UNIVERSIDAD REY JUAN CARLOS
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL, REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA
LA TERAPIA VOJTA EN EL SÍNDROME SUBACROMIAL
TESIS DOCTORAL
Mª Lidia Juárez Albuixech
Directores de Tesis:
Dra. Carmen Jiménez Antona
Dra. Inmaculada Tello Díaz-Maroto
MADRID 2015
AGRADECIMIENTOS: “Debo, puedo, luego quiero” J. Guibert
Quisiera expresar mi agradecimiento a todas las personas que han hecho posible que este proyecto haya visto la luz.
En primer lugar a mis directoras de tesis Carmen Jiménez e Inmaculada Tello, por su apoyo y su entrega incondicional a este trabajo de investigación y por el tiempo que a él han dedicado. Gracias por la confianza depositada en mí y por los ánimos que de vosotras he recibido en este largo camino. He sufrido, he aprendido y he disfrutado.
A mi compañero Jorge, que tan generosamente ha participado en este estudio en el trabajo de valorar de los pacientes. Él, junto con Carmen y Esperanza han llevado a cabo esa ardua tarea con mucha voluntad y entusiasmo. Gracias. Sin vuestra colaboración este trabajo no hubiera sido posible.
A los compañeros del área I.D.F. (Investigación, Docencia y Formación) del Hospital General La Mancha Centro; Chema, Olga y Ángel. Gracias por su pronta ayuda y asesoramiento en los aspectos técnicos del estudio. Sus consejos, su ánimo y su interés han permitido a este proyecto hacerse realidad.
Al Servicio de Rehabilitación del Hospital General La Mancha Centro, en especial a su jefe el Dr. Carlos J. Fernández Bravo que dio luz verde a esta investigación y mostró en todo momento su interés por ella, enviando pacientes candidatos a participar.
A cada uno de los pacientes, que ha participado tan generosamente en este estudio. Gracias por su paciencia, su colaboración y su grandeza al pensar que su participación puede contribuir a mejorar el tratamiento de esta alteración.
Al equipo del Centro de Salud de Quintanar de la Orden por haberme facilitado las cosas y no haber puesto nunca ningún impedimento a la realización de este trabajo. Mención especial a mi compañera y amiga Camino, por su interés y su ayuda.
A la asociación Asprodiq que ha facilitado mi crecimiento en esta terapia y la aplicación de ella a todos sus usuarios. Gracias a su presidente, ya fallecido, el Dr. D. Gaspar que siempre impulsó proyectos de formación y de investigación.
A Paca Jiménez pionera en la aplicación de esta terapia a los hombros con dolor. Gracias Paca, tu trabajo fue mi inspiración.
A Ana Mª Pérez, amiga, compañera e impulsora de este trabajo, además de referente de esta terapia en España. Gracias por tu apoyo, tu interés y tu confianza en mis posibilidades. Tus ánimos y tu ejemplo me han ayudado a seguir.
A la Asociación Española Vojta y a todos sus integrantes. Gracias por seguir formando parte de este grupo, que liderado por Ana Mª, intenta aprender y divulgar esta terapia
que tanto nos apasiona. Gracias por vuestro interés y vuestro ánimo en la realización de este proyecto.
A la Asociación Vojta Internacional, en especial a algunos de sus miembros con los que he compartido tiempo de enseñanza y aprendizaje. Gracias por transmitirme el entusiasmo y el esfuerzo para que esta terapia se conozca.
A mi profesor, amigo y traductor Omar Beyah. Gracias por tu confianza y tus ánimos, han estado a mi lado en este largo camino.
A mis padres y hermanos, por enseñarme y compartir valores tan importantes como el sacrificio, la entrega y el esfuerzo. Gracias por el ejemplo de vuestra vida humilde y sencilla.
A mi tía, por sustituirme como madre en tantos momentos. Gracias por tu disposición y entrega sin límites a esta familia.
Y finalmente a mi marido y a mis tres hijos, sufridores de las horas que a este trabajo y a tantos otros he dedicado. Gracias por el apoyo y los ánimos y por reemplazarme en tantas tareas: “Vete a estudiar, que yo lo hago”. Ojalá que el tiempo que os he robado sirva para que valoréis el esfuerzo y la perseverancia que son necesarios para conseguir las metas que uno se propone en la vida.
A todos los que me han acompañado
“Dios bendice al hombre,
no porque ha encontrado,
sino porque ha buscado”
Kierkegaard
RESUMEN
Introducción: El Síndrome Subacromial es la causa más común de dolor en el hombro y es un problema muy frecuente entre la población. La fisioterapia es la terapia de elección para hacer frente a dicho síndrome, con una gran variedad de abordajes terapéuticos.
Objetivo: El objetivo de este estudio fue evaluar la efectividad de la Terapia Vojta en el tratamiento del Síndrome Subacromial a través de la comparación de dos grupos de tratamiento, un grupo control al que se le aplica la terapia estándar y un grupo experimental al que se le añade a ésta la terapia Vojta.
Método: Estudio de tipo experimental prospectivo mediante un ensayo clínico de grupos en paralelo, con un seguimiento de 3 meses. Los participantes y los evaluadores fueron ciegos. El estudio fue llevado a cabo entre agosto 2013 y febrero 2015 en la Unidad de Fisioterapia del Centro de Salud de Quintanar de la Orden, Toledo, España. Se trataron 60 pacientes con diagnóstico de Síndrome Subacromial que cumplieron los criterios de inclusión. Se dividieron en dos grupos (grupo control, n = 30; grupo experimental, n = 30). Recibieron 15 sesiones de tratamiento repartidas en 3 semanas. Se realizaron tres evaluaciones; basal, al finalizar el tratamiento y a los 3 meses. El dolor, la funcionalidad, el rango articular, la fuerza y la calidad de vida se evaluaron con las escalas: EVA, DASH, Constant Murley y con el cuestionario de salud SF12. Se analizaron las diferencias antes, después del tratamiento y a los 3 meses. Se comparó la mejoría entre ambos tratamientos mediante tests paramétricos.
Resultados: Los pacientes en ambos grupos experimentaron una disminución significativa del dolor (sig. tratamiento estándar=0,001; sig. tratamiento estándar + Vojta=0,0001) y una mejora en el rango articular y la fuerza (sig. tratamiento estándar=0,011; sig. tratamiento estándar + Vojta=0,000), al finalizar el tratamiento. El aumento de la funcionalidad y de la calidad de vida sólo fue significativo en el grupo tratado con la terapia Vojta. Al comparar las medias entre ambos grupos de tratamiento, existen diferencias significativas entre ambas terapias en la evolución postratamiento para la mayoría de parámetros evaluados, a favor del grupo tratado con la terapia Vojta. En éstos, disminuye más el dolor (sig.=0,001), mejora en mayor grado la funcionalidad (sig.=0,000) y el aumento de la fuerza y el rango articular es mayor (sig.=0,001). Al comparar el grupo control y experimental en cuanto a los ocho estados de la calidad de vida, se obtienen diferencias estadísticamente significativas en la mayoría de ellos a favor del grupo experimental. A los 3 meses se mantuvo la significación prácticamente todos los parámetros del grupo tratado con Vojta.
Conclusiones: La terapia Vojta asociada a la terapia estándar puede ser una alternativa con mayor efectividad para disminuir el dolor y mejorar la funcionalidad, aumentar el rango articular y la fuerza en los pacientes con Síndrome Subacromial, además de ofrecer una mejor calidad de vida. Mejoras que se mantienen en el tiempo.
Palabras clave: Síndrome Subacromial, dolor, funcionalidad, rango articular, calidad de vida, fisioterapia, terapia Vojta
Índice
9
INDICE: Pág.
Abreviaturas y acrónimos………………………………………………………………………… 11
Figuras y gráficos…………………………………………………………………………………. 13
Tablas………………………………………………………………………………………………. 16
1. INTRODUCCIÓN…………..…………………………..……………………………………… 17
1.1 Definición de Síndrome Subacromial……………………………...…………………………. 19
1.2 Recuerdo anatómico…………………………………………………………………….…….. 20
1.3 Recuerdo biomecánico………………………………………………………………………... 23
1.4 Etiología….…………………………………………………………………………………… 24
1.5 Epidemiología………………………………………………………………………………... 27
1.5.1 Incidencia/Prevalencia…………………………………………………………………... 27
1.5.2 Coste económico………………………………………………………………………... 28
1.6 Anatomopatología…………………………………………………………………………….. 28
1.7 Sintomatología y diagnóstico…………………………………………………………………. 31
1.7.1 Test utilizados para la valoración del Síndrome Subacromial………………………….. 31
1.7.2 Diagnóstico diferencial…………………………………………………………………. 34
1.7.3 Diagnóstico por imagen………………………………………………………………... 34
1.8 Tratamiento……………………………………………………………………………………. 35
1.8.1 Tratamiento conservador………………………………………………………………... 35
1.8.2 Tratamiento quirúrgico………………………………………………………………….. 36
1.8.3 Procedimientos utilizados habitualmente en Atención Primaria…………………….….. 38
1.9 Descripción de la terapia estándar en la patología del Síndrome Subacromial………..…..… 40
1.10 La Terapia de la Locomoción Refleja, Terapia Vojta………………………………………... 44
2. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO ……….…………………………………………………. 53
3. OBJETIVOS E HIPOTESIS…………………………………..………………………………. 57
3.1 Objetivo general…………………………………………………….………………………… 59
3.2 Objetivos específicos…………………………………………………..……………………… 59
3.3 Hipótesis………………………………………………………………….……………………
59
La Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial
10
Pag.
4. METODOLOGÍA………………………………………………………………………………. 61
4.1 Diseño del estudio………………………………………………………………….…………. 63
4.2 Muestra objeto de estudio……………………………………………….……………………. 64
4.2.1 Criterios de inclusión…………………………………………………………………… 65
4.2.2 Criterios de exclusión…………………………………………………………………... 66
4.3 Variables e instrumentos de medida…………………………………………………………… 67
4.3.1 Variables descriptivas……………….…………………………………………………... 67
4.3.2 Variables independientes…………….………………………………………………….. 67
4.3.3 Variables dependientes……………….…………………………………………………. 67
4.3.4 Instrumentos de medición……………..………………………………………………... 67
4.4 Procedimiento…………………………………………………………………………………. 70
4.5 Análisis estadístico……………………………………………………………………………. 78
5. RESULTADOS…………………………………………………………………………………. 81
5.1 Descripción de la muestra en función de las variables sociodemográficas …………………... 83
5.2 Análisis del resultado de cada terapia por separado…………………………………………... 89
5.3 Comparación entre grupos pre y postratamiento……………….…………………………….. 94
6. DISCUSIÓN…………………………………………………………………………………….. 103
7. CONCLUSIONES……………………………………………………………………………… 121
8. BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………………. 125
9. ANEXOS………………………………………………………………………………………... 145
I. Informe del comité ético y de investigación del Hospital Mancha Centro………………........ 147
II. Consentimiento informado…………………………………………….……………………... 149
III. Consentimiento informado para uso de la imagen………………….……………………........ 151
IV. Escala Visual Analógica (EVA)…………………..………………….……………………... 153
V. Escala DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand)……...…………………....... 155
VI. Escala Constant-Murley…………………………………………...……………………….. 159
VII. Cuestionario de salud SF-12……………………………………..………………………… 161
VIII. Ficha de valoración clínica del paciente…………………......…………………………… 165
Abreviaturas y acrónimos
11
AINE: Antiinflamatorio no esteroideo
Abreviaturas y acrónimos
ABD: Abducción
Cm: Centímetros
Cm2: Centímetros cuadrados
CMS: Constant- Murley Scale
DASH: Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand
DT: Desviación típica
ECA: Ensayo clínico aleatorio
ECO: Ecografía
EMG: Electromiograma
ERA: Área de radiación eficaz
EVA: Escala visual analógica
GC: Grupo Control
GE: Grupo Experimental
HTA: Hipertensión arterial
Hz: Hertzios
LR: Locomoción refleja
mA: Miliamperios
OMS: Organización Mundial de la Salud
RE: Rotación externa
RI: Rotación interna
RM: Resonancia magnética
RX: Radiografía
SER: Sociedad Española de Reumatología
SF 12: Short Form 12
SF 36: Short Form 36
La Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial
12
SNC: Sistema Nervioso Central
TENS: Transcutaneus electrical nerve stimulation
US: Ultrasonidos
VNM: Vendaje neuromuscular
σ: Desviación Típica
Figuras y gráficos
13
Pag. Figuras y gráficos
Figura 1. Las articulaciones del hombro………………………………………... 19
Figura 2. Esquema de articulación glenohumeral y arco coracoaromial sin patología y con patología…………………………………………………………….. 20
Figura 3. Arco coracoacromial…………………………………………………... 21
Figura 4. Ángulos de fuerza entre deltoides (D) y el manguito de los rotadores (RC)…………………………………………………………………... 23
Figura 5. Tipos de acromion……………………………………………………... 25
Figura 6. Degeneración subacromiodeltoidea…………………………………… 26
Figura 7. Músculos del manguito de los rotadores………………………………. 29
Figura 8. Exploración del test de Neer…………………………………………... 32
Figura 9. Exploración del test de Hawkins-Kennedy……………………………. 32
Figura 10. Aparato de corriente TENS…………………………………………… 41
Figura 11. Aparato de ultrasonidos………………………………………………. 42
Figura 12. Ejercicios de estiramiento…………………………………………….. 43
Figura 13. Ejercicios pendulares…………………………………………………. 43
Figura 14. Ejercicios de fortalecimiento…………………………………………. 44
Figura 15. Compresa de frio……………………………………………………… 44
Figura 16. Dr. Václav Vojta……………………………………………………… 46
Figura 17. Posición de partida y puntos de estimulación de la Reptación Refleja. 49
Figura 18. Posición de partida y punto de estímulo del Volteo Reflejo………….. 50
Figura 19. Posición de partida y zonas de estímulo de la Segunda fase del Volteo Reflejo………………………………………………………………... 51
Figura 20. Aparatos de medida: goniómetro……………………………………... 70
Figura 21. Aparatos de medida: dinamómetro…………………………………… 70
Figura 22. Fotos de la evaluación del paciente: auto administrándose las escalas 71
La Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial
14
Pág.
Figura 23. Fotos de la evaluación del paciente: evaluando al paciente con goniómetro………………………………………………………………………… 71
Figura 24. Fotos de la evaluación del paciente: evaluando al paciente con dinamómetro………………………………………………………………………. 72
Figura 25. Aplicación de la TENS……………………………………………….. 73
Figura 26. Aplicación de los ultrasonidos………………………………………... 73
Figura 27. Paciente realizando ejercicios: isométricos………………………….. 73
Figura 28. Paciente realizando ejercicios: estiramientos………………………… 73
Figura 29. Paciente realizando ejercicios: estiramientos………………………… 73
Figura 30. Paciente realizando ejercicios: estabilizadores de escápula………….. 73
Figura 31. Paciente realizando ejercicios: potenciación…………….………….... 74
Figura 32. Paciente realizando ejercicios: fortalecimiento………….………….... 74
Figura 33. Aplicación de la crioterapia………………………………...………… 74
Figura 34. Activación con la Terapia Vojta: Reptación Refleja…………………. 75
Figura 35. Activación con la Terapia Vojta: Reptación Refleja…………………. 75
Figura 36. Activación con la Terapia Vojta: Reptación Refleja…………………. 75
Figura 37. Activación con la Terapia Vojta: Reptación Refleja…………………. 75
Figura 38. Activación con la Terapia Vojta: Reptación Refleja…………………. 75
Figura 39. Activación con la Terapia Vojta: Reptación Refleja…………………. 75
Figura 40. Activación con la Terapia Vojta: Volteo Reflejo, 1ª Fase……………. 76
Figura 41. Activación con la Terapia Vojta: Volteo Reflejo, 1ª Fase……………. 76
Figura 42. Activación con la Terapia Vojta: Volteo Reflejo, 2ª Fase……………. 76
Figura 43. Activación con la Terapia Vojta: Volteo Reflejo, 2ª Fase……………. 76
Figura 44. Activación con la Terapia Vojta: Volteo Reflejo, 2ª Fase……………. 76
Figura 45. Esquema del proceso seguido por el paciente………………………… 77
Figuras y gráficos
15
Pág.
Gráfico 1. Descripción de la muestra en función del tratamiento recibido……….. 83
Gráfico 2. Descripción de la muestra en función del sexo………………………... 83
Gráfico 3. Descripción de la muestra en función de la situación laboral…………. 84
Gráfico 4. Descripción de la muestra en función del tipo de trabajo……………... 84
Gráfico 5. Descripción de la muestra en función del miembros afectado………… 85
Gráfico 6. Descripción de la muestra en función del miembro dominante……….. 85
Gráfico 7. Descripción de la muestra en función del tabaquismo………………… 85
Gráfico 8. Descripción de la muestra en función del consumo de analgésicos…… 86
Gráfico 9. Descripción de la muestra en función de las pruebas de diagnóstico realizadas………………….………………………………………. 87
Gráfico 10. Descripción de la muestra en función de los tratamientos anteriores recibidos…………………………………………………………… 87
Gráfico 11. Evolución de los pacientes en la escala EVA en función de la terapia y el momento de tratamiento……………………………………… 99
Gráfico 12. Evolución de los pacientes en la escala DASH en función de la terapia y el momento de tratamiento……………………………… 100
Gráfico 13. Evolución de los pacientes en la escala Constant-Murley del miembro afectado en función de la terapia y el momento de tratamiento………………………………………………………… 100
Gráfico 14. Evolución de los pacientes en la escala Constant-Murley del miembro no afectado en función de la terapia y el momento de tratamiento………………………………………………………… 101
Gráfico 15. Evolución de los pacientes en el cuestionario de Salud SF12 en función de la terapia y el momento de tratamiento………………... 101
La Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial
16
Pág. Tablas
Tabla 1. Estadísticos descriptivos de las variables antropométricas…………….. 84
Tabla 2. Comparación del grupo control y grupo experimental en las variables descriptivas…………………………………………………………….. 88
Tabla 3. Comparación del grupo control y grupo experimental en las variables dependientes……………………………………………………………. 88
Tabla 4. Descriptivos en las variables de estudio………………………………... 89
Tabla 5. T de student para muestras dependientes en las variables de estudio….. 90
Tabla 6. Análisis descriptivos en el cuestionario SF12………………………….. 92
Tabla 7. T de student para muestras dependientes en el cuestionario SF12…….. 93
Tabla 8. T de student para muestras independientes entre terapias……………… 95
Tabla 9. T de student para muestras independientes en el cuestionario SF12…... 96
Tabla 10. T de student para muestras independientes en función de la terapia y el momento de tratamiento……………………………………………….. 98
1. INTRODUCCIÓN
Introducción
19
El hombro se considera la articulación más móvil del cuerpo humano, pero también la
más inestable (1). Representa un andamio complejo de articulaciones interdependientes,
que unen el tórax, la escápula, el húmero, la clavícula y el esternón (Figura 1). Se
necesita un trabajo sinérgico de todas ellas para poder movilizar el brazo en toda su
amplitud. La patología del hombro es la más frecuente del miembro superior (2). Este
complejo articular puede verse afectado por multitud de procesos patológicos, que
provocan síntomas dolorosos e incapacitantes. En la mayoría de los casos dichos
síntomas se deben a trastornos de tejidos blandos periarticulares (3 - 5).
Figura 1. Las articulaciones del hombro. Netter F.H.Atlas de anatomía humana.
Elsevier Masson 5ª Edición.2011
1.1 Definición del Síndrome Subacromial
El Síndrome Subacromial es la alteración más común del complejo articular del
hombro (6 - 9). Se define como la irritación de los tendones que forman el manguito de los
rotadores a su paso por el arco coracoacromial. Dicho arco está formado por diferentes
componentes; el acromion, la articulación acromioclavicular, el ligamento
acromiocoracoideo y la apófisis coracoides (Figura 2A). Además de los tendones del
manguito rotador; supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular, puede
existir afectación del tendón largo del bíceps y de la bolsa subacromial (10 - 15) (Figura
2B). Este síndrome se manifiesta con dolor, de intensidad variable, en la parte anterior
o antero lateral y superior del hombro. El dolor suele asociarse con pérdida de la
función del hombro, sobre todo en actividades en las que éste tiene que ser abducido y
rotado o flexionado más de 60º (16). Otro de los síntomas frecuentes es el dolor nocturno (2, 17) que puede llegar a implicar a la columna cervicodorsal.
La Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial
20
Figura 2 A. Esquema de articulación gleno humeral y arco coracoaromial sin patología. De
Witte et al. BMC Musculoskeletal Disorders 2011, 12:282
Figura 2 B. Esquema de articulación gleno humeral y arco coracoaromial con patología. De
Witte et al. BMC Musculoskeletal Disorders 2011, 12:282
Las primeras referencias al Síndrome Subacromial las hizo Ernest Codman, cirujano de
Boston, en el año 1934, quien desarrolló por la teoría de atribuir la causa de la patología
del manguito rotador a una degeneración intrínseca del tendón (18), denominándolo
Síndrome Subacromial (15). Más adelante autores como Bosworth en 1940, Adams en
1952 o Diamond en 1964, entre otros, escribieron sobre este síndrome (19), pero fue Neer
en 1972 quien lo describió como síndrome del roce o impingement subacromial (11). Él
sostuvo que a nivel del tercio anterior del acromion, del ligamento coracoacromial y de
la articulación acromioclavicular se produce un impacto (impingement) sobre el
manguito de los rotadores, principalmente en la inserción del supraespinoso sobre el
troquíter. Manifestó que este impacto ocurre principalmente cuando el brazo se
encuentra elevado hacia delante (10).
1.2 Recuerdo anatómico
El marco óseo del hombro formado por el acromion, la cabeza del húmero, la clavícula
y la apófisis coracoides, junto con el ligamento coracoacromial conforman un espacio
subacromial, el arco coracoacromial (Figura 3), que en ocasiones provoca conflicto de
espacio con las estructuras que discurren por él como son: el manguito de los rotadores,
el tendón de la porción larga del bíceps y la bolsa subacromial (17, 20).
Introducción
21
Figura 3. Arco coracoacromial. Netter F.H.Atlas de anatomía humana. Elsevier Masson
5ª Edición.2011
El acromion, constituye la porción externa de la apófisis espinosa de la escápula, tiene
forma cóncava y está situado por encima de la cabeza humeral. Su cara inferior lisa y
cóncava, se relaciona con la bolsa sinovial subacromial. La extremidad, que se dirige
hacia delante, participa en la articulación acromioclavicular.
La cabeza del humero es un segmento esferoideo grande que se articula con la cavidad
glenoidea de la escápula. Está orientada hacia arriba, hacia atrás y hacia adentro. Está
limitada por un surco circular o cuello anatómico donde se fija la cápsula articular. Por
fuera de la cabeza y en prolongación del borde externo de la diáfisis se encuentra el
troquíter o tuberosidad mayor, donde se insertan los tendones de los músculos
supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. Anteriormente a la tuberosidad mayor y
separado de esta por el surco intertubercular se encuentra el troquín o tuberosidad
menor, donde se inserta el tendón del músculo subescapular.
La clavícula es un hueso alargado con una curva de concavidad anterior cuyo tercio
externo, ancho y aplanado termina en la articulación acromioclavicular. El extremo
medial de la clavícula se articula con el esternón, a través de la articulación
esternoclavicular y es la única conexión ósea entre el tronco y el miembro superior.
La apófisis coracoides es una proyección gruesa dirigida hacia arriba desde el cuello de
la escápula, que luego se curva hacia delante y hacia un lado.
El ligamento coracoacromial, ancho y resistente, es considerado como una estructura
que completa el techo de la articulación subacromial, constituyendo un tope superior,
que se extiende entre el acromion y la apófisis coracoides. Este fuerte ligamento protege
la articulación glenohumeral y ayuda a su estabilidad.
La Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial
22
La vaina musculo tendinosa o manguito de los rotadores está formada por las porciones
terminales de los músculos rotadores: el subescapular por delante, el supraespinoso por
arriba y el infraespinoso y el redondo menor por detrás. Estas terminaciones se
entremezclan entre sí para formar un tendón único, sólo separado discretamente en el
límite entre el supraespinoso y el subescapular, que coincide con el trayecto del tendón
largo del bíceps. Se inserta alrededor del troquíter; por detrás la parte correspondiente al
redondo menor y al infraespinoso, por arriba, el tendón correspondiente al
supraespinoso y adelante, saltando en la cara anterior sobre la corredera bicipital e
insertándose en el troquín, la porción que corresponde al subescapular. El tendón del
supraespinoso está unido íntimamente a la cápsula articular y al insertarse en ella,
cuando se produce la maniobra de abducción, tira de ésta hacia afuera impidiendo que la
cápsula se pellizque entre las superficies articulares. El infraespinoso y el redondo
menor tienen también algunas fibras que se insertan en la cápsula articular, pero en
menor medida que el supraespinoso. El tendón del subescapular que inserta algunas de
sus fibras en la cápsula articular, también ejerce la misma función que el supraespinoso,
el infraespinoso y el redondo menor evitando que se pellizque dicha cápsula al realizar
la maniobra de abducción. El manguito de los rotadores tiene un papel fundamental de
estabilización de la articulación glenohumeral para que se pueda llevar a efecto la
acción abductora.
El tendón de la porción larga del bíceps es un tendón redondeado que se origina en el
tubérculo supraglenoideo de la escápula, cruza la cabeza del húmero en el interior de la
cápsula de la articulación y emerge de esta cubierto por la banda sinovial
intertubercular, a continuación recorre la corredera bicipital separado del hueso por una
bolsa serosa.
La bolsa subacromial se encuentra situada encima de la cabeza humeral, cubriendo todo
el manguito de los rotadores y extendiéndose hacia fuera, más allá del troquíter, hasta
cerca de la inserción deltoidea. Por la parte media, se extiende hasta la apófisis
coracoides. Queda cubierta por los músculos deltoides y redondo mayor y medialmente
por todo el arco coracoacromial. Forma un espacio que actúa como un sistema de
deslizamiento en todos los movimientos del hombro.
Introducción
23
1.3 Recuerdo biomecánico El hombro posee más libertad de movimiento que cualquier articulación del organismo.
Las estructuras de tejidos blandos que lo rodean, desempeñan un papel vital en su
estabilidad (2). La función del manguito rotador es doble: por un lado, centrar la cabeza
humeral en la cavidad glenoidea al participar en la abducción y por otro, realizar los
movimientos de rotación externa e interna. Al realizar la abducción del hombro, el
húmero realiza una rotación externa de forma automática. Este gesto de rotación externa
es muy importante, tanto para generar suficiente espacio libre en el arco coracoacromial
que evite el impacto del troquíter humeral contra las estructuras que se encuentran en
dicho arco, como para disminuir la tensión capsulo-ligamentosa que se crea con el
movimiento. Además, en los primeros grados de abducción se produce una traslación
superior de la cabeza humeral, debida al componente de fuerza por parte del deltoides,
esta traslación se ve contrarrestada con el componente de fuerza compresiva que el
manguito rotador produce, estabilizando así la articulación (figura 4). En menor
medida, músculos como el dorsal ancho o el redondo menor contribuyen con una fuerza
de dirección inferior a no permitir el traslado superior de la cabeza. Si la función del
manguito rotador está alterada, aunque sólo sea ligeramente, el centrado normal de la
cabeza humeral se perderá, pudiendo existir un desplazamiento anormal de la cabeza
hacia arriba (20-24). Este cambio afecta negativamente a los tejidos interpuestos,
provocando daño sobre la bolsa sinovial y en las fibras de colágeno de los tendones del
manguito, induciendo a cambios inflamatorios con edema.
Figura 4. Ángulos de fuerza entre deltoides (D) y el manguito de los rotadores (RC).
Hazleman BL, Riley G, Speed C. Soft Tissue Rheumatology. Oxford University Press;
2004.
La Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial
24
Durante la abducción del hombro, en la articulación escapulotorácica también se
producen componentes importantes; la escápula realiza movimientos de rotación
superior, rotación externa e inclinación posterior. La rotación superior de la escápula la
producen el par de fuerzas generadas por los músculos trapecio superior y serrato
anterior, participando también el músculo trapecio inferior. La coordinación de estos
músculos permite un correcto ritmo escapulohumeral en dicha abducción. La rotación
superior de la escápula produce una elevación del acromion y la inclinación posterior de
esta, eleva la parte anterior del acromion. Ambos movimientos son importantes para
evitar el pinzamiento de estructuras del espacio subacromial durante la abducción
glenohumeral (25, 26).
Otro papel importante de la musculatura escapular es estabilizar la escápula para
sostenerla como base de soporte de la articulación glenohumeral. La relación de esta
musculatura con la columna y con la caja torácica implican un correcto funcionamiento
de ambas para que los movimientos de la cintura escapular sean libres y completos. Por
tanto, alteraciones en el eje axial o en la caja torácica podrían suponer una alteración en
la movilidad del hombro (27).
1.4 Etiología
Aunque todavía no hay consenso en la etiología varias son las causas que producen la
lesión de las fibras terminales del manguito tendinoso rotador:
1.- Causas vasculares
Se sabe que existe una zona de relativa avascularidad, según Caillet (28) a nivel de la
anastomosis de las ramas arteriales supraescapulares e infraescapulares, localizada a 1
cm de la inserción del manguito rotador en el troquíter, concretamente en el tendón del
supraespinoso. Esta zona, con un suministro deficiente de sangre, es el lugar donde se
produce la lesión con mayor frecuencia. Según parece, el resto de los tendones que
forman el manguito tienen una vascularización suficiente (2).Causas degenerativas
2.- Causas traumáticas
En este grupo se encuentran los movimientos repetitivos y estresantes por encima de la
horizontal que, con el consiguiente aumento de fuerzas y sobrecargas en la parte distal
Introducción
25
de tendón del manguito rotador, provocan microtraumatismos constantes en él, además
de desgastes en las estructuras ligamentosas. Todo ello unido a los cambios
degenerativos, parecen ser las principales causas de la rotura parcial o total del
manguito rotador (29).
3.- Causas mecánicas
El engrosamiento de la bolsa subacromial y la presencia de un osteofito en la cara
inferior del acromion agravan el rozamiento que se produce, en el movimiento de
abducción del hombro, entre el manguito rotador y el tercio antero inferior del
acromion. Neer demostró que esta es la zona donde se produce el roce o impingement (11). Otras causas extrínsecas del atrapamiento del espacio subacromial se deben a
anomalías en la bóveda acromial y a la articulación acromioclavicular. Bigliani y
Morrison han descubierto y descrito, en cadáveres, tres tipos de formas del acromion: el
tipo I o plano, el tipo II o curvo y el tipo III o en forma de gancho (Figura 5). Aunque la
forma curva es la más común (43% de prevalencia, en comparación con el 17% del
plano y el 40% del ganchudo), la configuración de gancho se asocia más frecuentemente
con desgarros del manguito rotador, lo que significa que la morfología influye en el
grado de fricción (30, 31). El acromion tipo I tiene una baja incidencia de compresión y
desgarro, esta aumenta progresivamente en el acromion tipo II y en el tipo III donde hay
una predisposición al impingement mecánico.
Figura 5. Tipos de acromion según Bigliani: 1; plano, 2; curvo, 3; ganchudo. Bouchard et al.
Orthopaedics and Traumatology: Surgery and Research. 2014;100: 365– 369
4.- Causas degenerativas
Como consecuencia del proceso de envejecimiento aparecen alteraciones degenerativas
del manguito y de la articulación acromioclavicular (Figura 6), estas se producen
La Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial
26
normalmente a partir de la quinta década de la vida y pueden verse agravadas si existe
fricción o roce contra el acromion. Se considera la causa más frecuente de hombro
doloroso.
Figura 6. Degeneración subacromiodeltoidea según Caillet. Ricard F. Miembro
superior: cintura escapular y hombro. Escuela de Osteopatía de Madrid. 2011; 10:283
5.- Otras causas
Se proponen actualmente otras causas, añadidas a las anteriores, que contribuirían a la
aparición de esta patología. Algunas investigaciones han señalado las alteraciones en la
morfología del ligamento coracoacromial como localización primaria del impingement (32). También se ha argumentado que puede ser la causa el sobreuso del manguito de los
rotadores, lo que se asocia a reacciones inflamatorias en el espacio subacromial (9). De
igual modo se asocia, como causa de impingement la inestabilidad glenohumeral por la
pérdida del papel de estabilizador dinámico que tiene el manguito rotador.
La inadecuada estabilización de la escápula contra la caja torácica ha sido relacionada
por Kliber (33) con el impingement subacromial y considerada como otra causa, ya que
una de las principales funciones de la escápula es proporcionar una base dinámica a la
cabeza humeral para que los movimientos de la extremidad superior se realicen
correctamente, afirmación apoyada por Diniz Lopez et al (34).
Un déficit postural con un aumento de la cifosis torácica ha sido también implicado en
la etiología del Síndrome Subacromial por su relación con el desequilibrio muscular
alrededor de la escápula, pues esta se encuentra más elevada e inclinada anteriormente,
Introducción
27
lo que se traduce en una reducción en la amplitud de rotación superior e inclinación
posterior durante la abducción del hombro (26, 35, 36). Situación similar a la que ocurre
cuando hay un déficit en la extensión cervicodorsal (37, 38).
Otros estudios histopatológicos recientes (29) demuestran una clara prevalencia de
cambios de tipo degenerativo en las capas medias y profundas del tendón, asociados con
una desorientación evidente de sus fibras de colágeno. Las alteraciones degenerativas se
producen a partir de la quinta década de la vida y se pueden ver agravadas por la
fricción contra el acromion. Esta misma causa de las lesiones subacromiales la apoyan
publicaciones basadas en estudios de imagen (39, 40).
1.5 Epidemiología
1.5.1 Incidencia y Prevalencia
En la actualidad el hombro doloroso es, por frecuencia, el tercer motivo de consulta en
Atención Primaria (3, 41, 42) después de las lumbalgias y cervicalgias. Aunque es motivo de
infrecuente mortalidad, representa una significativa causa de morbilidad en la
población. Puede llevar a discapacidad, a causa de los síntomas que provoca (43), tanto
para el trabajo, como para las actividades cotidianas, sobre todo en movimientos que
impliquen la elevación de los brazos, la carga de peso y la realización de la higiene
personal (6).
Una reciente revisión de estudios epidemiológicos estimaba su incidencia entre 9-25
casos por 1.000 habitantes/año; la prevalencia/puntual entre 69-260 por 1.000 habitantes
y la prevalencia/año entre 47- 467 casos por 1.000 habitantes. Estas cifras varían en
función de los grupos de edad, la metodología del estudio, los criterios diagnósticos
empleados y la zona geográfica (6, 44, 45). En Reino Unido la prevalencia alcanza desde el
7% al 26% (46). En España se han descrito cifras de prevalencia/puntual de 78 por 1.000
habitantes (12) y los estudios de revisión relatan variaciones en prevalencia entre 70-200
por 1.000 adultos (13). El Síndrome Subacromial es el cuadro clínico más común que
presentan los pacientes con patología de hombro, siendo el dolor el principal síntoma.
El 40-50% de los afectados por esta alteración consulta por dolor y en la mitad de estos,
el dolor persiste un año después de la primera consulta (47). Ello conlleva un importante
consumo de recursos asistenciales y pérdidas productivas por absentismo laboral (42, 48).
La Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial
28
Según un estudio transversal de cálculo de prevalencia de afectación del hombro, en un
entorno de atención primaria, realizado en los años 2009 y 2010 en un centro de salud
de la Agencia Valenciana de Salud, la prevalencia de alteraciones de hombro se sitúa en
el 17,12%. Además la patología del manguito rotador es, en particular, la más común de
las patologías del hombro (49). La tendencia es que dicha prevalencia aumenta
linealmente con la edad y es mayor en el grupo de mujeres (50). Datos que aparecen
también reflejados en la literatura (3, 7, 51- 54).
El hombro doloroso es también una de las causas más frecuentes de consulta en el
Servicio de Rehabilitación del Complejo Hospitalario “La Mancha Centro”, habiendo
realizado 941 nuevas consultas durante los años 2007 y 2008 por este motivo, siendo
diagnosticadas 427 como Síndrome Subacromial (55).
1.5.2 Coste económico
El Síndrome Subacromial es una patología con alta prevalencia en la población y lleva
asociados elevados gastos para el Sistema Sanitario Público debido a las bajas laborales (56) y a la administración de medicamentos y otros tratamientos que, a veces, no resultan
efectivos (57). Casi un 50% de la población sufre dolor de hombro al menos una vez al
año (58, 59). La discapacidad que provocan los síntomas dolorosos en el hombro es
especialmente significativa cuando estos tienden a cronificarse (60). El Síndrome
Subacromial es la causa más común del dolor de hombro (20, 49, 61). Estudios recientes
indican que un tercio de los episodios de Síndrome Subacromial sigue con limitaciones
funcionales y dolor al año del tratamiento, independientemente de la terapia utilizada (62).
Además, en este tipo de pacientes la intensidad del dolor se correlaciona con ansiedad,
depresión y un peor pronóstico (30). Por ello, representa un coste considerable al Sistema
Sanitario Público que en la mayoría de las ocasiones no se soluciona con la
administración de medicamentos por vía oral ni la prescripción de reposo relativo.
1.6 Anatomopatología
Como ya se ha dicho anteriormente, el manguito de los rotadores es, en conjunto, una
estructura estabilizadora dinámica de la cabeza humeral mediante un mecanismo de
compresión sobre la glenoides. Asimismo, los cuatro músculos que lo componen;
supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular (Figura 7), unidos al
Introducción
29
deltoides producen los movimientos de elevación del brazo en su gran amplitud y
precisión, además de controlar la rotación interna y la rotación externa. Debe existir una
coordinación entre los componentes del manguito rotador para realizar acciones
combinadas de tensión y distensión sincronizadas de manera que la cabeza humeral
quede centrada en cualquier movimiento del hombro. Del buen funcionamiento de esta
coordinación va a depender la estabilidad del hombro.
Figura 7. Músculos del manguito de los rotadores. Netter F.H. Atlas de anatomía
humana. Elsevier Masson 5ª Edición.2011
Neer (10) describió tres estadios, en la descoordinación de esta estructura, desde el punto
de vista anatomopatológico:
Estadio 1: Edema e inflamación del tendón supraespinoso. En este estadio existe dolor a
la palpación en la cara anterior y/o lateral del hombro. El movimiento de abducción
presenta un arco doloroso entre los 70 y 120º. El dolor se agudiza por la noche cuando
se está acostado sobre el hombro. Es una lesión reversible.
Estadio 2: Fibrosis y engrosamiento. Estadio en el que la bolsa serosa subacromial está
engrosada, lo que aumenta la compresión del manguito de los rotadores. Puede haber
limitación tanto en la movilidad pasiva como activa del hombro.
Estadio 3: Rotura del manguito. Este último estadio se debe a procesos degenerativos o
a traumatismos. Puede llegar hasta la rotura del manguito con mayor o menor gravedad.
Existe dolor y debilidad para los movimientos de flexión y/o abducción del hombro.
La Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial
30
Actualmente existe otra clasificación de la compresión en el Síndrome Subacromial (2):
Compresión primaria: En esta compresión el área que se irrita es el lado superior o
bursal del manguito de los rotadores. La patología está fuera de la articulación
glenohumeral y confinada al espacio subacromial. Sucede normalmente en pacientes
mayores de 50 años y está coligada a cambios degenerativos de la articulación
acromioclavicular. Suele asociarse también al estado atrófico del manguito de los
rotadores, a la presencia de un espolón subacromial o a la cifosis torácica aumentada.
Los pacientes experimentan dolor en la parte anterior del hombro al realizar sus
actividades y dolor nocturno al estar apoyados sobre él.
Compresión secundaria: La compresión secundaria supone un problema para mantener
la cabeza humeral centrada en la cavidad glenoidea durante los movimientos del brazo.
La compresión ocurre en el espacio coracoacromial por la traslación anterior de la
cabeza humeral. Es causada por la debilidad de los músculos del manguito rotador
unido a la laxitud de la cápsula y los ligamentos. La debilidad en los músculos del
manguito rotador puede ser debida a una lesión neural en el segmento C5/C6 o una
mononeuropatía supraescapular. Los pacientes suelen ser más jóvenes y experimentan
dolor en la parte anterolateral del hombro cuando suben el brazo por encima de la
cabeza. El dolor de cualquier causa, como la sobrecarga o lesión, puede conducir a la
falta de uso y a la debilidad del manguito. La última etapa de esta compresión
secundaria puede ser el desgarro del manguito.
Compresión interna glenoidea: La compresión interna glenoidea está causada por la
presión de la superficie articular del manguito de los rotadores, borde posterior del
supraespinoso y borde anterior del infraespinoso, contra el reborde posterosuperior
glenoideo y el labrum glenoideo. Puede producirse por la presencia de inestabilidad
debida a un aumento de la tensión en el tendón del manguito rotador por un movimiento
anormal de la articulación glenohumeral o a un aumento de fuerzas en del manguito
rotador necesario para estabilizar el hombro. Suele producirse en atletas (lanzadores y
nadadores) y en pacientes cuyo trabajo implica actividad por encima de la cabeza. El
mecanismo de lesión es el movimiento de extensión, de abducción y de rotación
externa.
Compresión y estenosis subcoracoidea: La compresión subcoracoidea se debe al
estrechamiento del espacio subcoracoideo, intervalo entre la apófisis coracoides y la
Introducción
31
cabeza humeral. Puede causar desgarros en la cara interna del subescapular. Los
pacientes refieren dolor profundo en la zona anterior del hombro al realizar la flexión, la
aducción y la rotación interna.
1.7 Síntomas y Diagnóstico
El síntoma principal en las lesiones de los tendones rotadores del hombro es el dolor,
especialmente nocturno. El dolor, que se caracteriza por ser mecánico, insidioso y
progresivo, se localiza alrededor del acromion y aumenta con los movimientos de
abducción y elevación activa del brazo, en el arco de movimiento entre 60 y 120º. El
dolor limita la movilidad activa, sin embargo, la pasiva casi nunca está limitada. La
movilidad resistida es dolorosa según el tendón afectado. Si el tiempo de evolución
aumenta, es posible que haya pérdida de fuerza (63).
En cuanto al diagnóstico, lo primero que se debe realizar es una inspección visual para
comprobar la presencia de relieves óseos anormales, atrofias o acciones musculares
alteradas en cada uno de los movimientos, inflamaciones generalizadas o localizadas,
situación patológica de las escápulas y/o amplitudes articulares incorrectas. Se debe
continuar con la palpación de las estructuras óseas, de las articulaciones y de los
tendones. A continuación, se valora la movilidad activa, pidiéndole al paciente que se
lleve las manos a la nuca y a la espalda para evaluar la rotación externa e interna. Se le
pide también que flexione y extienda el brazo y que lo lleve a la aducción y a la
abducción. Normalmente, en el movimiento de abducción activa aparece dolor a los 60º
y desaparece a los 120º.
En la actualidad no están claros los criterios diagnósticos para llegar a un diagnóstico
correcto y certero. Pero es necesaria la combinación de varios test para hacerlo
correctamente, algunos de ellos más sensibles que otros.
1.7.1 Test utilizados para la valoración del Síndrome Subacromial
Los test de Neer y Hawkins han demostrado ser los más sensibles, entre los test
disponibles de provocación, para valorar el Síndrome Subacromial:
La Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial
32
- El Test de Neer: se realiza con el paciente en bipedestación y el explorador situado por
detrás. Con una mano el explorador sujeta la escápula para evitar su rotación, mientras
que con la otra eleva el brazo del paciente hasta la horizontal realizando una rotación
interna y aducción. Con esta maniobra se reduce el espacio entre el troquíter y el
extremo antero inferior del acromion, comprimiendo el supraespinoso contra él y
provocando dolor (Figura 8). Tiene una sensibilidad del 75% y una especificidad del
53% (10).
Figura 8. Exploración del Test de Neer
- El Test de Hawkins-Kennedy: el paciente coloca el brazo en flexión de hombro de 90º,
con el codo en flexión de 90º, el explorador mantiene esta posición y realiza una
rotación interna pasiva del hombro bajando el antebrazo. El descenso pasivo del
antebrazo provoca dolor cuando existe conflicto anterosuperior o anterointerno (Figura
9). Tiene una sensibilidad del 79% y una especificidad del 59% (64).
Figura 9. Exploración del Test de Hawkins-Kennedy
Introducción
33
Junto con la maniobra de Neer, el test de Hawkins es la maniobra de exploración del
Síndrome Subacromial más evaluada en los diferentes estudios.
Existen otras pruebas para la exploración del supraespinoso, las más utilizadas son:
El Test de Yocum: en esta prueba el paciente coloca la mano del lado afectado sobre el
hombro contralateral y eleva activamente el codo contra la resistencia de la mano del
explorador sin elevar el hombro. Esta maniobra provoca dolor cuando existe conflicto
anterointerno.
El Test de Jobe: en este test se pide al paciente que realiza una abducción de 90º de
ambos brazos, con flexión de 30º y los pulgares mirando hacia abajo, con el objeto de
provocar una rotación interna de los hombros. En esta posición se le demanda que
realice una elevación resistida del brazo. Si hay dolor, pero el paciente resiste la fuerza
hay tendinitis pero no rotura, si no resiste la fuerza, hay rotura.
Para explorar el infraespinoso y el redondo menor se realiza el Test de rotación externa
resistida, el paciente mantiene el codo flexionado 90º y en esta posición se le pide que
efectúe la rotación externa, si es dolorosa o está limitada, el infraespinoso o el redondo
menor están lesionados.
Para explorar el subescapular se realiza el Test de rotación interna resistida, el paciente
mantiene el codo flexionado 90º y en esta posición se le pide que realice la rotación
interna, si existe dolor o está limitada el músculo subescapular está lesionado. Si hay un
aumento de la rotación externa pasiva indica rotura del mismo.
Otro test de uso habitual para detectar patología bicipital es el del Test de Yegarson,
para explorar el tendón largo del músculo biceps braquial. Se puede efectuar de dos
formas diferentes ya que este músculo realiza funciones de flexión de codo y de
supinación del antebrazo (es el más potente de los supinadores): una forma es provocar
la supinación resistida del antebrazo con el codo flexionado, aparece dolor a lo largo del
trayecto del tendón bicipital, lo que indica afectación del bíceps. La otra forma de
explorarse este tendón es mediante un movimiento resistido de flexión del codo con el
antebrazo supinado, el dolor indica afectación bicipital. Si al flexionar el codo aparece
una prominencia en la cara antero-distal del brazo, que es secundaria al desplazamiento
del vientre de este músculo, conocido como el signo de Popeye, es una indicación muy
sugerente de rotura bicipital.
La Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial
34
1.7.2 Diagnóstico diferencial
El diagnóstico del Síndrome Subacromial no es fácil debido al gran número de
enfermedades que pueden coexistir junto a esta alteración (58), sobre todo en personas
mayores, por ello se debe diferenciar de:
La capsulitis adhesiva, también llamada hombro congelado, que presenta
limitaciones en las amplitudes activa y pasiva del movimiento, provocando una
incapacidad considerable. El dolor es continuo incluso en reposo. Se desconoce
la causa de esta patología pero la inmovilización del brazo es un factor presente
en el 50% de los casos. Es más frecuente en mujeres entre 50 y 60 años, en
pacientes con diabetes mellitus y asociada a hipotiroidismo.
La radiculopatía cervical y las neuropatías. Son difíciles de diferenciar en
pacientes mayores que pueden tener patología del manguito rotador y artrosis
cervical que genera una radiculopatía cervical. Estas últimas asocian al dolor
signos de amiotrofia de los músculos que inervan y debilidad motora, así como
entumecimientos o parestesias que se irradian al brazo y a la mano, además de
cambios en los reflejos.
La osteoartritis de la articulación glenohumeral o de la articulación
acromioclavicular, que cursan con amplitud disminuida y dolorosa del
movimiento. En estos casos, son evidentes en las radiografías los cambios
degenerativos.
1.7.3 Diagnóstico por imagen
Se utilizan diferentes pruebas para el diagnóstico de las lesiones tendinosas del hombro
y en concreto de esta patología:
Radiología convencional. Esta prueba permite ver los cambios hipertróficos en
el acromion y en la clavícula, las erosiones y esclerosis en el troquíter o las
calcificaciones de partes blandas (65). Su papel es eliminar las contraindicaciones
reumatológicas y traumatológicas. Es útil para evaluar el espacio de salida del
supraespinoso. El espacio acromiohumeral, que corresponde a la distancia entre
la cara inferior del acromion y la parte superior de la cabeza humeral, debe estar
Introducción
35
comprendido entre 7 y 11 milímetros. Si este espacio es inferior a 7 mm,
entonces hay un riesgo mayor de síndrome de impingement. La radiografía
también se puede utilizar para analizar la morfología del acromion (el acromion
en gancho tiene un riesgo mayor de impingement) y de la interlinea articular
acromioclavicular que debe medir alrededor de 3 milímetros (2).
Ecografía. Está indicada en los primeros momentos suplementando la
radiografía convencional. Con esta prueba se pueden detectar lesiones
tendinosas y de la bolsa subacromiodeltoidea (35).
Artrografía. Es la prueba más sensible para detectar desgarros y demostrar la
rotura completa del manguito rotador, pues permite ver el paso del contraste
desde la articulación glenohumeral al espacio subacromial. Es una técnica
invasiva cada vez más reemplazada por la resonancia magnética (2).
Resonancia Magnética. Está indicada cuando la ecografía no es concluyente. Es
la mejor prueba para el diagnóstico de lesiones tendinosas del hombro (66). No es
invasiva, no hay radiación, es capaz de detectar intrasubstancias de la
degeneración del tendón o de los desgarros parciales del manguito rotador, así
como la inflamación, el edema, la hemorragia o la cicatrización.
1.8 Tratamiento
1.8.1 Tratamiento conservador
El tratamiento del Síndrome Subacromial se inicia siempre, salvo casos de afectación
grave, de forma conservadora (2, 8, 61, 67). Se recomienda al menos 6 meses de este
tratamiento antes de recurrir al no conservador. Existe un amplio espectro de
procedimientos utilizados en la fase aguda y subaguda, dentro de esta modalidad
conservadora, con el objetivo de aliviar el dolor y disminuir la inflamación, que
incluyen; el reposo activo, eliminando cualquier actividad que pueda causar un aumento
de los síntomas, los relajantes musculares, los antiinflamatorios no esteroideos
(AINES), las infiltraciones locales con glucocorticoides o anestésicos (una dosis baja de
un corticosteroide inyectable de acción intermedia puede proporcionar un efecto
terapéutico. Comúnmente se utilizan betametasona, triamcinolona y metilprednisolona.
La Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial
36
Generalmente se utiliza 1 ml de cualquiera de estos corticoides inyectables disponibles
mezclado con 9 ml de solución al 1% de lidocaína, sin epinefrina (68)) y la terapia física
en todo su abanico de posibilidades: diferentes técnicas de terapia manual, crioterapia,
electroterapia, termoterapia, acupuntura, cinesiterapia pasiva, asistida o activa con el
objetivo de evitar la atrofia muscular, reestablecer la amplitud articular y normalizar la
cinemática del hombro. Los ejercicios de fortalecimiento, si hay dolor, deben ser
isométricos, trabajando los músculos rotadores externos, rotadores internos, abductores,
flexores y extensores, así como los estabilizadores de la escápula y los que generan un
control del ritmo escápulohumeral (romboides, trapecio, serrato anterior, dorsal ancho y
pectoral mayor). Adicionalmente, los protocolos de educación son muy importantes en
esta fase aguda, respecto a la naturaleza del proceso y a las estrategias más adecuadas
para reducir los síntomas y mejorar la función (58, 69).
En la fase de recuperación se utiliza la terapia física con el objetivo de aumentar la
fuerza muscular, reestablecer la biomecánica de las articulaciones glenohumeral y
escapulotorácica, consiguiendo toda la amplitud articular para poder realizar las
actividades de la vida diaria. Los ejercicios van progresando y se deben incluir
ejercicios de resistencia isotónica para los músculos rotadores internos, los rotadores
externos, los extensores, los abductores y los flexores del hombro, así como ejercicios
para fortalecer los estabilizadores y reguladores del ritmo de la escápula. Estos
ejercicios se apoyan, a veces, en el uso de bandas de resistencia elásticas.
1.8.2 Tratamiento quirúrgico
Si el paciente sigue presentando una discapacidad importante y no tiene ninguna
mejoría después de 6 meses de tratamiento conservador, el médico busca afinar con el
diagnóstico y reconsiderar otras etiologías o remitir a la evaluación quirúrgica.
Neer (10) describió los distintos estadios lesionales que ya se han mencionado y el
tratamiento del conflicto subacromial, señalando la técnica quirúrgica de la
acromioplastia anterior como indicación terapéutica al conflicto crónico, con el fin de
obtener un mayor espacio subacromial y evitar el compromiso anterior del hombro.
Teniendo presentes los estadios de Neer; en el estadio I en pacientes jóvenes, la
persistencia de un síndrome doloroso superior a 6 meses de evolución, tras el fracaso
Introducción
37
del tratamiento conservador, puede constituir una indicación para la descompresión
subacromial por artroscopia (70, 71). Esta consiste en la inserción de instrumentos
quirúrgicos mediante una incisión pequeña, a la vez que se inserta un endoscopio
mediante otra incisión para visualizar el área y guiar al médico en el proceso de
reparación de los tejidos dañados. La presencia constante, en estos casos, de una intensa
bursitis hace que se plantee la bursectomía, extracción de la bolsa inflamada, como
único gesto quirúrgico en los casos de acromion tipo I (30). En los últimos años se inicia
la descompresión subacromial usando un equipo artroscópico, dejando la acromioplastia
como último recurso (72).
La cirugía abierta está recomendada en pacientes con síntomas graves de afectación que
no se resuelven con un tratamiento conservador exhaustivo de, como mínimo 6 meses.
Se basa en la acromioplastia anterior, que consiste en la extracción de parte del hueso
acromion para eliminar la presión de los tendones y la sutura, a su vez, de los tendones
del manguito que estén desgarrados. Hay factores como la edad del paciente, el estado
de sus músculos, el nivel de actividad que este tenga, la situación de la bóveda
subacromial, la patología lesional del manguito rotador y el estadio evolutivo de la
misma, que deben tenerse en cuenta a la hora de tomar esta opción de tratamiento (65, 73).
Tanto la cirugía abierta como la cirugía artroscópica son a menudo complementarias,
pudiendo indicarse de forma correcta desbridamientos subacromiales artroscópicos,
como cirugía paliativa en pacientes de mayor edad y con roturas masivas del manguito,
así como realizar reparaciones tendinosas abiertas o asistidas con artroscopia en roturas
pequeñas en pacientes en edad laboral y con requerimientos funcionales de mayor nivel (71).
En la literatura hay diferentes opiniones respecto a los resultados obtenidos tanto del
tratamiento conservador como del quirúrgico y de la comparación de los efectos entre
ambos (73-78). En la revisión sistemática llevada a cabo por Dorrestijn et al. (79), los autores
concluyen que no hay diferencias evidentes, en cuanto a la disminución del dolor y al
aumento de la función en el hombro de un tratamiento con respecto al otro y, a la vez, se
señala la baja calidad de los ensayos aleatorios realizados hasta ahora.
La Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial
38
1.8.3 Procedimientos terapéuticos utilizados habitualmente en Atención Primaria
En la mayoría de casos afectados de hombro doloroso, la opción terapéutica que
primero se utiliza, tanto en Atención Primaria como en Atención Especializada, es el
tratamiento conservador. Este incluye AINES, analgésicos, corticoides orales,
infiltración local, relajantes musculares y aplicación de diversas técnicas de fisioterapia (4, 58, 80).
Según un estudio realizado entre los años 2007 y 2008 (55) por el Servicio de
Rehabilitación del Complejo Hospitalario “La Mancha Centro” el tratamiento de
fisioterapia es la modalidad que con más frecuencia aparece reflejada en las historias
clínicas cuyo diagnóstico es el Síndrome Subacromial.
Desde la fisioterapia se llevan a cabo diferentes procedimientos terapéuticos prescritos
por el médico rehabilitador, para el tratamiento de dicho síndrome. Así, en el campo de
la electroterapia analgésica el uso de la corriente TENS (Transcutaneus Electrical Nerve
Stimulation) es muy frecuente y son varios los autores, entre ellos Johnson, Johansson,
Celik, Kaya o Vas que escriben sobre esta posibilidad terapéutica (81- 85). No es menos
frecuente el empleo de los ultrasonidos (US) para disminuir el dolor. Calis et al. (8) han
comparado su efectividad con otras modalidades de tratamiento de este síndrome, al
igual que Santamato et al. (86). Los ultrasonidos unidos a la aplicación de una sustancia
tópica, es decir, la ultrasonoforesis y la iontoforesis (normalmente se emplean AINES o
Corticoides), también se utilizan con asiduidad y autores como García et al. (57), las han
aplicado en el tratamiento de este síndrome. Serván et al. (87) realizaron una revisión
sistemática sobre la aplicación de ambos en la patología periarticular del hombro,
concluyendo que se necesitan ensayos clínicos de mayor calidad metodológica. El procedimiento terapéutico del láser, es utilizado para tratar esta enfermedad por su
posible acción de analgesia y de reparación de los tejidos, según confirman Michener,
Saunders o Yeldan (16, 88, 89). Los estudios de Calis et al. (8) y Santamato et al. (87) también
han incluido la modalidad de láser comparandola con otros tratamientos. Otros
procedimientos como la microonda pulsátil o la onda corta pulsátil también se utilizan
por los efectos terapéuticos del calor, el aumento del metabolismo o la relajación de la
musculatura, así autores como Akyol et al. (90) o Paternostro-Sluga et al. (91) han evaluado
su eficacia en el tratamiento de este síndrome. Las corrientes diadinámicas de Bernard,
Introducción
39
son aplicadas por su efecto analgésico y como medio para evitar los fenómenos de
acomodación.
La acupuntura, indicada sobre todo para reducir el dolor y basada en la estimulación
mediante agujas en distintos puntos de los meridianos para recuperar el equilibrio del
flujo energético alterado, es utilizada por Vas et al. (85) en su estudio de comparación
con otros tratamientos. Dong et al. (92) refieren este método de tratamiento, en la
patología que nos ocupa, en un metaanálisis efectuado recientemente que incluye 33
ensayos clínicos aleatorios con 2300 pacientes.
El uso del frío con fines analgésicos y antiinflamatorios, la crioterapia, es muy
frecuente, sobre todo al iniciar o finalizar el tratamiento como proponen Millett et al. (93).
Otro recurso terapéutico que se viene utilizando en estos últimos años son los vendajes
neuromusculares, autores como Thelen o Cools los han aplicado y han realizado
estudios buscando su efectividad en la reducción de los síntomas que este síndrome
conlleva (94, 95). Kaya et al. (96) han llevado a cabo un estudio para comparar la eficacia de
kinesiotape con otras modalidades de fisioterapia en el tratamiento de esta patología.
La terapia manual es también una alternativa en el tratamiento de esta alteración como
afirman Bang et al. (97) y apoyan otros autores como Senbursa, Conroy, Bergman y Leao
Almeida (61, 98-100). Todos ellos han analizado su efectividad realizando estudios donde la
comparaban con otras técnicas de fisioterapia.
La cinesiterapia activo-asistida, que debe progresar a cinesiterapia activa libre y llegar a
cinesiterapia activa resistida, es pauta indiscutible en el tratamiento del Síndrome
Subacromial. De ella formarían parte los ejercicios pendulares, los de estiramiento y los
posturales, los ejercicios de fortalecimiento del manguito rotador y de los músculos
fijadores de la escápula. Todos ellos combinados de diferentes formas. La gran mayoría
de autores abogan por esta modalidad de la fisioterapia, así Hanratty et al. (46) indican
que un régimen de ejercicios es de beneficio significativo a corto y a largo plazo.
Morrison et al. (101, 102) muestran la importancia de los ejercicios isométricos e isotónicos
para fortalecer la debilitada musculatura del manguito rotador y de los estabilizadores
de escápula, lo que apoyan otros investigadores como Clisby, Cools, Mc Clure y Moraes (103-106). Por la mejora de la función y la reducción del dolor, tanto Ludewig, Ginn, Brox,
como Kuhn, sugieren programas de ejercicios (108 - 110). Holmgren et al. (111) hacen una
comparación de los ejercicios específicos dirigidos a los estabilizadores de la escápula y
ejercicios inespecíficos. Otros autores como Werner et al. o Lombardi et al., los señalan
La Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial
40
porque han observado además de la mejora en la función, un aumento de la calidad de
vida y de la satisfacción (112, 113).
1.9 Descripción de la terapia estándar en la patología del Síndrome
Subacromial
El tratamiento que se aplica a los pacientes diagnosticados de Síndrome Subacromial,
en la Unidad de Fisioterapia del Centro de Salud de Quintanar de la Orden viene
siempre prescrito por el médico rehabilitador, normalmente consiste en la aplicación de
uno o varios de los siguientes procedimientos:
- Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS)
- Ultrasonidos (US)
- Cinesiterapia (Ejercicios)
- Crioterapia
El tratamiento mediante la técnica de estimulación nerviosa eléctrica transcutánea
TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) consiste en la aplicación de
electrodos sobre la piel con el objetivo de estimular las fibras nerviosas gruesas A- alfa
mielínicas de conducción rápida; esta activación desencadena, a nivel central, la puesta
en marcha de los sistemas analgésicos descendentes de carácter inhibitorio sobre la
transmisión nociceptiva vehiculizada por las fibras amielínicas de pequeño calibre,
obteniéndose de esta forma, una reducción del dolor. La TENS es una corriente bifásica
de baja frecuencia, si se compara con el espectro de frecuencias disponibles para uso
terapéutico, con una duración de fase ajustable y una frecuencia que también puede
variar. Utilizamos la TENS convencional en el tratamiento de esta patología. En esta
corriente la duración de fase puede variar de 0,06 a 0,15 microsegundos, este es el
intervalo donde se consigue un estímulo eficaz de las fibras nerviosas gruesas aferentes,
de esa manera se obtiene una disminución máxima del dolor, por tanto, los mayores
efectos analgésicos (115). La frecuencia se encuentra entre 50- 100 Hz, según resultados
de los estudios publicados es el rango de mayor efectividad clínica para combatir el
dolor (115). La intensidad del estímulo se regula entre 1 y 80 mA, puede incrementarse a
lo largo de la aplicación, pero siempre por debajo del límite del dolor, lo que significa
Introducción
41
que el paciente experimenta una sensación de excitación indolora o escozor agradable.
La amplitud de las pulsaciones es confortable. La onda es bifásica asimétrica con
componente de valor medio igual a cero. No se producen efectos polares netos, por
consiguiente, no hay reacciones dermatológicas adversas (116, 117).
Los electrodos se colocan sobre la piel en la zona que refiera el paciente con más dolor
o sobre los dermatomas correspondientes a la zona de dolor (118); el cátodo o electrodo
negativo (-), que es el más estimulante y por tanto proporciona mayor efecto, se aplica
en la zona más dolorosa y el ánodo o electrodo positivo (+) en un punto próximo a él.
El tiempo de aplicación es de 20 minutos.
Figura 10. Aparato de corriente TENS
Los ultrasonidos (US) son ondas mecánicas del mismo tipo que las del sonido, pero
con frecuencias superiores a los 20.000 hercios (ultrasónicas) que, desde un foco
emisor, se propagan por las partículas del medio como un movimiento ondulatorio a una
velocidad determinada. Por terapia ultrasónica entendemos el tratamiento médico
mediante vibraciones mecánicas. Uno de los efectos que provoca su aplicación a los
tejidos biológicos es el efecto mecánico (micromasaje). Y, es evidente, que la energía
mecánica puede convertirse en energía térmica, por tanto, otro de los efectos será el
térmico. Otra de las propiedades que se atribuye al ultrasonido es la ruptura de enlaces
moleculares en la malla pseudocolagenosa que se acumula en la fibrosis y en las
adherencias cicatriciales o interfascias, lo que se lleva a cabo por medio del efecto
vibratorio que se produce a su paso. Algunas de las respuestas fisiológicas a estos
efectos serán; la estimulación sanguínea y de los vasos, la relajación muscular, el
La Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial
42
aumento del metabolismo tisular y la reducción del dolor (119). En el tratamiento del
Síndrome Subacromial utilizamos la modalidad de ultrasonidos pulsátiles por sus
efectos positivos sobre el dolor, la inflamación y el edema. Con esta modalidad se
reducen los efectos térmicos.
El área de radiación eficaz (ERA) es de 5 cm2. Se aplican en un área de 4 veces la ERA.
En la modalidad pulsátil se utiliza una frecuencia de 1MHz, con una intensidad de 1
W/cm2. El tratamiento dura 5 minutos.
Figura 11. Aparato de ultrasonidos
En cuanto a los ejercicios de cinesiterapia se eligen aplicando un protocolo lo más
consensuado y práctico posible, que incluye las técnicas más habituales realizadas en la
sanidad pública, recogidas en las bases científicas para programas de ejercicios de
hombro (120):
Ejercicios para el fortalecimiento de los músculos del manguito rotador,
músculos que actúan como estabilizadores dinámicos de la articulación
glenohumeral. Es necesario su fortalecimiento porque un déficit en la
fuerza del manguito rotador genera una elevación de la cabeza humeral que
conlleva el conflicto subacromial.
Ejercicios de fortalecimiento de los estabilizadores de la escapular,
importantes para la recuperación del ritmo escapulohumeral.
Ejercicios de estiramiento de estructuras blandas, tanto anteriores como
posteriores del hombro y de estiramiento capsular para disminuir el
mecanismo de rigidez articular que acompaña normalmente al Síndrome
Subacromial.
Introducción
43
Ejercicios posturales; manteniendo el control de la postura a través de la
propiocepción, pues una postura corporal correcta mantiene los hombros en
una posición adecuada.
La existencia de dolor en las actividades dinámicas hará necesaria la realización del
fortalecimiento muscular a través de ejercicios isométricos en las fases aguda y
subaguda, pasando posteriormente a incluir los ejercicios isotónicos.
La duración de este tratamiento es variable y progresiva, en función del dolor y la
limitación del rango articular. Puede variar de 5 minutos en las primeras sesiones a 30
minutos en las últimas sesiones. El número de repeticiones va aumentando de cinco en
cinco cada día.
Figura 12. Ejercicios de estiramiento
Figura 13. Ejercicios pendulares
La Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial
44
Figura 14. Ejercicios de fortalecimiento
El tratamiento con crioterapia consiste en la aplicación de compresas de frío envueltas
en un paño sobre la articulación del hombro. Se busca con este procedimiento el efecto
antiinflamatorio y analgésico del frio. Es una técnica de fácil aplicación y bajo coste.
La duración del tratamiento suele ser de 10 minutos. Se aplica al finalizar la sesión.
Figura 15. Compresa de frio
1.10 La Terapia de la Locomoción Refleja, Terapia Vojta
La Terapia de la Locomoción Refleja, Terapia Vojta, se empezó a utilizar en 1959 en la
rehabilitación de niños con alteraciones motoras y en bebés con riesgo de parálisis
cerebral (Brandt et al. 1980; Immamura et al. 1983; Kanda et al. 1984; Wassermayer y
Vojta, 1989) (121- 124). Años más tarde fue aplicada con éxito a pacientes adultos con
problemas neurológicos y con distintos tipos de alteraciones motoras (125 - 130).
Este principio es usado en varios países europeos; Alemania, República Checa, Suiza,
Polonia, Italia, Austria y España entre otros, así como en Japón, Corea, India, México,
Chile, Australia, etc. Se ha publicado muy poco sobre esta terapia en inglés y la mayoría
de documentación se encuentra en alemán, checo e italiano.
Es un sistema de facilitación neurofisiológica para el sistema nervioso central (SNC) y
el aparato neuromuscular con el que se activan unos patrones o complejos globales e
Introducción
45
innatos de locomoción, Reptación Refleja y Volteo Reflejo. Con ambos se provoca a la
musculatura estriada de todo el cuerpo en una determinada coordinación, participando
en ello el SNC, desde los circuitos de niveles más bajos hasta los más altos. Estos
patrones se desencadenan desde distintas posiciones, decúbito dorsal, ventral y lateral y
solo a través de determinados estímulos (27). Contiene todos los componentes propios de
la locomoción humana: el control automático de la postura, el enderezamiento y los
movimientos fásicos propositivos.
Por ello con la activación de los patrones de la Locomoción Refleja se tiene la
posibilidad de influir en el control postural y el equilibrio del cuerpo y en la función
de soporte y enderezamiento de determinados músculos, así como, en el movimiento
fásico propositivo de estos. Ofrece al paciente una activación de su SNC, con la que se
busca despertar, de forma automática (refleja), capacidades motoras “bloqueadas” (130).
Al aplicar la Terapia de Locomoción Refleja, Terapia Vojta, podemos cambiar los
patrones patológicos por patrones fisiológicos no dolorosos, económicos y funcionales.
Un extenso número de disfunciones del SNC y periférico, así como, trastornos músculo-
esqueléticos y articulares pueden ser tratados con efectividad siguiendo este principio.
Los pacientes que, por cualquier alteración motora, tienen la motricidad restringida a un
patrón postural limitado del que no pueden salir, les falta no solo la actividad muscular
espontánea y fisiológica (motricidad voluntaria), sino la base indispensable para el
control automático de la postura, que es la condición necesaria para que pueda realizarse
una motricidad propositiva completa. Además falta la función de apoyo de la
extremidad o ésta es deficitaria y dolorosa. Desarrollan, entonces, patrones sustitutorios
patológicos.
La movilidad restringida en el miembro superior es la que muestran los pacientes con
Síndrome Subacromial, además de presentar dolor, tanto al realizar determinados
movimientos, como al apoyarse sobre el brazo. Esto indica que tienen alterada no solo
la motricidad voluntaria sino también la función de apoyo y enderezamiento sobre esa
extremidad junto con el control de la postura de su cuerpo. Para compensar estas
alteraciones el paciente adopta posturas antálgicas de cifosis o escoliosis en su columna,
además de protracción y rotación interna del hombro afecto.
Las unidades cinesiológicas que se activan al aplicar la Terapia Vojta, entre ellas; la
extensión fisiológica de la columna, rotando y extendiendo cada uno de sus segmentos,
La Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial
46
el enderezamiento sobre las extremidades de apoyo y el centramiento de las grandes
articulaciones, especialmente hombros y caderas, son opuestas a los patrones anormales
y corresponden a patrones básicos fisiológicos del comportamiento motor espontáneo y
económico (27).
A partir de determinados puntos de estimulación en zonas del cuerpo y desde unas
posiciones definidas angularmente en decúbito dorsal, lateral y ventral, el Dr. Vojta
(1917-2000) (Figura 16) demostró la activación de unos patrones globales de
locomoción (130). Estos patrones son innatos y activables a cualquier edad porque están
programados en el SNC. Mediante la repetición de la activación dichos patrones
fisiológicos pueden ser integrados en la motricidad espontánea del paciente, corrigiendo
de esta manera las alteraciones posturales adquiridas y las alteraciones motoras.
Figura 16. Dr. Václav Vojta
Debido a que la activación de estos patrones es provocada por un estímulo
propioceptivo y no se inicia de forma voluntaria, se la denominó “Locomoción Refleja”
(LR). El término “Locomoción Refleja” ya contiene los principios de la terapia Vojta:
con la expresión “reflejo” la ciencia se refiere a una respuesta siempre constante frente a
un determinado estímulo, sin que haya control intencional. El término “locomoción”
denomina la capacidad de desplazamiento en general.
Los patrones de la LR tienen, por tanto, el carácter de una locomoción, es decir,
contienen el control postural, que es el control automático de la posición del cuerpo,
junto a los mecanismos de enderezamiento del cuerpo contra la gravedad definidos para
la especie además de los movimientos fásicos propositivos de brazos y piernas. Sus
Introducción
47
contenidos cinesiológicos son análogos a los patrones parciales presentes en la
ontogénesis motora del ser humano.
El Dr. Vojta describió dos complejos de coordinación refleja; la Reptación Refleja, se
facilita desde el decúbito ventral y el Volteo Reflejo, se facilita desde el decúbito dorsal
o lateral. Con ellos se activa la musculatura estriada de todo el cuerpo en una
determinada coordinación. Ambos complejos o patrones tienen una serie de
características:
Son patrones globales, ya que en ellos se puede activar la musculatura estriada
de todo el cuerpo en una determinada coordinación. En esta función participa
todo el sistema nervioso central, desde los circuitos en sus niveles más bajos
hasta los niveles más altos.
Ambos patrones son desencadenados en los pacientes como acciones motoras
siempre reproductibles. Aparecen repetidos regularmente ante determinados
estímulos. Son patrones activados desde distintas posturas, tanto en decúbito
dorsal, como en decúbito ventral y lateral.
Son complejos de coordinación artificiales, al no aparecer sus juegos musculares
en el movimiento espontáneo del hombre, y debido a que sólo se desencadenan
en su globalidad y de manera refleja, a partir de una determinada postura y a
través de determinados estímulos. Por ello no existen como complejos de
locomoción espontáneos.
Los distintos componentes de estos complejos de coordinación están incluidos
en el funcionamiento del sistema nervioso central. Son innatos y
preprogramados en todo sistema nervioso central, siendo susceptibles de
desencadenarse a cualquier edad.
Están contenidos como patrones parciales en la ontogénesis motora que se
expresa con determinados juegos musculares. Aparecen durante todo el primer
año del desarrollo motor hasta la consecución de la marcha bípeda, por ello se
pueden observar en la motricidad espontánea que aparece en la ontogénesis del
enderezamiento.
La Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial
48
Los patrones parciales activados son almacenados y sumados espacial y
temporalmente en el sistema nervioso central, pudiendo ser utilizados para
eliminar determinadas situaciones de bloqueo que impiden el desarrollo de una
motricidad normal.
Estos patrones ponen en marcha actividades musculares que provocan, en el
hombre, un movimiento de avance con patrón cruzado (125).
Determinados músculos, al contraerse de forma distal hacia el punto fijo,
adoptan una función de enderezamiento, es decir, participan en el soporte global
de cuerpo y en el desplazamiento del tronco. A su vez, al contraerse en sentido
proximal, contribuyen al movimiento fásico y propositivo del ciclo recíproco de
la locomoción.
La Reptación Refleja
En el complejo de la Reptación Refleja la posición de partida es el decúbito ventral, con
la cabeza apoyada en el plano y girada hacia un lado. Desde esta posición el brazo del
lado facial (denominado así el lado hacia el que está girada la cabeza y hacia donde
miran los ojos) se desplaza hacia arriba, mientras que el brazo del lado nucal (lado del
hemicuerpo contrario al giro de la cabeza) se coloca en pronación hacia atrás. Las
piernas están en semiflexión y en rotación externa de caderas.
El brazo facial está flexionado en el hombro algo más de 120º, en abducción de 30º y en
rotación externa. El epicóndilo medial del húmero se encuentra así apoyado sobre la
superficie de apoyo. La mano alineada con el hombro. El antebrazo se mantiene
apoyado sobre la cara palmar.
El brazo nucal está con el hombro y el codo en posición articular de 0º y se encuentra
extendido y relajado a lo largo del cuerpo.
En la pierna nucal la cadera está con una flexión de 30º, en rotación externa y
abducción, de modo que el cóndilo medial del fémur se apoya en el plano. El pie se
encuentra alineado con la articulación de la cadera y el hombro.
La pierna facial, si no puede colocarse como la nucal, se deja en extensión con
tendencia a la rotación externa (Figura 17). .
Introducción
49
Figura 17. Posición de partida y puntos de estimulación de la Reptación Refleja. Vojta V, Peters A. El Principio Vojta. Springer Verlag. 1992
Son nueve las zonas de estimulación de la Reptación Refleja. Se localizan sobre las
extremidades y sobre las cintura escapular y pélvica, además de un punto en el tronco.
Son estímulos propioceptivos, la mayor parte del ellos sobre el periostio. Cada una de
estas zonas tiene una dirección hacia la cual se dirige la presión del estímulo.
La intensidad de la activación muscular aumenta con la repetición o el mantenimiento
del estímulo (a esto se le llama sumación temporal) o mediante la combinación de
diferentes zonas de estimulación (a lo que se llama sumación espacial). La contracción
muscular también aumenta al oponer resistencia al movimiento, con lo que se convierte
en contracción isométrica.
La Reptación Refleja tiene un contenido cinesiológico con unas respuestas musculares,
parte de ello son:
La activación de los mecanismos musculares necesarios para el apoyo y para la
prensión, así como para los movimientos de paso, de las extremidades.
El enderezamiento sobre a las extremidades de apoyo, que son el brazo facial y
la pierna nucal y el movimiento de paso en las extremidades que lo realizan, el
brazo nucal y la pierna facial.
Cuando se produce este enderezamiento, las superficies articulares esféricas,
glenoides en la escápula y acetábulo en la pelvis se deslizan, girando sobre las
La Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial
50
cabezas del húmero y del fémur. En el movimiento de paso de las extremidades,
llamado “movimiento fásico”, la cabeza del húmero y del fémur se desliza
girando sobre la superficie articular.
La condición para que se produzca el enderezamiento del tronco es que haya una
extensión y rotación de la columna vertebral en cada uno de sus segmentos. Esto
se realiza con un control postural automático.
Tanto en el enderezamiento del hombro facial y la cadera nucal, como en el
movimiento de paso del brazo nucal y de la pierna facial hay una gran activación
de los músculos rotadores externos.
El tronco se eleva del plano de apoyo, siendo su tendencia locomotriz hacia el
codo apoyado, con una gran activación coordinada de la musculatura abdominal.
La cabeza gira hacia el lado contrario de la posición de partida para que esto se
produzca la columna cervical se extiende axialmente.
El Volteo Reflejo
El complejo del Volteo Reflejo se desencadena desde el decúbito dorsal y lateral.
La posición de partida del decúbito supino, conocido como la Primera fase del Volteo
Reflejo, es el decúbito dorsal con la cabeza girada hacia un lado, denominado lado
facial. Las extremidades superiores e inferiores permanecen relajadas a lo largo del
cuerpo.
El punto de estímulo en este patrón es el denominado “punto pectoral”, localizado en el
espacio intercostal entre la 7ª y la 8ª costilla (Figura 18).
Figura 18. Posición de partida y punto de estímulo del Volteo Reflejo. Vojta V, Peters
A. El Principio Vojta. Springer Verlag. 1992
Introducción
51
En el Volteo Reflejo también hay una serie de respuestas cinesiológicas y musculares,
entre otras:
La cabeza gira hacia el lado contrario al que está posicionada, con extensión y
rotación axial de la columna cervical. El tronco se extiende. En la cintura escapular
se produce una diferenciación en la abducción de las escápulas.
En el brazo nucal se produce un movimiento de abducción y rotación externa en el
hombro con una posición neutra del antebrazo junto a la apertura de la mano.
En el brazo facial se produce una rotación externa con flexión y aducción del
hombro con una posición media del antebrazo y la apertura de la mano.
Se activa el abdomen de manera coordinada, la caja torácica se expande y la pelvis
va hacia la retroversión.
En la posición lateral del volteo, conocida como Segunda fase del Volteo Reflejo, la
posición de partida es el decúbito lateral, estando el plano frontal del cuerpo
perpendicular al plano de apoyo.
En esta posición de partida de decúbito lateral el brazo colocado abajo queda en un
ángulo de 90º con respecto al tórax. El codo puede estar extendido o flexionado, la
mano en posición media. El brazo que está arriba se coloca a lo largo del tronco. La
base de apoyo está formada por la parte lateral del tronco y el brazo. Las piernas se
colocan semiflexionadas y diferenciadas sobre la superficie de apoyo.
Las zonas de estimulación son los mismos puntos que en la Reptación Refleja y el punto
pectoral del Volteo Reflejo (Figura 19).
Figura 19. Posición de partida y zonas de estímulo de la Segunda fase del Volteo Reflejo. Vojta V, Peters A. El Principio Vojta. Springer Verlag. 1992
La Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial
52
Algunas de las respuestas cinesiológicas y musculares que se producen en esta Segunda
fase del Volteo Reflejo son:
En el brazo de apoyo se produce la activación masiva de los músculos rotadores
externos del hombro, los músculos pronadores del antebrazo y los encargados
del despliegue de la mano, la cual se extiende dorsalmente.
El brazo que está arriba en el decúbito lateral se flexiona y aduce hasta la línea
media, estando la articulación del hombro en una rotación externa. El antebrazo
va a una posición media y la mano se extiende dorsalmente.
En los miembros inferiores también hay una activación de los rotadores externos
entre otras respuestas musculares.
Una gran contracción de la musculatura abdominal y la extensión axial de toda
la columna.
El enderezamiento de la cabeza contra la gravedad
Mediante la aplicación de la Locomoción Refleja, Terapia Vojta, se activan capacidades
funcionales innatas del SNC, que pueden estar bloqueadas por cualquier alteración.
Dentro de estas capacidades funcionales innatas está la extensión fisiológica de la
columna vertebral, eliminando la cifosis que acompaña en muchas ocasiones al
Síndrome Subacromial. Esto posibilita la correcta posición de la escápula y con ello la
función óptima de los músculos estabilizadores de esta. También se activa la rotación
externa de los hombros y la disminución de su protracción, con ello la cabeza del
húmero se coloca en una posición más centrada. De esta forma, la distancia entre la
cabeza humeral y el arco coracoacromial pasa a ser mayor, por tanto, queda en una
posición más fisiológica, disminuyendo la irritación de los tendones que pasan a través
de él. Con todo esto se pueden reducir los síntomas que caracterizan al Síndrome
Subacromial que son el dolor, la limitación funcional, el rango articular disminuido y la
escasa fuerza muscular.
2. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO
Justificación del Estudio
55
El presente estudio surge como resultado del trabajo diario del fisioterapeuta
investigador con este tipo de población. Un tercio de los pacientes atendidos en la
Unidad de Fisioterapia del Centro de Salud de Quintanar es derivado con alteraciones
en el hombro y la mayoría de estos, con el diagnóstico de “Síndrome Subacromial”.
Emerge, a su vez, del conocimiento de los efectos globales que, en el paciente, pueden
generarse con la Terapia Vojta, entre los que se incluye la extensión del eje axial, el
posicionamiento correcto de la cintura escapular y la gran activación de la musculatura
abdominal (27), todos ellos alterados en la patología del hombro. Frente a estos hechos se
ha generado la hipótesis de si esta terapia, añadida a un tratamiento estándar, podría
ayudar a disminuir los síntomas que este síndrome provoca, mejorando la calidad de
vida de nuestros pacientes y si puede evitar recurrencias, disminuyendo los gastos que
este cuadro clínico genera.
Tras una amplia búsqueda bibliográfica realizada en las principales bases de datos
científicas, se ha visto que, a pesar de que se han llevado a cabo multitud de estudios
sobre la patología del hombro, queda de manifiesto la escasez de evidencia científica de
los trabajos sobre intervenciones fisioterápicas en dicha patología, y en concreto sobre
el Síndrome Subacromial, siendo estos de variable calidad metodológica, con muestras
de pequeño tamaño y heterogeneidad de la población (131).
Por otro lado no se ha encontrado ningún estudio publicado sobre la intervención con
este procedimiento fisioterápico, Terapia Vojta, en la patología de hombro y
específicamente en el Síndrome Subacromial.
Consultando los estudios que están llevándose a cabo sobre el Síndrome Subacromial y
la fisioterapia en la base de datos Clinicaltrials, se observa que más de 33 ensayos
clínicos se están realizando con la pretensión de demostrar la efectividad de las
diferentes modalidades de fisioterapia en el Síndrome Subacromial. La mayoría de estos
ensayos son estudios que comparan tratamientos; 10 de ellos confrontan la aplicación de
distintos ejercicios, 7 cotejan el tratamiento conservador con el quirúrgico, otros
contrastan los ejercicios con la terapia manual, las infiltraciones, la electroterapia, la
terapia acuática e incluso con la aplicación de parches analgésicos.
Por lo tanto se considera importante llevar a cabo un estudio que analice la efectividad
de este tratamiento, la Terapia de la Locomoción Refleja, Terapia Vojta, añadido a un
La Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial
56
programa de tratamiento estándar, prescrito por el médico rehabilitador, con la finalidad
de mejorar el dolor, la funcionalidad, el recorrido articular, la fuerza y la calidad de vida
de los pacientes con Síndrome Subacromial.
3. OBJETIVOS E HIPOTESIS
Objetivos e Hipótesis
59
Los objetivos del presente estudio son:
3.1 Objetivo general: El objetivo general de este estudio es evaluar la efectividad de la Terapia de
Locomoción Refleja (Terapia Vojta) en el tratamiento de pacientes con Síndrome
Subacromial.
3.2 Objetivos específicos:
Como objetivos específicos, se buscan los siguientes:
• Determinar si el tratamiento estándar en los pacientes con Síndrome
Subacromial reduce el dolor, amplia el rango articular, aumenta la fuerza, mejora
la funcionalidad y calidad de vida.
• Analizar si la Terapia Vojta, al añadirla a la terapia estándar, reduce el dolor,
aumenta la funcionalidad, amplia el rango articular, incrementa la fuerza, y
mejora calidad de vida del paciente con Síndrome Subacromial.
• Demostrar la efectividad de la Terapia Vojta con respecto la mejora de los
pacientes en la reducción del dolor, la funcionalidad, la amplitud articular, la
fuerza y la calidad de vida.
• Comprobar si la eficacia de las intervenciones se mantiene en el tiempo,
comparando ambas terapias. 3.3 Hipótesis: Las hipótesis que se han planteado en este estudio, en función de los objetivos citados
son:
1. La aplicación de la Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial disminuye el dolor
en el brazo afectado. 2. La aplicación de la Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial aumenta la
funcionalidad, el recorrido articular y la fuerza del brazo afectado. 3. La aplicación de la Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial mejora la calidad de
vida del paciente. 4. El efecto de la aplicación de la Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial se
mantiene en el tiempo.
60
4. METODOLOGÍA
Metodología
63
4.1 Diseño del estudio
El diseño de la investigación ha consistido en un estudio de tipo experimental mediante
un ensayo clínico con grupos en paralelo; un grupo control y un grupo experimental y
dos niveles paralelos de intervención. La asignación de los individuos al grupo control y
experimental ha sido totalmente aleatoria. Se han tenido en cuenta las características de
una investigación experimental:
1. Equivalencia estadística de sujetos en diferentes grupos (30 en cada grupo),
obtenida por asignación aleatoria de sujetos.
2. Comparación de dos o más grupos o condiciones.
3. Manipulación directa de al menos una variable independiente.
4. Medición de cada variable dependiente.
5. Empleo de la estadística inferencial.
6. Diseño que ha facilitado el potencial para el control máximo de las variables
extrañas.
Se ha realizado un ensayo clínico con la comparación en paralelo de dos grupos de
estudio, un grupo control y un grupo experimental:
Grupo de Control (G.C): Recibió 15 sesiones. Estas consistieron en el
tratamiento que indicó el médico rehabilitador (tratamiento estándar).
Grupo Experimental (G.E): Recibió 15 sesiones. Estas consistieron en el
tratamiento que indicó el médico rehabilitador (tratamiento estándar añadiéndole
la Terapia Vojta).
La valoración de los pacientes; previa al tratamiento, al finalizar éste y a los tres meses
del mismo, fue llevada a cabo por evaluadores ciegos para asegurar la fiabilidad y
validez de los datos obtenidos, evitando que los pacientes se sintieran obligados a
contestar algo en concreto y evitando la posible influencia en los datos de la persona
que realizó el tratamiento.
La Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial
64
Al tratarse de un estudio experimental con tratamiento en seres humanos, el proyecto
de tesis fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clinica del Hospital Mancha
Centro de Alcazar de San Juan ( Anexo I). Todos los sujetos participantes en el estudio
firmaron de manera voluntaria el consentimiento informado ( Anexo II). Los pacientes
que han cecido su imagen también han firmado un consentimiento explícito para ello
(Anexo III).
4.2 Muestra objeto de estudio
La muestra de este estudio está formada por pacientes afectados de Síndrome
Subacromial del Área de Atención Primaria “La Mancha Centro”, pertenecientes al
Centro de Salud de Quintanar de la Orden (Toledo), diagnosticados y derivados por el
médico rehabilitador a la unidad de fisioterapia de dicho centro, que cumplían los
criterios de inclusión y dieron su consentimiento informado por escrito. Se trata de un
muestreo no probabilístico accidental o por conveniencia, ya que se ha utilizado la
muestra de un centro determinado por su accesibilidad a los pacientes.
Los pacientes reclutados que firmaron el consentimiento informado fueron asignados de
forma aleatoria y equiprobabilística al grupo control y al grupo experimental. La
secuencia de aleatorización fue generada por ordenador (programa EPIDAT) por un
investigador ajeno a la aplicación de las terapias. La secuencia consistía en bloques de
permutaciones aleatorias, de cuatro y seis elementos longitud con el doble objetivo de
evitar disbalances de tamaño entre los grupos en caso de interrupción temprana.
Dicha secuencia se ocultó mediante el uso de sobres opacos, lacrados y seriados,
siguiendo las recomendaciones de la colaboración Cochrane (que admite la asignación
centralizada y los sobres opacos como los dos métodos correctos de ocultación de la
secuencia aleatoria).
Se calculó el tamaño de la muestra teniendo en cuenta lo siguiente: para el indicador
principal de resultado (nivel de dolor) se esperaba encontrar un cambio beneficioso
asociado a la Terapia Vojta de al menos dos puntos (sobre una escala de 10). Se asumió
una variabilidad en la escala de dolor de 2,5 puntos (desviación estándar que se había
Metodología
65
obtenido en pacientes con dolor de hombro procedentes de la misma área). Para detectar
esta diferencia con una potencia del 80% (error beta del 20%) y una confianza del 95%
(error alfa del 5%) era necesario reclutar 25 pacientes por grupo. Si preveíamos unas
pérdidas que no superasen el 20% la muestra final debía estar compuesta por 60
pacientes (30 por grupo).
Se realizó un muestreo consecutivo de una muestra formada por 60 pacientes que en el
momento de la investigación habían sido diagnosticados por el médico rehabilitador de
Síndrome Subacromial, pertenecientes al Área de Atención Primaria “La Mancha
Centro”, del Centro de Salud de Quintanar de la Orden, Toledo, España.
Para la selección de la población a la que hace referencia la investigación, se siguieron
unos criterios de inclusión y exclusión, que acreditaron que los pacientes seleccionados
estaban afectados del síndrome objeto de estudio:
4.2.1 Criterios de inclusión:
Los pacientes debían cumplir al menos tres de los siguientes criterios:
Dolor en la abducción (ABD) activa (70-120º): que se considera impingement +.
Dolor a la palpación en alguna de las inserciones osteotendinosas de los
músculos: infraespinoso, redondo menor, supraespinoso, subescapular y bíceps.
Dolor en cualquiera de estas contracciones isométricas: ABD (primeros 10º), RI
(posición anatómica y flexión codo 90º), RE (posición anatómica y flexión codo
90º) y flexión de hombro.
Positivo en el test de Neer.
Positivo en el test de Hawkins para el Síndrome Subacromial.
Dolor nocturno de hombro.
La Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial
66
4.2.2 Criterios de exclusión: Quedaron excluidos del estudio los pacientes que cumplían uno de los siguientes criterios:
Signos de rotura completa del maguito rotador.
Calcificación tendinosa en el manguito.
Signos de inflamación aguda.
Signos radiculares cervicales.
Inestabilidad glenohumeral.
Cirugía previa del hombro.
Presentar limitación en el balance articular pasivo.
Sospecha de dolor de origen visceral.
Hombro doloroso de origen neurológico.
Sospecha de proceso infeccioso.
Afectación bilateral.
Haber recibido tratamiento de fisioterapia en un periodo menor de 6 meses.
Ser menor de 18 años.
Negativa a participar en el estudio.
Pacientes que sean física y/o psicológicamente dependientes.
Todos los pacientes derivados a la unidad de fisioterapia de Atención Primaria del
centro de salud de Quintanar de la Orden por el médico rehabilitador del Complejo
Hospitalario “La Mancha Centro”, podían participar en el estudio, si se respetaban los
criterios de inclusión y exclusión.
Se llevó a cabo la presente investigación entre agosto de 2013 y febrero de 2015 en la
sala de fisioterapia y en la sala de reuniones del centro de salud de Quintanar de la
Orden. El uso de las instalaciones estuvo condicionado a la autorización previa de la
Gerencia de Atención Primaria “La Mancha Centro”.
Metodología
67
4.3 Variables e instrumentos de medida 4.3.1 Variables descriptivas:
Las variables que se han tenido en cuenta en este estudio para la descripción de la
muestra y para posteriores análisis de contraste han sido:
Variables sociodemográficas; sexo, edad, situación laboral y tipo de trabajo.
Variables antropométricas; peso, talla e índice de masa corporal.
Miembro superior dominante y afectado.
Tabaquismo.
Consumo de analgésicos, enfermedades que han padecido, y si han tenido
intervenciones quirúrgicas relacionadas con el hombro.
Tratamientos anteriores relacionados con el hombro y pruebas de diagnóstico
realizadas.
4.3.2 Variables independientes:
En cuanto a las variables utilizadas para la diferenciación de tratamiento en los
pacientes se cuenta con:
Tratamiento estándar
Tratamiento estándar sumado a Terapia Vojta
4.3.3 Variables dependientes
A lo largo del estudio se analizó el cambio de las siguientes variables:
Dolor
Rango articular
Fuerza
Funcionalidad
Calidad de vida del paciente
4.3.4 Instrumentos de medición:
Se han utilizado instrumentos de medida ya validados en otros estudios para ser
aplicados en la presente investigación:
La Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial
68
Escala EVA (Escala Visual Analógica). Se trata del indicador primario en el
estudio. Es una escala que permite medir la intensidad del dolor que describe el
paciente con la máxima reproductibilidad entre los observadores. Consiste en
una escala graduada que se representa en una línea que va desde de 0 (extremo
“no dolor”) a 10 cm (extremo “dolor insoportable”) en la que el paciente marca
el punto que mejor describe la intensidad de su dolor. Es el método ideal para
valorar del dolor. Es de uso universal y tiene buena relación con las escalas
descriptivas, buena sensibilidad y confiabilidad (132, 133) (Anexo IV).
Escala DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand). La escala o
cuestionario DASH es un instrumento específico de valoración del miembro
superior, validado al castellano por Rosales et al (134). Es el cuestionario más
empleado para la valoración global de la extremidad superior. Se trata de una
escala auto administrable, que registra objetivamente la función del miembro
superior desde la perspectiva del propio paciente. Consta de 30 preguntas
básicas y 8 opcionales, cada una de ellas valorada de 1 a 5. Se trata de una
prueba autoadministrable que puntúa del 1 (sin dolor) al 5 (imposible de
realizar). En este estudio se han valorado solamente las 30 preguntas básicas, las
relacionadas con los síntomas que presenta el paciente y con la capacidad de este
de realizar actividades cotidianas. Esta escala proporciona una puntación entre 0
y 100, siendo mayor la discapacidad a mayor puntación obtenida, y
considerando variaciones con trascendencia clínica aquellas que superan los 10
puntos. Se valora como mejoría, una disminución en la puntuación. La escala
DASH presenta una excelente reproductibilidad y una elevada sensibilidad, tiene
buenos resultados de consistencia interna y una buena sensibilidad a los cambios (135) (Anexo V).
Escala Constant-Murley (CMS) La escala Constant-Murley es el sistema de
evaluación funcional del hombro más utilizado en Europa y Estados Unidos. Fue
aprobado en 1989 por el Comité Ejecutivo de la Sociedad Europea de Cirugía
del Hombro y Codo, aunque hasta el momento no ha sido validado al español.
Es una escala genérica, simple de utilizar y de interpretar (136 - 138). Consta de dos
apartados, uno de valoración subjetiva, cuya máxima puntuación es de 35, donde
se evalúa el dolor y las actividades de la vida diaria y otro apartado de
valoración objetiva, cuya máxima puntuación es de 65, donde se evalúan los
rangos de movimiento y la fuerza del hombro. El primer apartado se divide en;
Metodología
69
dolor, que tiene asignados 15 puntos y actividades de la vida diaria, en las que se
evalúa el descanso y la posición del brazo en el trabajo, que tiene adjudicados 20
puntos. El apartado objetivo, reparte los puntos de la siguiente forma; 40 puntos
para el movimiento, midiéndose con un goniómetro la anteversión y la
abducción del brazo, estando el paciente en posición sentada. Para medir las
rotaciones interna y externa, se le pide al paciente que lleve la mano a su espalda
y a su cabeza, según la posición a la que llega el brazo se le adjudican unos
puntos. Los 25 puntos restantes se asignan a la fuerza del hombro, que se mide
con un dinamómetro, estando el paciente tumbado con el brazo en abducción de
90º y manteniendo esta abducción durante 5 segundos, se calcula la media de 3
intentos. En la puntuación final se da más valor a la exploración objetiva, por lo
que es muy útil para evaluar la patología del manguito de los rotadores (139)
(Anexo VI).
Cuestionario de satisfacción SF-12. El cuestionario de salud SF-12 es una escala
genérica que proporciona un perfil del estado de salud, versión abreviada de la
SF-36. Este cuestionario genérico auto administrable, permite calcular el perfil
de calidad de vida relacionado con la salud. Es la medida de salud global más
extendida en el campo de la medicina. Se aplica tanto a los pacientes como a la
población general. Está compuesto por 12 ítems que valoran 8 estados, tanto
positivos como negativos, de la salud física y mental: Función física, Rol físico,
Dolor corporal, Salud general, Vitalidad, Función social, Rol emocional y Salud
mental. La puntuación va de 0 a 100. Cuanto mayor es la puntuación obtenida,
mejor es la calidad de vida. Este cuestionario tiene buena consistencia interna,
validez y fiabilidad (140). Alonso et al. (141) realizaron la validación de este
cuestionario para la población española (Anexo VII).
La escala EVA, la escala DASH y el cuestionario SF-12 son autoadministrables por el
paciente. Se le entrega el día que acude al centro de salud para la valoración de
fisioterapia, tras la firma del consentimiento informado. Se le vuelve a entregar al
finalizar las 15 sesiones de tratamiento y a las 12 semanas desde el inicio del mismo.
La escala Constant-Murley (CMS) se administra por un fisioterapeuta distinto al que
aplica el tratamiento y que desconoce el grupo al que pertenece el paciente. Previamente
al comienzo de la investigación se reunieron los fisioterapeutas evaluadores para
realizar un entrenamiento con dicha escala y así garantizar una buena validez
La Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial
70
interobservador. La movilidad activa se evalúa con el goniómetro (Figura 20) tanto para
la flexión como para la abducción, y en ambos casos el paciente está en sedestación
apoyado en un respaldo para evitar compensaciones. La fuerza muscular se valora con
un dinamómetro (Figura 21), estando el paciente en decúbito supino se le solicita una
contracción estática con el hombro a 90º de abducción (o la máxima abducción que
tolere el paciente), el codo en extensión y el antebrazo en pronación. Se mantiene
durante 5 segundos y se repite 3 veces, se calcula teniendo en cuenta el promedio de 3
intentos. La escala se administra el día que acuda el paciente a la valoración de
fisioterapia, se vuelve a administrar al finalizar las 15 sesiones de tratamiento y a las 12
semanas de la primera evaluación.
Figura 20 Figura 21
Figuras 20 y 21. Aparatos de medida; izquierda: goniómetro, derecha: dinamómetro
4.4 Procedimiento
Los pacientes derivados a rehabilitación con sospecha de Síndrome Subacromial fueron
evaluados por el médico rehabilitador que, tras realizar la valoración del paciente y su
diagnóstico, comprobaba si se respetaban los criterios de inclusión para poder participar
en el estudio. En caso de no cumplirlos, el paciente no podía participar y se prescribía el
tratamiento que el médico rehabilitador consideraba oportuno. En caso contrario, si los
criterios de inclusión se cumplían, el médico informaba al paciente de que podía
participar en el estudio.
Con esta información los pacientes dispuestos a participar eran remitidos a la Unidad de
Fisioterapia del Centro de salud de Quintanar de la Orden, donde se les explicaba en qué
consistía el estudio y se les entregaba el consentimiento informado. Tras la firma de
dicho consentimiento, se les asignaba, mediante un proceso de aleatorización en sobres
opacos, un grupo de tratamiento. De tal forma que el paciente desconocía en todo
Metodología
71
momento a qué grupo pertenecía.
En este estudio se han llevado a cabo tres momentos de evaluación del paciente:
A) Primera evaluación de Fisioterapia:
Un fisioterapeuta distinto al que iba a realizar el tratamiento y que desconocía el grupo
al que pertenecía cada paciente, anotaba los antecedentes del mismo en una ficha de
valoración (Anexo VIII). En dicha ficha se recogía los datos sociodemográficos; sexo,
edad, situación laboral y tipo de trabajo, datos antropométricos; peso, talla e índice de
masa corporal, también se apuntaba la situación de los miembros superiores en cuanto a
la dominancia y a la afectación. La ficha también registraba datos relacionados con el
tabaco, el consumo de analgésicos, las enfermedades que habían padecido, las
intervenciones quirúrgicas y tratamientos recibidos anteriormente en el hombro así
como las pruebas de diagnóstico que se le habían practicado.
Esta primera evaluación de fisioterapia consistía en la presentación de las escalas EVA y
DASH y el cuestionario de salud SF-12, para que fuesen autoadministrados por el
propio paciente. El fisioterapeuta administraba la Escala Constant-Murley anotando los
datos presentaba el paciente acerca del dolor, de las actividades de la vida diaria, tanto
de trabajo como de ocio, así como las molestias durante el sueño. A su vez, medía con el
goniómetro el rango articular de la anteversión y la abducción del hombro y anotaba la
posición de la mano en relación a la cabeza para calcular la rotación externa y la
posición de la mano en relación a su muslo y espalda para calcular la rotación interna.
La fuerza muscular también era calculada con el dinamómetro y reflejada en la escala.
Figura 22 Figura 23
La Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial
72
Figura 24
Figuras 22, 23 y 24. Fotos de la evaluación de los pacientes. Arriba izquierda: Paciente
auto administrándose las escalas y cuestionario de valoración. Arriba derecha:
Fisioterapeuta evaluando al paciente con la escala Constant-Murley (goniómetro).
Abajo: Fisioterapeuta evaluando al paciente con la escala Constant-Murley
(dinamómetro)
Una vez evaluado el paciente, el fisioterapeuta del centro de salud aplicaba el
tratamiento, dependiendo del asignado por la aleatorización, los pacientes podrían
recibir una terapia u otra, perteneciendo al grupo control o al grupo experimental.
Recibiendo todos los pacientes 15 sesiones.
Grupo control (GC): Los pacientes recibían durante 15 días (una sesión diaria, de
lunes a viernes) el tratamiento estándar indicado por el médico rehabilitador. Este
consistía en:
- La aplicación de la corriente TENS durante 20 minutos, con una duración de fase de
0,10 microsegundos y una frecuencia de 50 Hz, la intensidad dependía de tolerancia del
paciente sin llegar a provocar dolor. Se colocaban 4 electrodos sobre la piel en las zonas
donde el paciente refería como más dolorosas, éstas normalmente eran debajo del
acromion y sobre el supraespinoso. Los cátodos se aplicaban en las zonas más dolorosas
y los ánodos en puntos próximos a ellos (Figura 25).
- La aplicación de los ultrasonidos pulsátiles durante 5 minutos alrededor del hombro,
con una frecuencia de 1MHz y una intensidad de 1 W/cm2 (Figura 26).
- La realización de cinesiterapia, llevada a cabo de forma progresiva; primero asistida y
Metodología
73
con ejercicios isométricos, después activa y más tarde resistida, pudiéndose usar bandas
elásticas (Figuras 27, 28, 29, 30, 31 y 32).
- Finalizaban el tratamiento con la crioterapia durante 5 minutos (Figura 33).
Figura 25. Aplicación de la TENS Figura 26. Aplicación de los ultrasonidos
Figura 27 Figura 28
Figura 29 Figura 30
La Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial
74
Figura 31 Figura 32
Figuras 27, 28, 29, 30, 31 y 32. Pacientes realizando diferentes ejercicios; ejercicios
isométricos, de estiramiento, de estabilización de escápula y ejercicios de potenciación
y fortalecimiento.
Figura 33. Paciente con compresa de frio
Grupo experimental (GE): Los pacientes recibían durante 15 días (una sesión diaria,
de lunes a viernes) el tratamiento estándar añadiendo la Terapia Vojta:
- Se aplicó el complejo de la Reptación Refleja, activando varios de los puntos de
estímulo, tanto en el lado facial como en el lado nucal, (figuras 34 a 39) y el complejo
del Volteo Reflejo en la posición supina y lateral (figuras 40 a 44), alternando los lados
de estímulo nucal y facial y guiando desde la cabeza.
Metodología
75
Figura 34 Figura 35
Figuras 34 y 35. Aplicación de la Terapia Vojta: Reptación Refleja; Figura izquierda:
estímulo en la zona del acromion y del glúteo del lado nucal, en este caso el lado nucal
es el derecho. Figura derecha: estímulo en epicóndilo medial del codo del lado facial,
en este caso el lado facial es el derecho y resistencia guiada desde la cabeza.
Figura 36 Figura 37
Figuras 36 y 37. Aplicación de la Terapia Vojta: Reptación Refleja; Figura izquierda:
estímulo en la zona del glúteo del lado nucal y guía desde la cabeza. Figura derecha:
estímulo en tuberosidad lateral del calcáneo del lado nucal.
Figura 38 Figura 39
Figuras 38 y 39. Aplicación de la Terapia Vojta: Reptación Refleja; Figura izquierda:
estímulo en la zona del acromion y del tronco del lado nucal. Figura derecha: estímulo
La Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial
76
en epicóndilo medial del codo del lado facial y resistencia guiada desde la cabeza.
Figura 40 Figura 41
Figuras 40 y 41. Volteo Reflejo posición supina (1ª Fase de Volteo); estímulo en zona
pectoral con resistencia guiada desde la cabeza.
Figura 42 Figura 43
Figuras 42 y 43. Volteo Reflejo posición lateral (2ª Fase de Volteo); puntos de
estímulo: borde medial de la escápula y espina iliaca anterosuperior del lado de arriba.
Figura 44
Figura 44. Volteo Reflejo posición lateral (2ª Fase de Volteo), puntos de estímulo:
borde medial de la escápula y estiloides radial de brazo de arriba.
Metodología
77
Se trata de una activación a través de las manos del terapeuta sobre la piel del paciente,
donde no interviene ningún tipo de medicación ni de aparataje externo. Estando
siempre, con ello, garantizada la seguridad del paciente. El tratamiento, con la Terapia
Vojta, aplicado en este estudio duraba aproximadamente 20 minutos.
B) Segunda evaluación de Fisioterapia:
El proceso de evaluación se repitió al finalizar el tratamiento pautado, cumplidas las 15
sesiones. Se le volvieron a administrar todas las escalas y cuestionarios, tanto las
autoadministrables; EVA, DASH y el Cuestionario SF 12, como la escala Constan-
Murley, esta última llevada a cabo nuevamente por el fisioterapeuta evaluador.
C) Tercera evaluación de Fisioterapia:
A los 3 meses de la primera evaluación de fisioterapia se volvió a repetir el proceso de
valoración. Se le administraron todas las escalas y cuestionarios; EVA, DASH y el
Cuestionario SF 12, para que ellos las rellenasen y la escala Constan-Murley,
administrada por el fisioterapeuta evaluador. Del mismo modo se cumplieron las
normas de la primera y segunda evaluación, realizándolas un fisioterapeuta distinto al
que aplicó el tratamiento, y que por tanto desconocía el grupo al que pertenecía el
paciente.
De este modo, los pacientes pasaban por un proceso con tres momentos de evaluación
distintos, además del tratamiento (Figura 45):
Figura 45. Esquema del proceso seguido por el paciente
La Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial
78
4.5 Análisis estadístico Para llevar a cabo el contraste de las hipótesis planteadas en el estudio, se ha procedido
a realizar diferentes análisis estadísticos, en función de las variables utilizadas en cada
hipótesis de trabajo.
En primer lugar se ha realizado un análisis descriptivo de las variables incluidas:
Variables intervalares: se realizaron medidas de tendencia central (media) y
de dispersión (desviación típica).
Variables nominales: frecuencias absolutas y relativas, expresadas como
porcentajes.
Posteriormente se comprobó el efecto de cada uno de los tratamientos por separado en
cada grupo para comparar los efectos de ambos tratamientos, comprobando si alguno de
ellos es más efectivo.
Para el contraste de las variables se han utilizado pruebas paramétricas, ya que en este
estudio se cumplen los requisitos exigidos:
Que las variables implicadas estén medidas a nivel de intervalo o razón
(variables cuantitativas).
Que la muestra sea de, al menos, 25 sujetos.
Que se cumplan una serie de supuestos, fundamentalmente la distribución
normal de las variables implicadas.
Para los contrastes se realizaron pruebas bivariadas como por ejemplo la prueba t de
Student para muestras independientes a la hora de comparar medias de los dos
tratamientos, y la prueba t de Student para muestras relacionadas con objeto de
contrastar medias de los sujetos con respecto al mismo tratamiento antes del
tratamiento, al finalizarlo y 3 meses después.
La prueba t de Student para grupos independientes, se utiliza para ver la existencia de
diferencias significativas en una variable de escala entre dos grupos independientes, se
trata de una variable independiente de dos categorías y una dependiente de escala
Metodología
79
intervalar, de esta forma se contrasta la variable independiente en los dos grupos que
forma la variable dependiente con sus dos categorías (por ejemplo al contrastar la
valoración del dolor en función del sexo, siendo la valoración del dolor la variable
dependiente intervalar y el sexo la variable independiente nominal de dos categorías).
La prueba t de Student para muestras relacionadas se utiliza para comparar las medias
de dos variables de un mismo grupo, por ejemplo, contrastar las medias del dolor antes
del tratamiento y después del tratamiento.
Para la aceptación o rechazo de la hipótesis nula (es decir, la no existencia de
diferencias o relación entre las variables) se ha decidido asumir la recomendación
establecida y considerar un 95% de fiabilidad para la prueba. Puesto que el nivel
prefijado para la significatividad es un 0,05, para elaborar las conclusiones se debe
comparar el nivel de significación (α) que arroja el SPSS con el nivel preestablecido (α
= 0.05). Si el valor que arroja la prueba utilizada es menor de 0,05 se rechazará la
hipótesis nula (no existencia de diferencia o relación) y se aceptará la existencia de
diferencias o relación entre las variables contrastadas. Por el contrario, si el valor de la
significatividad obtenido es mayor de 0,05, se procederá a aceptar la hipótesis nula y
por tanto, la no existencia de diferencias o relación entre las variables contrastadas.
Los cálculos se realizaron con el programa estadístico SPSS, versión 19.
5. RESULTADOS
Resultados
83
5.1 Descripción de la muestra en función de las variables sociodemográficas
El presente estudio contó con una muestra de 60 pacientes diagnosticados de Síndrome
Subacromial del Centro de Salud de Quintanar de la Orden (Toledo). Estos pacientes
fueron atendidos, de forma aleatoria, con dos tratamientos diferentes; uno con terapia
estándar y el otro con terapia estándar más terapia Vojta. De los 60 sujetos la mitad
recibieron un tratamiento y la otra mitad el otro (Gráfico 1).
Gráfico 1. Descripción de la muestra en función del tratamiento recibido
En cuanto a la edad, la muestra se compone de sujetos comprendidos entre los 24 y los
88 años, con una media de 61,03 años y una desviación típica 11,96, lo que nos muestra
una gran heterogeneidad en cuanto a este parámetro.
Con respecto al sexo (Gráfico 2), se encuentra que la mayoría son mujeres, 42, un 70 %,
frente a 18 hombres, un 30%. Esto se corresponde con la bibliografía consultada, pues
los estudios encontrados al respecto manejan una proporción de hombres y mujeres
similar.
Gráfico 2. Descripción de la muestra en función del sexo
Respecto a la situación laboral y al tipo de trabajo, (Gráficos 3 y 4) la mayoría son amas de casa y la actividad que realizan implica a los miembros superiores (MS).
La Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial
84
Gráfico 3. Descripción de la muestra en función de la situación laboral
Gráfico 4. Descripción de la muestra en función del tipo de trabajo
En cuanto a las variables antropométricas, se encontraron en la muestra sujetos con
las siguientes características recogidas en la tabla 1; el rango de peso de los pacientes
está entre los 47,2 y los 136 Kg, con una media de 78,37 +/- 15,53 kg. La talla oscila
entre los 145 y los 193 centímetros, con una media de 160 +/- 9,16 cm. Finalmente, el
índice de masa corporal varía entre los 19,65 y 45,97, con una media de 30,17 +/- 5,49.
Tabla 1. Estadísticos descriptivos de las variables antropométricas
Mínimo Máximo Media. Desviación típica
Peso (Kg) 47,20 136,00 78,37 15,53 Talla (cm) 145,00 193,00 160,78 9,16
IMC 19,65 45,97 30,17 5,49 IMC: índice de masa corporal
Otro aspecto a tener en cuenta era diferenciar el miembro afectado en cada paciente
Resultados
85
(Gráfico 5) y si se correspondía con el miembro dominante (Gráfico 6). En este sentido,
el 53,3% tenían afectado el miembro derecho frente al 46,7% que tenían el izquierdo.
De estos pacientes, en el 48,3% de los casos el miembro afectado era el dominante.
Gráfico 5. Descripción de la muestra en función del miembro afectado
Gráfico 6. Descripción de la muestra en función del miembro dominante
Es importante conocer el tiempo de evolución en meses para controlar su influencia en
el estudio. Tras analizar el tiempo de evolución de cada paciente, se observó que estaba
comprendido entre 1 mes y 180 meses, con una media de 14,86 +/- 27,51 meses.
Se les preguntó a los pacientes si consumían tabaco habitualmente, sólo un 10% de los
sujetos de la muestra eran fumadores (Gráfico 7).
Gráfico 7. Descripción de la muestra en función del tabaquismo
La Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial
86
Otro dato interesante para analizar la evolución de los pacientes era el consumo de
analgésicos (Gráfico 8). De los pacientes objeto de la muestra, el 51,7% los consumían,
poco más de la mitad.
Gráfico 8. Descripción de la muestra en función del consumo de analgésicos
En cuanto a las enfermedades concomitantes de los pacientes se encuentran: diabetes,
hipertensión arterial, enfermedades osteoarticulares, enfermedades neuromusculares,
colesterol, hernias inguinales, hernias umbilicales, triglicéridos, hipotiroidismo,
problemas circulatorios, hernias discales, trastornos del estado de ánimo, etc. Dada la
inconstancia y variabilidad de exposición de las mismas en la muestra, no se pudieron
realizar contrastes que indiquen la influencia de estas enfermedades en la valoración del
paciente antes y después del tratamiento, pero sería interesante como una posible
investigación posterior al presente estudio.
Lo mismo ocurre con los antecedentes de intervenciones quirúrgicas antes de presentar
síntomas del Síndrome Subacromial: hernia umbilical, hernia abdominal, intervenciones
ginecológicas, hernias inguinales, dedos en resorte, hernia discal, cesárea, varices,
apendicitis, colocación de malla en abdomen, histerectomía, amigdalitis, túnel carpiano,
etc. De nuevo su escasa representatividad en la muestra limitó el poder hacer contrastes
para este estudio, aunque llama la atención la cantidad de intervenciones relacionadas
con un déficit de la musculatura abdominal.
En función de las pruebas realizadas a los pacientes que forman parte de este estudio
(Gráfico 9), se tiene un 8% a los que se les realizó RX para llevar a cabo el diagnostico,
un 9% a los que se les realizó además un EMG, al 11% RX y ECO, al 18% se les
realizó RM y a un 54% RX y RM.
Resultados
87
Gráfico 9. Descripción de la muestra en función de las pruebas de diagnóstico realizadas
Es importante tener en cuenta los tratamientos previos recibidos relacionados con el
diagnostico evaluado, antes del presente tratamiento objeto de estudio (Gráfico 10). De
este modo un 53% de la muestra no habían recibido tratamiento, frente a un 18% que
habían recibido fisioterapia anteriormente, siempre en un periodo anterior a 18 meses,
un 19% que habían tomado fármacos y un 10% que habían recibido sesiones de
fisioterapia y fármacos.
Gráfico10. Descripción de la muestra en función de los tratamientos anteriores recibidos
Es importante resaltar que la muestra es totalmente homogénea entre el grupo control y
el grupo experimental, de forma que son dos grupos que podemos comparar. En la tabla
2 se puede apreciar que no existen diferencias estadísticamente significativas entre el
grupo control y el grupo experimental en lo que respecta a las variables categóricas del
estudio
La Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial
88
Tabla 2. Comparación del grupo control y grupo experimental en las variables descriptivas
Estándar Estándar + Vojta Sig. Media Des.Tip. Media Des.Tip.
Edad 63,54 10,50 58,53 12,96 0,105 Sexo 0,260 Nivel de estudios 0,220 Situación laboral 0,609 Tipo de trabajo 0,519 Peso 0,119 Talla 0,186 IMC 0,263 Miembro afectado 0,301 Miembro dominante 0,196 Tabaquismo 0,671 Tiempo de evolución 11,08 11,29 18,64 37,25 0,340 IMC: índice de masa corporal, Des. Tip: Desviación Típica, Sig: Significatividad
En base a la evaluación inicial de los pacientes, se analizan los datos de cada una de las
variables dependientes, para comprobar la homogeneidad de las muestras también en
dichas variables.
Tabla 3. Comparación del grupo control y grupo experimental en las variables dependientes
Estándar Estándar + Vojta Sig. Media Des.Tip. Media Des.Tip.
EVA 6,27 1,46 7,70 0,99 0,001** DASH 49,30 15,20 55,38 15,19 0,000** CMS afectado 36,37 8,52 27,01 8,08 0,001** CMS no afectado 74,09 12,26 71,09 15,37 0,507 SF12 Función física 44,83 32,40 50,83 29,71 0,836 SF12 Rol funcional 43,10 46,76 25,00 38,84 0,002** SF12 Dolor corporal 53,45 28,42 38,33 20,48 0,023* SF12 Salud general 34,48 14,31 38,33 22,49 0,865 SF12 Vitalidad 45,52 26,69 48,66 28,61 0,173 SF12 Función social 67,24 26,59 76,67 28,57 0,353 SF12 Rol emocional 66,07 45,14 63,79 46,09 0,668 SF12 Salud mental 57,24 22,27 62,33 23,15 0,955 Des. Tip: Desviación Típica, Sig: significatividad, EVA: Escala Visual Analógica, DASH: Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand, CMS: Escala Constant-Murley En la Tabla 3 se puede observar que los grupos control y experimental no son
totalmente homogéneos. En varias de las escalas utilizadas como variables dependientes
existen diferencias estadísticamente significativas: EVA (sig. 0,001), DASH (sig.
0,000), CMS miembro afectado (sig. 0,001), SF12 rol funcional (sig. 0,002) y SF12
Resultados
89
dolor corporal (sig. 0,023). En estas variables el grupo experimental parte de peores
condiciones en dichas escalas que el grupo control.
La escala Constant Murley no sólo pondera al brazo afectado sino también al brazo no
afectado. Estos datos también fueron reflejados en los resultados.
5.2 Análisis del resultado de cada terapia por separado Uno de los objetivos del estudio pretende comprobar la eficacia de cada terapia utilizada
por separado. En ese sentido, se han comparado las medias obtenidas en cada variable
objeto de estudio, antes del tratamiento, nada más finalizarlo y a los tres meses para ver
su efecto y su permanencia en el tiempo. Para ello se ha llevado a cabo el análisis
estadístico t de Student para muestras relacionadas, cuyos resultados se muestran a
continuación. En primer lugar, en la tabla 4, se muestran los análisis descriptivos de
tendencia central y dispersión y posteriormente, en la tabla 5, los análisis de la t de
Student junto al nivel de significatividad asociado.
Tabla 4. Descriptivos en las variables de estudio
Media Desv. típica
Terapia Estándar
EVA basal 6,27 1,46 EVA final 5,30 1,98 EVA 3 meses 5,14 2,25 DASH basal 49,30 15,20 DASH final 49,10 20,54 DASH 3 meses 48,49 21,08 CMS afectado basal 34,43 9,54 CMS afectado final 39,26 13,39 CMS afectado 3 meses 42,70 15,05 CMS no afectado basal 72,29 12,43 CMS no afectado final 73,46 11,19 CMS no afectado 3 meses 71,61 12,63
Terapia Estándar +
Vojta
EVA basal 7,70 0,99 EVA final 3,75 1,87 EVA 3 meses 2,38 1,57 DASH basal 55,38 15,20 DASH final 30,80 16,49 DASH 3 meses 26,47 15,46 CMS afectado basal 25,71 8,14 CMS afectado final 56,58 14,37 CMS afectado 3 meses 63,93 12,75 CMS no afectado basal 71,59 14,62 CMS no afectado final 75,21 13,67 CMS no afectado 3 meses 76,31 12,43
Desv. Tip: Desviación Típica, EVA: Escala Visual Analógica, DASH: Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand, CMS: Escala Constant-Murley
La Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial
90
Tabla 5. T de student para muestras dependientes en las variables de estudio
t Sig.
Terapia Estándar
EVA basal-final 3,593 0,001*** EVA basal-3 meses 3,638 0,001*** EVA final-3 meses 0,596 0,556 DASH basal-final 0,115 0,910 DASH basal-3 meses 0,176 0,862 DASH final-3 meses 0,450 0,657 CMS afectado basal-final -2,773 0,010** CMS afectado basal-3 meses -3,758 0,001*** CMS afectado final-3 meses -1,797 0,083 CMS no afectado basal-final 0,728 0,476 CMS no afectado basal-3 meses 0,891 0,385 CMS no afectado final-3 meses 0,592 0,561
Terapia Estándar +
Vojta
EVA basal-final 14,215 0,000*** EVA basal-3 meses 19,573 0,000*** EVA final-3 meses 4,914 0,000*** DASH basal-final 9,205 0,000*** DASH basal-3 meses 8,808 0,000*** DASH final-3 meses 2,332 0,028* CMS afectado basal-final -13,535 0,000*** CMS afectado basal-3 meses -16,461 0,000*** CMS afectado final-3 meses -3,518 0,002** CMS no afectado basal-final -2,524 0,021* CMS no afectado basal-3 meses -2,560 0,020* CMS no afectado final-3 meses -0,337 0,740
Sig: significatividad, EVA: Escala Visual Analógica, DASH: Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand, CMS: Escala Constant-Murley, *:Sig.=0,05 / **: Sig.=0,01/ ***: Sig.=0,001
Los pacientes tratados con terapia estándar mejoraron significativamente en cuanto al
dolor, medido con la escala EVA (sig. =0,001), al finalizar el tratamiento. También
mejoraron la puntuación en la escala Constant Murley (CMS) del brazo afectado, que
evalúa el rango articular y la fuerza, por tanto ambos mejoraron (sig.=0,011) tras las 15
sesiones de tratamiento. En cambio, no se encontraron diferencias estadísticamente
significativas en la valoración de la funcionalidad con la escala DASH al finalizar el
tratamiento. A los tres meses se mantienen las mismas tendencias, pero las diferencias
no son significativas entre el final del tratamiento y los tres meses en ninguna de las
escalas.
Los pacientes tratados con terapia estándar añadiéndole Terapia Vojta experimentaron
una disminución significativa del dolor (sig.=0,0001) medido por la escala EVA, al
finalizar el tratamiento. También mejoraron significativamente en la funcionalidad
Resultados
91
(sig.=0,000), evaluado con la escala DASH, en la amplitud articular y en la fuerza
(sig.=0,000) medidos con la escala Constant Murley. A los tres meses los cambios
vuelve a ser significativos en todos los parámetros, tanto en relación a la medida basal
como en relación a la medida del final del tratamiento, por tanto sigue disminuyendo el
dolor (sig.=0,000), aumentando la funcionalidad (sig.=0,000), el rango articular y la
fuerza (sig.=0,000), como se observa en la tabla 5.
Es decir, se observa que la mejora evaluada mediante los diferentes parámetros o
escalas analizados, tanto al final del tratamiento como a los 3 meses del mismo, es más
significativa cuando se aplica la terapia Vojta junto a la estándar.
Se obtienen mayores diferencias en las medias de los pacientes que utilizan la terapia
estándar unida a la terapia Vojta, lo que nos indica que los pacientes que son tratados
con Vojta mejoran más que los que sólo tienen la terapia estándar y además, se alarga
más en el tiempo el efecto de dicha terapia. Se observa en la tabla 4 de descriptivos
cómo las medias son a favor de la terapia Vojta en todos los casos.
Estas diferencias estadísticamente significativas se observan incluso en la escala
Constant Murley para el brazo no afectado en el grupo experimental, menos en dicha
escala en el periodo del final a los 3 meses, lo que indica que con la terapia Vojta unida
a la terapia estándar el miembro no afectado mejora también, aunque no hay cambios
desde el final del tratamiento hasta la tercera evaluación (a los tres meses).
Con respecto al cuestionario SF12, se analizan sus 8 estados de salud por separado. En
primer lugar, en la tabla 6, se muestran los análisis descriptivos de tendencia central y
dispersión y después, en la tabla 7, los análisis de la t de Student junto al nivel de
significatividad asociado.
La Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial
92
Tabla 6. Análisis descriptivos en el cuestionario SF12
Media Desv.típica
Terapia Estándar
Función física basal 44,83 32,99 Función física final 50,83 33,79 Función física 3 meses 52,50 32,40 Rol funcional basal 43,10 47,67 Rol funcional final 38,33 46,76 Rol funcional 3 meses 61,67 46,76 Dolor corporal basal 53,45 28,91 Dolor corporal final 46,67 21,51 Dolor corporal 3 meses 53,33 28,42 Salud general basal 34,48 18,19 Salud general final 35,00 18,10 Salud general 3 meses 37,50 14,31 Vitalidad basal 45,58 29,23 Vitalidad final 42,07 24,11 Vitalidad 3 meses 57,14 25,94 Función social basal 67,24 29,96 Función social final 74,17 25,83 Función social 3 meses 70,00 26,59 Rol emocional basal 66,07 46,09 Rol emocional final 72,41 43,48 Rol emocional 3 meses 68,95 45,15 Salud mental basal 57,24 25,20 Salud mental final 64,00 19,58 Salud mental 3 meses 62,67 22,27
Terapia
Estándar+Vojta
Función física basal 50,83 29,71 Función física final 64,17 29,13 Función física 3 meses 66,40 27,77 Rol funcional basal 25,00 38,84 Rol funcional final 43,33 43,02 Rol funcional 3 meses 60,34 40,92 Dolor corporal basal 38,33 20,48 Dolor corporal final 63,33 21,51 Dolor corporal 3 meses 58,62 24,34 Salud general basal 38,33 22,49 Salud general final 50,00 25,00 Salud general 3 meses 45,69 20,12 Vitalidad basal 48,67 28,61 Vitalidad final 56,67 30,66 Vitalidad 3 meses 67,59 26,41 Función social basal 76,67 28,57 Función social final 76,67 30,04 Función social 3 meses 93,10 17,55 Rol emocional basal 63,79 46,09 Rol emocional final 79,31 38,99 Rol emocional 3 meses 89,65 27,96 Salud mental basal 62,33 23,15 Salud mental final 74,33 21,44 Salud mental 3 meses 77,93 19,53
Desv. Tip: Desviación Típica,
Resultados
93
Tabla 7. T de student para muestras dependientes en el cuestionario SF12
t Sig.
Terapia Estándar
Función física basal-final 0,494 0,625 Función física basal-3 meses 1,665 0,107 Función física final-3 meses 1,535 0,136 Rol funcional basal-final 2,626 0,014* Rol funcional basal-3 meses 2,167 0,039* Rol funcional final-3 meses -0,571 0,573 Dolor corporal basal-final 1,161 0,255 Dolor corporal basal-3 meses 0,000 1,000 Dolor corporal final-3 meses -2,197 0,036* Salud general basal-final 0,722 0,476 Salud general basal-3 meses 0,941 0,355 Salud general final-3 meses 0,571 0,573 Vitalidad basal-final 3,105 0,004** Vitalidad basal-3 meses 2,756 0,010* Vitalidad final-3 meses -0,775 0,445 Función social basal-Final -0,961 0,344 Función social basal-3 meses 0,402 0,691 Función social final-3 meses 1,758 0,090 Rol emocional basal-final -0,528 0,602 Rol emocional basal-3meses 0,197 0,846 Rol emocional final-3 meses 0,648 0,522 Salud mental basal-final -0,376 0,710 Salud mental basa-3 meses 0,793 0,434 Salud mental final-3 meses 1,512 0,142
Terapia Estándar +
Vojta
Función física basal-final -2,641 0,013* Función física basal-3 meses -2,956 0,006 Función física final-3 meses -0,941 0,355 Rol funcional basal-final -1,829 0,078 Rol funcional basal-3 meses -3,049 0,005** Rol funcional final-3 meses -2,087 0,046* Dolor corporal basal-final -5,214 0,000** Dolor corporal basal-3 meses -3,330 0,002** Dolor corporal final-3 meses 0,926 0,362 Salud general basal-final -2,213 0,035* Salud general basal-3 meses -1,548 0,133 Salud general final-3 meses 1,410 0,169 Vitalidad basal-final -1,484 0,149 Vitalidad basal-3 meses -2,863 0,008** Vitalidad final-3 meses -1,699 0,100 Función social basal-Final 0,000 1,000 Función social basal-3 meses -3,576 0,001** Función social final-3 meses -3,087 0,005** Rol emocional basal-final -1,887 0,071 Rol emocional basal-3meses -2,458 0,021* Rol emocional final-3 meses -1,797 0,083 Salud mental basal-final -2,863 0,008** Salud mental basa-3 meses -3,379 0,002** Salud mental final-3 meses -1,044 0,305
*:Sig=0,05; **: Sig=0,01; ***:Sig=0,001
La Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial
94
Los pacientes tratados con terapia estándar mejoraron significativamente en cuanto a la
calidad de vida en dos de sus ocho estados; el rol funcional (sig.=0,014) y la vitalidad
(sig.=0,004) al finalizar el tratamiento. A los tres meses se mantienen las diferencias
significativas en los mismos estados de la calidad de vida.
Respecto a los pacientes tratados con Terapia Vojta han experimentado cambios
significativos en varios de los estados de la calidad de vida al finalizar el tratamiento;
función física (sig.=0,013), dolor corporal (sig.=0,000), salud general
(sig.=0,035) y salud mental (sig.=0,008). A los tres meses todos los estados de la
calidad de vida mejoran significativamente, exceptuando la salud general.
La mejora evaluada mediante los diferentes parámetros o escalas analizados, tanto al
final del tratamiento como a los 3 meses de finalizado el mismo, es más significativa
cuando se aplica la terapia Vojta junto a la estándar. Se observa que el efecto de
incorporar la terapia Vojta también es beneficioso con respecto a los resultados del
cuestionario SF12.
5.3 Comparación entre grupos pre y postratamiento
Es uno de los objetivos de la investigación analizar de forma comparativa las
diferencias entre un tratamiento y otro, por lo que se ha procedido a realizar la prueba t
de Student para muestras independientes, se ilustra en la tabla 8.
Resultados
95
Tabla 8. T de student para muestras independientes entre terapias
Media t Sig. EVA basal-final Estándar -0,97 7,714 0,000** EVA basal-final Estándar+Vojta -3,95 EVA basal-3 meses Estándar -1,10 10,393 0,000** EVA basal-3 meses Estándar+Vojta -5,34 EVA final-3 meses Estándar -0,14 3,477 0,001** EVA final-3 meses Estándar+Vojta -1,43 DASH basal-final Estándar -0,30 6,489 0,000** DASH basal-final Estándar+Vojta -24,58 DASH basal-3 meses Estándar -0,52 6,476 0,000** DASH basal-3 meses Estándar+Vojta -29,41 DASH final-3 meses Estándar -0,61 1,773 0,084 DASH final-3 meses Estándar +Vojta -5,30 CMS afectado basal-final Estándar 4,83 -8,781 0,000** CMS afectado basal-final Estándar+Vojta 30,87 CMS afectado basal-3 meses Estándar 8,41 -8,245 0,000** CMS afectado basal-3 meses Estándar+Vojta 38,85 CMS afectado final-3 meses Estándar 3,55 -0,089 0,930 CMS afectado final-3 meses Estándar+Vojta 7,84 CMS no afectado basal-final Estándar 0,99 -2,280 0,029* CMS no afectado basal-final Estándar+Vojta 3,70 CMS no afectado basal-3 meses Estándar -0,62 -2,104 0,043* CMS no afectado basal-3 meses Estándar+Vojta 5,36 CMS no afectado final-3 meses Estándar -1,65 -0,672 0,506 CMS no afectado final-3 meses Estándar+Vojta 1,37 Sig: significatividad, EVA: Escala Visual Analógica, DASH: Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand, CMS: Escala Constant-Murley, *:Sig.=0,05 / **: Sig.=0,01/ ***: Sig.=0,001
En vista de los resultados, existen diferencias estadísticamente significativas entre
ambas terapias en la evolución postratamiento para la mayoría de los parámetros
evaluados, a favor siempre de la terapia estándar combinada con Vojta. En cuanto al
dolor, medido con la escala EVA (sig.=0,000), respecto a la funcionalidad, medido con la
escala DASH (sig.=0,000), los cambios en la escala Constant Murley que evalúa el rango
articular y la fuerza también han sido significativos (sig.=0,000). En relación a los tres
meses, de nuevo hay cambios significativos en la comparación de todas las escalas a
favor siempre de la terapia estándar combinada con Vojta.
Con respecto al cuestionario de salud general SF12, se analizan los 8 estados de salud,
de nuevo por separado, se muestra en la tabla 9.
La Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial
96
Tabla 9. T de student para muestras independientes en el cuestionario SF12
Media t Sig. Función Física basal-final Estándar -1,67 -2,470 0,017* Función Física basal-final Estándar+Vojta 13,33 Función Física basal-3 meses Estándar -7,76 -3,349 0,001** Función Física basal-3 meses Estándar+Vojta 17,24 Función Física final-3 meses Estándar -5,17 -1,731 0,089 Función Física final-3 meses Estándar+Vojta 3,45 Rol funcional basal-final Estándar -23,33 -3,111 0,003* Rol funcional basal-final Estándar+Vojta 18,33 Rol funcional basal-3 meses Estándar -17,24 -3,740 0,000** Rol funcional basal-3 meses Estándar+Vojta 36,21 Rol funcional final-3 meses Estándar 3,45 -1,422 0,161 Rol funcional final-3 meses Estándar+Vojta 18,96 Dolor corporal basal-final Estándar -6,67 -4,234 0,000** Dolor corporal basal-final Estándar+Vojta 25,00 Dolor corporal basal-3 meses Estándar 0,00 -2,431 0,018* Dolor corporal basal-3 meses Estándar+Vojta 20,69 Dolor corporal final-3 meses Estándar 7,76 2,066 0,043* Dolor corporal final-3 meses Estándar+Vojta -4,31 Salud general basal-final Estándar -2,50 -2,223 0,030* Salud general basal-final Estándar+Vojta 10,83 Salud general basal-3 meses Estándar -3,45 -1,793 0,078 Salud general basal-3 meses Estánda+Vojta 6,89 Salud general final-3 meses Estándar -0,86 1,011 0,318 Salud general final-3 meses Estánda+Vojta -4,31 Vitalidad basal-final Estándar -13,57 -3,082 0,003* Vitalidad basal-final Estándar+Vojta 8,00 Vitalidad basal-3 meses Estándar -12,14 -3,889 0,000** Vitalidad basal-3 meses Estándar+Vojta 18,62 Vitalidad final-3 meses Estándar 3,45 -0,915 0,365 Vitalidad final-3 meses Estándar+Vojta 10,34 Función social basal-final Estándar 4,17 0,563 0,575 Función social basal-final Estándar+Vojta 0,00 Función social basal-3 meses Estándar -1,72 -2,940 0,005* Función social basal-3 meses Estándar+Vojta 17,24 Función social final-3 meses Estándar -6,03 -3,541 0,001** Función social final-3 meses Estándar+Vojta 15,52 Rol emocional basal-final Estándar 3,45 -1,145 0,257 Rol emocional basal-final Estándar+Vojta 15,52 Rol emocional basal-3 meses Estándar -1,78 -1,908 0,062 Rol emocional basal-3 meses Estándar+Vojta 23,21 Rol emocional final-3 meses Estándar -5,17 -1,577 0,120 Rol emocional final-3 meses Estándar+Vojta 10,34 Salud mental basal-final Estándar 1,33 -1,943 0,057 Salud mental basal-final Estándar+Vojta 12,00 Salud mental basal-3 meses Estándar -4,14 -2,758 0,008* Salud mental basal-3 meses Estándar+Vojta 14,48 Salud mental final-3 meses Estándar -6,21 -1,833 0,072 Salud mental final-3 meses Estándar+Vojta 3,45 *:Sig=0,05; **: Sig=0,01; ***:Sig=0,001
Resultados
97
En lo referente a la calidad de vida hay diferencias significativas a favor del grupo
tratado con Vojta, entre el pre y el post tratamiento, en cinco de los ocho estados
evaluados; función física (sig.=0,017), rol funcional (sig.=0,003), dolor corporal
(sig.=0,000), salud general (sig.=0,030) y vitalidad (sig.=0,003). Las diferencias no son
significativas en los estados de función social, rol emocional y salud mental. En la
comparación de los estados de la calidad de vida a los tres meses, las diferencias son
significativas en los estados de función física (sig.=0,001), rol funcional, (sig.=0,000),
dolor corporal (sig.=0,018), vitalidad (sig.=0,000), función social (sig.=0,005) y salud
mental (sig.=0,008).
En vista de los resultados, se concreta que existen diferencias estadísticamente
significativas entre ambas terapias en la evolución postratamiento para la mayoría de los
parámetros evaluados, a favor de la terapia estándar combinada con Vojta. Por lo tanto,
la mejora evaluada mediante los diferentes parámetros o escalas analizados, tanto al
final del tratamiento como a los 3 meses de finalizado el mismo, es más significativa
cuando se aplica la Terapia Vojta junto a la estándar.
Dado que se aprecian diferencias estadísticamente significativas entre una y otra terapia
en varias de las variables dependientes evaluadas, se procede a realizar un resumen de
diferencias encontradas entre ambas terapias en función del momento de la evaluación,
ilustrado en tabla 10.
La Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial
98
Tabla 10. T de student para muestras independientes en función de la terapia y el momento de
tratamiento
Inicio Final 3 meses después Media Sig. Media Sig. Media Sig.
EVA Estándar 6,266 0,001** 5,300 0,003** 5,137 0,001** EVA Estándar+Vojta 7,700 3,7500 2,3793 Función física Estándar 52,500
0,836 50,833
0,107 44,827
0,009** Función física Estándar+Vojta 50,833 64,166 66,379
Rol funcional Estándar 61,666
0,002** 38,333
0,668 43,103
0,048* Rol funcional Estándar+Vojta 25,000 43,333 60,344
Dolor corporal Estándar 53,333
0,023* 46,666
0,004** 53,448
0,041* Dolor corporal Estándar+Vojta 38,333 63,333 58,620
Salud general Estándar 37,500
0,865 35,000
0,015* 34,482
0,030* Salud general Estándar+Vojta 38,333 49,1667 45,689
Vitalidad Estándar 58,620
0,173 42,0690
0,047* 45,517
0,004** Vitalidad Estándar+Vojta 48,666 56,666 67,586
Función social Estándar 70,0000
0,353 74,166
0,731 67,241
0,000** Función social Estándar+Vojta 76,6667 76,666 93,103
Rol emocional Estándar 68,965
0,668 70,000
0,357 63,793
0,013* Rol emocional Estándar+Vojta 63,793 80,000 89,655
Salud mental Estándar 62,666
0,955 64,000
0,056 57,241
0,001** Salud mental Estándar+Vojta
62,333 74,333 77,931
Dash Estándar 49,300 0,159 49,047 0,000** 48,178 0,000** Dash Estándar+Vojta 55,384 29,691 26,378 CMS afectado Estándar 34,43
0,001** 39,26
0,001** 42,70
0,001** CMS afectado Estándar+Vojta 25,71 56,58 63,93
CMS no afectado Estándar 72,29
0,845 73,46
0,592 71,61
0,163 CMS no afectado Estándar+Vojta 71,59 75,21 76,31 Sig: significatividad, EVA: Escala Visual Analógica, DASH: Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand, CMS: Escala Constant-Murley, *:Sig.=0,05 / **: Sig.=0,01/ ***: Sig.=0,001
Resultados
99
Se observan diferencias estadísticamente significativas entre una y otra terapia en varias
de las variables dependientes del estudio, si bien es cierto que en el momento que más
diferencias existen entre una y otra terapia es a los tres meses de finalizar el tratamiento.
La única variable que no presenta diferencias significativas es la escala CMS para el
miembro no afectado.
Estos datos nos indican que en general la terapia estándar unida a la terapia Vojta es
beneficiosa para los pacientes, pero además, esta combinación de ambas terapias es aún
más beneficiosa con el paso del tiempo.
Esta mejoría producida al utilizar la terapia Vojta unida a la terapia estándar frente a la
utilización de esta última por sí sola, se ve de forma muy clara en los gráficos 11, 12,
13, 14 y 15:
Gráfico 11. Evolución de los pacientes en la escala EVA en función de la terapia y el momento de tratamiento
La Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial
100
Gráfico 12. Evolución de los pacientes en la escala DASH en función de la terapia y el momento de tratamiento
Gráfico 13. Evolución de los pacientes en la escala Constant-Murley del miembro afectado en función de la terapia y el momento de tratamiento
Resultados
101
Gráfico 14. Evolución de los pacientes en la escala Constant-Murley del miembro no afectado en función de la terapia y el momento de tratamiento
FF: Función física , RF: Rol Funcional, DC: Dolor corporal, SG: Salud general, FS: Función social, RE: Rol Emocional, SM: Salud mental
Gráfico 15. Evolución de los pacientes en el cuestionario de Salud SF12 en función de la terapia y el momento de tratamiento
6. DISCUSIÓN
Discusión
105
El Síndrome Subacromial es un cuadro clínico con alta prevalencia en la población, la
más común de las alteraciones del hombro (6, 7, 9, 48). A su vez, los problemas de hombro
son, por frecuencia, el tercer motivo de consulta en Atención Primaria (3, 41, 42, 59). Por
tanto, conllevan un importante consumo de recursos asistenciales y pérdidas productivas
por absentismo laboral (41, 47). Dado que es una alteración tan frecuente, se ha
considerado importante desarrollar un estudio que quizás pueda aportar posibilidades
terapéuticas que ayuden al tratamiento de la misma.
A pesar de que son muchos los estudios publicados en el abordaje de este cuadro
clínico, la revisión sistemática realizada por Green et al. (131) sobre intervenciones
fisioterapéuticas para el dolor de hombro, concluye que es necesario llevara a cabo
ensayos con mayor tamaño muestral y mayor calidad metodológica para afecciones
clínicas específicas asociadas al dolor de hombro, en los que se comparen las distintas
técnicas de fisioterapia que se utilizan habitualmente en la práctica clínica.
El presente estudio ha pretendido evaluar la efectividad de un procedimiento de
fisioterapia, la Terapia Vojta o Terapia de Locomoción Refleja, en el tratamiento de este
cuadro clínico, el Síndrome Subacromial. Esto se ha hecho añadiendo esta terapia al
tratamiento estándar utilizado normalmente en el Centro de Salud donde se lleva a cabo
el estudio y analizando los resultados de los dos grupos formados; el grupo
experimental y el grupo control. Se han comparado los resultados, tanto al finalizar las
15 sesiones de tratamiento, como a los 3 meses del inicio del mismo.
A la hora del planteamiento de este trabajo, se tuvieron en cuenta investigaciones
similares (57). Por ello, las escalas utilizadas en este estudio obedecen a las utilizadas en
la gran mayoría de las investigaciones para cuantificar los efectos que causa este
síndrome. La mayoría de los estudios evalúan el dolor como primera medida. Junto a
este evalúan la función y el rango de movimiento (67). Así, el dolor, elegido como
medida principal en este trabajo, es ponderado con la escala EVA, escala validada y
utilizada por la mayor parte de los autores (8, 61, 83-86, 90, 96-98, 113, 142-147). La funcionalidad se
ha medido con la escala DASH, manejada en numerosos estudios (84, 113, 144, 146, 148, 149) y
validada al castellano por Rosales et al. (134). Ambos parámetros, además de la fuerza y el
rango articular han sido cuantificados con la escala Constant Murley, sistema de
valoración del hombro más aceptado a nivel europeo (136 - 139) y es la prueba que más se
repite en los trabajos revisados (8, 83, 85, 86, 111, 142-146). También se ha contemplado la
La Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial
106
medición de la calidad de vida de los participantes con el cuestionario de salud SF-12,
versión reducida del cuestionario SF-36, validado al castellano por Alonso et al.(141),
siendo ambos utilizados, en la evaluación de este aspecto, en otros estudios (90, 113).
Respecto a las características de la población afecta de Síndrome Subacromial, la
literatura consultada coincide con las que en este estudio se presentan (2, 3, 6, 8, 16, 45- 47, 54, 61,
8-86, 90- 102, 111, 143-149). Así, la media de edad, que viene reflejada a partir de la 5ª década, se
ajusta a la media de este trabajo, que se sitúa en torno a los 60 años, constatándose a su
vez, que la frecuencia de los problemas de hombro aumenta con la edad. Este mismo
patrón lo menciona García et al.(3) en un estudio realizado en el año 2005 con pacientes
pertenecientes a un Centro de Salud, entorno similar al del presente trabajo. En cuanto a
la influencia del sexo, otros estudios también coinciden en que las mujeres parecen tener
más problemas de hombro que los hombres. En el presente estudio un 70% de mujeres
padece el Síndrome Subacromial frente a un 30% de hombres. Únicamente Östör et al.
(6) registraron una proporción mayor de hombres en la muestra estudiada. El tipo de
trabajo que desempeñan los sujetos también influye en la frecuencia del Síndrome
Subacromial; así, un 80% de los sujetos analizados realizan actividades que implican a
los miembros superiores. Según Hilgrom et al. (54) no parece que el miembro dominante
tenga mayor incidencia de afección que el miembro no dominante En este estudio los
resultados indican lo mismo, ya que sólo en un 48,3% de los casos el miembro afectado
era el dominante.
Al igual que en otros estudios revisados (8, 61, 83, 84, 86, 113), un número elevado de pacientes
toman analgésicos. En el presente estudio superan el 50%.
En lo referente al tamaño de la muestra, existe una gran diversidad en la literatura, que
oscila entre los 10 participantes de Bernhardsson (145) a los 636 de Morrison et al. (102). La
muestra aquí analizada está formada por 60 pacientes, calculada como la necesaria para
obtener variaciones en el indicador principal. Según Kelly gran parte de los estudios
recluta pacientes que ya han recibido previamente fisioterapia (67). La muestra del que
aquí se expone sigue esa línea, pues casi el 30% de los pacientes ya habían recibido
tratamiento de fisioterapia, lo que indica que esta afección tiene recidivas como ya
menciona Van der Heijden (59). Algunos trabajos identifican el tiempo de duración de los
síntomas (98, 113), pero como ocurre en el que aquí se muestra, hay una gran variación en
ese parámetro que oscila entre 1 mes y 180 meses de evolución. Muchos de los estudios
Discusión
107
no lo refieren. Es destacable que en casi todos los estudios se utiliza, como en el
presente, más de una modalidad terapéutica (8, 61, 84, 85, 89, 90, 94-99, 102- 106, 147, 148).
Concerniente al tiempo de intervención también existe una gran variedad en la
bibliografía consultada. El presente estudio ha realizado una intervención de 3 semanas
con 5 sesiones semanales, dando lugar a un total de 15 sesiones de tratamiento. Se han
encontrado trabajos con intervenciones similares (8, 57, 85, 98, 143), otros con un tiempo
menor de intervención (61, 83, 86, 96, 150) y algunos con un tiempo mayor (111, 151).
Casi la totalidad de los estudios evalúan a los pacientes al finalizar el tratamiento y sólo
algunos de ellos han hecho un seguimiento en un plazo de tres meses (21, 107, 111, 113, 144, 146,
149), tal y como se ha hecho en el presente trabajo. A más largo plazo, son pocos los
investigadores que han mantenido un seguimiento (57, 83, 96, 109).
Uno de los síntomas que caracterizan al Síndrome Subacromial es el dolor. Este estudio
ha partido con una muestra, que presentaba niveles basales de dolor elevados en los dos
grupos que la conformaban. Así el grupo control lo hacía con una media de 6,26
(σ=1,46) y el grupo experimental con una media de 7,70 (σ=0,98), parámetros medidos
con la escala EVA. Al finalizar el tratamiento, ambos grupos han experimentado
cambios significativos en dicha escala, el grupo control ha pasado a una media de 5,30
(σ=1,98) y el grupo experimental a una media de 3,75 (σ=1,86). A los tres meses los
cambios han seguido siendo significativos en el grupo experimental con una media de
2,37 (σ=1,56), pero no en el grupo control, con una media de 5,13 (σ=2,24). Estos
resultados mostraron que la eficacia en el tiempo fue mejor en el grupo experimental.
En ambos grupos se utilizaron técnicas de fisioterapia analgésicas que podrían explicar
la reducción del dolor. En el grupo experimental se ha sumado a estas técnicas la terapia
Vojta, que justificaría los cambios más significativos en el parámetro del dolor para este
grupo y su mantenimiento en el tiempo.
Se han encontrado varios estudios donde se obtiene un descenso del dolor al finalizar el
tratamiento, medido también con la escala EVA. Uno de ellos compara la efectividad de
tres modalidades diferentes de fisioterapia para el tratamiento del Síndrome
Subacromial: el ultrasonido, el láser y los ejercicios terapéuticos y obtiene mejoras
estadísticamente significativas respecto a la valoración basal del dolor en los tres grupos (8). Otros valoran la efectividad del láser o de los ultrasonidos al aplicarlos a esta
alteración, observando mejoras significativas comparadas con el dolor basal (86, 143). La
La Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial
108
mayoría de los trabajos de investigación utiliza ejercicios como tratamiento del dolor.
Estos ejercicios tienen diferente intensidad o modalidad. A veces los compara entre
ellos (83, 111, 144-146, 151) o añadiéndoles otra técnica fisioterápica, como la terapia manual (61,
97, 98, 150) u otros procedimientos (84, 85, 96, 147) o los contrasta con grupos sin tratamiento (107,
113). Pocos son los estudios en los que se puede comprobar si la eficacia del tratamiento,
respecto al dolor, se mantiene a medio plazo (83,144- 146, 151), porque en la gran mayoría no
se ha hecho un seguimiento. El presente estudio muestra que con el grupo tratado con
Terapia Vojta la eficacia del tratamiento no sólo se mantiene, sino que aumenta a medio
plazo. Se ha encontrado algún autor que no ha observado disminución del dolor con la
escala EVA al aplicar como tratamiento la microonda o los ultrasonidos (90, 143).
La escala Constan Murley valora también los parámetros de dolor y es utilizada en
varios estudios (57, 111), pero se trata de una valoración subjetiva. Por ello en el presente
estudio se ha preferido analizar este valor con la escala EVA que es más objetiva.
La escala Constant Murley valora de manera objetiva la amplitud articular y la fuerza.
En el presente estudio se encontraron valores basales muy bajos en las muestras de
ambos grupos; en el grupo control se obtuvo una media de 34,43 (σ=9,53) y en el grupo
experimental de 25,70 (σ=8,14). Esto fue debido a los déficits en rango articular y en
fuerza que presentan los pacientes con Síndrome Subacromial. Al finalizar el
tratamiento hubo cambios estadísticamente significativos en esta escala, el grupo
control paso a una puntuación media de 39,26 (σ=13,38) y el grupo experimental a una
puntuación media de 56,57 (σ=14,36). A los tres meses del inicio del tratamiento
siguieron las tendencias estadísticamente significativas en ambos grupos, aunque con
mayor significación en el grupo experimental; mientras que en el grupo control hay un
cambio de alrededor de 8 puntos, de 34,43 (σ=9,53) basal a 42,69 (σ=15,05) a los tres
meses, en el grupo experimental hay un cambio de unos 38 puntos, de 25,70 (σ=8,14)
basal a 63,93 (σ=12,75) a los tres meses.
Holmgrem et al. (111) encuentran una mejora estadísticamente significativa en la
puntuación de la escala Constant Murley, al comparar un grupo que realizaba ejercicios
específicos dirigidos a los estabilizadores de escápula y al manguito rotador, con un
aumento de 24 puntos en esta escala, frente a un grupo que realizaba ejercicios
inespecíficos y solo mejoraban 9 puntos. En la misma línea se han encontrado otros
estudios que, comparando unos ejercicios con otros, obtienen diferencias significativas
Discusión
109
en esta escala (83, 144-146). Otros autores también han encontrado mejoras en la amplitud
articular y en la fuerza, contrastando diferentes tiempos de aplicación de los
ultrasonidos (142), comparando la acupuntura con la TENS (85) o el láser con los
ultrasonidos (86). Sin embargo San Segundo (143) no encuentra mejoras significativas en la
amplitud articular, ni en la fuerza y la función, medidos con esta escala al confrontar un
grupo tratado con ultrasonidos con otro tratado con placebo.
La funcionalidad del brazo se analizó con la escala DASH, que evalúa los síntomas y la
capacidad del paciente para realizar ciertas actividades o tareas cotidianas como hacer la
comida o las camas y la dificultad para dormir, entre otras capacidades. Se encontró que
la puntuación de esta escala había disminuido en los dos grupos de tratamiento, lo que
significa una mejora, pero lo había hecho de forma significativa solo en el grupo
experimental. De esta manera en el grupo control se obtuvieron cambios de menos de
un punto entre la evaluación basal y la de los tres meses; y en el grupo experimental
cambios de alrededor de 28 puntos en las mismas evaluaciones. Los cambios en el
grupo control fueron: DASH basal con una media de 49,30 (σ=15,20), pasó al final del
tratamiento a una media de 49,10 (σ=20,53) y DASH a los tres meses obtuvo una media
de 48,49 (σ=21,08). El grupo experimental tuvo un DASH basal con media de 55,38
(σ=15,19), un DASH al final de las quince sesiones de tratamiento con media de 30,80
(σ=16,48) y un DASH a los tres meses de 26,47 (σ=15,46).
Varios estudios refieren mejoras en la funcionalidad evaluada con la escala DASH, así
Lombardi et al. (113) llevando a cabo un estudio aleatorio con dos grupos, uno sin
tratamiento y otro con ejercicios de fortalecimiento, observan mejoras significativas en
la funcionalidad del grupo que aplica los ejercicios de fortalecimiento (de 44,0 al inicio
del tratamiento a 32,2 al final del tratamiento). Pero no hay un seguimiento ni a corto ni
a largo plazo. Otros autores utilizan esta escala para evaluar la mejora de la
funcionalidad de los programas de ejercicios, constatando que los ejercicios específicos
son más efectivos que los inespecíficos (144 -146, 149) en pacientes con Síndrome
Subacromial. Dato que también reflejaba la escala Constant Murley como se ha citado
anteriormente. Camargo et al. (148) estudian los efectos de un programa de fisioterapia
aplicado en las horas de trabajo a sujetos que padecen esta alteración y observan
mejoras de la funcionalidad y del dolor, medidos estos con la escala DASH, pero sin
grupo control y sin seguimiento. Kaya et al. (84) utilizan esta escala para determinar la
eficacia del kinesiotape comparándolo con otras modalidades de fisioterapia en el
La Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial
110
tratamiento de este cuadro clínico y obtienen diferencias significativas entre ambos
grupos, siendo la funcionalidad del grupo tratado con kinesiotape menor.
Como se pudo constatar con el cuestionario de salud SF12, todos los síntomas
expuestos; el dolor, la pérdida de fuerza, la disminución del rango articular y de la
funcionalidad merman la calidad de vida de los pacientes, su capacidad física, su
relación con el entorno e incluso su estado emocional. Así las diferentes dimensiones
del SF 12, que reflejan la función física, el rol funcional, el dolor corporal, la salud
general, la vitalidad basal, la función social, el rol emocional y la salud mental de los
pacientes, también han experimentado cambios post tratamiento y a los tres meses en
ambos grupos. De nuevo se ha constatado que dichos cambios fueron significativos en
la mayoría de los parámetros del grupo experimental, no así en el grupo control, en el
que se han observado cambios significativos en pocos parámetros. En el grupo tratado
con terapia Vojta añadida a la estándar las mejoras aumentan su significatividad en la
evaluación hecha a los tres meses. Estos resultados podrían corresponderse con la
hipótesis planteada, que la Terapia Vojta, debido al efecto de sumación temporal,
mantiene las mejoras en el tiempo (130).
Resulta interesante comentar la relación que tienen algunas de las dimensiones del
cuestionario SF12 con las otras escalas de valoración utilizadas en este estudio, por
ejemplo el estado de dolor corporal que valora este cuestionario se relaciona con la
Escala EVA que mide el dolor; de la misma manera que el rol funcional del SF 12 se
relaciona con la escala DASH. Ambos estados dieron las puntuaciones más bajas, lo que
se corresponde con los síntomas de dolor y pérdida de la función que caracterizan al
Síndrome Subacromial.
Curiosamente todos estos parámetros parten de una situación diferente en los dos
grupos de este estudio, siendo peores los valores basales del grupo experimental tanto
en el dolor corporal y el rol funcional como en las escalas EVA y DASH.
En ambos grupos, dimensiones como la salud mental, la función social o el rol
emocional se ven menos afectados por este síndrome, partiendo todos ellos de una
puntuación basal mayor.
No son muchos los autores que reseñan la calidad de vida en sus trabajos utilizando
diferentes cuestionarios como el SF12, el SF36 o el EuroQol. En este estudio se ha
Discusión
111
recurrido al cuestionario de salud SF12 por ser uno de los más sencillos y fáciles de
auto administrar, siendo la versión reducida del SF36. Se consideró importante incluir
un sistema objetivo de evaluación de la salud para analizar como se ve afectada por una
patología concreta, en este caso, el Síndrome Subacromial y poder observar el impacto
que sobre la misma tiene la aplicación de un tratamiento. Se han encontrado en la
literatura autores como Lombardi et al. (113) que en su estudio de comparación de grupos,
refieren mejoras significativas en el grupo que recibió terapia con ejercicios de
fortalecimiento respecto a la calidad de vida, evaluada con el SF36. Sin embargo, Akyol
et al. (90) no encuentran diferencias en esta escala al comparar dos grupos de tratamiento,
uno con tratamiento de calor, ejercicios y microonda y otro con calor, ejercicios y
microonda placebo. El objetivo del estudio era evaluar la efectividad de la microonda.
No podemos discutir los resultados de este trabajo con otras investigaciones acerca de
la terapia Vojta, pues no existen en la bibliografía estudios realizados sobre la
aplicabilidad de la Terapia Vojta en la patología que nos ocupa y son pocos los que hay
publicados para el tratamiento de otras entidades en población adulta. Solamente se ha
podido encontrar el trabajo de Juehring y Barber (152) que combina la Terapia Vojta con
la terapia DNS (Dynamyc Neuromuscular Stabilization, Estabilización Neuromuscular
Dinámica) en la migraña crónica mostrando la existencia de un efecto positivo sobre la
regulación tensional del sistema circulatorio y resultados objetivables en cuanto a la
reducción del dolor, medido como en este estudio con la escala ÉVA, pasando de una
puntuación de 10 antes del tratamiento a una puntuación de 2 tras 12 semanas de
tratamiento. Autores como Husarová (127) aplican la terapia Vojta durante 15 sesiones,
como en este estudio, a pacientes con hemiparesia y objetivan mejoras en la marcha, en
la espasticidad y en la articulación del lenguaje. Laufens (126, 153 - 155) y Henze (156), realizan
estudios pre-post en pacientes con esclerosis múltiple, comprobando que, después de la
terapia, la velocidad de la marcha y la amplitud del paso mejoran significativamente.
Pavlú (157) la aplica en sujetos adultos sanos para comprobar el efecto cinesiológico de la
terapia, que mide con EMG de superficie, encontrando, además de cambios en la
frecuencia respiratoria, mayor activación del tronco y de los miembros inferiores y
superiores, lo que se podría relacionar con las mejoras que en este estudio hemos
encontrado, en los miembros superiores, tanto en el lado afecto como en el sano.
Explicándose esto por el efecto global que produce la activación con la Terapia Vojta.
Backstrom y Dahlgren (158) analizan una serie de casos de adultos con parálisis cerebral
La Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial
112
de diferentes características y encuentran que la mayoría de ellos experimentan mejoras
en su motricidad, lo que les permite una mayor funcionalidad. Esto tendría semejanza
con la mejora del rango de movilidad y la amplitud en la función de los miembros
superiores que hemos encontrado en este estudio.
Por otro lado, Perales y cols.(159) analizan el efecto de la terapia Vojta en la
rehabilitación de la marcha en pacientes con daño cerebral adquirido en fase tardía
observando mejoras, tanto cuantitativas como cualitativas, en los patrones del ciclo de
la marcha, en la fase de apoyo y en la de oscilación. Un aspecto a destacar es la
activación de un patrón global del que hablan varios de estos autores como Husarová (127), Backstrom (1578 y Pavlú (157), refiriendo mejoras en diferentes parámetros; entre ellos
la frecuencia respiratoria, la movilidad de todo el cuerpo y la articulación del lenguaje.
Tal y como menciona Grillner (160), el efecto integral resultante de la activación no se
expresa solamente en términos de contracciones musculares en distintas zonas del
cuerpo, sino también en los aspectos claves de cualquier locomoción de los vertebrados
terrestres como son: el control automático de la postura, las reacciones de
enderezamiento sobre puntos de apoyo y el movimiento fásico aislado y coordinado.
Esto también lo confirmaron en sus estudios autores como Soerjanto (161) y Laufens (126).
En este sentido, el estudio que nos ocupa puede hablar de esta activación del patrón
global aportando las modificaciones que han experimentado los pacientes tratados con
Terapia Vojta en cuanto a la calidad de vida, computadas con el cuestionario SF12. Al
finalizar el tratamiento, y en mayor medida a los 3 meses del mismo, se observaron
cambios significativos en prácticamente todos los parámetros que el cuestionario
evalúa.
Autores como Bauer et al. (128) nos indican este método de tratamiento cuando existen
limitaciones del movimiento del aparato locomotor. Jiménez (162) muestra resultados
positivos de la Terapia Vojta en cuanto al rango de movilidad, en un trabajo realizado
con pacientes diagnosticados de hombro doloroso. También viene recogida la Terapia
Vojta como una indicación en adultos en las disminuciones del recorrido articular (129).
No obstante, el uso de esta terapia está más extendido en los niños, ámbito en el que
encontramos más publicaciones. Meholjić y Fetahovic (163) demuestran la utilidad de
comenzar el tratamiento Vojta de manera precoz en los niños con alto riesgo de padecer
parálisis cerebral infantil. D´Avignon (164) la compara con otra terapia y con un grupo
Discusión
113
control y sus resultados indican que la Terapia Vojta parece contribuir a la prevención
del desarrollo de la parálisis cerebral, resultados que también había observado Brandt (122). Wu CY (165), en un ensayo clínico aleatorio de 84 bebés de alto riesgo, demuestra
efectos significativos de la Terapia Vojta al añadirla a otra terapia en las áreas de la
motricidad gruesa, la motricidad fina y el lenguaje. Podríamos extrapolar semejanzas al
estudio que estamos analizando, pues también se ha añadido la Terapia Vojta al
tratamiento estándar empleado en la patología del Síndrome Subacromial, observando
también en los resultados obtenidos, efectos significativos. A nivel respiratorio
Giannantonio (166) ha demostrado la incidencia sobre la mecánica respiratoria,
confirmando lo que ya había sido mostrado por Vojta (167), apoyado por el trabajo de
Bohme (168) y siendo asumido como tratamiento eficaz en una reciente revisión sobre la
materia (169). Los estudios de Macek (170) en adolescentes asmáticos y Stierle (125) en
lesionados medulares confirman que estos efectos son extrapolables también a pacientes
adultos.
Por otro lado, Sánchez de Muniain (171) observa que cuando la terapia es aplicada a niños
con parálisis cerebral, se producen resultados favorables en cuanto a la función de
prensión manual. Dicha función está relacionada con el correcto centramiento de la
articulación del hombro. En el estudio que nos ocupa esta función se ha evaluado con la
escala DASH habiéndose constatado un cambio significativo en el grupo experimental
que no se ha dado en el grupo control. Además Hyungwon y TackHoon (172), en un
estudio llevado a cabo recientemente, han puesto de manifiesto que esta terapia puede
tener efectos en la mejora de la marcha de niños con diplejía espástica.
En ningún caso se han descrito en la literatura efectos secundarios derivados de la
práctica de esta terapia. Del mismo modo, ninguno de nuestros pacientes ha referido
efectos adversos tras su aplicación.
En la bibliografía consultada se han encontrado trabajos sobre las técnicas de electro
analgesia, la corriente TENS o los ultrasonidos y la crioterapia utilizadas en el
tratamiento estándar, así como sobre la cinesiterapia y los programas de ejercicios,
como modalidades frecuentes del tratamiento de fisioterapia en el Síndrome
Subacromial. La TENS es conocida por ser uno de los procedimientos menos invasivos
en el abordaje del dolor y es la técnica que más se utiliza en el Centro de Salud para
tratar este síntoma. En el presente estudio, como en otros trabajos específicos que han
La Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial
114
desarrollado diversos autores con esta técnica (81, 173-175), se han argumentado efectos
positivos en la reducción del dolor cuando se aplica la corriente TENS, aunque en este
estudio se ha aplicado junto con otros procedimientos de fisioterapia, no de manera
aislada. De forma semejante al trabajo de Zaniewska et al. (176), se han comprobado de
manera global, cambios significativos tras el tratamiento con la TENS, en la esfera del
dolor y una mejora significativa de la movilidad después del tratamiento. Otros
investigadores aportaron también resultados beneficiosos en cuanto al dolor y al rango
de movilidad, pero mediante aplicación simultánea de acupuntura y corriente TENS (177).
Si bien es cierto que existe un uso extendido de la TENS en base a estas evidencias,
otros autores como Köke (178), Nnoaham (179), y sus colaboradores, opinan que
actualmente la evidencia científica no es suficiente para recomendar la utilización del
TENS en el dolor, argumentando que hay un escaso número de estudios que evalúen la
corriente TENS con grupos placebo o control. Carrol et al. (180) afirman que los efectos
de la TENS no son diferentes de los producidos por placebo. Sluka (181) sugiere que para
interpretar la evidencia de la aplicación de la TENS deberían tenerse en cuenta factores
como la dosis, la población o la interacción con otros tratamientos, para mejorar el
diseño de los ensayos clínicos y la eficacia de esta corriente. Por tanto, aunque se trata
de un procedimiento terapéutico muy utilizado en Atención Primaria en pacientes
afectados de dolor, su eficacia ha sido cuestionada.
Con respecto a los Ultrasonidos, autores como Michener, Johansson, San Segundo,
Faber o Murcia Gonzalez han demostrado que no es más eficaz que el placebo en el
tratamiento del Síndrome Subacromial (16, 82, 143, 182, 183). Sin embargo otros investigadores
como Yildrim sí han comprobado su efectividad en la disminución del dolor y en la
amplitud del movimiento (142); lo que coincide con los resultados que se han obtenido en
este estudio, siempre teniendo en cuenta que en este caso han sido aplicados junto a
otros procedimientos y no de manera aislada.
En cuanto al tratamiento con cinesiterapia, la mayoría de los autores afirman que los
ejercicios producen resultados positivos tanto a corto como a largo plazo, aunque hay
discrepancias cuando se refieren a la evidencia científica. Michener et al. (16) en una
revisión sistemática de 12 ensayos clínicos aleatorios señala la limitada evidencia de las
intervenciones de fisioterapia en el Síndrome Subacromial, entre las que se incluyen los
ejercicios, debido a que la metodología de los trabajos no era la más adecuada, con
muestras de pequeño tamaño, resultados conflictivos, objetivos inconsistentes y falta de
Discusión
115
seguimiento. Por otro lado Kuhn (110) en su revisión sistemática, que incluye 11 ensayos
clínicos aleatorios evalúa la mejor evidencia de la realización de ejercicios en el
Síndrome Subacromial, concluyendo que este tratamiento tiene efectos significativos
tanto clínica como estadísticamente en la reducción del dolor y la mejora de la función,
pero no en la fuerza y el rango de movilidad. Cuando a estos ejercicios les añaden la
terapia manual, los efectos sobre el dolor y la función son mayores.
En el presente estudio, el grupo control realiza junto a los ejercicios tratamiento con
ultrasonidos, TENS y crioterapia, produciendo efectos positivos sobre el dolor, la fuerza
y el rango articular pero no sobre la función. Ésta sólo consigue una mejora significativa
junto al resto de los parámetros, en el grupo experimental que suma a la terapia estándar
la terapia Vojta.
Kelly et al. (67) llevan a cabo otra revisión sistemática de 8 ensayos clínicos aleatorios
sobre la efectividad de la cinesiterapia y ponen de manifiesto que la calidad
metodológica es pobre, ni los pacientes ni el terapeuta son ciegos en ningún estudio y
faltan muchos detalles de las intervenciones. Por tanto, sólo puede sugerir que los
ejercicios son efectivos en la reducción del dolor y en la mejora de la función en los
pacientes con Síndrome Subacromial. Sin embargo, en la revisión sistemática de 16
ensayos clínicos aleatorios y un metaanálisis llevado cabo por Hanratty et al. (46) indican
que hay una fuerte evidencia a corto plazo en la disminución del dolor y en el aumento
de la funcionalidad tras la realización de un programa de ejercicios de fisioterapia.
Aunque comparten la crítica de otros investigadores en cuanto a la pobreza de los
protocolos y a la heterogeneidad de las intervenciones con ejercicios, concluyen que la
evidencia es moderada a largo plazo en la mejora de la función y el efecto es positivo en
la fuerza a corto plazo. Estos datos son análogos a los de este trabajo, tanto en lo
referente al dolor como a la fuerza a corto plazo en ambos grupos, pero discrepan en lo
referente a la función donde los resultados sólo son significativos cuando se añade la
terapia Vojta al tratamiento estándar, a corto y medio plazo. Un estudio sobre dos
revisiones sistemáticas y 10 ensayos clínicos aleatorios recientemente elaborado por
Grebemariam et al. (184), refiere una evidencia moderada de los ejercicios frente al
placebo a medio plazo. A corto plazo la evidencia es también moderada si se unen los
ejercicios a la hipertermia frete al placebo. Ocurre lo mismo respecto a la hipertermia si
se compara con los US unidos a los ejercicios, por ello expone que algunos tratamientos
de fisioterapia parecen ser prometedores para tratar el Síndrome Subacromial, pero se
La Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial
116
necesitan más investigaciones antes de poder afirmarlo. Dong et al. (92) en un
metaanálisis que incluye 33 ensayos clínicos aleatorios, sostiene que los ejercicios junto
a otras terapias dan mejores resultados. Esta investigación coincide con este autor, pues
los resultados encontrados en el estudio realizado muestran que añadiendo la terapia
Vojta al tratamiento estándar los resultados han sido mejores.
Numerosos autores muestran los efectos positivos de los ejercicios en la patología del
hombro, pero casi ninguno de los estudios proporciona detalles específicos de ellos, en
cuanto a la variedad y al nivel de supervisión. Hay pocas evidencias disponibles que
indiquen que hay protocolos superiores a otros, a excepción del estudio de Holmgrem (111) que compara los ejercicios específicos, dirigidos al fortalecimiento de los
estabilizadores de escápula y del manguito de los rotadores, con ejercicios inespecíficos
de cuello y hombro, observando cambios positivos en los resultados de la escala
Constant Murley, mejoras subjetivas en la satisfacción del paciente y reducción de la
necesidad de cirugía en el grupo tratado con ejercicios específicos. Lewis et al. (144)
demuestran en un estudio de las mismas características que un programa específico de
ejercicios, con un número de repeticiones pautado y la frecuencia semanal establecida,
es más efectivo para mejorar el dolor, aumentar la funcionalidad y reducir la necesidad
de cirugía que un programa de ejercicios inespecífico. Lichfield (146) presenta un estudio
semejante, con los mismos grupos de intervención y con el mismo protocolo de
ejercicios, poniendo énfasis además en el control de la postura y aconsejando seguir con
los ejercicios durante dos meses más. Los resultados obtenidos son similares a los
estudios anteriores con mejoras en la función, reducción del dolor y de la necesidad de
cirugía.
En algunos trabajos realizados, los ejercicios se hacen de manera aislada y en otros
combinados con otros procedimientos como la aplicación de calor, de frío, de
electroterapia, acupuntura, kinesiotape, la realización de movilizaciones o los
programas de educación (8, 73, 83-86, 90-102, 109-113, 144-151). Kromer et al. (150) añaden a los
ejercicios la terapia manual y encuentra mejoras significativas en los dos grupos; el
grupo de ejercicios y el grupo de ejercicios junto a terapia manual, pero al comparar los
resultados entre ambos, concluyen que no hay diferencias significativas. El estudio que
aquí se presenta también comprende tratamientos combinados y coincide con los
investigadores en el beneficio que aportan los ejercicios unidos al tratamiento con
TENS, US y crioterapia. Además obtiene resultados significativos cuando a este
Discusión
117
tratamiento se le añade la Terapia Vojta. Al hacer la comparación de los resultados entre
ambos grupos, se obtienen diferencias significativas a favor del grupo tratado con
Terapia Vojta, discrepando con el estudio de Kromer que no encontraba diferencias
significativas al añadir la terapia manual al tratamiento estándar.
A diferencia del presente estudio, donde no se ha contado con un grupo placebo, autores
como Bang et al. (97) demuestran cambios significativos, en la función y la amplitud de
abducción, del grupo experimental, tratado con ejercicios y terapia manual respecto a un
grupo placebo, al cabo de un mes. Conrroy et al. (98) en otro ensayo, con un seguimiento
de dos años y medio, muestran un beneficio sostenido significativo de los ejercicios
junto con la terapia manual y el calor, frente al placebo en la lesión del manguito de los
rotadores en lo referente a la función y a la amplitud articular. Yeldam et al. (89) unen los
ejercicios a la aplicación del láser y del frío y los comparan con un grupo placebo,
encontrando cambios significativos en la reducción del dolor y en la amplitud articular y
la funcionalidad, pero no significativos en cuanto a la fuerza.
Este estudio pone de manifiesto que al finalizar el tratamiento y a los 3 meses del inicio
del mismo, se pueden apreciar mejoras en ambos grupos, en el grupo control y en el
grupo experimental, en cuanto al dolor, a la funcionalidad, a la movilidad articular y a la
fuerza. Y niveles superiores en la calidad de vida. Sin embargo, se observó que al
comparar los resultados postratamiento entre ambos grupos, la mejora evaluada
mediante los diferentes parámetros o escalas analizadas, tanto al terminar el tratamiento
como a los 3 meses del mismo, resultó significativamente superior en el grupo
experimental respecto al grupo control, es decir, cuando se aplicó la terapia Vojta junto
a la estándar. En este sentido, se pudo comprobar que la Terapia Vojta ocasionó
cambios significativos en las mediciones de los principales indicadores del manejo
clínico de esta patología.
Al aplicar la terapia Vojta a los pacientes del grupo experimental, se ha pretendido
buscar los efectos característicos de ella, activando capacidades funcionales innatas del
SNC que estaban bloqueadas por las alteraciones que este cuadro clínico conlleva.
Dentro de estas capacidades funcionales innatas está la extensión fisiológica de la
columna vertebral; rotando y extendiendo segmento por segmento cada una de sus
vértebras, eliminando así la cifosis que acompaña en muchas ocasiones al Síndrome
Subacromial. Esta cifosis, que muchos de los pacientes presentaban, está implicada en
La Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial
118
la etiología del Síndrome Subacromial por su relación con el desequilibrio muscular
alrededor de la escápula. Como se ha mencionado ya, si la escápula se encuentra más
elevada e inclinada anteriormente, se reduce la amplitud de rotación superior e
inclinación posterior que debe aparecer durante la abducción del hombro, con ello los
movimientos de elevación del acromion no se producen y lo que se origina es el
pinzamiento de las estructuras del espacio subacromial durante dicho movimiento,
provocando dolor, reducción de la movilidad y limitación de la función de dicha
articulación.
La correcta posición de la columna, posibilita la función óptima de los músculos
estabilizadores de la escápula. Y no sólo de ellos sino también de los que mantiene el
ritmo escapulohumeral, estos músculos son el trapecio superior e inferior y el serrato
anterior. Este músculo, por su disposición alrededor de todo el tórax alcanzando hasta la
novena costilla, se relaciona en su parte anterior con la musculatura abdominal insertada
a partir de la quinta costilla. En la literatura consultada no se han encontrado referencias
que relacionen la musculatura abdominal con el síndrome que nos ocupa. En este
estudio se ha comprobado el déficit de esta musculatura asociado a la alteración objeto
de la investigación en un gran porcentaje de la muestra analizada. La activación
coordinada de la musculatura abdominal es otra de las capacidades innatas que se
activan con la terapia y que en cualquier carencia motora o postural, se muestra
deficitaria (27). Vojta, en su descripción de la ontogénesis (167) nos muestra esta relación y
asegura que si no concurre un trabajo coordinado entre la musculatura abdominal, los
músculos serratos y todos los grupos musculares que fijan la escápula, los brazos no
pueden tener un movimiento de avance completo, ni pueden apoyarse correctamente.
Este hecho, hace pensar en la posible relación del déficit abdominal, que presenta un
elevado porcentaje de la muestra (intervenciones quirúrgicas y cicatrices en esta
musculatura) con la casuística de este el síndrome. Como factible explicación a la
mejoría que el grupo tratado con Vojta ha experimentado, se sugiere la visión de la
activación de esta musculatura formando parte del patrón global que se facilita en los
complejos descritos por Vojta. En cuanto a estos resultados y a esta hipótesis de trabajo
no hay ningún artículo en la literatura que lo mencione.
Como ya se ha descrito, con la Terapia Vojta se produce también una activación de la
rotación externa de los hombros, muy importante para generar el espacio libre que evita
que el troquíter humeral impacte contra las estructuras que se encuentran en el espacio
Discusión
119
subacromial y para disminuir tensión capsulo-ligamentosa. A su vez, se produce el
centramiento de la cabeza humeral en la cavidad glenoidea tanto en la posición supina
como lateral y prona. Esto significa un trabajo coordinado del manguito de los rotadores
y de los abductores, además de los otros músculos que participan en los movimientos
del húmero, entre ellos el dorsal ancho, los pectorales, el tríceps y el redondo mayor.
Este trabajo coordinado que la terapia trata de activar, permite el enderezamiento del
tronco, a través de la escápula, sobre esta extremidad. Facilita, además una motricidad
propositiva correcta. Para que esto se pueda realizar es necesario un control postural
automático. Dicho control postural junto al enderezamiento y la motricidad fásica, son
los tres componentes que la terapia Vojta contiene (27).
Limitaciones del estudio
Las limitaciones del presente estudio derivan del diseño del mismo. Una puede ser la
falta de un grupo control sin tratamiento o con tratamiento placebo. Otra está
relacionada con la muestra, puesto que esta es intencional, los datos no son aplicables a
la población usuaria de centros sanitarios distintos al estudiado.
Un seguimiento a más largo plazo, quizás de un año tras el tratamiento, puede
considerarse otra limitación.
Bajo la denominación de Síndrome Subacromial se engloban diferentes patologías, cuyo
origen anatomopatológico es diverso. No hay un consenso en la literatura para el
diagnóstico de este síndrome (16, 56, 58). Esto puede condicionar una evolución diferente de
los pacientes que sesgaría en cierta manera, el modo y cuantía de respuesta de los
diferentes perfiles de pacientes.
Fortalezas del estudio
En este estudio se muestra por primera vez la aplicación de la Terapia Vojta a un cuadro
clínico tan frecuente en la patología del hombro como es el Síndrome Subacromial,
poniéndose de manifiesto que este procedimiento terapéutico, produce cambios
significativos en la escala visual analógica del dolor (EVA) y en los principales
indicadores del manejo clínico de esta alteración como son la escala Constant Murley y
la escala DASH, de una forma segura y eficaz. Se ha puesto de manifiesto además, una
La Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial
120
mejora en la calidad de vida de los pacientes, evaluando esto con el cuestionario de
salud SF-12.
En este caso, ambos grupos recibieron un protocolo común de tratamiento de
fisioterapia y ambos experimentaron un efecto terapéutico importante. No obstante, el
grupo tratado con Terapia Vojta ha conseguido una mejoría estadísticamente
significativa en casi todos los parámetros, confirmando la hipótesis de que la aplicación
de la Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial disminuye el dolor en el brazo afectado,
aumenta la funcionalidad, el recorrido articular y la fuerza de dicho brazo. Por todo
esto, mejora la calidad de vida del paciente. Además, consigue mantener esta mejora en
el tiempo (3 meses).
El estudio se ha hecho en las condiciones normales de trabajo, lo que permite que sus
resultados sean extrapolables y se puedan generalizar en el área de estudio.
Perspectivas de futuro
Este trabajo aporta resultados relevantes en el tratamiento de un cuadro clínico muy
prevalente, tanto en la disminución del dolor como en la recuperación de la función, del
rango articular y de la fuerza, contribuyendo a mejorar la calidad de vida. Dado que el
abordaje terapéutico del Síndrome Subacromial suele ser conservador, el planteamiento
de esta nueva posibilidad terapéutica, accesible en cualquier unidad de fisioterapia tanto
hospitalaria como de atención primaria, tendría un importante impacto económico y
social, al mejorar sosteniblemente la funcionalidad.
Todos los trabajos de investigación deben de tener una implicación práctica para otros
pacientes similares, para la toma de decisiones clínicas o de salud pública. Este trabajo
puede servir de base para introducir de forma rutinaria la intervención fisioterápica,
Terapia Vojta, en este tipo de pacientes.
Dado que se ha comprobado que la terapia propuesta supone mejoras importantes a
medio plazo, tres meses desde el inicio del tratamiento, consideramos que el presente
estudio puede abrir una línea de investigación en el planteamiento rehabilitador de esta
alteración. Serían aconsejables futuras investigaciones con un seguimiento a largo plazo
y donde se valoren los costos/beneficios del tratamiento.
7. CONCLUSIONES
Conclusiones
123
Los resultados de esta tesis permiten extraer las siguientes conclusiones:
1. En la muestra analizada el tratamiento estándar aplicado a los pacientes con
Síndrome Subacromial reduce el dolor, amplia el rango articular y aumenta la
fuerza. Pero no produce mejoras en la funcionalidad. La calidad de vida mejora
significativamente en dos de sus ocho estados; el rol funcional y la vitalidad.
2. En el presente estudio al añadir la Terapia Vojta al tratamiento estándar se han
visto cambios significativos en la reducción del dolor, el aumento de la
funcionalidad, la amplitud del rango articular y el incremento de la fuerza. Los
cambios también han sido significativos en la mejora de todos los estados de la
calidad de vida.
3. Al comparar un grupo con otro, se observa que en la evolución postratamiento
existen diferencias significativas entre ambos grupos para el dolor, la
funcionalidad, el rango articular y la fuerza, a favor del grupo tratado con la
Terapia Vojta. En cuanto a la calidad de vida hay diferencias significativas a
favor del grupo tratado con Vojta en cinco de los ocho estados evaluados;
función física, rol funcional, dolor corporal, salud general y vitalidad. Las
diferencias no son significativas en los estados de función social, rol emocional
y salud mental.
4. Respecto al mantenimiento de la efectividad de las intervenciones en el tiempo,
se ha podido comprobar que con la terapia estándar las mejoras de dolor, rango
articular y fuerza se mantienen significativamente a los tres meses, lo mismo
ocurre con los estados de rol funcional y vitalidad de la calidad de vida. Con la
terapia Vojta todos los parámetros evaluados no sólo se mantienen sino que
incrementan su mejora a los tres meses, por lo que al comparar un grupo con
otro las diferencias son significativas a favor del grupo tratado con Vojta en
todos los parámetros salvo en dos de los estados de la calidad de vida; salud
general y rol emocional.
5. Los resultados expuestos apoyan la hipótesis formulada acerca de la efectividad
de la Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial.
6. Los resultados de este estudio sugieren líneas de investigación muy productivas
en el tratamiento rehabilitador del Síndrome Subacromial.
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9. ANEXOS
Anexos
147
ANEXO I. Informe del comité ético y de investigación del Complejo
Hospitalario Mancha Centro
Anexos
149
ANEXO II. Consentimiento informado
Por favor, lea detenidamente este documento y haga todas las preguntas que crea conveniente.
Usted padece Síndrome Subacromial. Le proponemos su participación en un trabajo de investigación cuyo objetivo es comparar la eficacia (buen o mal funcionamiento) de un tratamiento de Fisioterapia, la terapia Vojta, para tratar los síntomas del Síndrome Subacromial.
El tratamiento tendrá una duración de 15 sesiones, y evaluaremos el resultado del mismo al finalizar las sesiones y a los 3 meses del tratamiento.
Para poder comparar la eficacia de este tratamiento, los pacientes de estudio se distribuirán en dos grupos. Los dos grupos recibirán el tratamiento que haya sido prescrito por el médico rehabilitador. En uno de los grupos, al tratamiento prescrito, se añadirá la terapia Vojta, que aún siendo utilizado actualmente en fisioterapia, se desconoce su efectividad en el Síndrome Subacromial, por lo cual será sometida a evaluación
Si usted decide participar en el estudio se le asignará el tratamiento al azar, pudiéndole corresponder el tratamiento en cualquiera de los dos siguientes grupos:
GRUPO 1: tratamiento estándar, pautado por el Rehabilitador
GRUPO 2: tratamiento estándar, pautado por el Rehabilitador + terapia Vojta
La terapia Vojta consiste en la activación de diferentes puntos de estimulación en zonas concretas del cuerpo y desde unas posiciones definidas. Se trata de una activación a través de las manos del terapeuta, donde no interviene ningún tipo de medicación ni de aparataje externo. El tratamiento dura 20 minutos.
Este tipo de terapia se ha utilizado desde hace más de cincuenta años sin haberse referido hasta el momento ningún efecto adverso asociado a la misma. A pesar de ello, cualquier problema que ocurriera durante su aplicación sería registrado y notificado.
Este estudio nos ayudará a seleccionar en el futuro la mejor opción de tratamiento para pacientes con su enfermedad.
Su participación en este estudio será tratada, en todo caso, respetándose en todo momento su anonimato y confidencialidad, regulada por la Ley de Protección de Datos Personales 15/99.
La Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial
150
Yo………………………………………………………………………………………
(Nombre y apellidos)
He leído la hoja de información que se me ha entregado
He podido hacer preguntas sobre el estudio
He recibido respuestas satisfactorias a mis preguntas
Comprendo que la participación en el estudio es voluntaria y puedo retirarme del mismo sin que suponga menoscabo en la atención recibida.
Presto libremente mi conformidad a participar en el estudio
…………… …………………………………………………………………
(Fecha) (Firma del participante)
……………. ……………………………………………………………………
(Fecha) (Firma del Fisioterapeuta)
Anexos
151
ANEXO III. Consentimiento informado para uso de la imagen
D/Dª………………………………………………………………………………….
DNI………………………………………….
De acuerdo con lo establecido en la ley orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, autorizo a que mi imagen pueda ser utilizada para la difusión científica de mi tratamiento
Firma
Anexos
153
ANEXO IV. Escala Visual Analógica (EVA)
EVA Escala visual-analógica graduada numéricamente para la valoración de la intensidad del dolor. Por favor, marque en esta línea el dolor que siente: (0 = ausencia de dolor, 10 = dolor insoportable) No dolor--------------------------------------------------------------Insoportable 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Anexos
155
ANEXO V. Escala DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand)
Por favor, puntúe su habilidad o capacidad para realizar las siguientes actividades durante la última semana. Para ello marque con un círculo el número apropiado para cada respuesta
ESCALA DASH
ninguna dificultad
dificultad leve
dificultad moderada
mucha dificultad
imposible de realizar
1.Abrir un bote de cristal nuevo 1 2 3 4 5
2.Escribir 1 2 3 4 5
3.Preparar la comida 1 2 3 4 5
4.Girar la llave para abrir la puerta o encender el coche 1 2 3 4 5
5.Empujar y abrir una puerta pesada 1 2 3 4 5
6.Colocar un objeto en estanterías situadas por
encima de su cabeza 1 2 3 4 5
7.Realizar tareas duras de la casa como fregar el piso, limpiar paredes y cristales,
etc.
1 2 3 4 5
8.Arreglar el jardín o realizar trabajos en el
campo 1 2 3 4 5
9.Hacer las camas 1 2 3 4 5
10.Cargar una bolsa del supermercado o llevar un
maletín 1 2 3 4 5
11.Cargar un objeto pesado (más de 5 kilos) 1 2 3 4 5
12.Cambiar una bombilla del techo 1 2 3 4 5
La Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial
156
ninguna dificultad
dificultad leve
dificultad moderada
mucha dificultad
imposible de realizar
13.Lavarse y secarse el pelo 1 2 3 4 5
14.Lavarse la espalda 1 2 3 4 5
15.Ponerse un jersey o un suéter 1 2 3 4 5
16. Usar un cuchillo para cortar la comida 1 2 3 4 5
17. Actividades de entretenimiento que
requieren poco esfuerzo como hacer punto, coser,
jugar a las cartas o al dominó
1 2 3 4 5
18.Actividades que requieren algo de esfuerzo
para su brazo, hombro o mano, como usar un
martillo, jugar al golf, al tenis o a la petanca
1 2 3 4 5
19.Actividades que requieren que su brazo se mueva libremente como
nadar
1 2 3 4 5
20.Conducir 1 2 3 4 5
21.Actividad sexual 1 2 3 4 5
Anexos
157
No, para nada
Un poco Regular Bastante
limitado Imposible de realizar
22.¿Durante la última semana, sus problemas de hombro,
brazo o mano han interferido con su actividad social habitual
con la familia, sus amigos o compañeros de trabajo?
1 2 3 4 5
23.¿Durante la última semana ha tenido usted dificultad para
realizar su trabajo y otras actividades diarias debido a
problemas en su hombro, brazo o mano?
1 2 3 4 5
Por favor ponga puntuación a la gravedad o severidad de los siguientes síntomas
Ninguno Leve Moderado Grave Muy grave
24.Dolor en el hombro, brazo o mano 1 2 3 4 5
25.Dolor en el hombro, brazo o mano cuando realiza cualquier actividad
específica 1 2 3 4 5
26.Sensación de calambres, hormigueos o de electricidad en el
hombro, brazo o mano 1 2 3 4 5
27.Debilidad o falta de fuerza en el hombro, brazo y mano 1 2 3 4 5
28.Rigidez o falta de movilidad en el hombro, brazo y mano 1 2 3 4 5
No Leve Moderada Grave Dificultad extrema que me impedía dormir
29¿Durante la última semana ha tenido dificultad para dormir debido a dolor en el hombro, brazo o mano?
1 2 3 4 5
La Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial
158
Completamente falso Falso No lo sé Cierto
Completamente
cierto
30.Me siento con menos capacidad, confianza y
útil debido a mi problema con el
hombro, brazo o mano
1 2 3 4 5
Anexos
159
ANEXO VI. Escala Constant-Murley
ESCALA CONSTANT-MURLEY VALORACIÓN SUBJETIVA HOMBRO
DERECHO HOMBRO
IZQUIERDO DOLOR
Ninguno 15 Ligero 10 Moderado 5 Severa 0
NIVEL DE ACTIVIDAD FUNCIONAL Ocupación laboral plena 4 a 0 Actividad de ocio y deporte plena 4 a 0 Sin molestias durante el sueño 2 a 0
POSICIÓN DE LA MANO EN EL PLANO ANTERIOR PARA EL TRABAJO
Por encima de la rodilla 2 Por encima del xifoides 4 Por encima del cuello 6 A la altura de la cabeza 8 Por encima de la cabeza 10
VALORACIÓN OBJETIVA HOMBRO DERECHO
HOMBRO IZQUIERDO
ANTEVERSIÓN ACTIVA 0-30º 0 30-60º 2 60-90º 4 90-120º 6 120-150º 8 150-180º 10
ABDUCCIÓN ACTIVA 0-30º 0 30-60º 2 60-90º 4 90-120º 6 120-150º 8 150-180º 10
ROTACIÓN EXTERNA ACTIVA Mano detrás de la cabeza, codo hacia delante 2 Mano detrás de la cabeza, codo hacia atrás 2 Mano sobre la cabeza, codo hacia delante 2 Mano sobre la cabeza, codo hacia atrás 2 Mano por encima de la cabeza 2
ROTACIÓN INTERNA ACTIVA Dorso de mano en muslo 0 Dorso de mano en nalga 2 Dorso de mano en sacro 4 Dorso de mano en L3 6 Dorso de mano en D12 8 Dorso de mano en D7 (interescapular) 10
FUERZA MUSCULAR Abducción estática a 90º durante 5 segundos en kgrs x 2
(promedio de 3 intentos con dinamómetro) Máximo: 25
PUNTUACIÓN TOTAL (MÁXIMO 100) Hombro derecho: Hombro izquierdo:
Anexos
161
ANEXO VII. Cuestionario de salud SF-12
La Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial
162
Anexos
163
165
ANEXO VIII. Ficha de valoración clínica del paciente
Datos demográficos
Fecha de nacimiento / / Sexo Hombre Mujer
Estudios Primarios Secundarios Superiores
Situación laboral:
Tipo de trabajo:
Implica actividad de miembros superiores
No implica actividad de miembros superiores o trabajo sedentario
Antropometría
Peso (Kg) Talla (cm) IMC ,
Episodio actual
Miembro afectado Izquierdo Derecho
Miembro dominante Sí No
Tiempo de evolución:
La Terapia Vojta en el Síndrome Subacromial
166
Antecedentes personales
Enfermedades:
Pruebas realizadas:
Intervenciones quirúrgicas:
Tratamientos anteriores:
Habito sedentario Sí No
Tabaquismo Sí No
Tratamiento actual
Fármaco Dosis diaria
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