MANEJO CLINICO DENGUE Y MALARIA
Dr. José Luis Suárez VallejosHASullana II-2 MINSA
PIURA 2013
MANEJO CLINICO DENGUE, DENGUE CON SIGNOS,
DENGUE SEVERO
Transmisión del virus del denguepor Aedes aegypti
Viremia Viremia
Período de incubación extrínseca
Días0 5 8 12 16 20 24 28
Humano 1 Humano 2
El mosquito se alimenta /adquiere el virus
El mosquito se realimenta /transmite el virus
Período deincubaciónintrínseca
Enfermedad Enfermedad
Etapas de Evolución Dengue
DENGUEPATOGENIA
Hammon 1973Coexistencia de mas de un virus
Rosen 1977Virulencia de cada cepa
Halstead 1981Teoría Secuencial
(Datos epidemiológicos)
DENGUEPatogenia (Halstead, 1981)
Teoría Secuencial
Anticuerpos Heterólogos + Virus
Ingreso
Ampliación de multiplicación viral
Anticuerpos Heterólogos + Virus
Ingreso
Ampliación de multiplicación viral
Antes de destrucción de monocitos se liberan sustancia que :
Activan el complementoAceleran los mecanismos de coagulación
Aumentan la permeabilidad capilar
Los anticuerpos homólogos forman complejos no infecciosos
Los anticuerpos heterólogos forman complejos en infecciones
Los complejos heterólogos ingresan en mas monocitos, donde el virus se replica
Inmuno Patogenesis de Infeccion Viral
Sindrome de fuga capilar
Células del endoteliovascular
TCD4
IFN
TCD8
Célula Endotelial
PAF C3a C5a TNFA IL-1 PAF L 2 TNFa IL -1 PAF IL-6, Histamina TNF A IL-6 INF IL-6
LISIS
LISISACTIVACION DE PLAQUETAS ACTIVACION DE
COMPLEMENTO
Fiebre Hemorrágica del Dengue
PLAQUETAS ANTICUERPOS MONOCITOS LINFOCITOS T CELULAS COMPLEMENTO MACROFAGOS ENDOTELIALES
Clase I
Fc RClase II
INFECCION
Sindrome de fuga capilar Fiebre Hemorrágica del Dengue
DENGUE HEMORRAGICO
40% >48%
1920 20%
>40%
1920
N a+ K+ H+
H C O 3 -
2880 2080N a+ K+ H+
H C O 3 -
ENDOTELI
O
SEROSAS
- Pleura- Peritoneo- Pericardio
SHOCKREVERSIBLE
SHOCKPERSISTENTE
EXTRAVASACION (4)
1. FIEBRE
2. TROMBOCITOPENIA <100 000
3. MANIFESTACIONES HEMORRAGIPARAS
300
200
100
0
1 2 3 4 5
50
46
48
44
42
40
38
36
34
32
30
HEMATOCRITO
X 10 3
PLAQUETAS
EXTRAVASA CION
DIAS
LABORATORIO DENGUE (FHD)
Fiebre acompañada de síntomas generalesno específicos , la única manifestación hemorragica es una prueba del torniquete positiva
DENGUE (FHD)
Grado I
Hemorragia espontanea, además manifestaciones de los pacientes Grado I generalmente en forma de hemorragia cutánea , de otra localización , o ambas
Grado II
Insuficiencia circulatoria que se manifiesta por pulso rápido débil , tensión diferencial disminuída o hipotension , con piel fria y húmeda y agitación
Grado III
Choque profundo con presión arterial y pulso imperceptibles
Grado IV
SSD
DH
Taquicardia Pulso debilTaquipneaOliguriaP.A diferencial de 20mm de Hg o
menosP.A sistólica menor de 90 mm Hg
< 5 años P.A.S < 80 mmHg> 5 años P.A.S.< 90 mm Hg
DENGUE (FHD)
GRADO III: Pre - ShockSignos y Síntomas
SIGNOS DE ALARMA Dolor abdominal Hepatomegalia Distensión
abdominal Vómitos
frecuentes Diarrea acuosa dolor torácico Derrame seroso
postración excesiva
Inquietud, somnolencia, intranquilidad
Hipotermia y palidez marcada
Diaforesis Cianosis
DENGUE (FHD)GRADO III: Pre - Shock
Guías Clasificación Dengue según OMS 1975 y 1997.
Srikiatkhachorn A et al. Clin Infect Dis. 2011;53:563-567
Guías Clasificación Dengue acorde OMS 2009
Guías Clasificación Dengue según OMS 2009.
Srikiatkhachorn A et al. Clin Infect Dis. 2011;53:563-567
Dengue Severo:• Fuga plasma severo conlleva a shock o distress respiratorio• Sangrado Severo evaluado por clínicos• Compromiso Severo de Organos: -Hepatico (TGOTGP > 1000) - SNC: Compromiso Conciencia - Corazón y otros organos
Dengue Severo:• Fuga plasma severo conlleva a shock o distress respiratorio• Sangrado Severo evaluado por clínicos• Compromiso Severo de Organos: -Hepatico (TGOTGP > 1000) - SNC: Compromiso Conciencia - Corazón y otros organos
Signos de alarma:• Dolor abdominal intenso y mantenido• Vómitos persistentes•Acumulación Clinica fluidos•Letargo,somnolencia• Incremento Higado >2cm•Laboratorio: Incremento hematocrito con disminución de plaquetas** Requieren observación estricta e intervención medica
Signos de alarma:• Dolor abdominal intenso y mantenido• Vómitos persistentes•Acumulación Clinica fluidos•Letargo,somnolencia• Incremento Higado >2cm•Laboratorio: Incremento hematocrito con disminución de plaquetas** Requieren observación estricta e intervención medica
Dengue probable•Vive o Viajo Area endemica dengue•Fiebre y 2 de los siguientes:•Nauseas, Vomitos•Rash•Dolores osteomusculares•Prueba Torniquete positivaYSerología Soporte:OAparición en la misma localización y momento casos de dengue confirmados
Dengue probable•Vive o Viajo Area endemica dengue•Fiebre y 2 de los siguientes:•Nauseas, Vomitos•Rash•Dolores osteomusculares•Prueba Torniquete positivaYSerología Soporte:OAparición en la misma localización y momento casos de dengue confirmados
Criterios Dengue Signos de Alarma
• Pueden ser manejados en casa, si tiene buena tolerancia oral y buena diuresis,no tienen signos de alarma y no presentan comorbilidad y riesgo social.
• Pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente observando su evolución e identificar precozmente signos alarma; no estarán fuera de peligro hasta 48 horas de la caída de la fiebre.
• Realizar hemograma cada 48 horas. Es de esperar leucocitos disminudos. Así como de plaquetas, sin embargo no existe un valor exacto a partir del cual trombocitopenia justifique una conducta específica, excepto si se asocia a un sangrado clínicamente importante. Por el contrario la elevación brusca hematocrito siempre va a expresar extravasación de plasma y constituye un signo de alarma.
DENGUE SIN SX DE ALARMA(GRUPO A)DOMICILIARIO
PLAN DE ACCION
Reposo relativo en cama con mosquitero
Ingerir liquidos abudantes,> 2litros/día. SRO (diluidos al medio), frutas,leche,cebada,arroz. Agua sola puede provocar disturbios HE. Tener en cuenta estado de los pacientes
Paracetamol si tiene fiebre y doloresAdultos: 500-1000mgr/d dosis maxima 4gr/d. Niños: 10 a 15 mg/kg/dosis cada 6 horas. . No pasar de 90 mg/kg al día.
Buscar y eliminar vectores en casa y alrededores
Brindar educación sanitaria al paciente y familia. Identificar signos temprano de alarma
DENGUE SIN SX DE ALARMA(GRUPO A)DOMICILIARIO
VIGILAR SIGNOS DE ALARMA
Sangrados: petequias,sangrado encías o epistaxis
Hematemesis, melena
Sangrado vaginal, menstruaciones abundantes
Vomitos, Dolor abdominal espontaneo o ala palpación abdominal
Somnolencia,Confusión mental
Desmayos
Convulsiones
Manos o pies palidos,fríos ó humedos
Dificulatd para respirar
• Pacientes deben ser hospitalizados. Sin embargo fluidoterapia EV debe iniciarse en donde se identifican signos de alarma. Objetivo es prevenir CHOQUE; se incluyen pacientes con presencia de:
Signos de alarma. Co-morbilidad u otra condición que dificulten manejo del caso o se
constituyan en un peligro adicional ejemplo: embarazadas,<1 año de edad, >60 años, obesidad, DM2, asma. nefropatías, enf hemolíticas, .
Riesgo Social si vive solo, vive lejos sin acceso a establecimiento de
salud. falta de transporte. pobreza extrema, etc. Obtener un hemograma completo (hematocrito, plaquetas y
leucocitos) antes de hidratar al paciente.( Este examen, NO debe retrasar el inicio de la hidratación endovenosa).
• • Plan de acción de pacientes del Grupo B,
con signos de alarma:• En la atención de este grupo de pacientes
tener presente:
a)Obtener un hemograma completo (hematocrito, plaquetas y leucocitos) antes de hidratar al paciente.( Este examen, NO debe retrasar el inicio de la hidratación endovenosa).
b)Administrar únicamente soluciones isotónicas tales como solución salina al 0.9% o Lactato de Ringer, iniciando a razón de 10 ml/kg en 1 hora. No usar coloides en el manejo de este grupo de pacientes.
c) Monitoreo de los Signos Vitales• • Reevaluar:• Si persisten los signos de alarma, repetir la
carga de hidratación 1 o 2 veces más.• Reevaluar;• Si hay mejoría respecto a los signos de
alarma y la diuresis es ≥ de 1 cc/kg/h. reducir el volumen a razón de 5-7 ml/kg/h, por 2 a 4 horas.
• Reevaluar:• Si continua la mejoría clínica y la diuresis
sigue siendo adecuada y el hematocrito ha descendido, reducir el volumen a 3-5 ml/kg/h por 2 a 4 horas. Luego continuar con la rehidratación con volúmenes de mantenimiento.
• Si hay deterioro de los signos vitales o incremento rápido del hematocrito aún con la hidratación endovenosa (EV) previamente recomendada, manejar el caso como paciente en shock.
•
DENGUE CON SX DE ALARMA(GRUPO B)HOSPITALARIO
a) Administrar Soluciones isotónicas tales como solución salina al 0.9% o Lactato de Ringer, iniciando 10 ml/kg en 1 hora. No usar coloides en el manejo de este grupo de pacientes.Monitoreo de Signos Vitales
• Reevaluar: Si persisten sx de alarma,repetir cargahidratación 1 o 2 veces más.• Reevaluar; Si hay mejoría signos alarma y diuresis ≥ 1 cc/kg/h. reducir el
volumen a razón de 5-7 ml/kg/h, por 2 a 4 horas.• Reevaluar: Si continua mejoría clínica y diuresis adecuada y hematocrito ha
descendido, reducir volumen a 3-5 ml/kg/h x 2 - 4 horas. Luego continuar con rehidratación con volúmenes de mantenimiento.
• Si hay deterioro sx vitales o incremento rápido del hematocrito aún con la hidratación endovenosa (EV) previamente recomendada, manejar el caso como paciente en shock.
•
DENGUE CON SX DE ALARMA(GRUPO B)HOSPITALARIO
ALGORITMO PARA ADMINISTRAR FLUIDOS EN SHOCK COMPENSADO
Shock Compensado (presión sistólica mantenida pero tiene signos de reducción de la perfusión) Reanimación de fluidos con cristaloides
isotónico 5-10mL/Kg/h durante 1 hora.
Cristaloide EV de 5-7 mL/Kg/h por 1-2h, luego:Reducir de 3-5 mL/Kg/h por 2-4h; Reducir de 2-3 mL/Kg/h por 2-4h;
Si el paciente continua mejorando, fluidos pueden ir reduciendose más.
Monitorear HTO cada 6-8 horas.
Si el paciente no esta estable, actuar de acuerdo a los niveles de HTO: Sí HTO se incrementa, considere administración de fluídos en bolos o incremente administración de fluídos; Sí HTO disminuye, considere la transfusión con transfusión Sangre Fresca Total.
Detener a las 48 horas.
Mejora
Chequear HTO
Considere sangre oculta/evidenteIniciar la transfusión de Sangre
FrescaTotal
Si el paciente mejora, reducir al 7-10mL/Kg/h durante 1-2 horas.
A continuación, reducir más.
HTOHTO o elevado
Mejora
Administrar 2do bolo de 10mL/Kg/h de fluidos
durante 1 hora
NO
SI
SI
NO
• Pacientes c signos de alarma se debe monitorizar signos vitales, identificar hipotensión arterial precoz y otros signos indicadores del shock, se debe valorar parámetros:
Signos vitales de perfusión periférica cada una a cuatro horas, hasta que paciente esté fuera de la fase crítica (durante las primeras horas si la evolución es satisfactoria y luego cada cuatro horas).
Diuresis horaria (siguientes 4-6horas). Hematocrito (antes reemplazo de líquidos y después,c/12- 24 horas). Glucosa (antes del reemplazo de líquidos y repetir según necesidad, c/ 12 -24 horas) Otros estudios: según el órgano afectado y enfermedad asociada.
Al superar los signos de Alarma:• Estimular ingesta de líquidos orales. Si tiene mala tolerancia, continuar hidratación (EV) en dosis mantenimiento.
Plan de acción Grupo B, con co-morbilidad o riesgo social• Deben mantenerse hospitalizados en vigilancia de la evolución y de condición o de enfermedad de base así como su
tx especifico; es necesario solicitar valuación por especialista según sea el caso.• Debe mantenerse hidratación adecuada según tolerancia oral y/o parenteral, monitoreo de signos vitales y diuresis.
• Casos de dengue de este grupo deben ser objeto de especial vigilancia de signos alarma a la caída de fiebre, para
evitar el choque y cualquier otra manifestación del dengue grave.
DENGUE CON SX DE ALARMA(GRUPO B)MONITOREO HOSPITALARIO
• Pacientes requieren Tx de emergencia y después de estabilizado el choque, deben ser referidos a (UCI) . Plan de Acción:
• Hidratación con soluciones cristaloides por VEV, tomar muestra para Hematocrito antes de iniciar la terapia de hidratación; este procedimiento no debe demorar el Inmediato cumplimiento de la Terapia Endovenosa.
• Tratamiento del Choque
a) Iniciar rehidratación EV con cristaloides 20 ml/kg en 15-30 minutos. Observar evolución del paciente. Si desaparecen los signos de shock disminuir el volumen de líquidos a 10 ml/kg/hora por 1 a 2 horas y repetir el hematocrito.
b) Si hay buena evolución clínica y segundo hematocrito disminuye respecto al primero, disminuir el volumen de hidratación a razón de 5 a 7 ml/kg/hora durante 6 horas; en adelante mantener hidratación de acuerdo al pacte.
c) Si por contrario después del primer bolo de hidratación, el paciente continúa con signos de shock, repetir la dosis de volumen de cristaloides a 20 ml/kg/hora y tomar nueva muestra hematocrito. Si con este volumen de líquidos el paciente mejora, desaparece el shock y disminuye el hematocrito, se continúa el aporte de líquidos tal como se refiere anteriormente para el paciente con evolución favorable.
• •
DENGUE GRAVE (GRUPO C)EMG-UCI
ALGORITMO PARA ADMINISTRAR FLUIDOS EN SHOCK HIPOTENSIVO
Reanimación de fluido con 20mL/Kg de cristaloides isotónico o coloides durante 15 minutos
Trate de obtener un nivel de HTO antes de la reanimación con fluidos
Cristaloide/coloide de 10mL/Kg/h por 1, luego continuar con:
Cristaloide EV de 5-7 mL/Kg/h por 1-2h;Reducir de 3-5 mL/Kg/h por 2-4h; Reducir de 2-3 mL/Kg/h por 2-4h.
Si el paciente continua mejorando, fluidos pueden reducirse más.
Monitorear HTO cada 6 horas.
Si el paciente no esta estable, actuar de acuerdo a los niveles de HTO: Si aumenta HTO, considere la administración de fluidos en bolo o aumente administración de fluidos; Sí disminuye HTO, considere transfusión con Sangre Fresca Total.
Detener a las 48 horas.
Mejora
Chequee HTO
Considere Sangre oculta/evidente
Iniciar la transfusión de sangre entera fresca
Administrar 3er bolo de fluido10-20 mL/Kg/h durante 1 hora
HTOHTO o elevado
Mejora
Administrar 2do bolo de 10-20 mL/Kg/h de fluidos
durante 1/2 a 1 hora
NO
SI
SI
NO
Repetir 2do HTO
HTO
HTO o elevado
MejoraSI NO
Repetir 3er HTO
a) Si luego después 2 bolos de hidratación EV, paciente continua inestable y el Hematocrito continua alto comparado con el de base, administre un tercer bolo de cristaloide a igual dosis. Si con este tercer bolo, el paciente muestra mejoría clínica, disminuir volúmenes de hidratación EV, igual anterior.
• Si paciente continua inestable y hematocrito elevado comparado con el de base, considerar uso de aminas.
a) Considere Coloides según criterio clínico 10-20 ml/kg/hora en 30-60 min. Coloides: Albumina humana o (Poligelina. Gelofusin) o almidones.
b) Reevaluar luego de esta dosis, si hay mejoría clínica y laboratorio, cambiar la solución coloide a cristaloide a10 ml/kg/hora durante una a dos horas y continuar la disminución progresiva de acuerdo a evolución del paciente.
c) Otros bolos de solución hidratante pueden ser requeridos durante las próximas 24 horas. La velocidad y volumen de cada bolo será valorado según la respuesta clínica.
• Pactes con dengue grave deben ser hospitalizados en cuidados continuos.
DENGUE GRAVE (GRUPO C)EMG-UCI
Tratamiento HEMORRAGIAS GRAVES
Hematocrito DISMINUIDO PG o SFT 5 -10ml/kg
TP y TTPa PRPOLONGADOS 1.5X
PLASMA FRESCO CONGELADO
10mgr/kg en 30min
FIBRINOGENO<100mgr% CRIOPRECIPITADOS 1Unidad/10Kg
FACTORES RIESGO HEMORRAGIAS
• SHOCK prolongado o Resistente
• SHOCK+IRA/Hepatica, Ac Met grave/persistente
• Uso AINES
• Ulcera Peptica Persistente
• Terapia Anticoagulantes
CRITERIOS DE ALTA
• Ausencia de fiebre por 48horas
• Mejoria del cuadro clinico (buen estado general, buen apetido,hemodinamica estable,diuresis adecuada, ausencia de distress respiratoria)
• Aumento recuento plaquetario(mínimo 2 controles)
• Hematocrito estable sin hidratación endovenosa
MANEJO CLINICO MALARIA, MALARIA GRAVE
COMPLICADA
CICLO BIOLÓGICO PLASMODIUM EN EL HUÉSPED ANOPHELES Y EN SER HUMANO
34
MALARIAPeriodo Incubación Mosquito infectado inocula ESPOROZOITOS directamente en capilares del huesped humano y
términa cuando se inician sintomas de la enfermedad PI: 7DÍAS-8MESES,especie,cantidad,exposición anterior,múltiples picaduras acorta tiempo a 7
días,enzonas templadas hasta 8 meses.Transfusión sanguínea 10horas-60días.Especie y cantidad
P.vivax: polimorfa,Taquizoitos-Bradizoitos CICLO PREERITOCITICO (Esquizogonia tisular) P.Prepatente Se realiza en el hígado del hombre desde picadura de mosquito inocula EPOROZOITOS,hasta
que los parasitos invaden suficiente número de GR del torrente circulatorio para ser detectados en un frotis sangre periferica.
Numero MEROZOITOS, producidosa partir ESQUIZONTES hepaticos: Pvivax 10,000 Pfalciparum 40,000 CICLO ERITROCITICO (Esquizogonia sanguínea) P.Subpatente: GR se encuentran parasitados en escasa cantidad hasta que son suficientemente abundantes
para ser detectados en frotis sp PERIODO PATENTE Se relaciona con manifestaciones clinicas de la enfermedad malaria y coincide con el tiempo
que los plasmodium se observan en muestras de frotis sp.Asintomaticos 17% Amazonia Brazileña
Acceso Malárico
Escalofríos, malestar general, cefalea, nauseas, vómitos, frío intenso, castañeo de dientes, piel de gallina, pálida y seca, pulso rápido y débil, con cianosis distal. Niños convulsiones.
Duración: 15 min a 1 hora.
Ascenso térmico, 40-41ºC, cara congestionada, piel seca y caliente, pulso amplio (saltón), cefalea intensa, vómitos y sed.
Duración: 2 a 4 horas.
Sudoración profusa, baja la temperatura, sensación de mejoría, sueño profundo.
Duración: 2 a 4 horas.
Fase de apirexia
por 24 a 48 horas.
EMERGENCIA MEDICAMGC
Incidencia 5%- 10%
Sujetos alteraciones inmunologicas:
Niños, Gestantes, ancianos. Enfermedades crónicas GG+ Formas asociada: Anillos (F) Esquizontes Criterios de gravedad Requiere diagnóstico precoz y tratamiento EV rápido
Quinina: Bolo 20 mg/Kg/4h. Volutrol
Mantenimiento: 10 mg/kg/4h. 25ugs X 4h.
Clindamicina (EV)
Infusión D 10% Bolos EV D33% ó 30%
Controles Glicemia c6/h.
CRITERIOS GRAVEDAD MGC
Malaria Cerebral Deterioro de concienciaGlasgow < 14Convulsiones > 1 en 24/h
Compromiso Pulmonar Edema Agudo Pumonar o SDRA
Insuficiencia Renal Aguda Creatinina 3mg%Diuresis: Adultos < 0.5cc/kg/hó 400 ml/d Niños< 12ml/Kg/d
Transtorno Coagulación Anemia Trombocitopenia< 50,000mm3Sangrado expontáneo. TP prolongado Fibrinógeno disminuido DD ?
Ictericia BT> 3mg% TGO-TGP > 50umol/ml
Hipoglicemia/ Hiperpirexia <60mg%...TC axilar >39°C persistente
Anemia Aguda Severa Hto< 21% Hb< 7gr%
Hipotensión PA Sistólica < 70mmHg
Hiperparasitemia 4+ >100,000 parásitos/ml 5% de GR parasitados (asexuadas) Hemoglobinuria
Acidosis metabólica ph<7.25 Bicarbonato <15meq/L
Postración Debilidad marcada
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Monitoreo clínico Regular ingreso de agua y electrolitos para Equilibrar egresos (BHE- 0) Reducir ingresos de nitrógeno 0.5gr/Kg/día Reajuste drogas según función renal Prevenir complicaciones (Infecciones
hemorrágicas)
INDICACIONES DIALISIS
Encefalopatía urémica (N-V) Hiperkalemia severa y/o progresiva Acidosis metabólica Sobrecarga de fluidos EAP Pericarditis urémica IRA hipercatabólica Creatinina > 2. Urea > 40mg Sangrado digestivo.
INDICACIONES DIALISIS
Encefalopatía urémica (N-V) Hiperkalemia severa y/o progresiva Acidosis metabólica Sobrecarga de fluidos EAP Pericarditis urémica IRA hipercatabólica Creatinina > 2. Urea > 40mg Sangrado digestivo.
INDICACIONES DIALISIS
Encefalopatía urémica (N-V) Hiperkalemia severa y/o progresiva Acidosis metabólica Sobrecarga de fluidos EAP Pericarditis urémica IRA hipercatabólica Creatinina > 2. Urea > 40mg Sangrado digestivo.
Todos los pacientes que presentan una de las manifestaciones clínicas de alarma deben ser derivados inmediatamente a un establecimiento de mayor complejidad para manejo hospitalarioGrupos poblacionales de mayor riesgo a desarrollar Malaria grave son Gestantes, Niños menores de 5 años, Adulto mayor (> 65 años).
CRITERIOS ALARMA MALARIA GRAVE
• Vomitos frecuentes
• Deshidratación
• Polipnea
• Falta de Respuesta al tratamiento luego de 48 horas de iniciado
Recrudescencia por Plasmodium falciparum
RI, recrudescencia tardía: Parasitemia reducida a <25% en 48 horas, pero reaparece en 2 a 4 semanas.
RI, recrudescencia temprana: Parasitemia reducida a <25% en 48 horas, pero reaparece antes de 2 semanas.
RII: Marcada reducción de parasitemia (>25%, pero <75%) en 48 horas, sin desaparición completa a los 7 días.
RIII: Reducción de parasitemia <25% o aumentada a las 48 horas.
Sensible (S): Carga parasitaria <25% de parasitemia pre-tto en 48 horas y desaparición total después de 7 días, con recuperación completa.
Patogenia de Malaria Cerebral
Hipótesis mecánica:• Interacción específica entre proteína
de membrana eritrocitaria de P. falciparum (PfEMP-1) y ligandos de células endoteliales, como ICAM-1 o E-selectina ↓ flujo sanguíneo microvascular Hipoxia.
• Citoadherencia de GR parasitados y no parasitados Formación de rosetas.
• Coincide con hallazgos histopatolog de Malaria Cerebral (coma).
• Sin embargo, inadecuada para explicar relativa ausencia de secuelas neurológicas incluso después de días de estar el paciente inconsciente.
Hipótesis humoral: Sugiere la presencia de una toxina
malárica que al ser liberada estimula a MØ para que liberen TNF-a y otras citoquinas como IL-1 Inducen producción adicional e incontrolada de NO.
NO atraviesa la barrera hemato-encefálica y desencadena cambios en sinapsis, similares a anestésicos y altas concentraciones de etanol Estado de consciencia reducido.
Esto podría explicar la reversibilidad del coma.
Patogenia de Malaria Cerebral
• Oclusión microvascular.• Alteraciones de la
permeabilidad.• Alteraciones mecánicas.
• Disminución de la deformabilidad.
• Citoadherencias.• Receptores endoteliales.
• Alteraciones inmunológicas.
Manifestaciones de la Malaria Cerebral
Convulsiones. Alteraciones del sensorio. Trastornos de la marcha. Sindromes mentales orgánicos. Trastornos neurológicos. Alteraciones de la personalidad.
Malaria Cerebral
• Secuelas permanentes:• 10% en niños• 3% en adultos
TRATAMIENTO MALARIA P. Vivax ADULTOSTto Malaria P. vivax ADULTOS: Cloroquina : 1° y 2°día, en dosis única(10 mg/kg./día) 4 tabletas, por día, y 3° día ( 5mg/kg/día), 2 tabletas, dosis total 10 tabletas por tratamiento.Primaquina (0.5 mg/kg./día), 2 tabletas 15 mg/ día, durante 7 días. Dosis total 14 tabletas 15 mg. (o su equivalente en presentación de 7.5 ó 5 mg.)
TRATAMIENTO MALARIA P. Vivax NIÑOS
TRATAMIENTO MALARIA P.vivax GESTANTESTratamiento Malaria P. vivax Gestantes: NO deben recibir Primaquina X riesgo de Hemólisis y Metahemoglobinemia Fetal Cloroquina, 10mg/kg /día (Total 10 Tabletas). Luego Semanal Cloroquina 2 tabletas ó 5 mg base/Kg hasta la semana del parto. Después del parto, se administrará 2 tabletas Primaquina de 15 mg. durante 07 días.
TRATAMIENTO MALARIA P. Falciparum ADULTOS(Costa Norte)
TRATAMIENTO MALARIA P. Falciparum EN LA COSTA NORTE NIÑOS
TRATAMIENTO MALARIA NO COMPLICADA P. Falciparum (AMAZONIA )y RESISTENTE A SULFADOXINA – PIRIMETAMINA (Costa Norte)
ADULTOSTTO MALARIA P. falciparum RESISTENTE A SULFADOXINA - PIRIMETAMINA: Esquema por Resistencia SUL-PRM (Costa Norte): Artesunato y Mefloquina x 3 días. Artesunato ( 50 mg/tab base) y Mefloquina (250 mgr/tab base. Adultos y Niños dosis diaria Artesunato 4 mg /Kg/día x 3días. Mefloquina 12.5 mg/Kg/día, en 2° y 3°día iniciado el tratamiento. Ambos fármacos en dosis unica. Esquema Adultos terapia combinada Mefloquina 250 mg (6tabletas) y Artesunato de 250 mg. (3tabletas) (o su equivalente según presentación).
TRATAMIENTO DE MALARIA NO COMPLICADA POR P. Falciparum En la AMAZONIA y RESISTENTE A
SULFADOXINA – PIRIMETAMINA (Costa Norte) NIÑOS
TRATAMIENTO MALARIA P. falciparumRESISTENTE ARTESUNATO – MEFLOQUINA
ADULTOSTTO Malaria P. Falciparum resistente Mefloquina + Artesunato para Adultos .Quinina (30mg/kg/día) 2tab(10mgr/kg/dosis)c/8horas, durante 7 días; Dosis total 42 tabletas .Clindamicina(20mgr/kg/día) 2 tabletas (10mg/kg/dosis)c/12horas, durante 5 días (a partir del 3er al 7mo día de tto); dosis total 20capsulas Primaquina se administrará, 03 tabletas de 15mg (45mg), a razón 0.75 mg/kg., en una sola toma.
QUININA • Quinina dosis de carga luego con dosis de mantenimiento.• DOSIS DE CARGA: 20 mg/kg diluido Dextrosa 5%(500cc en adulto como
volúmen total de la dilución) ,infusión 4 horas (125cc /h= 40 gotas/min)• DOSIS DE MANTENIMIENTO: 10mg/kg diluido Dextrosa 5%(500cc en adulto
como volúmen total de la dilución) en infusión durante 4 h cada 8 h.• Luego de 48h reducir la dosis a 7mg/kg. A partir de las 72 h pasar VO si el
paciente tolera y hay mejoria clínica y parasitológica.• Administración IM dosis 10mg/kg. Aplicarla fraccionando en 2 lugares
diferentes IM profunda; de preferencia en parte anterior muslo. Repetir c/8h hasta pasar a VO. Usar esta vía cuando no es posible TX EV como ocurre en centros y puestos de salud con limitaciones de acceso.
TRATAMIENTO DE MALARIA POR P. MALARIAE EN ADULTOS
Tratamiento de malaria por P. Falciparum en la Costa Norte Para adultos: (ver Cuadro Nº 06)El 1er día de tratamiento se administran tres tabletas del medicamento combinado Sulfadoxina-Pirimetamina, (Sufadoxina, a razón de 25mg/kg/día y Pirimetamina a razón de 1.25 mg/kg./día), y cinco tabletas de Artesunato de 50 mgs. (Artesunato a razón de 04 mg/kg/día), continuar el día 2do. Y el 3er con cinco tabletas de Artesunato por 50 mgs. (05 tabletas por día), a razón de 4mg/kg/día.
GRACIAS
TRATAMIENTO MALARIA P. MalariaeADULTOS
Tratamiento de malaria por P. Falciparum en la Costa Norte Para adultos: (ver Cuadro Nº 06)El 1er día de tratamiento se administran tres tabletas del medicamento combinado Sulfadoxina-Pirimetamina, (Sufadoxina, a razón de 25mg/kg/día y Pirimetamina a razón de 1.25 mg/kg./día), y cinco tabletas de Artesunato de 50 mgs. (Artesunato a razón de 04 mg/kg/día), continuar el día 2do. Y el 3er con cinco tabletas de Artesunato por 50 mgs. (05 tabletas por día), a razón de 4mg/kg/día.
Diagnóstico confirmatorio
PRIMER SUERO
Lo más rápido posible, luego de iniciada la enfermedad (Primeros 5 días)
SEGUNDO SUERO
Después de dos semanas
Diagnóstico confirmatorio
A) Detección de Ag en plasmaInmunofluorescenciaElisaContrainmunoelectroforesis
B) Aislamiento viral: Plasma, sangre, órganosVectores Inoculación a mosquitos Inoculación a varios tipos celulares
InsectosMamíferos
Inoculación intracraneal de ratonesLuego: Inmunofluorescencia; efectos citopáticos; formación de
placas; Ac monoclonales
C) Pruebas SerológicasIHA; neutralizaciónAc inmunofluorescentesElisa IgG IgM
Diagnóstico de Laboratorio
IndispensableHematocrito
Recuento de plaquetas
Si requiere el pacienteSedimentación globular
Proteínas totalesElectrolitos en sangre
Gases en sangreUrea
CreatininaGlicemia
Pruebas hepáticas
Algoritmo
DENGUE HEMORRAGICO
APOPTOSIS CELULAR
RENAL CEREBRAL HEPATICA
IRA ENCEFALITIS ENCEFALOPATIAHEPATICA
SOBREHIDRATACION“Distress Respiratorio”