Miastenia graveTrastornos relacionados de la unión
neuromuscular
MIASTENIA GRAVIS
• Enfermedad neuromuscular autoinmune no hereditaria y crónica, caracterizada por grados variables de debilidad de los músculos esqueléticos (voluntarios) del cuerpo.
Característica principalMiastenia: debilidad fluctuante de ciertos músculos secundarios, en particular inervados por los núcleos motores del tallo cerebral (oculares, masticatorios,
faciales, deglución y linguales).Se manifiesta durante la actividad continua, pronta
restauración de la fuerza con el reposo y mejoría con la administración de anticolinesterasas.
Manifestaciones clínicas
• Inicio insidioso
• Síntomas pueden aparecer por primera vez: • En embarazo, puerperio (común), en respuesta a fármacos de
la anestesia. • Meses o años después de la remoción de un timoma.
Debilidad muscular con un pronóstico grave
Ocasionalmente: desarrollo rápido que comienza por una alteración emocional o infección (respiratoria).
• Manifestación inicial:
• La parálisis y las ptosis oculares suelen acompañarse de debilidad del cierre de éstos. (solo en miastenia gravis y distrofia muscular)
Debilidad de los músculos
elevadores de párpados o de los músculos
extraoculares. (90%)
Signos oculares: diplopía, mirada sostenida hacia arriba induce ptosis exagerada, fasciculaciones de los párpados al mover los ojos,
movimientos oculares repetidos causan paresia progresiva de los músculos utilizados. Ptosis unilateral indolora sin oftalmoplejia o
anormalidad pupilar.
• Casos más avanzados: todos los músculos están debilitados. ( diafrágmaticos, abdominales, intercostales, esfinteres externos).
• En debilidad de extremidades los músculos proximales son más vulnerables.
• Sonrisa mueca• Mandíbula puede colgar• Masticación se dificulta y tiene que hacer
pausas.• Hablar después de una conversación
sostenida la voz se desvanece y se vuelve nasal.
• Debilidad aumenta conforme avanza el día o con el uso repetido de un grupo muscular afectado
Respuestas pupilares a la luz y la acomodación normales en presencia de debilidad de los
músculos extraoculares elevadores y orbicular del ojo es casi diagnóstica de miastenia.
• Músculos debilitados experimentan atrofia de grado mínimo o no total.
• Rara vez se alteran los reflejos tendinosos• Los músculos liso y cardiaco no se
comprometen
Epidemiología
• Prevalencia: 43-84 por 1 millón• Incidencia anual: 1 por cada 300 000• Edad máxima de presentación: Mujeres 20-30 años Hombres 50-60 años
Cualquier edad
Evolución
• Extensión rápida desde un grupo muscular hacia otro ó enfermedad se mantiene sin cambios por meses antes de progresar.
Primer año ySegundo periodo (4-7 años desde
inicio) Peligro de muerte por miastenia
es máximo.
Después la enfermedad se estabiliza y el riesgo de recaídas
disminuye.
Clasificación de Osserman
• I. Miastenia ocular• II. A. Miastenia leve generalizada con progreso lento;
no hay crisis; reacciona a los fármacos. B. Miastenia moderadamente grave generalizada; afección esquelética y bulbar grave, pero sin crisis; reacción a los fármacos menos que satisfactoria.• III. Miastenia fulminante aguda; progreso rápido de
los síntomas graves con crisis respiratorias y mala respuesta a los fármacos; incidencia elevada de timoma; mortalidad alta
• IV. Miastenia tardía grave; mismo síntomas que en III, pero como resultado del progreso firme durante dos años de clase I a la clase II.
Facilita la clasificación clínica del tratamiento y el
pronóstico
Etiología y patogénesis
• La debilidad y fatiga miasténicas se deben a falla de la transmisión neuromuscular eficaz.
• Fijación de la Ach a su receptor.
• produce un potencial eléctrico de la placa terminal localizado de amplitud suficiente
• Contracción de la fibra muscular
Miastenia gravis:• Número muy reducido
de receptores y actividad competitiva de anticuerpos anti AChR
• Potencial de placa terminal de amplitud insuficiente para generar potenciales de acción en algunas fibras.
• Se reduce la fuerza contráctil de todo el músculo por la transmisión bloqueada.
Etiología y patogénesis
• Fátiga disminución normal de la cantidad de Ach que se descarga con cada impulso sucesivo.
• Anticuerpos anti AChR prueba sensible y confiable de miastenia gravis. 1. Acs bloquean la fijación de ach a sus
receptores2. La IgG sérica induce un incremento en la
tasa de degradación de los receptores de ach.
3. Acs pueden causar destrucción de pliegues postsinápticos mediada por
complemento
Diagnóstico
• Actividad sostenida de los pequeños músculos craneales produce debilidad.
• Medición de anticuerpo: anti AChR.
• Electromiografía
Ej. Aumento de la caída de los párpados
mientras se mira hacia arriba o diplopía
cunado la mirada se fija durante 2 o 3 min.
Si hay duda
Pruebas:
• Electrofisiológica• EMG de fibra única• Edrofonio y neostigmina• Medición de los anticuerpos contra el receptor en la sangre
• Reducción rápida de la amplitud de los potenciales de acción muscular compuestos
evocados al estimular repetitivamente un nervio
periférico a un ritmo de 3 por segundo.
• Inversión de esta respuesta mediante neostigmina o
edrofonio.
Más sensible para identificar el defecto de la transmisión neuromuscular: Demuestra incremento de la variabilidad del intervalo entre potenciales o bloqueo de las descargas sucesivas desde fibras musculares únicas que pertenecen a la misma unidad motora.
• Se mide la fuerza de ciertos músculos craneales
• Se inyectan 10 mg de edrofonio IV. (al principio se da 1 mg, a los 45 seg otros 3-6 mg, si es que no hay respuesta. Si sigue sin respuesta se dan después de 45 seg la cantidad restante.)
• Efecto clínico 4- 5 min• Efectos muscarínicos leves:
administración previa de 0.8 mg de atropia SC.
• Prueba positiva: mejoría visible de la contractilidad muscular, fusión completa de la diplopía o resolución total de la ptosis fatigable.
Anticuerpo sérico anti AChR: 85-90% de los pacientes con miastenia grave generalizada
60% en pacientes con síntomas restringidos a los
músculos oculares.
Tratamiento
• Anticolinestarasas e inmunosupresores• Timextomía• Plasmaféresis e inmunoglobulina IV
Tratamiento
Anticolinesterasas • Fármacos con mejores resultados:• Neostigmina: VO varía 7.5-45 mg
cada 2- 6h.• Piridostigmina: 30 – 90 mg cada
6 h• A la hora de acostarse: pacientes
que se quejan de debilidad durante la noche o las primeras horas de la mañana.
Inmunosupresores• Pacientes con miastenia
generalizada moderada – grave que no reacciona bien a las anticolinesterasas o la timectomía no indujo la remisión.
• Prednisona:• A principio 15 a 20 mg/día e
incremento gradual hasta alcanzar respuesta clínica satisfactoria o dosis diaria de 50-60 mg
Crisis colinérgica: incremento de la debilidad muscular + efectos
muscarínicos (constricción de pupilas) administrar lentamente 0.6 mg
sulfato de atropina IV
Tratamiento
Timectomía • Procedimiento electivo en
pacientes con miastenia grave no complicada entre la pubertad y cerca de los 55 años.
• Que reaccionan mal después de un tratamiento con anticolinesterasas.
• Tasa de remisión: 35% (primero años de la enfermedad).
• 50% mejora en cierto grado
Plasmaféresis e inmunoglobulina intravenosa• Plasmaféresis: Paciente
refractario al tratamiento con anticolinesterasas, timectomía y prednisona.
• Logra remisiones temporales importantes ( 2-8 semanas).
• El recambio de 2L retira 80% de los acs en tres a 5 días.
• Ig IV: control a corto plazo del empeoramiento agudo de miastenia. 2 g/kg en dosis divididas durante 3- 5 días
Top Related