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“Año de la Inversión para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria”
UNIVERSIDAD NACIONAL“SANTIAGO ANTÚNEZ DE MAYOLO”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICASDEPARTAMENTO ACADÉMICO DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE FORMACIÓN PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
HOSPITAL REGIONAL ELEAZAR GUZMÁN BARRÓN
SERVICIO : S.C.C.A.
ENFERMERA : LIC. GUTIERREZ LEÓN, Claudia
TEMA : Proceso de Enfermería aplicado al paciente con
Shock Séptico.
INTERNO : LÓPEZ SALAZAR, Richart Gabriel
Nuevo Chimbote - 2013
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INTRODUCCIÓN
El proceso enfermero, el cual es un método racional y sistemático de planificar y
proporcionar cuidados de enfermería. Una de las características esenciales del procesode enfermería es que es cíclico, es decir, sus componentes o acciones siguen una
secuencia lógica obteniendo al final del primer ciclo cuidados concluidos, alcanzando los
objetivos planteados y de no ser así el ciclo puede continuar o iniciar a partir de una nueva
valoración o simplemente modificando el plan de cuidados establecidos en el primer ciclo
del proceso enfermero; teniendo en cuenta la valoración, diagnóstico, planificación,
ejecución y evaluación.
El presente estudio es la aplicación del Proceso de Atención de Enfermería en la Atención
Proceso de Enfermería aplicado al paciente con diagnóstico de Shock Séptico, cuyopropósito fue detectar e identificar problemas reales o potenciales en el paciente y evitar
posibles complicaciones.
Se utilizó la taxonomía NANDA para el establecimiento de los diagnósticos enfermeros
basados en la valoración previa del paciente y las interrelaciones NIC-NOC para establecer
los resultados esperados de las intervenciones sugeridas para la atención de enfermería
en la atención inmediata del recién nacido.
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OBJETIVOS:
A. GENERAL:
Brindar un cuidado de enfermería con calidad y calidez humana al paciente con
diagnóstico de Shock Séptico del Servicio de Cuidados Críticos del Adulto del Hospital
Regional Eleazar Guzmán Barrón de Chimbote.
B. ESPECÍFICOS
Identificar los problemas reales y potenciales de enfermería en un paciente con
diagnóstico de Shock Séptico.
Elaborar el Diagnóstico de Enfermería en el paciente con diagnóstico de Shock
Séptico.
Planificar y brindar los cuidados de enfermería en el paciente con diagnóstico de Shock
Séptico.
Evaluar los cuidados de enfermería brindados al paciente con diagnóstico de Shock
Séptico.
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I. VALORACIÓN:
A. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre del paciente : M.C.C.
Edad : 78 años
Sexo : Masculino
Raza : Mestizo
Fecha de Nacimiento : ----------
Lugar de procedencia : Chimbote
Lugar de nacimiento : Cajamarca
Grado de instrucción : 5to de primaria
Ocupación : Chofer/agricultor
Servicio : S.C.C.A.
Familiar responsable : B.C.C. (Hija)
Fecha de hospitalización : 24/02/2013
B. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:
1. PATRÓN PERCEPCIÓN-MANEJO DE LA SALUD:
Estado de salud actual:
Paciente adulto mayor en MEG, intubado con VM en modo A/C x
Volumen, FR=16, VT=480, Flujo Máx: 45, Peep=5, S=1, FiO2=35%.
Obeso, presenta pupilas anisocóricas con fotorreactividad disminuida,mucosa oral con sangrado seco murmullos vesiculares disminuidos en
bases, abdomen globuloso, ligeramente distendido, RHA (+), edema en
MM.SS. e II; petequias difusas, equimosis en MM.SS; signos de
hipoperfusión en dedos de mano izquierda, plantas y dedos de ambos
pies, catéter de alto flujo protegido y sellado con apósitos limpios, SOG
pasando NEPRO a 40 cc/h, CVC permeable pasando infusión de
tramadol a 4 cc/h, infusión de Dopamina a 22.5 cc/h, urocondón
permeable, drenando orina colúrica, línea arterial permeable en M.S.D;
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UPP en región sacra protegida con tegader, monitorizado en D-II ritmo
sinusal.
2. PATRON NUTRICIONAL METABOLICO:
Paciente recibe NEPRO por sonda orogástrica.
Dificultad para deglutir: sí
Vía de ingesta: sonda orogástrica
Tipo de dieta: paciente recibe nutrición para pacientes en diálisis (NEPRO)
Hidratación: seca
Edema: MM.SS y MM.II.
Dentadura: completa
Abdomen: globulosos, ligeramente distendido.
Se observa piel y mucosas orales secas; normotérmico a una temperatura de
37ºC. Paciente con BHE.
3. PATRON DE ELIMINACION:
Eliminación intestinal:
Paciente con deposiciones liquidas amarillentas
Eliminación urinaria:
Paciente presenta sonda Foley conectada a bolsa colectora drenando orina
colúrica.
4. PATRON ACTIVIDAD - EJERCICIO:
F.C: 77x’ P.A: 100/60mmhg
Se le observa una piel seca. No presenta hematomas. Llenado capilar 2 segundos.
Sin edemas.
F.R: 22x’ SOP2: 96%
Paciente ventilando espontáneamente con apoyo de ventilador mecánico a un
FiO2 de 35%
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5. PATRÓN SUEÑO - DESCANSO
Paciente en coma.
6. PATRON COGNITIVO – PERCEPTUAL
Nivel de conciencia: Escala de Glasgow: 15 pts.
Escala de Glasgow para Valorar el Nivel de Conciencia
Apertura Ocular Respuesta verbal Respuesta motora
4. Espontáneamente
3. A la voz
2. Al dolor
1. No responde (X)
5. Orientado
4. Desorientado
3. Palabras inapropiadas
2. Sonidos incomprensibles1. No responde (X)
6. Cumple órdenes expresadas por voz
5. Localiza el estímulo doloroso
4. Retira ante el estímulo doloroso
3. Respuesta en flexión (postura dedecorticación)
2. Respuesta en extensión (postura de
descerebración)
1. No responde (X)
7. PATRÓN AUTOPERCEPCION/AUTOCONCEPTO
Paciente en coma.
8. PATRÓN ROL – RELACIONES
Debido a su estado de salud, el paciente tendrá que guardar reposo
limitando en forma parcial sus actividades de la vida diaria hasta su
recuperación.
9. PATRÓN SEXUALIDAD - REPRODUCCIÓN
Es de sexo masculino, presenta órganos reproductores normales.
10. PATRÓN ADAPTACIÓN - TOLERANCIA AL ESTRÉS
Paciente y familiares, refieren sentirse muy preocupados por la evolución
de la salud de su paciente.
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11. VALORES Y CREENCIAS
Católicos.
C.
VALORACIÓN FISICA:
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS:
PESO ACTUAL: 71kg TALLA: 1.70 cm
SIGNOS VITALES:
P.A: 130/70mmhg F.R: 22x’ F.C: 104x’ SOP2: 100% T°: 36.9ºC
1. PIEL:
- Piel seca.
- En mal estado de higiene
2. CABEZA:
- De tamaño normal, forma redondeada, no edema.
- Cabello con buena inserción implantación y distribución.
3. CARA:
- Forma redondeada, simétrica.
- No presenta hematomas, cicatrices o lesiones
4. OJO:
- De aspecto y posición simétricos.
- Esclerótica y conjuntiva blanca.
- Pupilas anisocóricas, no fotorreactivas.
5. OIDOS:
- Simetría y tamaño normal en ambos lados.
- Intactas e integras en ambos lados, sin secreciones, lesiones.
6. NARIZ:
- De forma pequeña, simétrica.
- Fosas nasales permeables.
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7. CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE:
- Labrios simétricos.
- Mucosas orales secas
8. CUELLO:
- Piel integra e intacta. Forma simétrica.
- No presenta aumento de los ganglios linfáticos.
9. TORAX:
- Paciente refiere sentir dolor por su tos exigente que presenta.
10. ABDOMEN:
- Blando depresible doloroso a la palpación
- Abdomen globuloso.
11. EXAMEN GENITALES:
- Órganos normales, con una buena distribución del vello púbico.
- No se observa signos de lesión, etc.
12. EXTREMIDADES:
- SUPERIORES e INFERIORES: Simétricos, con tono muscular conservado.
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D. AYUDA DIAGNOSTICA:
- EXAMENES BIOQUIMICOS:
Glucosa: 104 mg/dl Urea: 206 mg/dl
Creatinina: 8.3 mg/dl
- TRATAMIENTO MEDICO INDICADO: 11/06/2012
1. Ensure: 2 tomas/24 h SNG
2. Imipenem 250mg/12 h EV
3. Amikacina 500mg/24 h EV
4. Vancomicina 1g/48 h EV5. Dopamina 800mg
ClNa 9% csp 200 ml
6. Furosemida 40mg/24 h STAT EV
7. Metoclopramida 10mg/6 h EV
8. Omeprazol 40mg/24 h EV
9. O2: 50% vénturi
10. Tramadol 100mg SC
11. Tramadol 300 mg
ClNa 9% csp 100 ml12. ClNa 9% 1000 ml
13. Midazolan 10mg STAT
14. CMV: VT=480 FR=16 PEEP= 5 FiO2
15. Bicarbonato Na: 4 amp STAT. Luego 2 amp c/6 h EV
II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
A) DATOS OBJETIVOS Y DATOS SUBJETIVOS:
DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS
1. Paciente Adulto mayor.
2. Paciente con hipotenso.
3. Paciente con piel fría.
4. Paciente taquicárdico.
5. Paciente con piel y mucosas orales secas.
6. Diuresis colúrica.
1. Ansiedad de la familia
8ml/h EV titulable
4ml/h EV
45ml/h EV Reto 200 ml STAT EV
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7. Cianosis periférica.
8. AGA alterado.
9. Murmullos vesiculares disminuidos.
10. RHA disminuidos.
11. Mal estado de higiene.
12. Presencia de excoriaciones.
13. Presencia de UPP en zona sacra.
14. Edema en miembros superiores e inferiores
15. Presencia de catéter de alto flujo.
16. Presencia de sonda orogástrica.
17. Presencia de urocondón
18. Presencia de secreciones purulentas con rasgos
hemáticos en boca y TOT.
19. Nivel de conciencia: Escala de Glasgow: 03 pts.
DATOS SIGNIFICATIVOS
1. Paciente con hipotenso.
2. Paciente con piel fría.
3. Paciente taquicárdico.
4. Paciente con piel y mucosas orales secas.
5. Diuresis colúrica.
6. Cianosis periférica.
7. AGA alterado.
8. Murmullos vesiculares disminuidos.
9. RHA disminuidos.
10. Mal estado de higiene.
11. Presencia de excoriaciones.12. Presencia de UPP en zona sacra.
13. Edema en miembros superiores e inferiores
14. Presencia de catéter de alto flujo.
15. Presencia de sonda orogástrica.
16. Presencia de urocondón
17. Presencia de secreciones purulentas con rasgos hemáticos en boca y TOT.
18. Nivel de conciencia: Escala de Glasgow: 03 pts.
19. Ansiedad de la familia
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B. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
ENCONTRADOS PRIORIZADOS
1.
Patrón respiratorio ineficaz r/c hipo-hiperventilación evidenciado por fatiga de
músculos respiratorios, satO2 < 90mmHg.
2. Deterioro del intercambio gaseoso r/c
alteración de la V/Q evidenciado por
cianosis, gasometría arterial anormal
3. Alteración de la perfusión tisular
cardiopulmonar, renal r/c Resistencia
vascular sistémica disminuida evidenciada
por hipotensión arterial, permeabilidad
capilar aumentada y pérdida de líquido
extravascular, oliguria, diuresis colúrica.
4. Termorregulación ineficaz r/c proceso
infeccioso, hemograma patológico, cultivos
positivos, hipotermia, hipertermia.
5. Gasto cardiaco disminuído r/c alteración del
volumen de eyección, VS disminuido
evidenciado por taquicardia, aumento o
disminución de la PVC oliguria, presencia de
crepitantes, llenado capilar>2”, pulsos
periféricos débiles.
6. Alteración de la excreción urinaria r/c
afectación del sistema renal.
7. Alteración de la nutrición por defecto r/c
NPO, hipercatabolismo por stress, motilidad
intestinal alterada evidenciado por RHA
disminuidos, absorción intestinal deficitaria
y utilización acelerada por la situación de
estrés
1.
Alteración de la perfusión tisularcardiopulmonar, renal r/c Resistencia
vascular sistémica disminuida evidenciada
por hipotensión arterial, permeabilidad
capilar aumentada y pérdida de líquido
extravascular, oliguria, diuresis colúrica.
2. Patrón respiratorio ineficaz r/c hipo-
hiperventilación evidenciado por fatiga de
músculos respiratorios, satO2 < 90mmHg.
3. Déficit de volumen de líquidos r/c
distribución anormal del volumen intra-
vascular, vasodilatación vascular periférica,
evidenciado por hipotensión arterial, piel
fría, taquicardia, mucosa oral reseca,
oliguria, orina colúrica
4. Deterioro del intercambio gaseoso r/c
alteración de la V/Q evidenciado por
cianosis, gasometría arterial anormal
5. Gasto cardiaco disminuído r/c alteración
del volumen de eyección, , aumento o
disminución de la PVC oliguria, presencia de
crepitantes, llenado capilar>2”, pulsos
periféricos débiles.
6. Alteración de la excreción urinaria r/c
afectación del sistema renal.
7. Termorregulación ineficaz r/c proceso
infeccioso, M/P hemograma patológico,
cultivos positivos, hipotermia, hipertermia.
8. Alteración de la nutrición por defecto r/c
NPO, hipercatabolismo por stress,
motilidad intestinal alterada evidenciado
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8. Alteración de la dinámica familiar r/c
ansiedad de la familia, pronóstico, estancia
hospitalaria prolongada.
9. Riesgo de infecciones agregadas r/c
procedimientos invasivos
10. Déficit del autocuidado (higiene,
alimentación, acicalamiento) r/c postración y
limitación de la movilización por estado de
salud.
11. Termorregulación ineficaz r/c proceso
infeccioso, hemograma patológico, cultivos
positivos, hipotermia, hipertermia.
12. Déficit de volumen de líquidos r/c
distribución anormal del volumen intra-
vascular, vasodilatación vascular periférica,
evidenciado por hipotensión arterial, piel
fría, taquicardia, mucosa oral reseca,
oliguria, orina colúrica
por RHA disminuidos, absorción intestinal
deficitaria y utilización acelerada por la
situación de estrés
9. Hiperglicemia r/c estado hipercatabólico y
situación de estrés M/P glucosa >a 120
mg/dl
10. Déficit del autocuidado (higiene,
alimentación, acicalamiento) r/c postración
y limitación de la movilización por estado de
salud.
11. Alteración de la dinámica familiar r/c
ansiedad de la familia, pronóstico, estancia
hospitalaria prolongada.
12. Riesgo de infecciones agregadas r/c
procedimientos invasivos
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III. PLANIFICACIÓN: PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Diagnóstico de enfermería Objetivo Intervención de enfermería Evaluación
Alteración de la perfusión
tisular cardiopulmonar, renal
r/c Resistencia vascular
sistémica disminuida
evidenciada por hipotensión
arterial, permeabilidad capilar
aumentada y pérdida de líquido
extravascular, oliguria, diuresis
colúrica.
El paciente mantendrá
una adecuada perfusión
tisular cardiopulmonar y
renal.
1. Monitorizar hemodinámica.
2. Administrar fluidos.
3. Iniciar infusión de drogas Inotrópicas
y vasopresoras.
4. Controlar PVC.
5. Mantener PAM>60mmHg.
6. Vigilar P/A invasiva.
7. Vigilar diuresis a horario.
8. Realizar BHE.
El paciente queda con PAM
>60mmHg, diuresis normal.
No tiene signos de cianosis
distal.
Diagnóstico de enfermería Objetivo Intervención de enfermería Evaluación
Patrón respiratorio ineficaz r/c
hipo- hiperventilación
evidenciado por fatiga de
músculos respiratorios, satO2 <
90mmHg.
El paciente mantendrá
un patrón respiratorio
eficaz.
1. Monitorizar patrón oxigenatorio;
auscultar ambos campos pulmonares
para verificar presencia de sibilantes,
roncantes, estridor, broncoespasmo,
etc.
El paciente queda con SatO2
>90%, frecuencia respiratoria
dentro de los parámetros
normales, no uso de músculos
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2. Administrar oxigenoterapia de
acuerdo a requerimiento.
3. Vigilar SatO2.
4. Mantener al paciente posición
semifowler
5. Aspiración de secreciones
6. Brinde cuidados de TET según
protocolo.
7. Vigile signos de hipoxemia.
8. Preparar equipo para intubación y
VM.
9. Preparar Coche paro.
accesorios, no cianosis, buen
llenado capilar.
Diagnóstico de enfermería Objetivo Intervención de enfermería Evaluación
Déficit de volumen de líquidos
r/c distribución anormal del
volumen intra-
vascular,
El paciente recuperará el
volumen hídrico.
1. Monitoreo hemodinámico
2. Asistir en la colocación CVC, línea
arterial.
3. Administrar fluidos como coloides y
cristaloides.
El paciente queda con:
- PAM > 60mmHg.
- piel tibia.
- mucosa oral húmeda.
- flujo urinario >0.5/Kg/hora
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vasodilatación vascular
periférica, evidenciado por
hipotensión arterial, piel fría,
taquicardia, mucosa oral
reseca, oliguria, orina colúrica.
4. Controlar PVC luego de cada
reposición de volumen.
5. Iniciar infusión de inotrópicos
indicados.
6. Titular inotrópico según PAM.
7. controlar diuresis a horario.
8. Comprobar pulso y llenado capilar.
9. Vigilar la aparición de edemas.
10. Reevaluar signos de deshidratación.
Diagnóstico de enfermería Objetivo Intervención de enfermería Evaluación
Deterioro del intercambio
gaseoso r/c alteración de la V/Q
evidenciado por cianosis,
gasometría arterial anormal
El paciente mantendrá
un adecuado
intercambio gaseoso.
1. Vigilar FR, ritmo y profundidad.
2. Controlar seriado de AGA previa
coordinación con el médico.
3. Vigilar coloración de la piel.
4. Observar signos de hipoxemia.
Paciente mantiene valores de
gases arteriales dentro de los
rangos normales pH 7.35 -7.45,
pO2>70mmhg, pCO2 35 -45
mmHg, HCO3 22-26 mmHg.
SatO2 >90%.
No presenta signos de
hipoxemia.
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Diagnóstico de enfermería Objetivo Intervención de enfermería Evaluación
Gasto cardiaco disminuído
r/c alteración del volumen
de eyección, VS disminuido
evidenciado por taquicardia,
aumento o disminución de la
PVC oliguria, presencia de
crepitantes, llenado
capilar>2”, pulsos periféricos
débiles.
El paciente mantendrá
un adecuado gasto
cardiaco.
1. Vigilar ritmo, FC, arritmias y otros
cambios en el EKG
2. Controlar de EKG diario.
3. Controlar diuresis horaria.
4. Controlar PVC.
5. Titular inotrópico.
6. Vigilar llenado capilar, cambios de
color en la piel.
7. Detectar crepitantes.
8. Palpar pulsos periféricos para
detectar presencia o ausencia, así
como calidad y simetría.
9. Valorar llenado capilar.
El paciente mantiene
diuresis 30cc/H, un BH (-),
EKG normal, llenado capilar <2”.
Diagnóstico de enfermería Objetivo Intervención de enfermería Evaluación
1. Controlar diuresis horaria.
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Alteración de la excreción
urinaria r/c afectación del
sistema renal.
El paciente mantendrá
un flujo urinario de
0.5/Kg/h, BH (-), orina
de características
normales, creatinina
<1.0.
2. Vigilar calidad de la orina y presencia
de sedimento, hematuria.
3. Administrar diurético prescrito.
4. Coordinar control de B.U.N. y
creatinina sérica diario.
5. Realizar balance hídrico estricto.
El paciente mantiene un flujo
urinario de 0.5/Kg/h, BH (-), orina
de características normales,
creatinina <1.0.
Diagnóstico de enfermería Objetivo Intervención de enfermería Evaluación
Termorregulación ineficaz
r/c proceso infeccioso,
hemograma patológico,
cultivos positivos,
hipotermia,
hipertermia.
El paciente mantendrá
temperatura corporal
entre 36.5°C y 37.5°C.
1. Aplicar medios físicos.
2. Monitorización de signos vitales.
3. Regulación hemodinámica.
4. Hipotermia:
- Brindar abrigo y calor local.
- Colocar vendaje de MMII.
5. Hipertermia:
- Aplicar medios físicos si tiene fiebre.
- Baño.
- Administrar antipirético prescrito.
El paciente mantiene
temperatura corporal entre
36.5°C y 37.5°C.
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6. Efectivizar muestras para
hemocultivo según prescripción.
7. Administración de antibióticos en
horario.
Diagnóstico de enfermería Objetivo Intervención de enfermería Evaluación
Alteración de la nutrición por
defecto r/c NPO,
hipercatabolismo por stress,
motilidad intestinal alterada
evidenciado por RHA
disminuidos, absorción
intestinal deficitaria y
utilización acelerada por la
situación de estrés
Paciente mejorará su
estado nutricional (peso
ideal)
1. Realizar la Evaluación
Antropométrica (estimación del peso
real en pacientes inmovilizados).
Paciente mejorará su estado
nutricional (peso ideal)
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Diagnóstico de enfermería Objetivo Intervención de enfermería Evaluación
Hiperglicemia r/c estado
hipercatabólico y situación
de estrés
glucosa >a 120 mg/dl
El paciente mantendrá
glicemia dentro de los
rangos normales.
1. Comunique al médico el resultado de
hiperglicemia.
2. Controle glicemia cada hora y/o de
acuerdo a indicación médica.
3. Administre el aporte dietético
4. Monitoreo de diuresis.
El paciente mantendrà con
glicemia entre 70 y 120 mg/dl
Diagnóstico de enfermería Objetivo Intervención de enfermería Evaluación
Déficit del autocuidado
(higiene, alimentación,
acicalamiento) r/c
postración y limitación de la
movilización por estado de
salud.
El paciente se
mantendrá limpio y
asistido en la
alimentación.
1. Valoración inicial.
2. Realizar el baño de esponja,
comodidad y confort.
3. Brindar ayuda en aseo personal.
4. Brindar cuidados y medidas
preventivas para evitar UPP en otras
zonas.
El paciente queda limpio, con
dieta por SOG, Tolerando.
no manchas de presión en otras
zonas,
limpio bien aliñado.,
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5. Proteger las prominencias óseas con
parches hidrocoloides o guantes con
agua.
6. Realizar cambios posturales cada 2
horas.
7. Mantener postura corporal
anatómica.
Diagnóstico de enfermería Objetivo Intervención de enfermería Evaluación
Alteración de la dinámica
familiar r/c ansiedad de la
familia, pronóstico, estancia
hospitalaria prolongada.
La familia se mostrará
tranquila y colaboradora
con la terapéutica.
1. Presentarse con la familia.
2. Brindar confianza y seguridad.
3. Orientar sobre el área física y las
medidas de protección a usar en el
SCCA
4. Facilitar las visitas en el horarioestablecido.
5. Brinde apoyo emocional.
La familia se muestra
colaboradora y tranquila.
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Diagnóstico de enfermería Objetivo Intervención de enfermería Evaluación
Riesgo de infecciones
agregadas r/c
procedimientos invasivos
Paciente no presentará
riesgo de infecciones
agregadas
1. Controlar las funciones vitales, dando
énfasis a la T°.
2. Aplicar técnicas asepsia ante la
atención del paciente
3. Reducir la manipulación al mínimo y
realizarla con técnica aséptica
4. Observar la fecha de colocación de:
SOG, Sonda Foley, vía endovenosa,
CVC, catéter de alto flujo.
5. Vigilar la aparición de
enrojecimiento, inflamación, en el
punto de inserción.
6. Monitorizar el control de la
temperatura frecuente y registrarlo.
Paciente no presenta riesgo de
infección
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IV. EJECUCIÓN:
El presente proceso de enfermería, se realizó por designación de la enfermera de turno del
Servicio de Cuidados Críticos del Adulto del Hospital Regional Eleazar Guzmán Barrón de la
ciudad de Chimbote.
Las actividades que fueron planificadas según los problemas reales y potenciales que presentó
el paciente, se cumplieron efectivamente, para lo cual se contó con la colaboración de la familia,
al igual que con el equipo de enfermería Servicio de Cuidados Críticos del Adulto del Hospital
Regional Eleazar Guzmán de la ciudad de Chimbote.
PREPARACIÓN:
Las intervenciones planificadas y realizadas en la paciente son necesarias para las
satisfacciones de sus necesidades y problemas identificadas en la valoración, propiciando
una favorable evolución de su salud, recuperación y rehabilitación.
INTERVENCIONES:
De acuerdo a la situación encontrada, se pudo intervenir realizando las actividades
programadas en el recién nacido, además educando a su madre sobre los cuidados y
precauciones que debe tener en casa para evitar diversos tipos de accidentes, que pongan
en riesgo la salud del recién nacido.
DOCUMENTACIÓN:
La observación y la recolección de datos se realizaron mediante la valoración del recién
nacido, el control de signos vitales, nota de enfermería, tarjeta de identificación del recién
nacido, identificación de los diagnósticos, permitieron seleccionar y realizar correctamente
las intervenciones de enfermería.
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V. EVALUACIÓN
VALORACION:
En la recopilación de datos se contó como fuentes primerias: la observación, el examen
físico, la entrevista a la madre y el personal de salud que labora en el servicio. Entre los datos
obtenidos de la fuente secundaria tenemos la historia clínica.
Se hizo uso de técnicas de valoración como: la observación, la entrevista a los familiares. El
examen físico se desarrolló mediante la observación, la palpación, la percusión y la
auscultación.
DIAGNÓSTICO:
La elaboración del diagnóstico de enfermería se realizó en base a las necesidades del
paciente, considerando los problemas reales, potenciales o de riesgo.
PLANIFICACIÓN:
Se elaboró un plan de cuidados priorizando los patrones alterados y riesgos que presentó el
paciente en el desarrollo del trabajo.
EJECUCION:
Todas las actividades fueron ejecutadas por el personal de enfermería del Servicio de
Cuidados Críticos del Adulto del Hospital Regional Eleazar Guzmán Barrón de la ciudad de
Chimbote.
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VI. REFERENCIAS BIBLOGRÁFICAS:
1. BRAVO M, Guía metodológica del PAE aplicación de NANDA, NOC Y NIC por
especialidades. 2da edición marzo de 2010.
2. NANDA Internacional DIAGNOSTICOS ENFERMEROS 2009 - 2011. Barcelona España 2009.
3. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª Edición. Madrid: Mosby. Bulechek
G.M, McCloskey J. (1999).
4. CARPENITO J. L. (2008) Planes de Cuidados y Documentación en Enfermería. 9na Edición
en Español. Editorial McGraw – Hill, España.
5. www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000668.htm .
6. http://es.geocities.com/simplex59/shockseptico.html
7. http://www.aibarra.org/Guias/1-13.htm
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VII. ANEXOS:
SHOCK SÉPTICO
Es una afección grave que ocurre cuando una infección devastadora lleva a que se presente
hipotensión arterial potencialmente mortal.
Ver también:
Síndrome de dificultad respiratoria aguda
Coagulación intravascular diseminada
Meningococemia
Síndrome de Waterhouse-Friderichsen
Causas, incidencia y factores de riesgo
El shock séptico ocurre con más frecuencia en las personas de edad muy avanzada y en las muy
jóvenes, al igual que en personas que tienen otras enfermedades.
Este tipo de shock puede ser causado por cualquier tipo de bacteria, al igual que por hongos y,
en raras ocasiones, por virus. Las toxinas liberadas por bacterias u hongos pueden causar daño
tisular y llevar a que se presente hipotensión arterial y funcionamiento deficiente de órganos.
Algunos investigadores creen que los coágulos sanguíneos anormales en pequeñas arterias
ocasionan la falta de flujo de sangre y el funcionamiento deficiente de órganos.
El cuerpo igualmente produce una respuesta inflamatoria fuerte a las toxinas. Esta inflamación
puede contribuir a que se presente daño a órganos.
Los factores de riesgo para el shock séptico son, entre otros:
Diabetes
Enfermedades del aparato genitourinario, el aparato biliar o el aparato digestivo
Enfermedades que debilitan el sistema inmunitario, como el SIDA
Sondas permanentes: las que se mantienen en su lugar por períodos extensos,
especialmente vías intravenosas y sondas vesicales, al igual que endoprótesis vasculares
(stents) de metal o plástico usadas para el drenaje
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Leucemia
Uso prolongado de antibióticos
Linfoma
Infección reciente
Cirugía o procedimiento médico reciente
Uso reciente de esteroides
Síntomas
El shock séptico puede afectar a cualquier parte del cuerpo, incluyendo el corazón, el cerebro, los
riñones, el hígado y los intestinos. Los síntomas pueden abarcar:
Extremidades frías y pálidas
Temperatura alta o muy baja, escalofríos
Sensación de mareo
Presión arterial baja, en especial al estar parado
Disminución o ausencia del gasto urinario
Palpitaciones
Frecuencia cardíaca rápida
Inquietud, agitación, letargo o confusión
Dificultad para respirar
Salpullido o cambio de color de la piel
Signos y exámenes
Se pueden hacer exámenes de sangre para verificar la presencia de infección, nivel bajo de
oxígeno en la sangre, alteraciones en el equilibrio ácido-básico o también disfunción orgánica o
insuficiencia de un órgano.
Una radiografía del tórax puede revelar neumonía o líquido en los pulmones (edema pulmonar).
Una muestra de orina puede revelar infección.
Los estudios adicionales, como hemocultivos, pueden no resultar positivos durante varios días
después de haberse sacado la sangre o durante algunos días después de haberse presentado
el shock .
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Tratamiento
El shock séptico es una emergencia médica y los pacientes generalmente ingresan a la unidad de
cuidados intensivos del hospital.
El tratamiento puede abarcar:
Respirador (ventilación mecánica)
Medicamentos para tratar la presión arterial baja, la infección o la coagulación de la
sangre
Líquidos administrados directamente en la vena (por vía intravenosa)
Oxígeno
Cirugía
Existen nuevos fármacos que actúan en contra de la respuesta hiperinflamatoria que se observa
en el shock séptico, los cuales pueden ayudar a limitar el daño a órganos.
Se puede requerir el control hemodinámico, es decir, la evaluación de las presiones en el corazón
y los pulmones, pero esto sólo puede hacerse con equipo especializado y cuidados de enfermería
intensivos.
Expectativas (pronóstico)
El shock séptico tiene una alta tasa de mortalidad. Dicha tasa depende de la edad del paciente y
su salud general, de la causa de la infección, de la cantidad de órganos que presentan
insuficiencia, al igual que de la rapidez y agresividad con que se inicie la terapia médica.
Complicaciones
Se puede presentar insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardíaca o cualquier otro tipo de
insuficiencia en un órgano. Asimismo, se puede presentar gangrena, lo que posiblemente lleve a
la amputación.