FIEBRE Y SOMNOLENCIA
Adrián Ferre Beltrán R1 Medicina Interna
Hospital Universitari Son Espases29 de Enero de 2016
MOTIVO DE CONSULTA• Varón de 61 años que consulta por FIEBRE y
SOMNOLENCIA PROGRESIVA
ANTECEDENTES PERSONALES• No alergias medicamentosas conocidas• Fumador de 5 – 6 cigarrillos/día (DTA 12 paquetes año)• Enolismo crónico activo (cerveza y coñac) • No otros tóxicos de interés• IABVD
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS• NO antecedentes medicoquirúrgicos de interés
TRATAMIENTO HABITUAL• NO toma medicación en casa
ENFERMEDAD ACTUAL
1.FIEBRE (hasta 38ºC)2.TEMBLOR DISTAL
(extremidades superiores)3.SOMNOLENCIA
1.DESORIENTACIÓN (temporal y espacial)
2.ALTERACIÓN COMPORTAMIENTO (irascible e incluso desafiante)
NO cefalea. NO clínica respiratoria, abdominal ni miccional. NO anorexia ni pérdida de pesoVO DE CONSULTA
EXPLORACIÓN FÍSICA- CONSTANTES · 38.1ºC. TA 118/62 mmHg. FC 116 lpm. SatO2 (AA) 97%. FR 16 rpm
- AUSCULTACIÓN CARDÍACA Y PULMONAR · TCR sin soplos audibles. MVC sin ruidos sobreañadidos
- EXPLORACIÓN ABDOMINAL · Blando y depresible. No doloroso a la palpación profunda. No masas ni megalias. Peristaltismo presente
- EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA · Consciente. Desorientado en esfera temporal. Orientado en esfera personal y espacial. Temblor de intención. Pares craneales normales. Fuerza y sensibilidad preservadas. Dismetría en maniobra dedo – nariz. Romberg positivo. No rigidez de nuca.
FIEBRE + SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIALENFERMEDADES NEUROLÓGICASENFERMEDADES NEUROLÓGICAS -VASCULARES (ICTUS, HEMATOMA SUBDURAL, HSA, etc.) -NEOPLASIA (PRIMARIA O METASTÁSICA) -INFECCIOSA (MENINGITIS, ENCEFALITIS, ABSCESO CEREBRAL, etc.) -EPILEPSIA (ESTATUS NO CONVULSIVO O CONFUSIÓN POSTCRÍTICA)
ENFERMEDADES SISTÉMICASENFERMEDADES SISTÉMICAS -ENF. INFECCIOSA (INFECCIÓN TRACTO URINARIO, NEUMONÍA, etc.) -ALT. METABÓLICA (HIDROELECTROLÍTICA, HIPOGLUCEMIA, H. TIROIDEAS, ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA, etc.) -DÉFICIT NUTRICIONAL (ENCEFALOPATÍA WERNICKE (B1), VITAMINA B12-AC. FÓLICO, etc.)
INDUCIDO POR SUSTANCIASINDUCIDO POR SUSTANCIAS -INTOXICACIONES (ALCOHOL, ANSIOLÍTICOS, METALES PESADOS, etc.) -ABSTINENCIA (ALCOHOL, ANSIOLÍTICOS, etc.)
¿PRUEBAS COMPLEMENTARIAS?
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS (1)1. ANALÍTICA SANGUÍNEA · Leucocitos 7510 (N 78,8% y L 10,1%). Hb 12.4. Plaquetas 204000. INR 1.17. Glucosa 118. Urea 88. Creatinina 1.66. Función hepática normal. Na 139. K 3.8. Amonio 22 mg/dl. PCR 4.16
2. SEDIMENTO DE ORINA · No glucosuria. Proteínas 30 mg/dl. No hematuria. 0 – 2 leucocitos/campo
3. HEMOCULTIVO Y UROCULTIVO · NEGATIVOS
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS (2)4. RX TÓRAX (PA y L)
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS (3)
5. ELECTROENCEFALOGRAMA · Leves signos lesivos a nivel bifrontal sin anomalías epileptiformes
6. SEROLOGÍAS (VIH, CMV, Lúes, C. burnetti, B. burgdorferi y Ricketsia conorii) · NEGATIVAS
7. LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO (PL) · Aspecto normal. ADA 6 (VN < 7). Glucosa 56 (VN 50-60% glucosa sérica: 118). Proteínas 1.9 g/L (VN 0.15-0.4). Hematíes 5/µl. Leucocitos 270/µl (Neutrófilos 3% y Linfocitos 97%) · Tinción Gram (LCR): NEGATIVA
¿ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA?
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL MENINGITIS AGUDA
▪ BACTERIANA: Listeria monocytogenes▪ VÍRICA: Enterovirus (Echo, Coxachie, etc.), VHS-2, VVZ, VEB, etc.
MENINGITIS SUBAGUDA/CRÓNICA▪ INFECCIOSA: Mycobacterium tuberculosis, Cryptococus neoformans, etc. ▪ CARCINOMATOSA O AUTOINMUNE
ENCEFALITIS AGUDA (VIRAL)• HERPÉTICA: VHS-1 ó VHS-2• OTROS HERPESVIRUS: VVZ, VEB, etc. • ARBOVIRUS (ARTRÓPODOS): West Nile, Toscana, etc. • ENTEROVIRUS
ENCEFALITIS CRÓNICA• INFECCIOSA:
• LEUCOENCEFALOPATÍA MULTIFOCAL PROGRESIVA (VIRUS JC)• PANENCEFALITIS ESCLEROSANTE SUBAGUDA (VIRUS SARAMPION)
• AUTOINMUNE O PARANEOPLÁSICA ABSCESO CEREBRAL O EMPIEMA SUBDURAL TUMOR CEREBRAL (PRIMARIO O SECUNDARIO) NEUROSÍFILIS
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS (4)8. TC CRANEAL
SIN CONTRASTE
CON CONTRASTE
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS (5)
9. CULTIVO BACTERIOLÓGICO LCR NEGATIVO
10. PCR VIRUS NEUROTROPOS LCR
VIRUS HERPES SIMPLE TIPO 1
MENINGOENCEFALITIS HERPÉTICA
EVOLUCIÓN
ENCEFALITIS HERPÉTICA
1. ETIOLOGÍA (EH)
- FAMILIA: HERPESVIRIDAE• SUBFAMIILIAS:
→ Alfaherpesvirinae· V. Herpes humano 1 (V. Herpes simplex 1)· V. Herpes humano 2 (V.Herpes simplex 2)· V. Herpes humano 3 (V. Varicella-Zoster)
→ Betaherpesvirinae· V. Herpes humano 5 (Citomegalovirus)· V. Herpes humano 6· V. Herpes humano 7
→ Gammaherpesvirinae· V. Herpes humano 4 (V. Epstein – Barr)· V. Herpes humano 8 (Sarcoma de Kaposi)
VIRUS HERPES SIMPLE TIPO 1 ( > 90%) VIRUS HERPES SIMPLE TIPO 2 (RECIEN NACIDOS)
ESTRUCTURA VIRUS HERPES
ADN BICATENARIO LINEAL• 40 – 50 proteínas
NUCLEOCÁPSIDE ICOSAÉDRICA (100 nm) TEGUMENTO
• Enzimas y proteínas virales ENVOLTURA
• Glicoproteínas
ENCAPSULADOSESFÉRICO (150 – 200 NM)
SALIDA POR GEMACIÓN DEL NÚCLEO
ADSORCIÓN Y FUSIÓN CON LA MEMBRANA CELULAR
LIBERACIÓN DE LA CÁPSIDE EN EL CITOPLASMA CELULAR
MIGRACIÓN HACIA NÚCLEO CELULAR Y LIBERACIÓN DEL ADN VIRAL
TRADUCCIÓN A PROTEÍNAS VIRALES REGULADORAS Y ESTRUCTURALES
REPLICACIÓN DE ADN VIRAL
ENSAMBLAJE DE NUCLEOCÁPSIDE
TRANSCRIPCIÓN ARNm
REPLICACIÓN VIRUS HERPES
LISIS CELULAR
EXOCITOSIS
CARACTERÍSTICAS VIRUS HERPES SIMPLE
INFECCIONES• LÍTICAS (CÉLULAS EPITELIALES DE PIEL Y MUCOSA)• LATENTE (NEURONAS)
TRANSMISIÓN POR CONTACTO DIRECTO• VÍA ORAL (p.ej. saliva): VHS-1• VÍA SEXUAL (p.ej. secreciones vaginales): VHS-2
UBICUO RESERVORIO NATURAL
• SERES HUMANOS DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA MUNDIAL TODAS LAS ÉPOCAS DEL AÑO
2. EPIDEMIOLOGÍA (EH) CAUSA MÁS FRECUENTE DE ENCEFALITIS AGUDA
VIRAL• 30-40%
INCIDENCIA: 2-4 casos por 1.000.000 habitantes/año AMBOS SEXOS POR IGUAL CUALQUIER EDAD (CURVA BIMODAL)• 1/3 casos < 20 años (primoinfección)• > 50 años (reactivación viral)
NO DIFERENCIAS DE INCIDENCIA ENTRE INMUNO-COMPETENTES E INMUNODEPRIMIDOS
NO FACTORES DE RIESGO PREDISPONENTES
3. PATOGENIA (EH)
3. PATOGENIA (EH) 3 VÍAS: • Invasión inmediata del SNC a través del trigémino o del
tracto olfatorio tras un episodio de PRIMOINFECCIÓN por VHS-1 (< 18 – 20 años) (33%)
• Invasión tras una RECURRENCIA de la infección por VHS (33%)
• Infección del SNC sin primoinfección ni recurrencia por REACTIVACIÓN del VHS-1 latente dentro del SNC (33%)
NECROSIS HEMORRÁGICA:• LÓBULO TEMPORAL• LÓBULO FRONTAL• GIRO CINGULADO (SISTEMA LÍMBICO)
4. CLÍNICA (EH) ALTERACIÓN NIVEL CONSCIENCIA (95%)• Desde somnolencia a coma profundo
FIEBRE (90%) CEFALEA (80%) CAMBIOS PERSONALIDAD (80%) CRISIS EPILÉPTICAS (60%) FOCALIDAD NEUROLÓGICA (AFASIA, HEMIPARESIA…)
(40%) OTROS• SIGNOS MENÍNGEOS• INCONTINENCIA (FECAL O URINARIA)• SIADH• DIABETES INSÍPIDA• ALUCINACIONES OLFATIVAS O GUSTATIVAS
4. DIAGNÓSTICO (EH)1. PRUEBAS LABORATORIO (PUNCIÓN LUMBAR)▪ BIOQUÍMICA LCR (INDISTINGUIBLE DEL LCR DE LAS MENINGITIS VÍRICAS)• PLEOCITOSIS LINFOCITARIA (200-500/µl)• LIGERA - MODERADA HIPERPROTEINORRAQUIA• GLUCORRAQUIA NORMAL• HEMATÍES (20-50%)
▪ PCR EN LCR • SENSIBILIDAD 98% y ESPECIFICIDAD 94-100%• POSITIVA DESDE ESTADIOS INICIALES
PCR
SI CUADRO MÍNIMAMENTE SUGESTIVO INICIAR
TRATAMIENTO EMPÍRICO CON ACICLOVIR
2 – 3 DÍAS
4. DIAGNÓSTICO (EH)2. NEUROIMAGEN (TC – RMN)▪ ALTERACIONES FOCALES DE SEÑAL (90%) FRONTAL Y/O TEMPORAL
4. DIAGNÓSTICO (EH)3. ELECTROENCEFALOGRAMA ▪ ANORMAL (75%)• DESCARGAS EPILEPTIFORMES PERIÓDICAS LATERALIZADAS
(PLEDS)• ENLENTECIMIENTO FOCALIZADO A REGIONES TEMPORALES O
FRONTALES• ENLENTECIMIENTO DIFUSO
4. BIOPSIA CEREBRAL Gold Standard previamente a la aparición PCR para VHS-1 Deterioro clínico a pesar de tratamiento antiviral o diagnósticos
alternativos
5. SEROLOGÍA (ANTI-VHS) LCR: No útiles en diagnóstico precoz. Positivos 8-12º día SANGRE: No diagnóstico de enfermedad neurológica
5. TRATAMIENTO (EH)
ACICLOVIR IV10 mg/kg/8 horas
14-21 días
SI RECIDIVA TRAS EL CESE DEL TRATAMIENTO O RESISTENCIAS
VIRALES: FOSCARNET
6. PRONÓSTICO (EH) MORTALIDAD SIN TRATAMIENTO• 70 – 90% • Secuelas neurológicas severas, trastornos neuropsiquiátricos y de
conducta MORTALIDAD CON TRATAMIENTO• 20 – 30% • Secuelas neurológicas (40 – 50%)• Dificultad para el aprendizaje• Alteraciones conducta• Amnesia anterógrada
MAYOR TASA DE REINGRESOS Crisis epilépticas Enfermedades neuropsiquiátricas Fenómenos tromboembólicos
FACTORES MAL PRONÓSTICO• SAPS-II (Simplified Acute Physiology Score) > 27 al ingreso• > 2 días entre ingreso e inicio tratamiento con Aciclovir
CONCLUSIONES ENCEFALITIS HERPÉTICA
Causa más frecuente de encefalitis esporádica VHS-1 (adultos) y VHS-2 (neonatos) Afecta por igual a inmunodeprimidos e
inmunocompetentes Cuadro agudo de fiebre más disfunción encefálica (nivel
consciencia, conducta, etc.) PCR para VHS en LCR es la prueba diagnóstica (GS) Inicio precoz: Aciclovir 10 mg/kg/8 horas (14 – 21 días)
SI SOSPECHA CLÍNICA INICIAR TRATAMIENTO EMPÍRICO CON ACICLOVIR DE FORMA PRECOZ
MUCHAS GRACIAS
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