caja. La hipoacusiapuede ser unilateral o bilateral de transmisin, en estadiosmuy avanzados puede ser mixta. Respecto al diagnstico debarotrauma otolgico se har a partir de:

Historia clnica indicativa. Otoscopia microscpica. Audiometra. Impedanciometra. Tomografa computarizada, si hay sospecha de lesin de la

cadena osicular.

Tratamientos de los barotraumas del odo medio

Barotraumas agudosLos agudos se harn de acuerdo con el grado lesional:

1. I y II grados (hiperemia membrana tmpnica):

Reposo actividades acuticas y areas una o 2 semanas. Antiinflamatorios. Vasoconstrictores tpicos. Corticoides tpicos.

2. III grado (sufusiones hemorrgicas):

Reposo actividades acuticas y areas durante un mes. Seguir el tratamiento de los grados I y II. A veces, antibiticos locales.

3. IV grado (ocupacin serosa, hemotmpano):

Reposo actividades acuticas y areas durante unos 2 me-ses.

Seguir el tratamiento del grado III. Valorar posibilidad paracentesis transtimpnica.

4. V grado (perforacin timpnica):

Reposo actividades acuticas y areas durante unos 6 me-ses.

Seguir el tratamiento del grado IV. Evitar la entrada de agua mientras persista la perfora-

cin. Valorar la posibilidad de miringoplastia diferida de 4-6 me-

ses. La mayora se cierran espontneamente, si no hay infec-

cin.

5. VI grado (afectacin del OI):

Supresin definitiva de actividades subacuticas y areashasta la estabilizacin y la exploracin que valore posibili-dad de secuelas.

Seguir el tratamiento del grado V. Valorar la ciruga exploradora y reparadora de la CT, en el

caso de sospecha de fstula perilinftica o lesin de la ca-dena osicular.


Barotrauma de quinto grado, esquema y microfotografa.

Figura 8.

De: R. Bargus.

Barotrauma de cuarto grado, esquema y microfotografa.

Figura 7.

De: R. Bargus.



Barotraumas crnicosEn la primera fase, se debe explicar al paciente cmo ycundo debe efectuar las maniobras equipresivas (Valsalva,Frenzel y Toynbee) segn cada situacin. Si todo ello no essuficiente, pueden usarse vasoconstrictores, de larga dura-cin, reforzado a veces con antihistamnicos de 24 h. Ade-ms, consideramos muy importante tratar la etiologa delproceso.

En la segunda fase, cuando ya aparecen lesiones, el trata-miento ser prcticamente igual al de las otitis crnicas a tm-pano cerrado.

Barotraumas del odo interno

La fisiopatologa de los disbarismos del OI no es tan secilla deexplicar como en el caso del OM, pero lo que s es seguro esque no se trata de un solo mecanismo, como en el caso delOM10. Las lesiones del OI pueden originarse por agresin di-recta o por repercusin indirecta en las estructuras nobles co-cleares y labernticas.

Las agresiones directas son bsicamente de tipo mecni-co, la primera a travs de la cadena osicular, cuando dentrode la caja se produce una variacin de la presin muy inten-sa y rpida, positiva o negativa, no compensada de formaadecuada. Durante el descenso, se produce una depresinretrotimpnica que, de no ser compensada por la TE o porla rotura del propio tmpano, conducir al hundimiento vio-lento del estribo en la ventana oval. En el ascenso, en espe-cial en las salidas en globo, la expansin de los gases delOM obligarn a un desplazamiento forzado del tmpano ha-cia fuera, arrastrando el estribo fuera de la ventana oval. Enambos casos, el estribo se comporta como el pistn de unmotor. Tambin pueden aparecer fracturas o luxaciones dela cadena osicular. El estribo es el ms afectado, ya que esel ms frgil. Asimismo, se puede producir la rotura del liga-mento anular de la ventana oval o de la membrana que cie-rra la ventana redonda, con lo que tendramos una stula pe-rilinftica.

Hay autores que dicen que el tmpano de la ventana redon-da puede estallar por un exceso de presin de la perilinfa,ocasionado por un aumento puntual de la presin del lquidocefalorraqudeo, como consecuencia de una Valsava violenta.Otro elemento fisiopatolgico que puede repercutir en el OIsera una aeroembolia en su circulacin, dicho de otra manera,nos hallaramos ante un accidente de descompresin, lo querepresenta un 5% de todos estos accidentes. Evidentemente,esto no es un barotrauma puro.

Clnica

Se pueden describir 3 cuadros clnicos diferentes:

Hipoacusia de presentacin brusca reversibleAparece en un plazo de 24-72 h posteriores a una inmersin apoca profundidad, en apnea, que ir remitiendo progresiva-mente en un mes, sin dejar secuelas. Otoscpicamente todoes normal. Su origen se atribuye a un efecto angioneurticode la vascularizacin coclear. Este proceso no es barotraumapropiamente dicho, pero est producido por los cambios re-petitivos de la presin ambiental. Se da en los pescadores enapnea.

Hipoacusia de presentacin brusca irreversibleOtra forma de afectacin coclear sera la que aparece despusde una inmersin con descenso y/o ascenso excesivamente r-pidos, en la que se experimenta un barotrauma del OM. La le-sin coclear es irreversible. La audiometra mostrar una ca-da general de todas las frecuencias, pero especialmente lasagudas, dependiendo de la importancia de la zona coclearafectada.

Hipoacusia progresivaUn tercer grupo sera aqul en el que el odo se somete a re-petidos barotraumas de poca intensidad, como es el caso tpi-co de los buceadores profesionales. Actualmente, se cree quelo produce trabajar en un ambiente muy ruidoso. Lo ms pro-bable es que ambos factores contribuyan a agrandar el proble-ma. Audiomtricamente, las curvas corresponden a hipoacu-sias mixtas con un gran componente de percepcin, que vaimponindose poco a poco hasta llegar a ser totalmente per-ceptivas.

Tratamiento y pronstico en los barotraumas del odo interno

Segn su etiologa, si es un accidente de descompresin, hayque tratarlo con cmara hiperbrica, y las ltimas cotas conO2. En todos los casos hay que administrar corticoides, facto-res neurotrficos, vasodilatadores, antiagregantes plaqueta-rios, etc. Finalmente, si hay lesiones de la cadena osicular y/ouna fstula perilinftica, el tratamento ser quirrgico, sin quetengamos que descuidar el tratamiento medicamentoso, deacuerdo con el tipo de lesin.

El pronstico de los barotraumas del OM es excelente en lamayora de los casos, con un resolucin total en el plazo deunos das a unas semanas. Queda un pequeo grupo con per-foraciones y otitis crnicas a tmpano cerrado, de evolucin notan favorable, en los que quiz hay que buscar una solucinquirrgica. En el caso de afectacin del OI, el pronstico essombro. Las secuelas, en estos casos, pueden ser importantesy, muchas veces, permanentes. Los vrtigos tienden a com-pensarse de forma espontnea; por el contrario, las hipoacu-sias acostumbran ser permanentes.

Barotraumatismos de los senos paranasales

Al igual que en los odos, el problema barotraumtico de lossenos est condicionado por una enfermedad orificial1,6,7.Cuando alguno de los senos tiene su va de drenaje obstruida,sea cual sea la causa, pueden aparecer procesos barotraumti-cos. Para los senos, la compensacin asistida es muy difcil,tan slo una parada o una marcha ms lenta en el descenso oel ascenso pueden evitar empeorar la situacin.

Las causas las dividiremos en: a) mecnicas, que puedenser por malformaciones, retracciones cicatriciales, unas vecesa causa de antiguos procesos de la regin, otras iatrgenas poroperaciones quirrgicas intempestivas en la cavidad nasal(septoplastias, cauterizacin de cornetes, trepanacin de se-nos, etc.) y tumuraciones intrnsecas que comprimen zonasconflictivas, etc., y b) inflamatorias, que estn integradas porlas sinupatas, sea cual sea su etiologa, y los procesos agudoso crnicos de la rinofaringe. Los senos frontales son los quecon ms frecuencia se ven afectados, debido a que drenan a




travs del conducto nasofrontal, seguidos de los maxilares yde los etmoidales; en cambio, los esfenoidales lo son de unmodo excepcional.

Sntomas

Los sntomas relacionados con el barotraumatismo del senoparanasal son:

Dolor entre el 75 y el 100% de los casos, localizado en elseno afectado o referido en otros senos u rbita. Su inten-sidad puede oscilar de leve a grave, y su duracin, de ho-ras a das.

Epistaxis, que en el 50% de los casos que puede ser mo-derada.

Afectacin neurolgica ocasional del infraorbitario, en laque aparecen parestesias transitorias.

Lesiones seas en algunos casos ocasionales, las cualespueden provocar una especie de explosin sinusalcon rotura de estructuras seas, como el suelo de la r-bita, con el consiguiente enfisema. Se describen casosde neumoencfalo, cegueras y empiemas cerebrales,especialmente en senos ya previamente patolgicos6-9.

Podemos clasificar los barotraumas sinusales en 4 grupos,segn la importancia de la lesin:

1.er grupo. El dolor es moderado, dura unos minutos a ho-ras. En la radiografa no se aprecian alteraciones.

2. grupo. El dolor es intenso y su duracin es superior alas 24 h. En la radiografa se ven imgenes hidroareas yedema de la mucosa.

3.er grupo. El dolor es grave y puede durar varios das. Enlas radiografas aparecen valores hidroareos, masas poli-posas y hematomas submucosos.

4. grupo. Aqu incluiramos las lesiones seas producidaspor las explosiones sinusales. En la radiografa se obser-van imgenes variadas y aparatosas, a veces, que puedenescapar del dominio del otorrino.

Tratamiento

Es preciso administrar antibiticos, y completar el trata-miento medicamentoso con antiinflamatorios, corticoides yanalgsicos. En algunos casos, tendremos que recurrir a tra-tamiento quirrgico. El tratamiento debe buscar la desapari-cin de los sntomas agudos y, a la vez, lograr el funciona-miento normal de los senos, a fin de evitar la repeticin delproceso.

Otros barotraumatismos

Clicos del escafandrista

La formacin de abundantes gases abdominales, durante la in-mersin, puede provocar, en el ascenso, intensos dolores cli-cos por dilatacin de las asas intestinales, que habitualmenteceden con descender algo y reemprender la subida de formams lenta, aunque se han descrito casos de lipotimia.

Dolores dentales

Las piezas dentarias que estn cariadas pueden ser motivo demolestia al introducirse o formarse burbujas de aire en la pul-pa dentaria.

Barotraumas conjuntivales y epistaxis

Entre nuestra cara y el agua interponemos una mscara, peroen realidad hemos creado un compartimento areo. Durantelos cambios sucesivos de cota que se suceden en una inmer-sin, es posible que se forme una depresin dentro de la ms-cara, lo que ocasionar pequeas epistaxis y/o sufusiones he-morrgicas conjuntivales que, sin revestir ninguna gravedad,estticamente son aparatosas. Para evitarlo, es necesario quede vez en cuando expulsemos aire por la nariz.J

Bibliografa

1. Bargus Altimira R, Bargus Cardels R. Barotraumatismos enORL. Medicina Subacuatica e hiperbrica. 3. ed. Madrid: InstitutoSocial de la Marina; 1995. Cap. 51, p. 337-55.

2. Neblett MD. Otolaryngology and sport scuba diving. Update andguidelines. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1985;115:1-12.

3. Colin J, Lienhart H, Vieillefond H, Marrote H. Les barotraumatis-mes. En: Colin J, Timbal J, editeurs. Medicine aeroespaciale. Paris:Expansion Scientifique Publications; 1999. p. 74-81.

4. Cudennec YF, Trannoy P. Otopathies dysbariques. Encycl MdChir. Paris: Editions Scientifiques et Medicales Elsevier SAS; 1993.

5. Becker G, Parell J. Barotrauma of the ears and sinuses after scubadiving. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2001;258:159-63.

6. Bargus Altimira R, Bargus Cardels R. Rinitis, rinosinusitis, poli-posis nasal. Ponencia Oficial de la SEORL y PFC. 2005. Vol II, Cap.50, p. 829-41.

7. Flottes JL, Guillerm R, Badre R, Devilla R, Riu R. Les barotrauma-tismes de loreille et de sinus dans la plonge sousmarine. Fr ORL.1959;8:601-3.

8. Lienhart H. Les otopaties dysbariques. Encycl Med Chir. Paris:Editions Scientifiques et Medicales Elsievier SAS; 1983.

9. Herman PE, Bracke PG, Demeyer IV. Pneumocephalus due to ba-rotrsums AJR. 1992;159:1351-2.

10. Juan-Fernndez JM. Enfermedades del odo interno en el buceo yen la aviacin. Acta ORL Espaola. 2007;58(Supl 2):40-6.


