Antonio Miguel Hernández MartínezJefe de Servicio de Endocrinología y NutriciónHospital Universitario “Virgen de la Arrixaca”.
Murcia
Obesidad:Un reto para la Salud Pública y la Medicina de Laboratorio
Obesidad y enfermedad metabólica
Congreso Nacional Laboratorio Clínico 2018
¿ Qué es la obesidad ?
¿ Cómo la cuantificamos?Congreso Nacional Laboratorio Clínico 2018
Obesidad= Estado caracterizado por un exceso de tejido adiposo.
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La evaluación de la obesidad es sencilla
Cinta métrica Báscula
IMC= Peso kg/talla m 2
Diámetro de la cintura
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Clasificación del exceso de peso según el IMC
IMC (Kg/m2)
Peso insuficiente <18.5
Normopeso 18.5-24.9
Sobrepeso, grado
I 25.0-26.9
II 27.0-29.9
Obesidad, tipo
I 30.0-34.9
II 35.0-39.9
III (mórbida) 40-49.9
IV (extrema) 50
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Inmediatamente por debajo de la última costilla
Punto más estrecho de la cintura(Anthropometric Standardization Reference Manual)
Punto medio entre la última costilla y la cresta ilíaca(WHO)
Inmediatamente por encima de la cresta ilíaca(NIH and NHANES III)
Varones >
94- 102 cm
Mujeres >
80- 88 cm
Valores de riesgo
Medición de circunferencia de la cintura
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• Medición de pliegues.
• Circunferencia cintura/caderaCociente > 1 en varón. Cociente > 0,9 en mujer
Por que supuesto existen otras mediciones
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¿ Es un problema importante ?
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La tasa de obesidad se está doblando cada 25 años en los países desarrollados
y en vías de desarrollo
Constituyendo un grave problema de Salud Pública y afectando a la mitad de su población.
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Comunidad Autónoma de Murcia (datos nuestros)Afecta 25% de la población y al 50% si referimos a sobrepeso
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Obesidad infantil
0
5
15
25
Prevalencia (%)
1960 65 70 75 80 85 90 95 2000
20
10
España
Holanda
Suiza
UK
Republica Checa
Francia
Polonia
Año
C.A de MURCIA:15%-20 de la población infantil (30% sobrepeso).
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¿ Pero, es malo estar gordo ?
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2.5
2.0
1.5
1.0
0 20 25 30 35 40
IMC
ModeradaMuyBaja
Baja Moderada AltaMuyAlta
Hombres
Mujeres
Gray. Med Clin North Am. 1989;73(1):1-13, b
Tasa de mortalidad e IMC
Enfermedades cardiovasculares, pulmonares y digestivas
Obesidad= 10 años menos expectativa de vida
Obeso “saludable”
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DiabetesArtrosis
CáncerMama,próstata Enfermedades
Digestivas
Enfermedadespulmonares
Trastornospsicológicos
ECV:IAM,ACVInfertilidad
Obesidad = Menor calidad de vida
Obesos son más felices
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Pero no toda la grasa es igual de “mala”
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Abdominal(androide)
Inferior(ginecoide)
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Obesidad y riesgo cardiovascular:las malas compañías
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Durante años a nuestras consultas llegaban pacientes con obesidad, diabetes, hipertensión, dislipemia.
Y pensábamos “que era..... CASUALIDAD”
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Pero no, era ...CAUSALIDAD.
Congreso de la ADA 1988. “Banting Lecture”.
Gerald Reaven:
“El papel de la insulinoresistencia en la enfermedad humana” :
......la HTA, la IG y la dislipemia forman un Síndrome ( X )cuyo sustrato común es la resistencia a la insulina.
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“ La hipertensión, la obesidad, quizá la hiperuricemia, preceden y coinciden con la diabetes.... éstas enfermedades seguramente tienen un origen común..... ”
Gregorio Marañón 1.940
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Balance energético
Ingesta
Regulación neuroendocrina
Regulación hormonalCongreso Nacional Laboratorio Clínico 2018
20 KCalal día de más
20 años
20 kilosmás
A la hora de ganar peso...todo cuenta
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AREA OREXIGENA
Receptores:
-Cannabioides
-AGRP
-NPY
-SN Simpático
AREA ANOREXIGENA
Receptores:
-POMC
-alfa MSH
-CART
-SN
Parasimpático
Inhibe el apetitoGasto metabólico
HambreAhorro metabólico
Ghrelina
Depleccionglucógeno
Leptina CCK,PYYPresencia nutrientes
Insulina
Hipotálamo:NPV,Arcuato
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Adipocyte
TNFa
IL-6
Resistina
Vaspina
Visfatina
Omentina
Adipo-nectina
DELGADEZ
OBESIDAD
El tejido adiposo es hormonalmente activo y regula la ganancia o no de peso
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Causas de la obesidad
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Nacemos con unos magníficos mecanismos de ahorro-De la especie humana: “thrifty gene hypothesis”
*Mutaciones, sobreexpresiones de genes útiles para nuestros ancestros (34 locus) pero que son una “desventaja” para nosotros.
– O particulares nuestros:
* Fenotipo ahorrador ( malnutrición intrauterina), epigenética favorecedora (dieta hipercalórica,inactividad..)
* Mecanismos neurohormonales orexígenos.
Genética obesiógena
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• Sociedad de la abundancia.-Acceso ilimitado alimentos.
-Elegimos por sabor y textura.
• Sociedad del ocio sedentario(TV, internet,juegos…)
• Sociedad “motorizada”Inactividad física.
Entorno obesiógeno
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Amigos hacen amigos en obesidad
Si tus amigos son obesos tu riesgo de obesidad es mayor al 45% .
Si los amigos de tu amigo son obesos tu riesgo de obesidad es del 25%.
Si los amigos de los amigos de tu amigo, son obesos, tu riesgo de obesidad es de 10%.
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Microbiota
Cronobiología
Composiciónde la alimentación
Factores “emergentes” influyen en la obesidad Congreso Nacional Laboratorio Clínico 2018
Microbiota y obesidad
Son múltiples los estudios que relacionan obesidad y cambios en la microbiota tradicional
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Modelo de ratones libres de gérmenes trasplantados de microbiota fecal de ratones obesos alimentados con “dieta occidental “
“Clásico” y sólido experimento de Thurnbaugh.Nature.2006.
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Así en los obesos sometidos a dietas hipocalóricas o los intervenidos By-pass revierte el cociente Firmicutes/Bacteroides
Clásicos los estudios con las dietas ricas en grasas y pobres en fibra disminuyen los lactobacilos y bifidobacterias
En estudios en niños con sobrepeso hay un mayor cociente Firmicutes/Bacteroides , que también revierte al perder peso.
En los humanos predomina también este patrón aunque los resultados son algo más dispares :
Estudios en poblaciones africanas que ligan malnutrición y disbiosis (microbiota inmadura,poco diversa y patógena)
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Cambio Consecuencia
Saneamiento del agua Disminución de la transmisión fecal
Incremento de la cesáreas Disminución de la transmisión vaginal
Aumento de uso de antibióticos en pretérmino Disminución de la transmisión vaginal
Reducción de la lactancia Disminución de transmisión cutánea
Familias pequeñas Disminución de contaminación temprana
Aumento del uso de antibióticos Cambios en flora
Aumento de aseo y jabones antibacterianos Cambios en flora
Incremento del uso de mercurio-amalgamas de relleno dental Cambios en flora
Cambios sobre la microbiotatradicional
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Composición de la alimentación
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Cronobiología
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Tratamiento de la obesidad
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El tratamiento de la obesidad es una tarea difícil
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Crónico
Alimentación
Cambios en estilo de vida
Tratamiento con fármacos/cirugia
Actividad física
Tratamiento integral de la obesidad
Integral
El tratamiento de la obesidad debe enfocarse como algo….
Objetivos realistas
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Alimentación
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Últimos mitos “de moda”
• Comer sólo de un producto…• Comer “superproductos”• Comer productos “depurativos”• Comer productos que “eliminan grasas”• Dieta alcalina.• Dietas proteinadas.• ……… Congreso Nacional Laboratorio Clínico 2018
Enfoque clásico
• Objetivo “peso ideal” a corto plazo.
• Dieta bajas en calorías.
• Castigar al que no cumple.
• Objetivo “peso saludable”
• Busca una pérdida moderada
de peso (PMP) 10% 6 meses
y un mantenimiento.
• Educando a los pacientes con dietas aporten déficit 500-1000 cal/dia
• El peso debe reducirse a un ritmo de 0,5-1 Kg/semana.
• Modificar conducta apoyando pero también exigiendo.
Enfoque actual
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Planes de dietas con intercambio o raciones
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En pocas palabras…consumo
-Libre de “lo vegetal” y las proteínas-Prohibido: azúcares y grasas
-Restringido al menos inicialmente:Hidratos de carbono
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Actividad física
• Consigue por si solo una modesta pérdida de peso (consumo calórico).
• Pero disminuye la resistencia insulínica y la epigenética “ahorradora.”
• Y es fundamental en el mantenimiento a largo plazo de la pérdida de peso.
• “Cualquier ejercicio vale”.Congreso Nacional Laboratorio Clínico 2018
Fármacos para la obesidad :
historia de un desencuentro
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AÑO FÁRMACO EFECTOS SECUNDARIOS
1893 HORMONAS TIROIDEAS Hipertiroidismo
1934 DINITROFENOL Ceguera, neuropatía
1937 ANFETAMINAS Adicción, aumento RCV
1967 “RAINBOWS PILLS” “de todo”
1971 FENTERMINA (DELGAMER®) Hipertensión pulmonar
1997 FENFLURAMINA(DIPONDAL®)
Insuficiencia valvular
2005 SIBUTRAMINA (REDUCTIL®) Aumento rcv
2009 RIMONABANT(ACOMPLIA®) Aumento autolisis
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¿ De cuáles disponemos hoy día ?
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Inhibidores de la lipasa
-Orlistat:
(Xenical ®,Alli ® )
Anorexígenos:
• Sertralina ( Besitran ® )• Topiramato ( Topamax ® )• Naltrexona+Bupropion
( Mysimba ® )
Efecto saciante:
• Goma Guar.• Glucomanano.• Chitosan
Análogos del GLP1:
• Liraglutida (Saxenda ®)
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Mi padre es endocrino y trata la obesidad
Pues mi padre es cirujanoy cura la obesidad
Tratamiento quirúrgico
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En resumen
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• Es una enfermedad crónica.
• La curación es rara.
• La pérdida de peso es lenta.
• La recidiva es común.
• La ganancia ponderal de rebote suele ser rápida.
• El tratamiento a menudo es más frustrante que la enfermedad de base. Bray.1993Congreso Nacional Laboratorio Clínico 2018
Bray.1.993.
Es un problema social con graves
repercusiones sobre la salud pública
*La solución está en la sociedad ( y con los niños en la familia) que tiene cambiar sus hábitos culturales y poner marcha programas informativos y preventivos.
*Con ayuda puntual de la “Medicina” ...
(que tiene demasiadas lagunas en el conocimiento e intereses económicos)
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