Nocardiosis pulmonar : Diagnóstico radiológico mediante tomografía
computerizada
Servicio de Radiología- Hospital General de Castellón
Sandra García Coquillat, Silvia Ambit Capdevila, Eduardo Sáez Valero, Juan Martínez Fornés, María Lafarga Traver, Fernanada Bordón Ferré
OBJETIVOS:
• La nocardiosis es una infección bacteriana grave y poco frecuente
causada por especies del género Nocardia. Este germen es un
contaminante del suelo y penetra en el organismo por inhalación. En
general se comporta como un microorganismo oportunista; saprofito
de la piel y del tracto respiratorio superior, y causando infección en el
huésped inmunodeprimido, bien por enfermedad sistémica o por
tratamiento corticoideo o inmunosupresor. También puede ocurrir en
pacientes sin enfermedad concurrente.
• En los últimos años se ha observado un aumento en la incidencia de
nocardiosis pulmonar, probablemente debido al mayor número de
pacientes sometidos a terapia inmunosupresora y a que se
diagnostican más casos por una mejoría en el diagnóstico.
• Nuestro objetivo es describir los hallazgos radiológicos mediante TC
en la nocardiosis pulmonar y valorar su contribución al diagnóstico.
MATERIAL Y MÉTODOS
• Estudio retrospectivo de pacientes ingresados en nuestro hospital
con diagnóstico de nocardiosis pulmonar durante los años 2007-
2009
• En total 9 pacientes, 5 hombres y 4 mujeres, de edades entre 49 y
88 años (media: 69 años)
• En todos ellos el diagnóstico de infección por nocardia se confirmó
microbiológicamente mediante aislamiento de dicha bacteria en
muestras de origen respiratorio:
o Nocardia asteroides en lavado broncoalveolar y broncoaspirado tras
broncoscopia, y en esputo
o Nocardia farcinica en esputo
o Nocardia nova en biopsia pleural
MATERIAL Y MÉTODOS
• Revisamos las historias clínicas de todos los pacientes y comprobamosla existencia de enfermedad subyacente o condición predisponente a lainfección por nocardia en todos los casos:
o 7 pacientes padecían enfermedad pulmonar subyacente y recibíantratamiento con corticoides (3 por EPOC, 2 por asma extrínseca y 2 porfibrosis pulmonar)
o 1 paciente había recibido tratamiento inmunosupresor por miasteniagravis.
o 1 paciente padecía de enolismo crónico
– En todos ellos las manifestaciones clínicas fueron inespecíficas(ver tabla)
• Todos los pacientes disponían de radiografía simple y TC torácica. Éstaúltima se indicó cuando la clínica, infecciosa en la mayoría de loscasos, y/o hallazgos en radiografía simple, no se resolvían en el tiempoesperado tras tratamiento empírico.
Enfermedadsubyacente/factor de riesgo
Clínica Hallazgos TC Diagnóstico
Caso1 Miastenia gravisTratamientoinmunosupresor
Disnea Derrame pleuralNódulos pulmonares
Biopsia pleuralNocardia nova
Caso2 EPOC. Tratamientocorticoideo
Fiebre y expectoración Nódulos pulmonaresy subpleurales
EsputoN. asteroides
Caso3 Asma extrínseca.Tratamiento concorticoides
Fiebre y tos productiva ConsolidaciónparenquimatosaDerrame pleural
Esputo.N. asteroides
Caso4 Fibrosis pulmonar.Tratamientocorticoideo
Infección respiratoriacomplicada con shocksético
Consolidaciónparenquimatosabilateral.Derrame pleural
EsputoN. asteroides
Caso5 Fibrosis pulmonar.Tratamientoesteroideo
Disnea y tosproductiva
Nódulos cavitados Lavadobroncoalveolar trasbroncoscopia.N. asteroides
Caso6 EPOC. Tratamientocorticoideo
Disnea, fiebre, y tosproductiva
Nódulos pulmonaresy subpleurales,algunos cavitados
Broncoaspirado trasbroncoscopiaN. asteroides
Caso7 Asma bronquial.Tratamientocorticoideo
Dolor torácico.Fiebre
Derrame pleural EsputoN. Farcinica
Caso8 TBC residualEPOC
Infección respiratoria ConsolidaciónparenquimatosaBronquiectasias
EsputoN. asteroides
Caso9 Enolismo crónico SíndromeconstitucionalDisnea
Masas y nóduloscavitados
Lavadobroncoalveolar.N.asteroides
RESULTADOS
• Los hallazgos de la TC han sido muy variados:
Áreas de consolidacoión parenquimatosa en el 45% de los
pacientes
Derrame pleural en el 45%
Masas o nódulos cavitados en el 33%
Múltiples nódulos pulmonares y subpleurales en el 23%
Bronquiectasias en el 11%
85 años, fibrosis pulmionar, en tratamientoesteroideo , clínica de infección respiratoria con malaevolución. Ingreso en UCI.
TC: Áreas de consolidación parenquimatosa conbroncograma aéreo en ambos hemitórax y derramepleural bilateral. Mayor afectación derecha
Diagnóstico: Aislamiento de N asteroides en variasmuestras de esputo
CASO 1
76 años, EPOC en tratamiento corticoideo, clínicainfecciosa sin respuesta a tratamiento antibiótico empírico.
TACAR: Nódulos pulmonares y subpleurales mal definidosde distribución difusa y bilateral, algunos cavitados
Diagnóstico: Aislamiento de nocardia asteroide enbroncoaspirado
CASO 2
A. B.
71 años, TBC residual y EPOCIngreso en Abril 2009 por neumonía basal derechaA) TC: Infiltrado nodular centrolobulillar en lóbulo inferior derecho
Dado de alta. Desde entonces, tos y expectoración amarillenta.Ingreso 3 meses más tarde, en Julio 2009, por empeoramiento clínicoB) TC: Empeoramiento radiológico. Evolución a consolidación parenquimatosa que
engloba bronquiectasias de tracción
Diagnóstico: N. asteroides en cultivos seriados de esputo.
Mejoría clínica tras tratamiento específico
Abril 2009 Julio 2009
CASO 3
31 de octubre 2009
14 noviembre 2009
30 marzo 2010
49 años, enolismo crónico, disnea y síndrome constitucional.
TC (Octubre) : Nódulos bien definidos en lóbulo superior izquierdo y segmento superior de lóbulo inferior derecho.
TC (Noviembre): Progresión en el número y en el tamaño de los nódulos pulmonares. Cavitación en alguno de ellos.
Diagnóstico de sospecha: Metástasis pulmonaresBiopsia pulmonar transtorácica: negativo para células malignas
Lavado broncoalveolar: Aislamiento de nocardia asteroides
Tras tratamiento específico, curación completaTC(Marzo 2010): Parénquima pulmonar normal
CASO 4
RESULTADOS
• Tras los resultados de la TC torácica , no se sospecha infección pornocardia en ningún caso. En un caso, la sospecha fue de metástasispulmonares y en el resto, infección pulmonar por otros gérmenesoportunistas, sobre todo mycobacterias.
• El diagnóstico se confirma mediante cultivo de nocardia en muestrasde origen respiratorio. Nocardia asteroides se aísla en el 78% de loscasos.
• El tiempo transcurrido desde el comienzo de los síntomas clínicoshasta el diagnóstico definitivo y tratamiento específico fue elevado,entre 30 y 60 días ( media 45 días)
• Tras el tratamiento específico, todos los pacientes evolucionaronhacia la curación, aunque en un caso se dieron complicacionesgraves y requirió ingreso en unidad de cuidados intensivos.
DISCUSIÓN
• El diagnóstico de nocardiosis pulmonar es difícil:
1. Porque la incidencia de nocardia es baja comparada con la de
otros microorganismos y, a veces, los radiólogos no pensamos
en la infección por este germen
2. Por otra parte, tanto la clínica como los hallazgos radiológicos
son muy inespecíficos
3. Finalmente, el aislamiento de nocardia, que confirma el
diagnóstico, es difícil porque es un microorganismo de
crecimiento lento lo que hace que se puedan perder muestras si
no hay sospecha clínica y el microbiólogo no está avisado
DISCUSIÓN
• El retraso en el diagnóstico y tratamiento específico conlleva alta
tasa de mortalidad en casos fulminantes, que aunque en nuestro
estudio no hubo ningún caso, sí está descrito en la literatura.
• Se necesita un alto índice de sospecha , seguido de un diagnóstico
y tratamiento agresivos para obtener resultados óptimos.
CONCLUSIÓN
Por todo ello, en pacientes inmunodeprimidos con hallazgos
de TC inespecíficos (derrame pleural, consolidación del
espacio aéreo, nódulos o masa cavitadas), debemos incluir la
infección por nocardia en el diagnóstico diferencial.
BIBLIOGRAFIA
• David S. Feigin, MD. Nocardiosis of the lung: Chest Radiographics Findingsin 21 Cases. Radiology1986; 159:9-14
• Nigel Raby, Geoff Forbes. Nocardia Infection in Patients with LiverTransplants or Chronic Liver Disease: Radiologic Findings. Radiology1990;174:713-716
• David G. Bragg, Burton Janis. The Roentgenographic Manifestations ofpulmonary opportunistic infections. AJR April 1973
• J.M. Tirapu, M. Álvarez, J.A. Enfermedad granulomatosa crónica ynocardiosis pulmonar. Med Clin (Barc) 1992; 99:27-29
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