FÁRMACOSANALGÉSICOS

OPIODES

Yeiscimin Sánchez Escobedo. 201201713.

OPIO

Del griego: «opos» (jugo), extraído de la

amapola (Papever somniferum).

Empleado por griegos y romanos para aliviar

dolor, cansancio y sufrimiento.

El principal componente del láudano,

inventado por Paracelso en el siglo XVI.

MORFINA

Es un alcaloide pentacíclico existente en el opio, jugo

extraído de la adormidera Papaver somniferum.

ESTRUCTURA QUÍMICA

La estructura molecular es (C17H19NO3)2

H2SO4 5H20 con un peso molecular 758.83.

Puede ser considerada un derivado del

fenantreno o un derivado de la 4-

fenilpiperidina.

HISTORIA: MORFINA Y DERIVADOS

1803, un boticario alemán, llamado Sertürner,

consiguió aislar el principal alcaloide del opio, al

que denominó: MORFINA («Morfeo»).

Posteriormente de descubrieron hasta 20

componentes diferentes, entre ellos: codeína,

tebaína, noscapina y papverina.

Mecanismo de Acción:

MORFIN

ARECEPTORES OPIODES

Estereoespecíficos opioides

presinápticos y postsinápticos

Los opioides imitan la acción de las

endorfinas produciendo una inhibición de la

actividad de la adenilciclasa.

Esto se manifiesta por una

hiperpolarización neuronal con supresión

de la descarga espontanea y respuestas

evocadas.

Los opioides también interfieren en el

transporte transmembrana de iones

calcio y actúa en la membrana pre

sináptica interfiriendo con la liberación

del neurotransmisor.

Farmacocinética

Administración: IV o IM (efecto analgésico pico que aparece a los

20 minutos de la inyección).

Absorción: Excelente (IV).

La duración de acción es de unas 4

horas.

La pobre penetración de la morfina en el

SNC es por su relativamente pobre

solubilidad en lípidos.

Metabolizadaprimariamente por conjugación con el

ácido glucurónico en el hígado.

La vida media de eliminación es de 114

minutos para la morfina.

Farmacodinamia

La morfina produce analgesia, euforia, sedación, disminución de la

capacidad de concentración, náuseas, sensación de calor en el

cuerpo, pesadez en los miembros, sequedad de boca, y prurito.

Analgésico agonista de los receptores opiáceos µ, y en menor

grado los kappa, en el SNC.

Indicaciones

La morfina esta indicada para el control del dolor severo y se

usa en premedicación, analgesia, anestesia, tratamiento del

dolor asociado con isquemia miocárdica, y/o disnea asociada

con el fallo ventricular izquierdo agudo y edema pulmonar.

Sol. inyectable de morfina hidrocloruro al 1% o 2%:

procesos dolorosos de intensidad severa; dolor

postoperatorio inmediato; dolor crónico maligno; dolor

asociado a IAM; dispnea asociada a insuf. ventricular

izda. y edema pulmonar; ansiedad ligada a cirugía.

Vía Oral: tratamiento prolongado del dolor crónico

intenso; dolor postoperatorio.

Posología

Sol. inyectable de morfina hidrocloruro al 1% o 2%:

- Vía SC o IM: ads.: 5-20 mg/4 h. Niños: 0,1-0,2 mg/kg/4 h,

máx. 15 mg/24 h.

- Iny. IV lenta: ads.: 2,5-15 mg en 4-5 min; en IAM se pueden

administrar dosis en aumento (1-3 mg) hasta cada 5 min.

Niños 0,05-0,1 mg/kg, máx. 15 mg/24 h.

Comp. Liberación retardada cada 12 h, de sulfato de

morfina: ads.: inicial, 30 mg/12h; niños con dolor oncológico

intenso: inicial, 0,2-0,8 mg/kg/12 h. Ajustar con incrementos

de dosis del 25-50%. Dolor posquirúrgico (sólo ads. Tras

recuperar función intestinal): < 70 kg, 20 mg/12 h; > 70 kg,

30 mg/12 h.

Intravenosa:

2-15 mg (0.05-0.2 mg/kg en pacientes

pediátricos; máximo 15 mg); Induccción dosis

de 1 mg/kg IV.

Oral:10-30 mg cada 4 horas si es necesario;

liberación lenta, 15-60 mg cada 8-12 horas.

Intramuscular/subcutanea:2.5-20 mg (0.05-0.2 mg/kg en pacientes

pediátricos; máximo 15 mg).

Rectal: 10-20 mg cada 4 horas.

Intratecal: Adultos, 0.2 a 1.0 mg.

Epidural: Adultos, 3 a 5 mg.

Contraindicaciones

La morfina está contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad a la droga, en pacientes con depresión

respiratoria en ausencia de equipo de resucitación y en

pacientes con asma agudo o severo.

La respuesta anafiláctica a la morfina es rara. Normalmente se

ve una liberación de histamina por los mastocitos.

Reacciones Adversas

Cardiovascular: Hipotensión, hipertensión, bradicardia, y arritmias

Pulmonar:Broncoespasmo, probablemente debido a efecto

directo sobre el músculo liso bronquial

SNC: Visión borrosa, síncope, euforia, disforia, y miosis

Gastrointestinal:Espasmo del tracto biliar, estreñimiento, náuseas y

vómitos, retraso del vaciado gástrico

*Las reacciones alérgicas incluyen prurito y urticaria.

Advertencias y Precauciones:

Reducir dosis en ancianos, hipotiroidismo, I.R., I.H., insuf.

adrenocortical o shock.

Precaución en trastornos convulsivos, hipotensión con hipovolemia,

historial de abuso de sustancias, enf. del tracto biliar, pancreatitis, enf.

inflamatoria intestinal, hipertrofia prostática, estreñimiento crónico,

trastornos urogenitales, asma crónica, estados con reserva

respiratoria reducida (ej. cifoscoliosis, enfisema y obesidad severa),

cor pulmonare, taquicardia supraventricular.

Interacciones:Depresión central aumentada

por: tranquilizantes, anestésicos, hipnóticos, sedantes, fenotiazinas,

antipsicóticos, bloqueantes neuromusculares, otros derivados morfínicos,

antihistamínicos H1 y alcohol.

Incrementa actividad de: anticoagulantes orales, relajantes

musculares.

Efecto reducido por: agonistas/antagonistas opioides (buprenorfina, nalbufina, pentazocina);

no asociar.

Riesgo de estreñimiento severo con:

antidiarreicos antiperistálticos,

antimuscarínicos.

Sobredosificación:

Si hay depresión respiratoria

administrar 0,4-2 mg naloxona IV;

puede repetirse cada 2-3 min según

respuesta hasta un total de 10-20 mg.

ANALGÉSICOS OPIOIDES

Es un grupo de fármacos que se caracterizan por

poseer afinidad selectiva por los receptores opiodes.

Como consecuencia de la activación de receptores

causan analgesia de elevada intensidad, producida

principalmente sobre el SNC.

CLASIFICACIÓN DE OPIODES

A. ESTRUCTURA PENTACÍCLICA. Comprende:

B. ESTRUCTURA HEXACÍCLICA. Comprende:

C. ESTRUCTURA TETRACÍCLICA. Comprende:

D. ESTRUCTURA TRICÍCLICA. Comprende:

E. ESTRUCTURA BICÍCLICA. Comprende:

F. OTROS:

Receptores Opiodes

Receptores Opioides

Son receptores

celulares para neurotransmisores presentes en

el sistema nervioso, a los que se unen los opioides.

Tipos:

EXÓGENOS ENDÓGENOS

Localización

Los receptores opioides se encuentran

localizados predominantemente en

el sistema nervioso (en el encéfalo,

especialmente en el área tegmental ventral,

y a lo largo de la médula espinal y en

la periferia).

ENDORFINAS (SISTEMA OPIOIDE ENDÓGENO)

Son péptidos opioides endógenos que funcionan como neurotransmisores.

Son producidas por la glándula pituitaria y el hipotálamo durante:

Dolor Ejercicio físico Excitación Enamoramiento

Orgasmo

SISTEMA OPIOIDEENDÓGENO

Péptidos OpiodesEndógenos

Proopiomelanocortina

Proencefalina Prodinorfina

B-endorfina Met-encefalina. Leu-encefalina.

Diendorfina A y B.

Neoendorfina.

3 ENDORFINAS

Encefalinas Endorfinas Dinorfinas

Distribución de Péptidos Endógenos en SNC:

Proopiomelanocortina

Neuronas del núcleo arqueado y del tracto solitario.

Proencefalina y Prodinorfina

Generalizada, incluye zonas de dolor (asta dorsal de médula), con integración de sensaciones afectivas (hipocampo, corteza cerebral) y con sistema endocrino.

Péptidos Opiodes Endógenos (Nuevos)

Nocioceptina/orfanina

FQ (N/OFQ)

Endorfinas (1 y 2)

Orfanina 2

Nocistatina

Biosíntesis, transporte, depósito, liberación y metabolismo de SPE.

Precursores son sintetizados en CUERPOS

NEURONALES

Terminación axonal: Almacenan en Vesículas y

liberados bajo cierto ESTIMULO.

ACCIÓN: Inhibitoria de su propia liberación a través de autorreguladores presinápticos.

Metabolismo o inactivación de los POE:

Naturaleza Enzimática

Aminopeptidasas Carboxipeptidasas

FUNCIONES:

NEUROTRANSMISORES

NEUROMODULADORES DE LA

TRANSMISIÓN

NEURO-HORMONAS

Función fisiológica: Liberación en ausencia de estrés o presencia de dolor.

TRANSMISIÓN NOCIOCEPTIVA

FISIOLOGÍA

Conductancia de canales Ca+

Conductancia de canales K+

De compuestos exitatorioPROINFLAMATORIOS

Sustancia P

Terminaciones Sensoriales Periféricas

ANTIINFLAMATORIA

Supraespinales

• Producir analgesia.

• Transmisión de impulsos

descendentes que

bloquean reflejos

nocioceptivos.

• Hipotálamo: Temperatura.

Espinales

SISTEMA OPIODE EXÓGENOExisten 3 tipos de receptores:

MOP = μOP = Mu

DOP = δOP = Delta

KOP = κOP = Kappa

PORCENTAJE (%) DE RECEPTORES OPIOIDES:

Los receptores mu representan el 22% de los

R. opioides

Los receptores delta el 35%

Los receptores kappa el 42%

Características:

Son receptores de membrana de

tipo metabotrópico acoplados a proteínas G, aunque

poseen diferentes ligandos y producen, en

consecuencia, algunas acciones similares y otras

diferentes.

Subtipos: μ (μ1 y μ2 ¿3?), δ (δ1 y δ2) y κ (κ1 y κ2).

Ligando – Receptor.

OPIOIDE

Receptor μ, δ y κ.

Disminución de Adenilciclasa

ATP a AMPc

Actúan modulando

canales Ca+ y K+.

RECEPTORES μ

Efectos antinociceptivos frente a estímulos de alta intensidad

• Producción de analgesia

supraespinal.

• Sedación y acción antidiurética.μ1

• Depresión respiratoria.

• Sedación y Bradicardiaμ2

Afinidad por ENCEFALINA

RECEPTORES δ

Analgesia (inducida por estrés), Hipotensión y Depresión respiratoria.

•Analgesia raquídea.δ1

•Analgesia supra-

raquídea.δ2

RECEPTORES

Analgesia (respuesta a estímulos mecánicos-viscerales).

• Producción de analgesi en

control del dolor visceral.κ1

• Reducen sensibilización y

activación de fibras aferentes

visceralesΚ2 y κ3

Afinidad por DINORFINA

κ

Localización

SNC, en ganglios de raíz dorsal de la médula espinal y estructurassupraespinales.

SEGÚN UNIÓN DE OPIODE-RECEPTOR.

• Preferentes por receptor μ.

• Morfina, heroína y metadona.Agonistas Puros

• Receptores μ y κ.

• Pentazocina, butorfanol y nalbufina.

Agonistas-

antagonistas mixtos

• Sobre receptor μ.

• Buprenorfina.Agonistas Parciales

• Receptores: μ, δ y κ. Antagonistas puros

EFECTOS DE OPIODES-RECEPTORES:

Centrales

•Sedación, euforia, analgesia, depresión

respiratoria, miosis, náuseas y vómitos.

Periféricos

•Gatrointestinales, cardiovasculares,

liberación de histamina y cambios

renales y urinarios.

PRINCIPALES FÁRMACOS OPIODES

Fármacos Opioides:

FARMACOCINÉTICA DE PRINCIPALES ANALGÉSICOS OPIOIDES:

ALCALOIDES NATURALES DEL OPIO: FANANTRENO.

CODEÍNA

Efecto antitusígeno central, moderado efecto analgésico y sedante, antidiarreico.

Indicaciones terapéuticas:

Dolor agudo moderado en pacientes > 12 años

cuando no se consideren adecuados otros

analgésicos como el paracetamol o el ibuprofeno.

Posología:

Oral.

Comp.: 4 comp./día, cada 6 h. Máx. 3 días de tto. Formas líquidas:

ads. y niños > 12 años: 10-30 mg/6 h-12 h; niños 6-12 años: 5-

10 mg/6-8 h; niños 2-6 años: 1 mg/kg/día dividido en 3-4 tomas.

Contraindicaciones:

Hipersensibilidad; EPOC, asma, ataques agudos de asma,

depresión respiratoria de cualquier grado; embarazo, lactancia;

diarrea asociada a: colitis pseudomembranosa por tto. con

antibióticos.

ALCALOIDES NATURALES DEL OPIO: BENZILISOQUINOLINA.

PAPAVERINA

El efecto vasodilatador sobre los vasos coronarios. Las acciones de la papaverina se registran tanto sobre el músculo liso como el estriado cardíaco.

Indicaciones terapéuticas:

Isquemia cerebral y periférica asociada con

espasmo arterial. Isquemia miocárdica

complicada con arritmias.

Posología:

Oral.

60mg cada 12 horas y, en casos difíciles, 120mg cada 12 horas o 60mg

cada 8 horas.

Contraindicaciones:

Usar con precaución en pacientes con glaucoma. Si aparecen

síntomas de hipersensibilidad hepática, ictericia, alteración de las

transaminasas, debe suspenderse la administración de papaverina.

DERIVADOS SEMISINTÉTICOS DE LOS ALCALOIDES DEL OPIO: DERIVADOS DE MORFINA.

HIDROMORFONA

Agonista de los receptores mu mostrando una afinidad leve a los

receptores k.Indicaciones

terapéuticas:Dolor intenso.

Posología:

Oral. Comp. de liberación prolongada cada 24 h: mayores de 18 años:

inicial, 8 mg/24 h; en pacientes que no reciban opioides la dosis inicial en

la mayoría de los pacientes debería ser 8 mg cada 24 h y no debería

exceder 8 mg cada 24 h.

Contraindicaciones:

Hipersensibilidad, pacientes que han tenido intervención quirúrgica

y/o enf. subyacente que pudiera dar lugar a estenosis del tracto

gastrointestinal o tengan asas ciegas del tracto gastrointestinal u

obstrucción gastrointestinal, dolor agudo o postoperatorio,

disminución grave de función hepática, insuf. respiratoria, dolor

abdominal agudo de origen desconocido, crisis asmáticas, coma,

niños, durante el parto.

DERIVADOS SEMISINTÉTICOS DE LOS ALCALOIDES DEL OPIO: DERIVADOS DE MORFINA.

HEROÍNA

Es un derivado de la morfina, una droga semisintética, originada a partir

de la adormidera, de la que se extrae el opio.

Indicaciones

terapéuticas:

Su efecto anestésico no era mayor que el de

la morfina.

DERIVADOS SEMISINTÉTICOS DE LOS ALCALOIDES DEL OPIO: DERIVADOS DE TEBAINA.BUPRENORFINA

Agonista/antagonista opiáceo que se une a los receptores µ y

kappa del cerebro.

Indicaciones

terapéuticas:

Tratamiento de sustitución de la dependencia mayor de opiáceos.

Posología:

Sublingual.

Pacientes ≥ 15 años: inicial, 0,8-4 mg/día en dosis única (4 h después del

último consumo de opiáceo, o tras haber reducido la metadona a 30

mg/día)

Contraindicaciones:

Hipersensibilidad. Niños < 15 años. I.H. o insuf. respiratoria graves.

Intoxicación alcohólica aguda o delirium tremens. Asociación con

metadona o analgésicos opioides para estadio III.

DERIVADOS SEMISINTÉTICOS DE LOS ALCALOIDES DEL OPIO: DERIVADOS DE TEBAINA.

OXICODONA

Agonista puro opioide con afinidad por receptores opiáceos µ, kappa y

delta, con efecto analgésico, ansiolítico y sedante.

Indicaciones

terapéuticas:

Dolor intenso.

Posología:

Oral. Ads. > 20 años, inicial: forma retardada, 10 mg/12 h; formas de

liberación inmediata, 5 mg/4-6 h; titular con incrementos del 25-50%.

IV. 1-10 mg lentamente durante 1-2 min, no administrar con una

frecuencia > 4 h.

Contraindicaciones:

Hipersensibilidad a opiodes, depresión respiratoria, lesiones en la

cabeza, íleo paralítico, abdomen agudo, vaciamiento gástrico

retardado, enf. obstructiva severa de vías respiratorias, asma severa,

cor pulmonale, hipercapnia, enf. hepática aguda.

DERIVADOS SEMISINTÉTICOS DE LOS ALCALOIDES DEL OPIO: DERIVADOS DE CODEÍNA.

TRAMADOL

Analgésico de acción central, agonista puro no selectivo de los receptores

opioides µ, delta y kappa, con mayor afinidad por los µ.

Indicaciones

terapéuticas:

Dolor de moderado a intenso.

Posología:

Oral. Formas liberación inmediata: inicial, 50-100 mg; mantenimiento, 50-

100 mg/6-8 h. Oral, formas retardada administradas cada 12 h: 50-200

mg/12 h.

IM, SC, IV o en infus.: inicial, 100 mg; en la 1 a h, 50-100 mg (dolor

moderado) o bien 50 mg cada 10-20 min (dolor severo) sin sobrepasar

250 mg en total; mantenimiento, 50-100 mg/6-8 h.

Contraindicaciones:

Epilepsia no controlada con tto. I.R. e I.H. Intoxicación aguda con

hipnóticos, analgésicos centrales, opioides, psicofármacos o alcohol.

OPIOIDES SINTÉTICOS: MORFIANOS.

NALBUFINA

Tiene una actividad mixta de agonista/antagonista de los receptores

opioides. Estos incluyen los receptores µ (mu), k (kappa), y d (delta), que

han sido recientemente reclasificados como OP1 (delta), OP2 (kappa), y

OP3 (µ).Indicaciones terapéuticas y posología:

Tratamiento del dolor moderado:

Adultos nuevos en los opioides: 10 mg i.v., im o s.c cada 3-6 horas

(para una persona de 70kg).

Adultos tolerantes a los opioides: una dosis inicial de 2.5 mg i.v.,

i.m o s.c.

Como preanéstesico o como adyuvante para la inducción de anestesia

general.

Adultos: 0.3—3 mg/kg i.v. en 10—15 minutos. Si se requieren dosis

adicionales estas deben ser de o.25—0.5 mg/kg i.v.

Niños de 1—14 años: 0.2 mg/kg i.m., i.v. o s.c. como premedicación. Las

dosis máximas son de 20 mg.

Contraindicaciones:

La nalbufina se debe administrar con precaución en los pacientes con

infarto de miocardio agudo. La nalbufina puede aumentar el tono del

tracto biliar, especialmente en el esfínter de Oddi, produciendo

espasmos biliares.

OPIOIDES SINTÉTICOS: MORFIANOS.

NALOXONA

Antagonista opiáceo puro derivado de oximorfona.

Indicaciones terapéuticas:

Reversión total o parcial de la depresión respiratoria: inducida por

narcóticos incluyendo la grave inducida por dextropropoxifeno y

pentazocina, y del recién nacido causada por administración de

opiodes a la madre durante el parto.

Intoxicación por narcóticos. IV: ads.: 0,4-2 mg, si no respuesta

deseada, repetir cada 2-3 min; niños: 0,01 mg/kg, si no resultara

respuesta deseada, administrar 0,1 mg/kg. De no ser posible IV

utilizar IM o SC.

Uso postoperatorio. IV: 0,1-0,2 mg, incrementándose tras 2 min en

0,1 mg si fuera necesario.

Uso en neonatos: establecer la adecuada permeabilidad de vías

aéreas del neonato apnéico antes de administrar. IV, IM, SC: 0,01

mg/kg.

Posología:

OPIOIDES SINTÉTICOS: MORFIANOS.

NALTREXONA

Antagonista opiáceo que actúa por competición específica con los

receptores localizados en los SNC y periférico, antagonizando las

acciones de los opiáceos de administración exógena.

Indicaciones terapéuticas:

Alcoholismo, deshabituación opiácea acompañado de otras medidas

terapéuticas.

Oral, ads. Antes de iniciar tto. debe transcurrir un período de 7-10

días de abstinencia a estupefacientes (verificado por análisis de

orina).

- Alcoholismo: 50 mg/día, 3 meses (puede ser necesario periodos

más prolongados).

- Deshabituación a opiáceos: antes de iniciar comprobar test

naloxona.

Terapia de inducción: 25 mg, a la hora si no hay signos de

abstinencia otros 25 mg: desde el 2º día hasta completar la sem.

50 mg/día.

Posología:

OPIOIDES SINTÉTICOS: FENILHEPTILAMINAS.

METADONA

Agonista opiáceo puro de origen sintético con potencia ligeramente

superior a la morfina, mayor duración de acción y menor efecto

euforizante. Presenta afinidad y marcada actividad en los receptores µ.

Indicaciones terapéuticas:

1. Dolor intenso de cualquier etiología.

2. Dolores postoperatorios, postraumáticos, neoplásicos, neuríticos, por

quemaduras, cuando no responden a analgésicos menores.

Dolor: oral y SC: 5-10 mg/dosis según intensidad.

Tratamiento sustitutivo de mantenimiento de la dependencia a

opiáceos: establecer dosis según nivel de dependencia física.

Oral: inicial: 20-30 mg/día, según respuesta aumentar hasta 40-60

mg/día en 1 a 2 sem.

Mantenimiento: 60-100 mg/día, alcanzándose con incrementos

sucesivos semanales de 10 mg/día.

Posología:

OPIOIDES SINTÉTICOS: FENILPIPERIDINAS.

MEPERIDINA

Agonista sobre todo del subtipo de receptores m. Posee efectos

analgésicos, disfóricos escasos y antiespasmódicos leves.

Indicaciones terapéuticas:

Tratamiento del dolor posoperatorio y neoplásico.

En el preoperatorio como sedante y agente que facilita la anestesia.

100mg cada 4 u 8h por vía IM o SC.

Posología:

Reacciones Adversas:

Náuseas, vómitos, mareos. Produce menos constipación y retención

urinaria que la morfina. El cuadro de sobredosis se caracteriza por

excitación, alucinaciones, convulsiones (acumulación de

normeperidina, tóxico con vida media de 10 a 12 horas) y pupilas

dilatadas.

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