Nocardiosis pulmonar : Diagnóstico radiológico mediante tomografía

computerizada

Servicio de Radiología- Hospital General de Castellón

Sandra García Coquillat, Silvia Ambit Capdevila, Eduardo Sáez Valero, Juan Martínez Fornés, María Lafarga Traver, Fernanada Bordón Ferré

OBJETIVOS:

• La nocardiosis es una infección bacteriana grave y poco frecuente

causada por especies del género Nocardia. Este germen es un

contaminante del suelo y penetra en el organismo por inhalación. En

general se comporta como un microorganismo oportunista; saprofito

de la piel y del tracto respiratorio superior, y causando infección en el

huésped inmunodeprimido, bien por enfermedad sistémica o por

tratamiento corticoideo o inmunosupresor. También puede ocurrir en

pacientes sin enfermedad concurrente.

• En los últimos años se ha observado un aumento en la incidencia de

nocardiosis pulmonar, probablemente debido al mayor número de

pacientes sometidos a terapia inmunosupresora y a que se

diagnostican más casos por una mejoría en el diagnóstico.

• Nuestro objetivo es describir los hallazgos radiológicos mediante TC

en la nocardiosis pulmonar y valorar su contribución al diagnóstico.

MATERIAL Y MÉTODOS

• Estudio retrospectivo de pacientes ingresados en nuestro hospital

con diagnóstico de nocardiosis pulmonar durante los años 2007-

2009

• En total 9 pacientes, 5 hombres y 4 mujeres, de edades entre 49 y

88 años (media: 69 años)

• En todos ellos el diagnóstico de infección por nocardia se confirmó

microbiológicamente mediante aislamiento de dicha bacteria en

muestras de origen respiratorio:

o Nocardia asteroides en lavado broncoalveolar y broncoaspirado tras

broncoscopia, y en esputo

o Nocardia farcinica en esputo

o Nocardia nova en biopsia pleural

MATERIAL Y MÉTODOS

• Revisamos las historias clínicas de todos los pacientes y comprobamosla existencia de enfermedad subyacente o condición predisponente a lainfección por nocardia en todos los casos:

o 7 pacientes padecían enfermedad pulmonar subyacente y recibíantratamiento con corticoides (3 por EPOC, 2 por asma extrínseca y 2 porfibrosis pulmonar)

o 1 paciente había recibido tratamiento inmunosupresor por miasteniagravis.

o 1 paciente padecía de enolismo crónico

– En todos ellos las manifestaciones clínicas fueron inespecíficas(ver tabla)

• Todos los pacientes disponían de radiografía simple y TC torácica. Éstaúltima se indicó cuando la clínica, infecciosa en la mayoría de loscasos, y/o hallazgos en radiografía simple, no se resolvían en el tiempoesperado tras tratamiento empírico.

Enfermedadsubyacente/factor de riesgo

Clínica Hallazgos TC Diagnóstico

Caso1 Miastenia gravisTratamientoinmunosupresor

Disnea Derrame pleuralNódulos pulmonares

Biopsia pleuralNocardia nova

Caso2 EPOC. Tratamientocorticoideo

Fiebre y expectoración Nódulos pulmonaresy subpleurales

EsputoN. asteroides

Caso3 Asma extrínseca.Tratamiento concorticoides

Fiebre y tos productiva ConsolidaciónparenquimatosaDerrame pleural

Esputo.N. asteroides

Caso4 Fibrosis pulmonar.Tratamientocorticoideo

Infección respiratoriacomplicada con shocksético

Consolidaciónparenquimatosabilateral.Derrame pleural

EsputoN. asteroides

Caso5 Fibrosis pulmonar.Tratamientoesteroideo

Disnea y tosproductiva

Nódulos cavitados Lavadobroncoalveolar trasbroncoscopia.N. asteroides

Caso6 EPOC. Tratamientocorticoideo

Disnea, fiebre, y tosproductiva

Nódulos pulmonaresy subpleurales,algunos cavitados

Broncoaspirado trasbroncoscopiaN. asteroides

Caso7 Asma bronquial.Tratamientocorticoideo

Dolor torácico.Fiebre

Derrame pleural EsputoN. Farcinica

Caso8 TBC residualEPOC

Infección respiratoria ConsolidaciónparenquimatosaBronquiectasias

EsputoN. asteroides

Caso9 Enolismo crónico SíndromeconstitucionalDisnea

Masas y nóduloscavitados

Lavadobroncoalveolar.N.asteroides

RESULTADOS

• Los hallazgos de la TC han sido muy variados:

Áreas de consolidacoión parenquimatosa en el 45% de los

pacientes

Derrame pleural en el 45%

Masas o nódulos cavitados en el 33%

Múltiples nódulos pulmonares y subpleurales en el 23%

Bronquiectasias en el 11%

85 años, fibrosis pulmionar, en tratamientoesteroideo , clínica de infección respiratoria con malaevolución. Ingreso en UCI.

TC: Áreas de consolidación parenquimatosa conbroncograma aéreo en ambos hemitórax y derramepleural bilateral. Mayor afectación derecha

Diagnóstico: Aislamiento de N asteroides en variasmuestras de esputo

CASO 1

76 años, EPOC en tratamiento corticoideo, clínicainfecciosa sin respuesta a tratamiento antibiótico empírico.

TACAR: Nódulos pulmonares y subpleurales mal definidosde distribución difusa y bilateral, algunos cavitados

Diagnóstico: Aislamiento de nocardia asteroide enbroncoaspirado

CASO 2

A. B.

71 años, TBC residual y EPOCIngreso en Abril 2009 por neumonía basal derechaA) TC: Infiltrado nodular centrolobulillar en lóbulo inferior derecho

Dado de alta. Desde entonces, tos y expectoración amarillenta.Ingreso 3 meses más tarde, en Julio 2009, por empeoramiento clínicoB) TC: Empeoramiento radiológico. Evolución a consolidación parenquimatosa que

engloba bronquiectasias de tracción

Diagnóstico: N. asteroides en cultivos seriados de esputo.

Mejoría clínica tras tratamiento específico

Abril 2009 Julio 2009

CASO 3

31 de octubre 2009

14 noviembre 2009

30 marzo 2010

49 años, enolismo crónico, disnea y síndrome constitucional.

TC (Octubre) : Nódulos bien definidos en lóbulo superior izquierdo y segmento superior de lóbulo inferior derecho.

TC (Noviembre): Progresión en el número y en el tamaño de los nódulos pulmonares. Cavitación en alguno de ellos.

Diagnóstico de sospecha: Metástasis pulmonaresBiopsia pulmonar transtorácica: negativo para células malignas

Lavado broncoalveolar: Aislamiento de nocardia asteroides

Tras tratamiento específico, curación completaTC(Marzo 2010): Parénquima pulmonar normal

CASO 4

RESULTADOS

• Tras los resultados de la TC torácica , no se sospecha infección pornocardia en ningún caso. En un caso, la sospecha fue de metástasispulmonares y en el resto, infección pulmonar por otros gérmenesoportunistas, sobre todo mycobacterias.

• El diagnóstico se confirma mediante cultivo de nocardia en muestrasde origen respiratorio. Nocardia asteroides se aísla en el 78% de loscasos.

• El tiempo transcurrido desde el comienzo de los síntomas clínicoshasta el diagnóstico definitivo y tratamiento específico fue elevado,entre 30 y 60 días ( media 45 días)

• Tras el tratamiento específico, todos los pacientes evolucionaronhacia la curación, aunque en un caso se dieron complicacionesgraves y requirió ingreso en unidad de cuidados intensivos.

DISCUSIÓN

• El diagnóstico de nocardiosis pulmonar es difícil:

1. Porque la incidencia de nocardia es baja comparada con la de

otros microorganismos y, a veces, los radiólogos no pensamos

en la infección por este germen

2. Por otra parte, tanto la clínica como los hallazgos radiológicos

son muy inespecíficos

3. Finalmente, el aislamiento de nocardia, que confirma el

diagnóstico, es difícil porque es un microorganismo de

crecimiento lento lo que hace que se puedan perder muestras si

no hay sospecha clínica y el microbiólogo no está avisado

DISCUSIÓN

• El retraso en el diagnóstico y tratamiento específico conlleva alta

tasa de mortalidad en casos fulminantes, que aunque en nuestro

estudio no hubo ningún caso, sí está descrito en la literatura.

• Se necesita un alto índice de sospecha , seguido de un diagnóstico

y tratamiento agresivos para obtener resultados óptimos.

CONCLUSIÓN

Por todo ello, en pacientes inmunodeprimidos con hallazgos

de TC inespecíficos (derrame pleural, consolidación del

espacio aéreo, nódulos o masa cavitadas), debemos incluir la

infección por nocardia en el diagnóstico diferencial.

BIBLIOGRAFIA

• David S. Feigin, MD. Nocardiosis of the lung: Chest Radiographics Findingsin 21 Cases. Radiology1986; 159:9-14

• Nigel Raby, Geoff Forbes. Nocardia Infection in Patients with LiverTransplants or Chronic Liver Disease: Radiologic Findings. Radiology1990;174:713-716

• David G. Bragg, Burton Janis. The Roentgenographic Manifestations ofpulmonary opportunistic infections. AJR April 1973

• J.M. Tirapu, M. Álvarez, J.A. Enfermedad granulomatosa crónica ynocardiosis pulmonar. Med Clin (Barc) 1992; 99:27-29