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Manejo de fármacos para la alergia en el embarazo.Dra. Mª Dolores Vázquez García
C.S. Barrio Peral. CartagenaMurcia (España)
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Consideraciones generales
Variaciones fisiológicas del embarazo pueden variar el comportamiento y los resultados de los tratamientos farmacológicos.La información en la mayoría de las ocasiones es escasa.Valoración individual sobre la necesidad del tratamiento .Evaluar la relación riesgo-beneficio.Utilizar preferentemente los fármacos de mayor experiencia clínica.Usar las dosis mínimas eficaces y durante el menor tiempo posible.
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Factores que influyen en el riesgo
Capacidad intrínseca para originar malformaciones.Fase del embarazo en que se utiliza-Mayor riesgo 1º trimestreDosis y duración del tratamiento.La enfermedad materna.
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Categorías de riesgo en el embarazo
Categoría A: Estudios controlados en mujeres. No riesgo 1º trimestre.Categoría B: Estudios sobre animales gestantes no han demostrado riesgo fetal. No hay estudios controlados en mujeres gestantesCategoría C: Estudios en animales efectos adversos en el feto. Sólo si el beneficio justifica el riesgo.Categoría D: Existen pruebas de riesgo en feto humano, pero los beneficios para la gestante pueden ser aceptables a pesar del riesgo.Categoría X: Contraindicados
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Uso de fármacos en la lactancia
Evitar el uso siempre que sea posible.Fármacos preferidos son aquellos de los que se dispone datos en la lactancia materna.Evite la concentración máxima, amamante antes de la toma de la dosis para reducir la exposición .Fármacos de vida media corta, unión a proteínas elevadas, biodisponibilidad oral baja o peso molecular elevado.Más precaución con lactantes pretérmino o en peso bajo al nacimiento.Muchos fármacos son seguros y los beneficios de la lactancia materna superan a los riesgos
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Categorías de riesgo en la lactancia
L1: Seguridad máxima.L2: Bastante seguro. L3: Moderadamente seguro.L4: Posiblemente peligroso.L5: Contraindicado
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Recordemos …
Vida media (T1/2): Preferible vida media corta. Importante en la lactancia.Unión a proteínas (UP):Grado adecuado >90%Concentración del fármaco en el plasma con respecto a la leche materna (L/P).Cociente entre la leche y el plasma.– >1,5: concentraciones elevadas en leche.– <1: sólo se transfiere a la leche cantidades
mínimas.
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RINITIS ALERGICA
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Antihistamínicos orales
L1CHidroxizina
RIESGO L() LECHEL/PU/PT 1/2FDAFARMACO
98,5-99%5,9hRupatadina
L27,5 microgr/l
1,1797-99%12hBLoratadina
90%6-10hLevocetirizina
95%10-14hEbastina
BDesclofeniramina
83-87%27hDesloratadina
L23% de la dosis
93%8,3hBCetirizina
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Antihistamínicos nasales
RIESGO L() LECHEL/PU/PT 1/2FDAFARMACO
L233-40hCLevocabastina
No recomendable80-90%20hCAzelastina
Martos et al. Alergol Inmunol Clin 2004; 19: 174-181
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Corticoides nasales
RIESGO L() LECHEL/PU/PT 1/2FDAFARMACO
L33,1hCTriamcinolona
L3CMometasona
L391%7,8hCFluticasona
L385-90%2,8hCBudesonida
L287%15hCBeclometasona
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Cromonas
RIESGO L() LECHEL/PU/PT 1/2FDAFARMACO
L289%2hBNedocromilo
L180-90mBCromoglicato
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Simpaticomiméticos
RIESGO L() LECHEL/PU/PT 1/2FDAFARMACO
Xilometazolina
Nafazolina
5-7hTramazolina
5-8hOximetazolina
L32-3hCFenilefrina
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Antihistamínicos oftálmicos
Precaución10hBEmedastina
L233-40hCLevocabastina
AceptadoCKetotifeno
RIESGO L() LECHEL/PU/PT 1/2FDAFARMACO
L370%12-43hBClorfenamina
No recomendable88-97%20hCAzelastina
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Aines
L299,7%1,1hBDiclofenaco
RIESGO L() LECHEL/PU/PT 1/2FDAFARMACO
Pranoprofeno
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Corticoides oftálmicos
BPrednisolona
CFluorometolona
RIESGO L() LECHEL/PU/PT 1/2FDAFARMACO
CHicrocortisona
CDexametasona
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Cromonas
Olopatadina
Acido Espaglúmico
Evitar2hBNedocromilo
RIESGO L() LECHEL/PU/PT 1/2FDAFARMACO
8,5hBLodoxamina
L180-90mBCromoglicato
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Efecto del embarazo sobre el asma
El asma puede mejorar, empeorar o permanecer sin cambios durante la gestación.
La experiencia de un embarazo anterior parece ser predictiva de forma que en casi el 60% de las pacientes la evolución del asma es similar en gestaciones posteriores.
La incidencia máxima de ataques se da durante las semanas 24 a 36 .
Son raras las crisis en las últimas 4 semanas del embarazo, en el trabajo departo y durante el parto.
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Efecto del embarazo sobre el asma
A mayor número de crisis antes de la gestación y peor control previo, más riesgo de empeorar.
Las gestantes con asma más grave y peor compensado son las que presentan más riesgo:-Alteraciones perinatales.-Preeclampsia.-Parto prematuro. -Bajo peso al nacer
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El objetivo más importante es evitar la hipoxia fetal
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Manejo general del asma en la lactancia
Es fundamental insistir en las medidas de higiene ambiental.
Insistir en el abandono del hábito tabáquico.
No hay evidencias que sugieran riesgo fetal para la mayoría de fármacos utilizados en el asma.
Los fármacos utilizados se incluyen en los grupos B y C de la FDA.
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Manejo general del asma en el embarazo
Recomendaciones de la British ThoracicSociety.(revisado 2005 Nov)
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Recomendaciones generales
D – Ofrecer consejo sobre la importancia de continuar la medicación durante el embarazo para un buen control del asmaC – Monitorizar estrechamente a la embarazada asmática para actuar rápidamente ante un cambio en el curso de la enfermedad.
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Fármacos en el embarazo
C - Usar beta2 agonistas normalmente durante el embarazo.
C - Usar esteroides inhalados normalmente durante el embarazo.
C - Usar intravenosas y teofilinas normalmente durante el embarazo.
D - Controlar los niveles de teofilina en sangre
C - Usar corticoides orales normalmente cuando estén indicados en asma severo. Nunca deben ser evitados por causa del embarazo.
D – No comenzar con antagonistas de leucotrienos durante el embarazo. Deben de continuar usándose en aquellas mujeres que experimentaron mejoría antes del embarazo y no mejoraron con otras medicaciones.
C – Usar cromonas de forma normal durante el embarazo.
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Manejo agudo del asma en el embarazo.
C – Dar los fármacos adecuados igual que para la no embarazada.D – Aportar O2 para conseguir una saturación por encima del 95%.D – Un ataque agudo de asma en una embarazada es una emergencia y debe ser tratada hospitalariamente
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Manejo general del asma en la lactancia
C – Animar a las mujeres con asma a la lactancia materna.
C – Usar los fármacos durante la lactancia siguiendo las recomendaciones.
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FARMACOS CONTROLADORES
se deben de utilizar de manera diaria con el fin de prevenir síntomas, mejorar la función pulmonar y prevenir las exacerbaciones
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Corticoides inhalados
RIESGO L() LECHEL/PU/PT 1/2FDAFARMACO
L391%7,8hCFluticasona
L32,8hCBudesonida
L287%15hCBeclometasona
Use of inhaled corticosteroids during pregnancy safe: a systematic meta-analysis review. Hum Exp Toxicol. 2006 Aug;25(8):447-52
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Conclusiones
El riesgo de las exacerbaciones del asma asociadas con el embarazo pueden reducirse y la función pulmonar mejorada con el uso de los corticoides inhalados.Hasta la fecha no hay estudios que indiquen que el uso de corticoides inhalados aumente el riesgo de malformaciones congénitas u otros efectos adversos perinatalesEl mayor número de estudios existente es con budesonida.
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Corticoides orales
L370%3,3hCDexametasona
0,2-32 ng/ml
90%CHidrocortisona
L21,7 ng/ml70%3hBPrednisona
RIESGO L() LECHEL/PU/PT 1/2FDAFARMACO
40%CDeflazacort
L226,7 ng/ml62%2,8hBMetil-prednisolona
Martos et al. Alergol Inmunol Clin 2004; 19: 174-181
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Efectos secundarios.
El uso de corticoides orales durante el primer trimestre se ha asociado a un mayor riesgo alteraciones en la hendidura palatina .(el riesgo en la población general es del 0,1% y en las mujeres con corticosteorides orales del 0,3%).
El uso durante el embarazo se ha asociado a un aumento de la incidencia de preeclampsia, parto prematuro y bajo peso al nacer. Sin embargo, es difícil de separar los efectos de los que ya por síprovoca el asma severo o no controlado.
Asthma medication use in pregnancy and fetal growth. J Allergy Clin Immunol. 2005 )
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Agonistas Beta-2 inhalados acción prolongada
RIESGO L() LECHEL/PU/PT 1/2FDAFARMACO
L3Casi inexistente
64%10hCFormoterol
L21,098%5,5hCSalmeterol
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Agonistas Beta-2 orales
RIESGO L() LECHEL/PU/PT 1/2FDAFARMACO
L22,5-3,8 ng/ml2,914hBTerbutalina
Evitar6-7,5hFenoterol
Precaución20hBambuterol
Evitar3-6hCSalbutamol
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Antileucotrienos
L350 microg/l0,299%10-13hBZafirlukast
RIESGO L( ) LECHEL/PU/PT 1/2FDAFARMACO
L399%2,7-5,5hBMontelukast
Safety of leukotriene receptor antagonists in pregnancy. J Allergy Clin Immunol. 2007 Mar;119(3):618-25
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Inmunomoduladores
Anti-IgE
RIESGO L( ) LECHEL/PU/PT 1/2FDAFARMACO
Omalizumab
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Fármacos de rescate
se debe de limitar para tratar de manera aguda los síntomas como las sibilancias, opresión torácica y la tos
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Agonistas Beta-2 inhalados de acción corta
3,37microg/l1,4-2,920%3,5hBTerbutalina
RIESGO L() LECHEL/PU/PT 1/2FDAFARMACO
Evitar6-7,5hFenoterol
3,8hCSalbutamol
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Anticolinérgicos y Teofilinas
RIESGO L() LECHEL/PU/PT 1/2FDAFARMACO
PrecauciónCEtamifilina
L310-20 microg/ml
0,756%3-12,8hCTeofilinaTiatropio
Precaución3,6hBBromuro de ipatropio
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Tratamiento del asma
Evitar el alergeno.Suprimir el tabacoAdministrar la medicación necesaria para controlar y descender cuando sea posible. Valorar la severidad en todo momento del asma del paciente. La efectividad de los farmacos se asume por igual en las gestantes que en las no gestantes, aunque no existen estudios que directamente lo hayan estudiadoEn primaria contacto más estrecho con el paciente y valoración de los cambios, más visitas de seguimiento e insistir en la necesidad de que es mejor tomar medicación que sufrir los efectos de una hipoxemia para el feto
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CLASIFICACION DE LA GINA
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Clasificación de la GINA
Una vez / sem †Una o mas / año *NoExacerbaciones
<80% valor predictivoomejor valor personal
NormalFunción Pulmonar(PEF / FEV1) ‡
Mas de 2 veces / semNo (2 o menos / sem)Necesidadmedicamento rescate
AlgunaNoSíntomas nocturnos /despiertan paciente
AlgunaNoLimitación actividades
T r e s o máscaracterísticas del asmaparcialmente controladapresentes en cualquiersemana
Mas de 2 veces / semNo ( 2 o menos/semana)
Síntomas diurnos
No controladoParcialmentecontrolado(Cualquier / semana)
Controlado(Todas las siguientes)
Característica
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Urticaria
AntihistamínicosCorticoides oralesCorticoides tópicos
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Corticoides tópicos
EvitarCClobetasol
L262%16hCMetilprednisolona
Evitar3,1hCPrednicarbato
EvitarCClobetasona
RIESGO L() LECHEL/PU/PT 1/2FDAFARMACO
L290%CHidrocortisona
L3CMometasona
L364%5,6hCBetametasona
L32,8hCBudesonida
L287%15hCBeclometasona
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toxnet.nlm.nih.gov
•www.nhlbi.nih.gov/health/prof/lung/asthma www.brit-thoracic.org.uk/
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