Manejo de Dolor en la Manejo de Dolor en la Central de Central de
EmergenciasEmergencias
Dr. Peralta Hugo A.Jefe médico Unidad de EmergenciasHospital Italiano Buenos Aires [email protected]
Dr. Peralta Hugo A.Dr. Peralta Hugo A.Jefe médico Unidad de EmergenciasHospital Italiano Buenos Aires [email protected] wwwwww..reemereeme..arizonaarizona..eduedu
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Responsabilidad del Responsabilidad del médico de Emergenciasmédico de Emergencias
Mitigar o suprimir el dolor y sufrimiento de nuestros pacientes.
Ducharme J. Y col: A prospective blinded study on emergency pain asessment and therapy.J Emerg Med 1995;13(4):571-5
PrioridadesPrioridadesSeguridad: Primero evite el peligro, luego haga algo bueno.Acción Rápida: ruta Inhalatoria o Intravenosa.Fácil administración: Transmucosa, Intranasal
Marx: Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 5th ed., Copyright © 2002 Mosby, Inc.
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JointJoint Comission for Comission for Accreditation of Health CareAccreditation of Health Care
Enero 2001Enero 2001
Prioridad manejar el dolor en todos los Prioridad manejar el dolor en todos los
pacientes atendidos en los centros pacientes atendidos en los centros
asistenciales y la necesidad de cumplir asistenciales y la necesidad de cumplir
con Estándares de cuidado.con Estándares de cuidado.
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HASTA UN NIVEL TOLERABLE LO CUALMEJORARA LA EVALUACION CLINICA Y ELCONFORT DEL PACIENTE:TRATAMIENTOS MUY AGRESIVOS EN UN DOLORDE ALARMA SOLO NOS LLEVARAN A UN RETRASODIAGNOSTICO Y A EFECTOS COLATERALES DELTRATAMIENTO ANTALGICO
El Dolor Debe Tratarse.El Dolor Debe Tratarse.
Nivel de Respuesta: 13 mm EVA
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Factores en la Elección.Factores en la Elección.
Patología Aguda.Antecedentes: comorbilidades.Intensidad del Dolor.Coeficiente Riesgo/Beneficio.NNT del analgésico.Farmacoeconomía.Nuestra experiencia.
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Analgesia inadecuada en DEAnalgesia inadecuada en DE
Deficiencias en programas de grado y postgrado.Deficiencias en programas de grado y postgrado.
Inexistencia de programas de calidad en dolor.Inexistencia de programas de calidad en dolor.
Evidencia demuestra necesidad de mejorar Evidencia demuestra necesidad de mejorar programas de dolor: grupos de riesgo.programas de dolor: grupos de riesgo.
OpiofobiaOpiofobia
Inadecuado conocimiento de variaciones raciales, Inadecuado conocimiento de variaciones raciales, etáreasetáreas y por sexo.y por sexo.
Inapropiado reporte de dolor.Inapropiado reporte de dolor.Rupp T y col:Inadequate Analgesia in Emergency Medicine Review Ann Emm Med April 2004
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Vía dolor: haz lateral espinotalámico Sinapsis haz espinotalámico en talamo, neuronas de tercer orden ascendiendo a la
corteza somatosensitiva.
Intensidad no es igual al grado de lesión
Sufrimiento es percepción (subjetividad)
Tolerancia vs Umbral.
Psicológica.Neuronal.Bioquímico.
Anticiparse al Dolor
Posterior limbinternal capsule
Cerebral cortexpostcentral gyrus
Ventral posteriornucleus of thalamus
Thalamus
Periaqueductalgray
Medula oblonga
Medula oblonga
Dorsal rootganglion
Impulse fromnociceptor
Dorsothalamus tract
(tract of xxx)
Dorsal xxxx tract
Spinoresficulartract
Fosiculuscunectus
Dorsalroot
Fosiculusgrocilis
Anteriorspinothalamic
tractAnterior
coricospicaltract
Ventralrocl
LateralSpinoresficular
tract
AnteriorSpinoresficular
tract
Posterior spinnocerebellar
tract
Lateralcarticospinal
tract
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Motivo de consulta más frecuente.Motivo de consulta más frecuente.
Puede ser producido por procedimientos.Puede ser producido por procedimientos.
Deben incluirse en guías de Deben incluirse en guías de TriageTriage..
Severidad y estado Severidad y estado hemodinámicohemodinámico condicionan la condicionan la
rápidezrápidez del cuidado.del cuidado.
Escala de dolor debe ser utilizada en la HCEscala de dolor debe ser utilizada en la HC
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Es un Signo VitalEs un Signo Vital
Médicos y enfermeras subestiman el
grado de dolor: estudios publicados
Debe existir un procedimiento estándar:
Escala Visual Numérica
No dolorNo dolor Peor Dolor Peor Dolor 1 1 22 3 3 44 5 5 66 7 7 88 9 9 1010
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¿Dolor Agudo?¿Dolor Agudo?
¿Dolor Crónico?¿Dolor Crónico?
¿Dolor Agudo en un paciente ¿Dolor Agudo en un paciente que padece dolor crónico?que padece dolor crónico?
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Management in Emergency Medicine, Norwalk, Conn, 1988, Appleton & Lange. Adapted from Stewart CE, MacMurdo D: Chronic pain. In Paris PM, Stewart RD, editors: Pain
AgudoSíntoma
Propósito Biológico
Asociado a una patología identificableProduce ansiedad Menos de 6 meses
CrónicoCrónicoProblemaProblema
Sin Propósito Sin Propósito BiológicoBiológicoA veces asociado a A veces asociado a una patología una patología identificableidentificableProduce DepresiónProduce DepresiónMás de 6 mesesMás de 6 meses
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Proceso en el DolorProceso en el Dolor
La elección del agente terapéutico es la
consecuencia de:
Identificar el tipo de Dolor.
Decidir la vía de administración
Cuantificar su intensidad.
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LeveLeve
AINE AINE oraloral
ModeradoModerado
AINE solo o asociadoAINE solo o asociado
HipnoanalgésicosHipnoanalgésicos
SeveroSevero
AINE PotentesAINE Potentes
HipnoanalgésicosHipnoanalgésicos
•Seguridad.•Acción rápida. IV,•Facilidad en la administración
Prioridades:Prioridades:
Pirámide de Dolor: Servicio de Emergencias Hospital Italiano.
11
22
33
44
55
66
77
88
99
1010
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De todos los remedios que ha creado De todos los remedios que ha creado
el Dios Todopoderoso para calmar el el Dios Todopoderoso para calmar el
sufrimiento humano ninguno es tan sufrimiento humano ninguno es tan
universal y eficaz como el opio.universal y eficaz como el opio.
SydenhamSydenham 16801680
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OpioidesOpioides
Pilar en Moderado y Severo.
Útiles en todos los tipos de dolor.
Morfina es de elección.
Techo terapéutico plano.
Administración PO o IV.
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Analgesia IneficazAnalgesia Ineficaz
• Temor a provocar adicción.• Inadecuado comprensión o conocimiento
de la medicación analgésica.
• Inadecuada evaluación del dolor.
• Regimen insuficiente de administración.
• Ruta inadecuada.
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Errores comunes que Errores comunes que limitan su usolimitan su uso
Resistencia a su uso.Resistencia a su uso.
Dosis equivocada. TitularDosis equivocada. Titular
Ruta de administración equivocada.Ruta de administración equivocada.
Frecuencia de administración equivocada.Frecuencia de administración equivocada.
HipnoanalgésicoHipnoanalgésico equivocado.equivocado.
Uso inapropiado de agentes adyuvantes.Uso inapropiado de agentes adyuvantes.
Suspicacia de uso para causar cambios de Suspicacia de uso para causar cambios de humor humor
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constipación,nausea y vómito.
Disminuye con DD.Potencial
dependencia.
Antitusivo, mal analgésico4 hr
30–100m
g
30–100 mg
CodeCodeíínana
Respiratorio, hipotensiòn,
sedación
OpioideEstándard3–5 hr10 mg30–60
mgMorfinaMorfina
Efectos Efectos AdversosAdversosComentariosComentariosDuraciDuracióónnDPDPDODO
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Rigidez muscular e hipotensión6 min0.5–1 ug/kgRemifenRemifen--tanilotanilo
Altas dosis o infusión rápidaproduce rigidez muscular
Minimo efecto adverso cardiovascular.
Más potente y con VM máscorta que fentanilo.
1–1.5 hr5–15 μgSufentanilSufentanil
ooNasalNasal
Altas dosis o infusión rápidaproduce rigidez muscular
Minimos efectos adversoscardiovasculares. MenosPotente, vida media más
corta que fentanilo y todos los opioides.
Administración IV durante anestesia general.
1–1.5 hr1 μg/kgAlfentaniloAlfentanilo
Altas dosis puede provocarrigidez. (Naloxona)
Bloqueo simpático central
No liberación de histamina. ASMA
Buena para cortos períodos Absorción Transcutanea y
transmucosa.
1–2 hr(90´)0.1–0.2 mgFentaniloFentanilo
CNS taquicardia. Precauciones con Falla Renal o
hepáticaEvitar IMAO
No ventajas y desventajas.2–3 hr75–125 mgMeperidinaMeperidina
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Indicaciones de Indicaciones de MeperidinaMeperidina
Sujetos sanosSujetos sanos
alternativa a contraindicaciones a Morfina. alternativa a contraindicaciones a Morfina.
Cortos períodos de tiempo sin hipersensibilidadCortos períodos de tiempo sin hipersensibilidad
AgencyAgency forfor HealthHealth CareCare PolicyPolicy ResearchResearch..
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Dolor AbdominalDolor Abdominal
Aliviar, no suprimir el dolor.Aliviar, no suprimir el dolor.Continuar con el plan de estudios. Continuar con el plan de estudios. Observar 3 hs.Observar 3 hs.Colitis ulcerativa : Megacolon. Colitis ulcerativa : Megacolon.
Pace S, Burke TF. Intravenous morphine for early pain relief in patients with acute abdominal pain. AcadEmerg Med. 1996;3:1086-1092. department summary. Adv Data. 1999;304:1-24.
Mackway-Jones K: Analgesia and assessment of abdominal pain, J Accid Emerg Med 17:128, 2000.
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AINE son seguros utilizados AINE son seguros utilizados racionalmente racionalmente
Kaplan R: Non-narcotic analgesia. In Paris PM, Grass J, editors: Textbook of acute pain management,
Philadelphia, (in press), WB Saunders.
••GerontesGerontes: predispuestos a presentar más efectos adversos.: predispuestos a presentar más efectos adversos.
••Poca evidencia que uno sea más efectivo que otro.Poca evidencia que uno sea más efectivo que otro.
••Hasta 5 veces diferencias de costos.Hasta 5 veces diferencias de costos.
••Diversos regímenes de administración.Diversos regímenes de administración.
••Casi todos tienen efecto Casi todos tienen efecto antiinflamatorioantiinflamatorio..
••Producen trastornos Producen trastornos plaquetariosplaquetarios, renales, digestivos, hepáticos., renales, digestivos, hepáticos.
••Reacciones de hipersensibilidad en grupos químicos semejantes.Reacciones de hipersensibilidad en grupos químicos semejantes.
••Interfieren con antihipertensivos. Interfieren con antihipertensivos.
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AINEAINEParenteralParenteral
KetorolakKetorolak
Diclofenac.Diclofenac.
DexketoprofenoDexketoprofeno
Combinaciones.Combinaciones.
Otros:Otros:
Cox 2Cox 2
Óxido nitrosoÓxido nitroso
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GerontesGerontes
No es parte de la fisiología del No es parte de la fisiología del envejecimientoenvejecimiento
OpioidesOpioides no están proscriptos.no están proscriptos.
Principios de evaluación son Principios de evaluación son semejantes.semejantes.
Dificultad en detectarlosDificultad en detectarlos..
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Trastornos de ComprensiónTrastornos de Comprensión
Mini Mental >18 comprenden todas las Mini Mental >18 comprenden todas las escalas de dolor.escalas de dolor.
MinimentalMinimental <12 no pueden comprender.<12 no pueden comprender.
Familiar o Cuidador.Familiar o Cuidador.
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Pocas Guías en el DEPocas Guías en el DE
Dolor Abdominal: controvertido.Dolor Abdominal: controvertido.
Cólico Renal.Cólico Renal.
Cefalea Aguda. Cefalea Aguda.
Alivio del Dolor: Gold StandardAlivio del Dolor: Gold Standard
Alta: Analgesia total o parcial. Alta: Analgesia total o parcial.
No más de 48 hs de tratamiento.No más de 48 hs de tratamiento.
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¿Es posible reducir los errores ¿Es posible reducir los errores relacionados al uso de relacionados al uso de
medicamentos en el Servicio medicamentos en el Servicio de Emergencias?de Emergencias?
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La intervención médica La intervención médica más frecuente es el uso más frecuente es el uso de medicación: riesgosde medicación: riesgos
Problemas relacionados al uso de drogas:
Internaciones: 3/16%
Departamentos de Emergencias: 4%
J Clin Pharm Ther 2003
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Causas más frecuentesCausas más frecuentes
Reacciones adversas y sobredosisReacciones adversas y sobredosis
AnalgésicosAnalgésicos, antibióticos, índice terapéutico , antibióticos, índice terapéutico estrecho, estrecho,
Edad promedio 38 añosEdad promedio 38 años
Madrugada y Fines de semanaMadrugada y Fines de semana
General Medicine; A & E Departaments, Guy`s & St Thomas`Hospital NHS, London, UKBednall, McRobbie, Hicks
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22% de las visitas tuvieron intervenciones medicamentosas para el dolor
Nourjah P. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey:1997 emergency department summary. Adv Data. 1999;304:1-24.
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TranscripciónTranscripciónIndicación: Ingreso a la Institución.
Alta domiciliaria
Administración.Administración.Técnica inadecuada de administración.
Dificultades en la PrescripciónDificultades en la Prescripción
En el Servicio de Emergencias.Ambientales
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Paciente CorrectoPaciente CorrectoDroga correctaDroga correctaDosisDosisIntervaloIntervaloFrecuenciaFrecuenciaVía de administraciónVía de administraciónIndicación legibleIndicación legibleInteraccionesInteracciones
Guías de Guías de tratamientotratamiento
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GRACIAS POR GRACIAS POR SU ATENCIÓNSU ATENCIÓN
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