MONITOREO INVASIVO
LADY JOHANA CASTAÑEDARESIDENTE ANESTESIA
UNIVERSIDAD CES
La monitoría de las funciones vitales es esencial durante la vigilancia del paciente críticamente enfermo para el temprano reconocimiento de problemas fisiológicos o la implementación y seguimiento de medidas terapéuticas.
La invasiva, aquella que genera un riesgo potencial de daño, debe utilizarse sólo cuando con conocimientos adecuados se estime que el beneficio sobrepasa los riesgos ocasionados. Así, se usa en indicaciones precisas y debe ser removida inmediatamente cuando ya no sea requerida.
MONITOREO DE PRESION ARTERIAL
INDICACIONES Imposibilidad de medida no invasiva Necesidad de monitoreo latido a latido
Observacion hemodinamica estrecha de enf Cambios hemodinamicos de gran magnitud
durante Cx Manipulacion farmacologica o mecanica de
sistema cardiovascular Multiples gases arteriales o examenes a
repeticion
PRECAUCIONES EN LECTURA
INDICADOR DE PRECARGA DURANTE VENT MECANICA
OTRAS ANORMALIDADES DE LA ONDA ARTERIAL
PRESION VENOSA CENTRAL
PRECAUCIONES
Sindrome vena cava superior: no CVC en cuello ni torax
Coagulopatia: cateter en sitio de facil compresion en caso de sangrado o hematoma
Infeccion: cambiar sitio de insercion
LECTURA DE LA ONDA
Ritmo de la union
Regurgitacion tricuspidea
Constriccion pericardica
Ciclo respiratorio y PVC
CATETER DE ARTERIA PULMONAR (SWAN-GANZ)
Puede ayudar a establecer la naturaleza de problemas hemodinámicos, mejora la exactitud del diagnóstico y proporciona información que a menudo incita cambios en el tratamiento
No hay datos concluyentes de mejoria del pronostico
Uso inapropiado y pobre entendimiento del funcionamiento empeoran el resultado
INDICACIONES Shock que no responde al tratamiento o
duda Dx Trauma mayor, como guia de reemplazo de
volumen y apoyo hemodinamico IAM con inestabilidad hemodinamica Edema pulmonar Cx con alto riesgo de recambio de volemia Preeclampsia severa con edema pulmonar
y oliguria Cx cardiaca
SU COLOCACION DEBE IR PRECEDIDA DE UNA DUDA
HEMODINAMICA QUE NO TENGA
RESPUESTA POR OTROS METODOS
CATETER
POAP
INDICADORES DE PRECARGA
MEDIDAS ESTATICAS PVD (PVC) PVI (POAP) VOL DIASTOLICO FINAL VI VOL DIASTOLICO FINAL VD VOLUMEN DIASTOLICO
FINAL GLOBAL
TERMODILUCION O
ECOCARDIOGRAFIA
INDICES VOLUMETRICOS
TERMODILUCION ECOCARDIOGRAFIA VDFVD VDFVI VDF GLOBAL SISTEMA PICCO*
MEDIDAS ESTATICAS
MEDIDAS DINAMICAS
MEDIDAS DINAMICAS Grupo A: variacion ciclica del VE o
parametros hemodinamicos relacionados con el VE determinados por la variacion ciclica de la vent mecanica
Grupo B: indices relacionados en variaciones ciclicas de parametros hemodinamicos no relacionados con el VE determinados por la ventilacion mecanica
VARIACION DE LA PRESION SISTOLICA
SENSIB 82%ESPECIF 86%
VARIACION DE VE Diferencia VE en insp y VE en esp Requiere monitoreo invasivo Elimina la capacitancia vasc Mas exacta variacion de GC / VS y
respuesta al volumen
VARIABILIDAD DE LA PRESION DE PULSO
PLETISMOGRAFIA Variacion >15% Sensib 84% Especifi 80%
SENSIB 94%, ESPECIF 96%VPP 95%, VPN 93%
PROBLEMAS DE LAS TECNICAS
Requieren vent mecánica, sin esfuerzo esp
Requieren ritmo sinusal Monitoreo invasivo de PA Una medida simple no altera el juicio
clínico Algunas se alteran por uso de
vasopresores Implicaciones de PEEP, vol y FR no claros
totalmente No claro utilidad en pacientes de Cx de
abdomen y torax
VARIABLIDAD RESPIRATORIA DE VENA CAVA SUPERIOR E INFERIOR
Ecografia TT o TE VCI: variacion > 18%, con ↑ GC >15% VCI: sens y especif 90%. VCS: sensib 90%, especif 100%
Otras tecnicas para medir precarga
Elevacion de las piernas ↑ Retorno venoso 150-750 ml Si ↑ GC pcte precarga dep Se puede usar en vent espontanea y
arrtimias Evaluacion pctes con shock Sensib 97% Especif 94%
Test de variacion sistolica respiratoria
Sensib 87.5%Especif 83%
PRESION DE OCLUSION AL FINAL DE LA ESPIRACION
MANIOBRA DE VALSALVA
Oclusion al final de espiracion 15 seg
Medida de IC Previene caida
de precarga con↑ presion toracica por VM
Aumento presion intratoracica
↓ Precarga y GC en Ventriculos precarga dependientes
Sensib 91% Especif 95%
MONITOREO DE GASTO CARDIACO
El método de monitoreo de GC ideal debe ser:
no invasivo Continuo y preciso Independeinte de operador Compatible en adultos y niños Sin incremento de morbimortalidad.
Metodos de medicion Catéter arteria pulmonar Termodilucion transpulmonar: monitor
PICCO Dilución con litio: LIDCO Analisis de contorno de pulso: calibrado
(PICCO, pulsoCO –LIDCO-) no calibrado (flo trac, sistema vigileo)
SV central y mixta
Metodo de Fick
Útil con medidas directas del consumo de oxigeno, con FIO2 menor de 0.6 (poco útil con FIO2 mayor o cuando los pulmones consumen O2 por si mismos)
Cateter de arteria pulmonar
Termodilucion (TD) Triple medicion 5-10 cc de salino frio Limitaciones: arritmias, patologias
valvulares, infusion de LEV, velocidad de inyeccion o vol de salino frio
Precision del 10-15% de valor actual
Curvas de TD
Termodilucion transpulmonar
PICCO CVC y linea radial con termistor Mide precarga, GC y liquido extravasc pulm No influenciado por ciclo respiratorio Limitaciones: shunt, EA, aneurisma aortico,
circulacion extracorporea
Dilucion con litio CVC o linea venosa periferica Linea radial Litio 0.15-0.3 mM Sensor en linea arterial Curva: formula steward-Hamilton
ANALISIS DEL CONTORNO DE LA ONDA DE PULSO
Linea art femoral o axilar GC continuamente Dependencia: impedancia
aortica, capacitancia y RVS Area bajo curva PS Calibracion con TD. limitaciones: capacitancia
aortica, diferencia P aortica y periferica, enf valv aortica, ondas amortiguadas y posicion del cuerpo
SISTEMA VIGILEO-FLO TRAC (ANALISIS DE CONTORNO DE PULSO GC)
Sensor flo trac (linea arterial) Monitor Vigileo No necesita 2da tecnica de calibracion Variacion en PP proporcional a VS
SV mixta Catater arteria pulmonar Normal 70% < exceso de extraccion de O2 > dificil interpretacion SV central
Tenicas no invasivas de monitoreo de GC
Bioimpedancia torácica Cardiografía de biorreactancia eléctrica Doppler esofágico Doppler transgastrico Monitor ultrasónico de GC
IMPEDANCIA TORACICA
CARDIOGRAFIA POR BIORREACTANCIA ELECTRICA
Mide cambios en impedancia generados por el flujo por la aorta. La magnitud y fcia de cambios en la impedancia es reflejo de la contractibilidad cardiaca.
Fluido toracico, contractibilidad y tiempo de eyeccion
Doppler esofagico Transductor doppler
esofagico Flujo aorta descendente Operador dep Determina
continuamente: GC, ritmo, precarga, contractibilidad y poscarga
Elimina flujo coronarias y cerebro
METODO DE REINHALACION PARCIAL
Capnografo y pulso-oximetro Reinhalacion NICO VCO2 (ml/mto), CaCO2 (eTCO2) limitaciones: vent espontanea, VT bajo,
shunt pulmonar, atelectasias
ECOCARDIGRAFIA TRANSESOFAGICA
Anatomia cardiaca, funcion VI, precarga, isquemia e infarto
Indicaciones: Riesgo alto de isquemia, infarto o cambios
hemodinamicos Reparo y reemplazo valvular Correccion defectos cogenitos cardiacos Trasplante cardiaco Cx diseccion de aorta Inestabilidad hemodinamica inexplicada en UCI
CONCLUSIONES Los parametros volumetricos son superiores
a las presiones de llenado para determinar precarga/volemia
Prametros dinamicos de respuesta al volumen (VPP, VVS) son buenos predictores de la respuesta del GC a carga de vol
Para el optimo control de la volemia es necesario combinar parametros dinamicos y volumetricos
Todas las tecnicas tiene n limitaciones que deben ser conocidas
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