Estructuras Vasculares

ARTERIAS: VARIANTES Y PIFALLS

TC-Angiografía Se han descrito numerosos errores en el angio-TC, entre los que se incluyen: dificultades para la visualización de las arterias de pequeño calibre, mala diferenciación entre la dilatación infundibular en el origen de una arteria y un aneurisma, estructuras que pueden simular u ocultar aneurismas y errores en la identificación de calcificaciones y trombosis en las reconstrucciones 3D.

El conocimiento de la existencia de ciertas variantes como las fenestraciones, duplicaciones y persistencia de arterias fetales y de su relevancia clínica es fundamental para un adecuado diagnóstico y manejo clínico de ciertos casos de infarto y hemorragia, así como de cara a una posible planificiación quirúrgica. El número de variantes arteriales es tan amplio que su descripción detallada excede los objetivos de esta presentación. Las variantes más frecuentes se describen a continuación, sin embargo, para un conocimiento más profundo, recomendamos la extraordinaria revisión publicada por Dimminck et en 2009 (ver bibliografia).

La hipoplasia de alguno de los componentes del polígono de Willis es una variante anatomía muy habitual. La hipoplasia o agenesia de una arterias comunicante posterior (A) o de ambas es la variante más frecuente. La hipoplasia de una arteria comunicante anterior también es un hallazgo frecuente. En ausencia de estenosis, trombosis u otras anomalías vasculares, este hallazgo carece de significación clínica.

A

Duplicidad de la arteria comunicante anterior: se habla de duplicación cuando se trata de dos arterias distintas en su origen y sin convergencia distal. Se denomina fenestración cuando es la misma arteria que se divide en dos, tiene un trayecto más plexiforme. La duplicación de la arteria comunicante anterior se observa en un 18% de los casos, frente a la fenestración, que se observa entre el 12 y 21%.

ARTERIAS: VARIANTES Y PIFALLS

La duplicación de una arteria cerebral media (ACM) carece de significado clínico; sin embargo, se han publicado aneurismas localizados en el origen de una dupliación de la ACM.

Arteria cerebral media accesoria: una ACM accesoria habitualmente surge de la arteria cerebral anterior y sigue un trayecto paralelo al segmento M1 de la ACM. Puede resultar dificil diferenciar una ACM accesoria de una ACM duplicada. Para su distinción es fundamental encontrar el origen del vaso, si surge de la carótida interna distal se trata de una ACM duplicada, si nace en la arteria cerebral anterior de una ACM accesoria.

ARTERIAS: VARIANTES Y PIFALLS

Arteria Cerebral Anterior Acigos: Una arteria cerebral anterior acigos respresenta la persistencia de un vaso embrionario: la arteria mediana del cuerpo calloso. Esta alteración sólo resulta relevante en caso de existir una oclusión del vaso, en la que se verían afectados territorios de ambos hemisferios.

Trifurcación de la arteria cerebral anterior: consiste en la concurrencia de tres segmentos A2. Esta variante también se deriva de una persistencia de la arteria mediana del cuerpo calloso.

ARTERIAS: VARIANTES Y PIFALLS

Agenesia o hipoplasia del segmento A1: La hipoplasia del segmento A1 de una arteria cerebral anterior se ha descrito en un 10% de las autopsias. La arteria cerebral anterior contralateral puede suplir en déficit vascular mediante a través de la comunicante anterior.

Case A Case B

ARTERIAS: VARIANTES Y PIFALLS

ACM accesoria: la ACM accesoria surge de la arteria cerebral anterior y discurre paralela al segmento M1 de al ACM, irrigando la porción anterior e inferior del lóbulo frontal ipsilateral.

Arteria trigeminal persistente: se trata de un vaso que se origina en la arteria carótida interna, inmediantamente después del segmento cavernoso, y se anastomosa con la arteria basilar. Esta variante puede estar asociada a una hipoplasia del sistema vértebro-basilar previo a la anastómosis.

Origen fetal de la arteria cerebral posterior: se trata de una variante que se encuentra presente cuando no se produce la regresión de la arteria cerebral posterior en su trayecto fetal. Puede observarse una arteria comunicante posterior muy prominente, que aporta la mayor parte del flujo vascular a la arteria cerebral posterior desde la carótida interna.

Infundíbulo de la Arteria Comunicante Posterior: Una dilatación focal menor de 2 mm en el origen de la arteria comunicante posterior desde la carótida interna no debe confundirse con un aneurisma.

ARTERIAS: VARIANTES Y PIFALLS

Arteria hipoglosa persistente: como otras variantes vasculares que resultan de la persitencia de un patrón de circulación embrionario, anastomosa la carótida interna con el sistema vértebro-basilar. El la segunda anastomosis carótido-basilar en frecuencia por detrás de la arteria trigeminal persistente. Se origina de la carótida interna cervical (segmento C1 a C3) y discurre por el canal hipogloso hasta anastomosarse con la arteria basilar. En ocasiones, si es de gran tamaño, asocia una asencia de la arteria vertebral ipsilateral y una hipoplasia de la contralateral. En condiciones normales es asintomático, si bien puede implicar una mayor afectación en casos de estenosis o trombosis en el origen de la carótida interna.

ARTERIAS: VARIANTES Y PIFALLS

Arteria Carótida Interna Aberrante: Se han descrito dos tipos distintos de arteria carótida interna aberrante: intratimpánica y lateral faríngea. - La arteria carótida interna intratimpática probablemente se deba a un incorrecto desarrollo de la tercera arteria branquial. Se caracteriza por un engrosamiento de la arteria timpánica inferior, que se anastomosa con el segmento petroso de la carótida interna. En el TC puede verse como una masa en el hipotimpano junto con una ausencia del segmento vertical de la carótida interna. - La arteria carótida interna lateral faríngea se extiende junto a la pared posterior faríngea, localizada en la línea media o muy próxima a ésta.

ARTERIAS: VARIANTES Y PIFALLS

Seno Transverso Dominante (izquierdo o derecho) Se trata de una variante bastante frecuente sin significado patológico. A continuación se muestran proyecciones de máxima intensidad (MIP) obtenidas a partir de la fase venosa de estudios con contraste que demuestran una dominancia del seno transverso y bulbo yugular izquierdos.

ESTRUCTURAS VENOSAS: VARIANTES Y PIFALLS

Elevación del bulbo yugular: En ocasiones el bulbo yugular puede localizrse por encima del suelo del conducto auditivo interno en las proximidades del oido medio. Aguero yugular asimétrico: se trata de un hallazgo bastante frecuente secundario a una dominancia de la vena yugular de uno de los dos lados, con ensanchamiento del agujero yugular (ver imágenes).

Prominencisa de la vena oftálmica superior: Un ensanchamiento asimétrico de la vena oftalmica superior puede ser un hallazgo sin significación clínica. Es importante no confundirlo con una trombosis.

ESTRUCTURAS VENOSAS: VARIANTES Y PIFALLS

ERRORES EN LAS TÉCNICAS DE POSTPROCESO

Proyecciones de Máxima Intensidad (MIP): La técnica MIP consiste en representar el mayor valor dentro de un vóxel, despreciando el resto. En ocasiones, esto permite una mejor visualización de las estenosis y calcificaciones. Al contrario que las reconstrucciones en Volume Rendering (VR), no representa correctamente la sensación de profundidad y las estructuras vasculares aparecen entrecruzadas y superpuestas. En grosor de la imagen MIP debe adapatarse al grosor del vaso que se desee representar para evitar el solapamiento con otras entructuras. Resulta siempre conveniente revisar las imágenes fuente para evitar errores en la interpretación de la imagen.

MIP VR

Proyecciones de Máxima Intensidad (MIP): Un grosor excesivo de las imagenes MIP puede infraestimar estenosis vasculares. Se debe revisar las imágenes fuente para realizar una adecuada medición de la estenosis. En el siguiente ejemplo, una estenosis severa de la carótida interna (flecha) visible en la adquisición original de 0,7 mm (A) puede ser infraestimada en la reconstrucción MIP con grosor de 5 mm (B).

A B

ERRORES EN LAS TÉCNICAS DE POSTPROCESO

MIP

VR

En este ejemplo, se muestran imagenes MIP y VR del polígono de Willis en las que la arteria vertebral derecha se observa ocluida. Para conocer la causa, un aneurisma trombosado (flecha), es preciso revisar las imágnes fuente.

ERRORES EN LAS TÉCNICAS DE POSTPROCESO

A B

Las placas de ateromatosis calcificada en la pared arterial pueden simular un aneurisma en las imágenes VR (A) si el algoritmo de reconstrucción empleado no es el adecuado y no diferencia el calcio del realce vascular (B). En caso de duda, la revisión de las imágenes adquiridas puede ser de utilidad. Debe tenerse en cuenta que un error similar puede producirse con lesiones con un fuerte realce con contraste, como meningiomas o schwannomas, cuando se dan en ciertas localizaciones próximas a estructuras vasculares, de modeo que pueden simular aneursmas en las reconstrucciones.

ERRORES EN LAS TÉCNICAS DE POSTPROCESO

Errores en el ajuste del valor de la ventana: En la técnica de volume-rendering, la seleccion de unos valores inapropiados en la ventana pueden crear seudoestenosis. Un fondo excesivamente “limpio” puede indicar que el ancho de ventana es inadecuado. Por otra parte, un fondo muy “sucio” como resultado de un ancho de ventana excesivo no permite una adecuada visualización de los vasos.. En las siguientes imágenes se muestra la importancia de un adecuado manejo de las reconstrucciones. La reconstrucción 3D-VR de la izquierda, con un ancho y centro de ventana de 240/270 UH, muestra una falsa pérdida de la vascularización. En la imágen del centro, con un ancho y centro de ventana de 360/259 UH, se puede observar correctamemte el polígono de Willis. En la imagen de la derecha (con valores de ventana de 270/200 UH) se observan múltiples vasos periféricos de pequeño tamaño que pueden limitar el análisis de las estrucutras principales.

ERRORES EN LAS TÉCNICAS DE POSTPROCESO

Los artefactos en escalera aparecen en los bordes de las diferentes interfases en las reconstrucciones multiplanares y 3D. Se deben al empleo de colimaciones demasiado anchas sin solapamiento entre los cortes, dando lugar a vóxeles muy anisotrópicos.

Muchos fabricantes proveen de programas de reconstrucción automáticos o semiautomáticos que dibujan el trayecto de un vaso basándose en sus unidades Hounsfield. Sin embargo, estos trazados rara vez son fiables cuando existen otras estructuras de alta densidad adyacentes (fundamentalmente, hueso y otros vasos realzados con contraste iv.).

ERRORES EN LAS TÉCNICAS DE POSTPROCESO