Medio de Contraste E.V. Características Bioquímicas y aplicaciones
Jorge Bahamondes M. Tecnólogo Médico
Preparando al pacienteHistoria clínica.¿por qué?, ¿para qué?Dar indicaciones claras en leguaje común.
Retirar objetos metálicos.Exámenes baritados previos?Claustrofóbicos.Ayunas Tratamiento médico
Preparando el examen
Según diagnóstico clínico probableUso de medio de contraste
EndocavitarioOralEndovenoso
Equipo de trabajoPlanificaciónMateriales
Medios de Contraste
Endocavitario
Medios de ContrasteEndocavitario
Medios de ContrasteEndocavitario
Medios de ContrasteOral
Opacificar el tubo digestivo
Radiopaco (comerciales) Diluido en agua Preparados especialmente
Radiolúcido: Agua Leche Aire
Medios de ContrasteOral
1 l., 30 a 120 m. previo al examen. A veces 1 día antes
Aire hasta 500 cc, previo al examen LENTAMENTE por vía rectal
¿si o no? Lesiones extenuantes de víscera Sospecha de rotura de víscera hueca Algunos casos de íleo Definido por protocolo
Medios de Contraste
Contraste oral en CT
Medios de Contraste
Contraste Oral ¿positivo o negativo?
Medios de Contraste Contraste Oral ¿positivo o negativo?
Medio de Contraste Endovenoso
Sustancias químicas que pueden
absorber los Rx.
Pueden absorber y/o reflejar energía
electromagnética de la radiación
incidente
Alto número atómico
Aumenta coeficiente de atenuación
Favorecen el efecto fotoeléctrico
¿ QUE SON LOS MEDIOS DE CONTRASTE ?
¿ QUE SON LOS MEDIOS DE CONTRASTE ?
Sales de Yodo Son derivados de un anillo bencénico triyodado
portador de un grupo ácido (COOH), y que posee dos posiciones R1 y R2 donde pueden unirse otros sustituyentes.
Medio de Contraste Endovenoso
Iónicos y no iónicos Alta osmolaridad Baja osmolaridad
Precio Reacciones alérgicas Evaluar función renal
Creatinina (hasta 1,2 mg/dl) Clearence
Evaluar hipertiroidismo T3 total: 0.8 – 1.8 ng/ml
T4 total: 45 – 115 ngml
Medio de Contraste Yodado
Generalidades: La opacidad depende del n° de átomos de I Densidad del I: 4,94 g/cm3
Densidad del H2O: 0,92 – 1,06 g/cm3
3 átomos de I es el mínimo Monómero 3 átomos Dímero 6 átomos
Distribución Vascular + Difusión capilar No Órgano – Específico Excreción principalmente Renal Vida media: 1 hora
Medio de Contraste Yodado
Modificación de la Estructura molecularCaracterísticas Físico – Químicas Osmolaridad Viscosidad
Características Farmacológicas Tolerancia en SNC Tolerancia Vascular Propiedades fármaco-cinéticas
Medio de Contraste YodadoCaracterísticas Físico – Químicas
Osmolaridad: cantidad de iones disueltos en una solución. Proporcional al N° de partículas libres por Kilo
de agua (mOsm/kg). Es el N° de mmol de M. C. requeridos para portar 300 mg de I.
Normal en fluidos corporales ≈ 300 mOsm/l
Viscosidad: Resistencia de un fluido a la circulación. Relación inversa a la Osmolaridad y T° Relación directa con tamaño molecular Influye en la quimiotoxicidad
Clasificación
Los MDY se pueden clasificar por: Tendencia iónica
Iónicos No Iónicos
Estructura Molecular Monómeros Dímeros
Osmolaridad Alta 1200 – 2400 mOsm/kgH2O
Baja 290 – 860 mOsm/kgH2O
Iso 290 mOsm/kgH2O (Igual al plasma)
M. de C. Iónicos MonoméricosPoseen radical Carboxilo –COOHSe disocian en agua
Anión (carga -) Responsable del Contraste Catión (carga +) Responsable de la viscosidad
Meglumina v/s (+Na) Influye en procesos electrofisiológicos del organismo
M. de C. Iónicos Diméricos Poseen radicales Carboxilo –COOH Se disocian en agua
Anión (carga -) Responsable del Contraste Catión (carga +) Responsable de la viscosidad
Meglumina v/s (+Na) Influye en procesos electrofisiológicos del organismo
Doble anillo bencénico Duplica los átomos de I Disminuye la Osmolaridad
M. de C. No Iónicos Monoméricos Poseen un Radical Hidroxilo (-OH) Combinan el Ac. Contraste con Azucar o Alcohol Polivalente Enlaces estables Eléctricamente neutro
↓ Osmolaridad y ↑Hidrofilia ↓ Unión a proteínas ↓ Inhibición enzimática Escaso efecto en membranas biológicas
M. de C. No Iónicos Diméricos Poseen un Radical Hidroxilo (-OH) Combinan el Ac. Contraste con Azucar o Alcohol Polivalente Enlaces estables Eléctricamente neutro
Isosmolaridad y ↑Hidrofilia ↓ Unión a proteínas ↓ Inhibición enzimática Escaso efecto en membranas biológicas
FARMACOCINÉTICA Medio de Contraste Yodados
Muy Hidrofílicos.
Baja unión a proteínas plasmáticas (<5%).
t½ de distribución: 3 a 10 min.
Eliminación renal (98% filtración glomerular).
75% de la dosis es eliminada a las 4 hrs.
t½ de eliminación: 1,5 a 2 hrs.
Sin metabolización.
Sin circulación entero hepática.
No pasan barrera hematoencefálica.
Paso a leche materna y placenta.
Mínima absorción enteral.
Farmacocinética lineal, proporcional a la dosis.
Reacciones adversas al M. de C.
Se presentan entre el 5% y 8% de la poblaciónGravedad variable
Mecanismos: Toxicidad directa Hipersensibilidad
Modo de acción complejo y no totalmente conocido
Reacciones adversas al M. de C.
Reacciones tóxicas o quimiotóxicas
Riñones: Deterioro de la función renal (NIC) SCV: Hipotensión, taquicardia,
inotropismo y cronotropismo negativo,
paro cardiaco y trombosis venosa SNC: Reacción vasovagal, cefaleas, mareos,
deterioro sensorio, disminución de la visión
y convulsiones
El volumen administrado y la osmolaridad de los m. de c. son relevantes en el desarrollo de estas reacciones
Reacciones adversas al M. de C.
Reacciones por hipersensibilidadLiberación de histaminasActiv. o desactiv. del complemento, fibrinolítico,
de coagulación… efectos anafilactoideosSon independientes de la dosis de M.de C.
administradoSon ¡IMPREDECIBLES! Las pruebas cutáneas no son buenos predictores
Iónicos alta osmolaridadNo iónicos de baja osmolaridad
Reacciones por hipersensibilidad inmediata
Leves: 3,8% – 12,7% Graves: 0,1% – 0,4%
Leves: 0,7% – 3,1% Graves: 0,02% – 0,04%
Ocurren dentro de la primera hora• 70% en los primeros 5’• 96% en los primeros 20’
Incluyen: eritema, prurito, urticaria, angioedema, estornudos, tos, broncoespasmos, disnea y edema laríngeo.
Reacciones por hipersensibilidad tardía Entre 1 hora y 1 mes 0,5% - 2% de los pacientes Patogenia no clara
¿mecanismo inmunológico?
Habitualmente leves: exantema eritematopapulares, urticaria o angioedema Síndrome pseudogripal Parotiditis
Autolimitadas entre 1 y 7 días
No se ha demostrado que la aparición de una reacción tardía sea un factor predisponente, “per se” para el
desarrollo de una reacción inmediata.
Gravedad de las reacciones adversas Leves (98%): son autolimitadas y no requieren tratamiento
solo “cariñitos” Nauseas, vómito leve, estornudos, sensación de calor, gusto
metálico, etc. Moderadas (1%): Requieren tratamiento
Disnea, broncoespasmo, taquicardia, bradicardia Hipo o hipertensión, vomito grave, urticaria extensa, dolor
torácico o abdominal Graves (1%): Requieren tratamiento y hospitalización
Edema laringeo, shock, pérdida de conciencia, paro, edema agudo de pulmón, convulsiones, TEP, etc.
Fatales: muy raras (1:170.000) según serie reportada En EE:UU 0.03 % - 0.001%. 500 muertes/año.
Prevención de reacciones toxicas o quimiotoxicas
Factores de riesgo: Deshidratación Enfermedad Cardiovascular Hipertensión arterial severa Deterioro de la función renal Niños menores de 1 año
Por efecto de Volumen Efecto de la hiperosmolaridad
Se debe reconsiderar el uso de M. de C. o realizar ex alternativoSi no utilizar contraste de baja osmolaridad en la menor dosis posible
Prevención de reacciones por hipersensibilidad
¡Interrogatorio! Para identificar Factores de Riesgo
Antecedente de reacción por hipersenbilidad inmediata Seis veces mas probabilidad de desarrollar una nueva reacción 10 veces menos usando MDC no iónico Depende del MDC usado, dosis y magnitud de la reación
Asma, hiperreactividad bronquial, hipersensibilidad a drogas y mastocitosis Se consideran sujetos de riesgo aumentado Pacientes que reciben interleucina 2 (IL2)* se asocian a
directamente reacciones.
* Proteína estimulante del crecimiento de Linfocitos T y B, en el tratamiento del Cáncer
Prevención de reacciones por hipersensibilidad
No se ha demostrado reactividad cruzada de MDC con: Povidona Yodada Pescados, mariscos o crustáceos. Alergias alimentarias
Preparación del Paciente con riesgo de RAH (Reacción Adversa por Hipersensibilidad)
Recomendaciones generales: Materiales necesarios actualizados y disponibles para
enfrentar una RAH (Carro de Paro) Considerar la conveniencia de usar MDC
Evaluar otra alternativa diagnóstica Usar el mejor MDC disponible Contar con Consentimiento Informado
Prevención farmacológicaLas recomendaciones se basan en guías y consensos mas que en Medicina Basada en Evidencia. Las características de los Contrastes Iónicos avalan el uso
de esteroides. Con los MDC No Iónicos solo disminuyen los efectos leves No se ha demostrado ↓ de las reacciones moderadas o
graves
Las reacciones son impredecibles, se dan aun con uso de premedicación y pueden repetirse
en pacientes con antecedentes alérgicos premedicados correctamente.
Esquemas de Premedicación
Estudios Programados: Prednisona 30 mg (vo)
6-12 h. antes 2 h. antes
Prednisona 50mg (vo) 13 h. antes 7 h. antes 1 h. antes
Difenhidramina 25 – 50 mg (vo–im-ev) 1h. En combinación
Estudios de Urgencia: 200 mg de hidrocortisona
ev. 1 hora antes Repetir cada 4 h.
Difenhidramina 25 – 50 mg (vo-ev) 1 hora antes.
Nefropatía Inducida por Contraste
Definición: Rápido deterioro de la función renal post.cte. 25 % ↑ de la Creatinemia o 0,5 mg/dl 48-72 hrs. Post.Cte
Se han reportado variaciones similares en pacientes normales que NO han recibido medio de contraste
NIC: evaluación de función renal
Creatinina Sérica Medición indirecta de la F. Renal
Edad, sexo, masa muscular Normal en pac. con nefropatía significativa 22% (Agustin & Cols)
Sugerencia: Usar “tasa estimada de filtración glomerular por aclaramiento de Creatinina” Integra valor de creatinemia, sexo, edad y peso del paciente Según formula MDRD o Cockcroft-Gault http://www.senefro.org/modules.php?name=calcfg
National Kidney Foundation
NIC: evaluación de función renal
NIC: fisiopatogenia
Etapa1: Vasodilatación renal aumento de filtración
(pocos segundos)
Etapa2: Vasoconstricción ↓ filtración glomerular Osmolaridad Toxicidad directa Liberación de endotelina Stress oxidativo (liberación de radicales libres de O2)
NIC: Incidencia
Los estudios muestran alta variabilidad
Pacientes sin factores de riesgo: 2% a 10% Pacientes con insuficiencia renal: 6% a 92% Pacientes diabéticos c/insuf.renal: ≈ 50%
Pacientes c/función renal normal: riesgo muy bajo
No hay evidencia sustancial de NIC en pediatría
NIC: Factores de riesgo
Disfunción renal Diabetes Deshidratación Hipotensión Insuficiencia cardiaca Edad mayor de 75 años Anemia
Vasculopatía periférica Cirrosis hepática Mieloma múltiple Hiperuricemia Tratamiento c/drogas
nefrotóxicas
Aumenta cuando la TFG < 60 ml/m
NIC: Factores de riesgo
Vía de administración (↑ intraarterial) Volumen utilizado Repetición de estudios (-24h.) Osmolaridad del producto
NIC: PrevenciónContraindicación absoluta para uso de MdC: NO HAY
Solicitar Creatinemia y calcular TFG ante sospecha Válido x 30 días en pac. ambulatorio
Medidas profilácticas: Hidratación: Sol.Salina 0,9% 100 ml/hora 6-12 h. antes y
hasta 4h. después Usar MdC de baja osmolaridad Suspender drogas nefrotóxicas Tiempo entre exámenes con MdC Temperatura del MdC
NIC: Prevención Preferir Cte. No Iónico sobre el Iónico (50% - NIC) No hay consenso entre Baja e Iso Osmolaridad Suspender AINEs 48h. antes Reanudar 48h. después Antibióticos potencialmente nefrotóxicos (48 horas)
Aminoglucósidos Vancomicina Anfotericina ϐ
Diabéticos c/insuf.renal: N-acetilcisteina 600mg vo c/12 x 24
(antioxidante y vasodilatador renal)
En urgencia predomina el criterio costo/beneficio del examen
Complicaciones de la administración de MdC
El uso de inyector automático ha incrementado la tasa de extravasación del MdC.
En TC 0,2% - 0,4% En RM < 0,05%
Efectos: Eritema Necrosis del tejido comprometido
Factores: Osmolaridad Tendencia Iónica (citotoxicidad) Volumen Compresión Mecánica
Complicaciones de la administración de MdC Factores de riesgo:
Complicaciones de la administración de MdCPrevención Personal debidamente entrenado y preparado Materiales suficientes para afrontar contingencias Usar MdC de baja Osmolaridad Procurar el mejor acceso venoso No usar la misma vena Evitar catéter de quimioterapia Precaución con Vía Venosa Central
Complicaciones de la administración de MdC
Prevención
Vía venosa: Obtener el mejor acceso venoso posible Aguja rígida (mariposa) Catéter venoso Teflonado (Abbocath) Calibre según flujo necesario
22 G max. 2 ml/s
20 G max. 4 ml/s
18 o 16 G hasta 8 ml/s Apropiada conexión y fijación Probar con sol. salina Monitorear inyección Sincronismo con CT
Complicaciones de la administración de MdC
CT: ¿porqué una buena vía venosa?
Algunos exámenes requieren alto flujo de MdC. Perfusión AngioTac
Uso de inyectora automática Monitoreo escaso o nulo Alta presión de inyección
Presión: 50 – 200 PSI Neumático: entre 18 – 50 PSI !!
Complicaciones y secuelas de la administración de MdC MdC extracelular es Toxico
Osmolaridad Viscosidad Lesión citopática directa Presión por volumen (síndrome compartimental)
Recuperación espontánea en 24 a 48 hrs. La necrosis y ulceraciones de piel… 6 hrs.
Aún con volúmenes pequeños (10ml.)
Caso: Mujer 50 años Cáncer Pulmonar en tto. c/quimioterapia Ex. de seguimiento: (CT Tx-Abd) Se utiliza inyectora y 100 ml de Cte.E.V. baja osmolaridad Vía venosa en el dorso de la mano Siente dolor severo pero no avisa No hay contraste en las imágenes Se aprecia hinchazón 5 horas después consulta en urgencia
Complicaciones y secuelas de la administración de MdC¿Qué hacer? Evaluar 2 a 4 hrs después de producido
Diferenciar de efectos irritativos locales No hay tratamiento específico. Medidas sugeridas (sin evidencia + o -)
Elevar la extremidad Compresas frías y calientes Aspiración Inyección de corticoides o Hialuronidasa
Observar
Complicaciones y secuelas de la administración de MdC¿Qué hacer? Documentar e informar el evento Masaje en la zona afectada si el volumen es mayor
(podría disminuir la aparición del síndrome compartimental)
Embolia gaseosa Muy rara Atenerse a las normas de preparación de la inyectora O2 al 100%
Colocar en decúbito lateral izquierdo
Complicaciones y secuelas de la administración de MdCAccesorio de detección de extravasación del MdC Utiliza tecnología de RF Interrumpe la inyección
InteraccionesEmbarazo y Lactancia Siempre que no se pueda evitar No se han demostrado efectos teratogénicos pero…. Depresión de función tiroidea en el feto
Controlar la primera semana de vida < 1% se excreta en leche materna
< 1% se absorberá en el tubo digestivo No existe evidencia para suspender la lactancia Informar
Tomar medidas precautorias
InteraccionesDiálisis Concierne la carga Osmótica y el Volumen
Efecto sobre el SNC y CV
Usar el menor volumen posible de baja osmolaridad No requiere diálisis inmediata (seguir con su programa)
InteraccionesFunción Tiroidea Puede desarrollar Tirotoxicosis (indiferenciable de otras
causas) Aparece de 4 a 6 semanas después de MdC
Contraindicación: hipertiroidismo no controlado Solicitar TSH en pacientes conocidos Derivar con un endocrinólogo
InteraccionesMieloma Múltiple La producción de IGG monoclonales genera:
Hipercalemia, proteinuria, anemia, inmunosupresión, destrucción ósea e infiltración de tejidos por cel. Plasmáticas
15% - 40% presenta insuficiencia renal por precipitación tubular las IGG
Evitar contraste hiperosmolar Evitar la deshidratación
InteraccionesMiastenia Gravis Se presentan anticuerpos de la acetilcolina en la unión
neuromuscular Complicaciones de fallas respiratorias causan la muerte Se describe agravamiento con Cte. De alta Osmolaridad No hay evidencia con Ctes. de baja o iso osmolaridad Acordar seguimiento con tratante
InteraccionesFeocromocitoma Es una neoplasia neuroendocrina Riesgoso por generar crisis hipertensivas
Por acumulación de Catecolaminas Ctes. de alta osmolaridad elevan valores séricos de
catecolaminas Los contrastes no iónicos no ha demostrado interacción Debe evitarse la inyección directa en art. Renal o Suprarenal
Interacciones
Diabéticos en tratamiento con metformina La metformina es una droga de excreción renal NIC + deterioro previo de FR + metformina = acidosis láctica Obtener cretinemia y cálculo de TFG Consensuar conducta con medico tratante
Interacciones TFG Normal sin factores de riesgo para acidosis láctica*:
no suspender metformina TFG Normal con factores de riesgo para acidosis láctica *:
suspender metformina luego del estudio x 48 hrs. TFG Disminuida (aclaramiento < 60 ml/min):
Suspender metformina 48 hrs. antes y reanudar 48 hrs. después si creatinina normal.
Utilizar menor volumen posible y baja osmolaridad En urgencias en diabéticos medicados con metformina:
Sumar hidratación endovenosa 100 ml/h x 24 hrs. Control clínico buscando síntomas de acidosis láctica Indicadores de laboratorio: pH < 7,25 – Ac.Láctico > 5 mmol/L
*Alcoholismo, insuficiencia hepática, insuficiencia cardiaca, isquemia miocárdica o muscular, sepsis o infección grave
InteraccionesExámenes de laboratorio Altera la medición de algunos parámetros: Coagulación,
proteinuria, calcio, bilirubina, albumina, hierro, fósforo, magnesio, cinc y otros
Recomendación: diferir en 24 hrs. los exámenes, + 48 hrs. para pacientes con insuficiencia renal.
InteraccionesEstudios con radioisótopos El Cte. interfiere con procedimientos diagnósticos y
terapéuticos con yodo radiactivo (131I) Diferir en 60 días estos análisis o tratamientos
También interfiere con la distribución del 99mTc Aumenta la eliminación renal (efecto diurético) y captación
hepática (desconocido) Disminuye la captación ósea
Diferir en 24 hrs. estos estudios
MdC en PediatríaLos principios de utilización, reacciones y tratamientos son similares a los adultos
Ctes. de alta osmolaridad pueden generar expansión del volumen sanguíneo. Falla cardiaca y edema pulmonar
Usar MdC de baja osmolaridad Niños con enf. cardiaca persistente usar Isosmolar
MdC en Pediatría
La viscosidad es relevante: se debe calentar el MdC Evitar alta presión de inyección Dosis máxima: 2 ml/kg hasta 100ml Vía venosa de 24G: max. 1,5ml/s Redoblar la atención al momento de la inyección Se recomienda usar Ctes. de baja osmolaridad
MdC en PediatríaPremedicación y tratamiento Prednisona 0,5 – 0,7 mg/kg vo (hasta 50mg.) 13, 7, y 1 hora antes del examen
NIC Es mas seguro calcular la TFG c/ecuación de Schwartz
TFG (ml/min/1,73 m2)=(0,41 x altura [cm]/Creatinina Sérica [mg/ml])
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