Lección 72ª.Lección 72ª. Otras infecciones
Mononucleosis infecciosaArañazo de gatoEnfermedad de Kawasaki
Mononucleosis infecciosa
• Síndrome clínico definido por– Fiebre– Malestar, cansancio– Linfadenopatía– Dolor de garganta
• Etiología– Virus de Epstein-Barr (VEB, Herpesviridae)
– 10% de casos VEB(-).• Citomegalovirus (CMV)
• Toxoplasma gondii
• Adenovirus
• Hepatitis vírica
• VIH
• Rubeola
Fiebre glandular
Mononucleosis infecciosa
• Epidemiología
– Distribución mundial, sin variaciones estacionales
– Dos patrones de incidencia según desarrollo socioeconómico
• Países industrializados y grupos sociales favorecidos
– Infección primaria en niños, adolescentes y adultos jóvenes
– Enfermedad subclínica (niños< 6 años) o típica (>6-8 años)
• Países en vías de desarrollo y grupos sociales desfavorecidos
– Infección primaria en < 5 años
– Enfermedad subclínica o leve
– Seropositivos >90 % a los 2-4 años.
– Incidencia en países desarrollados
• Global 45/100.000 habitantes
• Adolescentes y adultos jóvenes 100/100.000 habitantes
– Transmisión
• Persona-persona: saliva y secreciones respiratorias
• Tasa de transmisión baja, mayor en contactos familiares
Mononucleosis infecciosaFormas clínicas
Forma típica (> 6-8 años) Forma subclínica (< 2-4 años)
Síndrome XLP (síndrome linfoproliferativo ligado-X) VEB en receptores de trasplante VEB en pacientes VIH
Mononucleosis infecciosa
Manifestaciones clínicasPeríodo de incubación: 2-6 semanas
Forma típica (> 6-8 años)Síntomas comunes Síntomas ocasionales (< 5 %)Fiebre y escalofríos (90%) TosDolor de garganta (80%) VómitosAstenia, malestar (70%) ArtralgiasCefalea (50%)Mialgias (20%)Dolor abdominal, naúseas (10%)
Signos comunes Signos ocasionales Fiebre (90%) Rash ampicilínico (90%)Linfadenopatía (90%) Neurológicas (1-5 %)Faringitis (exudativa, petequial) (80%) Encefalitis, meningitis cerebelitisEsplenomegalia (50%) Neuritis (pares craneales)Hepatomegalia/Hepatitis (15/50-80%) Mielitis transversaEdema palpebral (10%) Síndrome Guillain-BarréRash (5%) Anemia hemolítica (3%)
Ictericia (5%)
Mononucleosis infecciosa
Manifestaciones clínicas
Forma atípica (< 2-4 años)Fiebre moderada
Rinitis
Faringitis eritematosa /amígdalas hipertrófiadas, con/sin exudado
Hepatoesplenomegalia
Rash inespecífico (<5%): urticarial, petequial, escarlatiniforme
Mononucleosis infecciosa
Laboratorio Linfocitosis con linfocitos atípicos Neutropenia leve Trombocitopenia leve Anemia hemolítica
Hipertransaminasemia
LCR (meningoencefalitis): pleocitosis mononucleares
Mononucleosis infecciosa
•Diagnóstico
– Manifestaciones clínicas
– Hematología (linfocitos atípicos)
– Serología
• Anticuerpos heterófilos (sensibilidad 80-90%, según edad)
• Anticuerpos específicos
– IgM-VCA
– IgG-VCA
– Antígeno nuclear: EBNA-2 (tardío)
Infección aguda ó reciente
Mononucleosis infecciosa
•Diagnóstico diferencial
– Espectro clínico muy variable: DD habitual en la clínica
– Síndrome mononucleósico
• CMV
– Otras infecciones
• Toxoplasma gondii
• Hepatitis A / B
• Rubeola
• Faringoamigdalitis estreptocócica
• Adenovirus
Mononucleosis infecciosa
•Complicaciones
– La mayoría de los casos se resuelven sin complicaciones– Ruptura esplénica y hemorragia subcapsular (espontáneas)– Obstrucción de la vía aérea– Anemia aplásica– Neumonía– Miocarditis– Rabdomiolisis– Infección VEB fulminante– Síndrome de fatiga crónica– VEB y cáncer (tumores linfoproliferativos)
Mononucleosis infecciosa
•Tratamiento
– No tratamiento etiológico
– Tratamiento de apoyo
• Sintomático: analgésicos-antitérmicos, hidratación/nutrición
• Glucocorticoides, si obstrucción de vía aérea
– No se dispone de vacuna
Enfermedad por arañazo de gato
Linfadenitis regional subaguda: drenaje dérmico o conjuntival, dependiendo del lugar de la inoculación.
Descrita en Francia, en 1950. Conocido su espectro clínico y epidemiología en los últimos 15-20 años.
Distribución universal.
De carácter benigno y autolimitada.
Es la causa mas frecuente de linfadenitis crónica en la infancia.
Enfermedad por arañazo de gato
• Etiología y Epidemiología
– Producida por Bartonella sp., más frecuentemente B. henselae. Bacilo pleomórfico gram -.
– Incidencia 10-20/100000 habitantes.
– Más frecuente en niños (60-80 %).
– Predomina en meses fríos.
– Estudios de casos-controles muestran la exposición al gato (arañazo, mordedura, lamido), preferentemente cachorros, ocasionalmente perros, como la vía de contagio más frecuente.
– En <15 % no se comprueba exposición, aunque no se ha demostrado el contagio persona a persona.
Enfermedad por arañazo de gato
• Manifestaciones clínicas
– Período de incubación, hasta 3 semanas.
– Herida-pápula en el lugar de inoculación.
– Linfadenitis 1-4 semanas más tarde, habitualmente el motivo de consulta
• Axilar
• Cervical anterior
• Inguinal
• Otros: epitroclea, supraclavicular, auricular posterior
– Pocos signos inflamatorios locales, puede ocurrir supuración y fistulización.
– Síntomas generales: fiebre, cefalea, malestar (50-80%)
– Rash cutáneo, eritema nodoso, púrpura.
– Neurológico: encefalopatía, meningitis linfocitaria, parálisis de pares craneales
– Oculares: conjuntivitis bulbar + adenopatía pre-auricular (s. oculoglandular de Parinaud)
– Hepatitis-esplenitis granulomatosa (30-50 %)
– Lesiones osteolíticas (granulomas): DD con osteomielitis / tumores
Enfermedad por arañazo de gato
• Diagnóstico
– Manifestaciones clínicas.
Linfadenopatía subaguda + síntomas constitucionales
– Serología (Elisa), muy sensible y específica, pero sin especificidad de grupo.
– Biopsia ganglionar: granulomas y microabscesos característicos.
Enfermedad por arañazo de gato
• Tratamiento
– Resolución espontánea (1-2 meses), la mayoría de los casos.
– Escasa respuesta clínica a los antimicrobianos:• TMP/SMZ• Rifampicina• Gentamicina• Ciprofloxacina (adultos)• Azitromicina
– Indicación de antibioterapia
• Linfadoenopatía que no se resuelve en 6-8 semanas.• Síntomas asociados significativos• Enfermedad sistémica moderada-grave• Pacientes con enfermedades crónicas
– Aspiración con aguja o biopsia, si se precisa para el Dx. La escisión y el drenaje favorecen la fistulización
Enfermedad de Kawasaki
Vasculitis febril característica del niño pequeño (< 5 años).
Primera descripción en 50 niños japoneses (1961-1967).
Primeros casos descritos en USA en 1976 y posteriormente en Europa.
Su incidencia es universal con variaciones raciales/étnicas.
Es la causa mas frecuente de cardiopatía adquirida en la infancia, especialmente aneurismas coronarios, con riesgo de IAM en el niño y el adulto joven.
Enfermedad de Kawasaki
• Epidemiología
– Japón: 132 casos/100.000 niños.– USA y Europa: 3-10 casos/100.000 niños.– Afectación cardíaca: 20-25 % (casos no tratados y <2 años).– Aneurismas coronarios 5-10 % (casos no tratados).– Mortalidad: 0,1-2,0 %.– Sexo: más frecuente en varones (1,6:1,0).– Edad: 90 % en menores de 10 años.– Pico de incidencia entre 1,5 y 3 años.– Menos frecuente en < 6 meses (atípicos y de peor pronóstico)
Enfermedad de Kawasaki
• Etiología
– Desconocida– Infecciones
• Epidemiología
• Inmunología
– Multifactorial• Genética
• Respuesta inmunológica
• Posible vector
• Inmunidad pasiva materna
Microorganismos implicados
Parvovirus B19
Neisseria meningitidis
Coxiella burnetii
Superantígenos (toxinas bacterianas)
VIH
Mycoplasma pneumoniae
Adenovirus
Klebsiella pneumoniae
Virus Parainfluenza 3
Rotavirus
Sarampión
Virus linfotrópicos humanos
Enfermedad de Kawasaki
Período agudo (1-11 días)
– Fiebre alta (> 39 ºC).– Irritabilidad.– Inyección conjuntival bilateral (90%).
– Eritema perianal (70%).
– Edema y eritema en manos y pies.
– Rash cutáneo polimorfo: eritema, urticarial, maculopapular (morbiliforme).
– Lengua aframbuesada, fisuras en labios.
– Linfadenopatía, generalmente aislada, unilateral (75%).
– Alteración gastrointestinal, hepática y nefrourológica.
– Neurológico: meningitis aséptica.
– Respiratorio: derrame pleural, neumonitis.
– Miocarditis/pericarditis.
Período subagudo (11-30 días)– Persistencia de la irritabilidad, la anorexia y
la inyección conjuntival.
– Disminución de la fiebre.
– Trombocitosis.
– Descamación acra.
– Formación de aneurisma coronarios.
Convalecencia/cronicidad (>30 días)– Aumento de aneurismas
– Posible IAM
– Resolución espontánea de los aneurismas más pequeños (60%)
Manifestaciones clínicas
Enfermedad de Kawasaki
Laboratorio– Anemia– Trombocitosis / trombopenia– Reactantes de fase aguda– Enzimas hepáticos– Enzimas cardíacos– Leucocituria– LCR: meningitis aséptica– Autoinmunidad negativa– Serología– Hemocultivo negativo
Exploraciones complementarias
Cardiología– Rx tórax (cardiomegalia, neumonitis)– ECG (miocardiopatía, arritmias)– Ecocardiografía (fase aguda y en la
convalecencia)• Miocardiopatía, pericarditis• Aneurismas de coronarias
– Angiografía por RNM/Coronariografía– Prueba de esfuerzo (seguimiento)
Otros– Ecografía abdominal (hidrops de la
vesícula biliar)
Enfermedad de Kawasaki
Fiebre alta (>39-40 ºC) al menos durante 5 días, que persiste una o dos semanas o más en
pacientes no tratados.
Al menos cuatro de los siguientes cinco:
Cambios en las extgremidades:eritema y edema de manos/pies con descamación acra entre 1 a 3
semanas del inicio de la fiebre y líneas de Beau en uñas.
Exantema polimórfico (eritema, urticarial, maculopapuloso) en los 5 primeros días de fiebre. No
vesiculoso.
Inyección conjuntival bilateral, sin exudado, no dolorosa.
Labios y lengua: enrojecimiento y fisuras en labios. Lengua aframbuesada.
Linfadenopatía cervical (al menos 1 ganglio > 1,5 cm), habitualmente única/asimétrica, no dolorosa.
Exclusión de otros procesos con hallazgos clínicos similares
Criterios diagnósticos
Asociación Americana de Pediatría (AAP, 2000)
Enfermedad de Kawasaki
Enfermedades exantemáticas
– Sarampión
– Escarlatina
– Shock tóxico estreptocócico
– Fiebre reumática
– Shock tóxico estafilocócico
– Síndrome de la piel escalda estafilocócico
– Adenovirus
– Yersinia pseudotuberculosis
– Leptospirosis
Diagnóstico diferencial
Conectivopatías / Vasculitis
– Lupus eritematoso sistémico
– Panarteritis nodosa infantil
– Artrititis idiopática juvenil
Toxicodermia
– Eritema multiforme
– Síndrome de Stevens-Johnson
– Epidermolisis tóxica
Enfermedad de Kawasaki
Gammaglobulina i.v. (IGIV)Dosis: 2 g, en perfusión i.v., durante 10-12 horas
Acido acetil-salicílico (AAS)Dosis alta: 100 mg/kg/día (10-14 días)Dosis baja: 3-10 mg/kg (3 meses)
Respuesta a IGIV/AASIGIV eficaz si se administra en los 10 primeros días2/3 apiréticos a las 24 h de administrar la IGIV90% apiréticos a las 48 hSi persiste/reaparece fiebre: 2ª dosis de IGIVSi existen aneurismas: continuar tto. con AAS a dosis baja
Tratamiento
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