ROTACIÓN DE OPIOIDES

Paula Peris Campillo R3 MFyC

Rotatorio en Unidad de Cuidados Paliativos

Hospital Doctor Negrin

Las Palmas de Gran Canaria

30 de Abril de 2014

EL DOLOR

Experiencia sensorial y emocional desagradable que se asocia a una lesión tisular manifiesta o potencial y que se describe en los términos de dicha lesión (IASP)

Sufrimiento: Estado de preocupación o agobio psicológico, típicamente caracterizado por sensaciones de miedo, angustia y ansiedad.

Patogenia: ESTÍMULOS captados por RECEPTORES ( terminaciones nerviosas libres)

Fibras C (sin mielina) : estímulos químicos ( H+, K+, histamina) por lesión hística

Fibras A delta : fuerte presión o calor

Reforzado por la presencia de prostaglandinas.

1)Fibras A

Delta y Cse

introducen en

ME por la raíz

posterior

2) sinapsis

con neurona

intercalada

3)Decusación

y se dirigen

por cordón

anterolateral

hacia el

cerebro

(tálamo y

circunvolución

poscentral

1-1 ROP: INTRODUCCIÓN

Escala analgésica OMS: control dolor del 80% de los pacientes

Dolor refractario en 20% de los pacientes con dolor oncológico.

Ausencia de control analgésico adecuado conopioides potentes a una dosis suficiente queprovoque efectos 2arios intolerables a pesar de lasmejores medidas para controlarlos.

3 situaciones principales:

1)Dolor CONTROLADO con efectos adversos intolerables.

2)Dolor NO controlado con imposibilidad de ↑ de dosis por aparición de efectos adversos intolerables.

3)Dolor NO controlado con titulación apropiadadel1eropioide sin efectos adversos .

1-2-ROP: INTRODUCCIÓN

¿QUÉ PODEMOS HACER ANTE UN DOLOR

REFRACTARIO?

Revalorar el dolor

Intensificación de fármacos coadyuvantes

Técnicas anestésicas intervencionistas

Radioterapia analgésica

Cambio de vía de administración

Rotación de opioides

2-1 ROP:CONCEPTO

“Cambio de opioide: sustituir un opioide de 3er

escalón por otro cuando no se consigue equilibrio

satisfactorio entre alivio del dolor y efectos

adversos, a pesar de una titulación apropiada del

1er opioide.”EAPC

ROP “la sustitución del opioide previo por otro con

el objetivo de obtener un equilibrio entre la

analgesia y los efectos secundarios”

RPOP: Rotación parcial de opioide o “semiswitch”

Uso concomitante de 2 o + opioides

O uso de mismo opioide por diferentes vías de

administración

Otras :como vedadero cambio, cambio de vía y

opioide, otras sólo de opioide….

2-2:CONCEPTO

INDICACIONES

Toxicidad 2aria a opioides

Neurotoxicidad inducida por opioides

Nauseas y vómitos

Estreñimiento

Prurito

Mal control del dolor a pesar de buena titulación de

un opioide mayor /fallo primario de opioide

Alergia

Motivos económicos o no disponibilidad

Intolerancia a la vía de administración

Otras indicaciones: deseo del paciente

2-3 CONCEPTO

CONTRAINDICACIONES

No definidas

Falta de experiencia, sobre todo para rotar a metadona.

No se puede asegurar un adecuado seguimiento del paciente.

Pacientes próximos a la muerte se ha observado una respuesta peor a la ROP.

EFECTOS ADVERSOS

No evaluados en los estudios hasta ahora

Riesgo de realizar la ROP sin aplicar unas tablas equianalgesicas seguras y un seguimiento adecuado.

↑ uso de opioides ha ↑ la ROP y por tanto podría ser una de las causas de muerte relacionada con opioides.

3-1 HIPÓTESIS SOBRE EL EFECTO DE LA ROTACIÓN

DE OPIOIDES

1)Bases empíricas y observación

2)Hipótesis farmacológicas

ASPECTOS FARMACODINÁMICOS:

A)POLIMORFISMO GENÉTICO DE LOS DIFERENTES

OPIOIDES

B)FENÓMENO DE TOLERANCIA

C)RECEPTORES NMDA

D)FRACCIÓN DE OCUPACIÓN DE RECEPTORES

ASPECTOS FARMACOCINÉTICOS:

BIODISPONIBILIDAD

DIFERENCIAS EN EL METABOLISMO ( UGT, P450)

VÍAS DE ELIMININACIÓN

3)Experiencias clínicas de la ROP

A)POLIMORFISMO GENÉTICO DE LOS

RECEPTORES OPIOIDES

Existe un perfil individual de los RO que puede

condicionar una respuesta diferenciada a cada

opioide.

RO son receptores acoplados a proteínas G

Los opioides ( ligando) se unen a los RO y este

hecho cambia la configuración de la Prot G.

Se desencadenan acciones intercelulares ↓ la

liberación de neurotransmisores que propagan el

estímulo nociceptivo, ↓ así la percepción del dolor.

3-2 HIPÓTESIS SOBRE EL EFECTO DE LA

ROTACIÓN DE OPIOIDES

A)POLIMORFISMO GENÉTICO DE LOS RECEPTORES

OPIOIDES

A)POLIMORFISMO GENÉTICO DE LOS RECEPTORES

OPIOIDES

Tras agotar un opioide un vía de señalización

activando ciertos tipos de proteínas G

Se puede recuperar la capacidad analgésica con

el cambio de un opioide que use otra vía de

señalización (otras subtipos de prot G).

¡Existe una concentración distinta de cada uno

de los subtipos de RO en cada individuo

Presencia de polimorfismo genético en los RO con

una actividad intrínseca variable de cada

opioide según el subtipo de receptor.

Presencia de diferencias tanto farmacocinéticas

y farmacodinámicas entre los diferentes opioides.

Constituyen las hipótesis en las que se basa la

ROP y sus posibles efectos beneficiosos en el

tratamiento del dolor difícil asociado a toxicidad.

3-3 HIPÓTESIS SOBRE EL EFECTO DE LA

ROTACIÓN DE OPIOIDES

4-1PROCEDIMIENTOS PARA ROP

Objetivo : realizar el cambio de opioide con la mayor seguridad para el paciente.

Recomendaciones generales

Protocolo establecido y conocido por los miembros del equipo.

Importancia del papel de enfermería en la ROP

Utilizar las tablas de conversión en el uso crónico de opioides. Orientan sobre la dosis inicial del nuevo opioide.

Misma tabla para los diferentes cambios que se produzcan.

Si se aplica una tabla o una recomendación no habitual en el equipo, especificarlo en la H-C y dando la orden.

Iniciar con una dosis baja y titular posteriormente

Analizar los motivos por los que se ha decidido realizar

ROP y en función de ello seleccionar el fámaco

Evaluar de manera minuciosa el paciente y su situación

clínica:

edad

tratamientos concomitantes

condiciones médicas y psicosociales

disponibilidad del opioide en el ámbito en el que trabajamos

vía de administración o formulación del fármaco

si la ROP es ambulatoria u hospitalaria

experiencias previas del paciente con otros opioides

Informar al paciente y a la familia, explicar en que consiste,

motivos, aspectos a vigilar

4-2 PROCEDIMIENTOS PARA ROP

1) “Stop and go” o cambio directo

2) Rotaciones progresivas o paulatinas

4-3PROCEDIMIENTOS PARA ROP

4-4 PROCEDIMIENTOS PARA ROP

PROCEDIMIETO “ STOP AND GO” , CAMBIO DE FARMACO DIRECTAMENTE

1. Seleccionar nuevo opioide en función de evaluación clínica.

2. Calcular dosis total de opioide inicial: dosis basal diaria + consumo de dosis de rescate en las 24h previas.

3. Calcular la dosis de Morfina Oral diaria según tabla equianalgesica utilizada en nuestro ámbito.

4. Calcular dosis del nuevo opioide con la tabla

5. Reducir entre un 25-50 % la dosis calculada.

6. Establecer dosis diaria regular del nuevo opioide: dosis total diaria / número de dosis al día según posología.

4-5PROCEDIMIENTOS PARA ROP

PROCEDIMIETO “ STOP AND GO” CAMBIO DE

FARMACO DIRECTAMENTE

Conviene que supervisen 2 personas.

Analgesia de rescate (5-15% de dosis total)

durante el periodo de titulación.

Monitorización estrecha 72h, luego

semanalmente: Valorar la eficacia analgésica y

presencia de efectos 2arios .

Ajuste de dosis tras las primeras 24h:

Basal diaria + suma dosis extras /24h.

Si efectos 2arios o persistencia de mal control

intensificar el tto coadyuvante, sintomático,

analgesia invasiva…. Plantearse una nueva ROP

4-6PROCEDIMIENTOS PARA ROP

ROTACIONES PROGRESIVAS

Cuando hay dolor crónico benigno

Cuando no se conocen bien las equivalencias en los fármacos a emplear.

1. ↓10 -30 % dosis inicial del opioide original.

2. al mismo tiempo iniciar el nuevo opioide a la dosis más baja recomendada para un paciente que nunca a tomado opioides o a la más baja disponible.

3. ↓de manera progresiva (10 -20%/semana) opioideoriginal

4. ↑ dosis del nuevo opioide 10-20%/ semana basado en las necesidades clínicas y la seguridad.

5. Administrar opioide de liberación inmediata durante todo el proceso para evitar ↑ del dolor y/o síntomas de síndrome de abstinencia.

6. Cambio completo puede llevar entre3-4 semanas

si no

Cuidador fiable Mal control del dolor que no responde

a dosis ↑de opioide.

Asegurada correcta administración de la

medicación

Toxicidad severa

Asegurada la transmisión de información Paciente sin cuidador efectivo

Paciente sin acceso telefónico o facilidad

de asistencia sanitaria

Rotación a metadona

Realizar una ROP viernes, fin de semana

o días de fiesta.

Se ha planteado hacerlas los lunes

Clínica concomitante que ↑el riesgo de

toxicidad.

5-1LA ROP A NIVEL AMBULATORIO

5-2LA ROP A NIVEL AMBULATORIO

Informar al paciente y al cuidador

del procedimiento

de los posibles efectos 2arios

de la posibilidad de empeoramiento del dolor durante los

primeros días.

Realizar llamada de control las 1eras 24h, así como

posteriormente a las 72 horas

Es aconsejable realizar una visita presencial semanal

y acceso telefónico las 24h.

6-1 TABLAS DE EQUIANALGESIA / RATIO DE

CONVERSIÓN

La sustitución de un opioide por otro se basa en la potencia analgésica relativa de cada opioide: relación de dosis requerida para que 2

fármacos tengan la misma capacidad analgésica.

¡DIFERENCIAS ENTRE RATIOS DE CONVERSIÓN DE LAS DIFERENTES TABLAS EQUIANALGÉSICAS!

Tablas basadas en estudios antiguos; opiniones de expertos; estudios realizados en pacientes no oncológicos, sin tener en cuenta la variabilidad de los pacientes en la practica clínica; diferente fármaco de referencia; no incluyen diferencias por edad, sexo o raza; no tienen presente la medicación concomitante o la comorbilidad; ni la influencia de aspectos subjetivos del dolor.

A veces asumen que el paso de un opioide a otro es igual en sentido contrario o en el cambio de vía en una dirección o en otra.

Se propone pues, hablar de RATIO DE CONVERSIÓN INICIAL en vez de equianalgesia ¡NO es un mero cálculo matemático!

TAPENTADOL

Tapentadol: analgésico opioide oral con un mecanismo de acción dual

Opioide: Agonismo Mu opioide

Inhibidor de la recaptación de noradrenalina: contribuyendo a la antinocicepción.

Actúa a nivel central.

Actúa sobre dolor nociceptivo y neuropático

No requiere ajuste de dosis en base a la edad

No se recomienda en IH o IR severa. En casos de insuficiencias leves no hace falta ajuste de dosis.

Monitorización estrecha si se utiliza junto a otros fármacos que puedan aumentar la concentración de noradrenalina o serotonina.

NO se recomienda e uso concomitante con IMAO

NO existen estudios diseñados específicamente para conocer la ratio de equianalgesia entre morfina y tapentadol sobre pacientes oncológico avanzado con dolor. Los principales trabajos se han realizado en pacientes con dolor no oncológico comparando tapentadol con oxicodona(1: 5) de esta ratio y de estudios en animales se desprende una ratio de equivalencia de 1: 2.5 entremorfina y tapentadol.

BIBLIOGRAFÍA:

Cuidados paliativos Control de síntomas M. Gomez; M. Ojeda

Manual de rotación de opioides en el paciente OncológicoJ. Gonzalez J.Porta. J.trelis, X Gómez

Tratamientos protocolarizados en cuidados paliativos A. Rodriguez Franco

Articulo:“Rotación de opioides:una alternativa en el tratamiento del dolor refractario en pacientes con cáncer “ J.Gonzalez. Elsevier 2010

Articulo “Frequency, Outcome, and Predictors of Success Within 6 Weeks of an Opioid Rotation Among Outpatients with Cancer Receiving Strong Opioids”Akhila Reddy, Sriram Yennurajalingam, KalyanPulivarthi, Shana L. Palla, XuanWang, Jung Hye Kwon, Susan Frisbee-Hume and Eduardo Bruera. TheOncologist 2013, 18:212-220.

Gracias por

vuestra

atención

“ Piensa en HOY…”