NOMBRAMIENTO DE COORDINADOR DE SEGURIDAD D. /Dª , en representación propia o

en nombre de ,como ,con domicilio

en calle ,localidad

de ,en la Provincia de y de otra parte

D. /Dª , Ingeniero Técnico Industrial, con el

número de colegiado del Colegio Oficial de Ingenieros Técnicos

Industriales de la Región de Murcia.

, nombra COORDINADOR

,

, sita en la

, a todos los

Que D. / Dª

DE SEGURIDAD, al Ingeniero Técnico Industrial D. /Dª

de la obra y/o instalación

dirección de

efectos legales y ante los Organismos correspondientes.

Y para que así conste ante los organismos territoriales competentes, se firma la presente

acta de nombramiento en , a , de del año .

Nota: Este nombramiento es independiente del ACTA de aprobación del plan de seguridad y del acta de supervisión del documento de gestión preventiva de obra presentado por el contratista en los términos establecidos por el R.D. 1627/97 y disposiciones concordantes de la Ley 31/95 y del Reglamento aprobado por el R.D.39/97.

EL PROMOTOR EL INGENIERO TÉCNICO INDUSTRIAL

ESTE

DO

CUM

ENTO

CAR

ECE

DE V

ALID

EZ, S

IN E

L VI

SADO

PRE

CEPT

IVO

Visado del colegio