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Abril,n14,1984 Copyright1984PapelesdelPsiclogoISSN02147823

TERAPIACONDUCTUALYCOGNITIVAENLADEFICIENCIAMENTAL

MiguelAngelVerdugoAlonso

Losenfoquespsicolgicosdeltratamientodeladeficienciamentalsehanmodificadoenestesiglodelmismomodoquelapsicologaclnicaha cambiado su perspectiva del tratamiento de los problemas psicolgicos. La concepcin y el tratamiento de la deficienciamental en laprimeramitaddelsigloestuvoclaramenteinfluenciadaporelpsicoanlisis.Lafaltademetodologaytcnicaseficacesderivadasdelmodelopsicoanaltico, provoc que algunos profesionales comenzaran a romper con esa perspectiva e iniciaran un acercamiento al modelo nodirectivodeCarlRogers.

Elmodelopsicodinmicodetratamientocomenzasercuestionadoen losaos50y60porelnacimientodelenfoqueconductual.Latotalausencia de datos que demostraran la eficacia de la orientacin psicoanaltica en el tratamiento de los deficientes, as como su nulainfluenciaendesarrollarprogramaseducacionales,descartabasuvalidez.

Las primeras aplicaciones de la modificacin de conducta se dirigieron a los grupos de sujetos con deficiencias ms graves. Fueronprecisamenteaquellossujetosolvidadosodifcilesparaloscualeslasterapiastradicionaleseranmenosapropiadasyeficaces.Gradualmente,laterapiaconductualcomenzatrabajarcondeficientesmentalesligerosymedios,yconsujetossinningndficit.Inicialmente,labasedetrabajoconsistienlaaplicacindelosprincipiosderivadosdelcondicionamientooperante(AnlisisConductualAplicado).Almismotiempoqueseincrementabaeltrabajoconsujetosnodeficientes,deficientesligeros,ocondificultadesdeaprendizaje,seinicilapreocupacinporlos procesos de pensamiento interno corno objetivo y mecanismo de cambio en los sujetos. De este modo comenzaron a surgir lasaplicacionescognitivasyelenfoqueteraputicocognitivoconductualennios(Craighead,1982).

EnEspaa,desafortunadamente,elobjetivoprioritariohasido,yanloes,elatenderycrearserviciosmnimosdeasistenciaaldeficiente,sin cuestionarse seriamente los modelos de trabajo y la viabilidad de los diferentes enfoques psicoeducativos posibles. La preparacininadecuadadelosprofesionales,lacarenciadeprogramasdetrabajo,ladesconfianzaenla"educabilidad"detodoslosdeficientesmentales,lanopreocupacinsocialporestecolectivo,lafaltadesoporteseconmicos,ylaausenciadeexperimentacinenaulaseinstituciones,sonalgunosdelosfactoresquehandeterminadoladeficitariacalidadactualdenuestrotrabajoconlosdeficientesmentales.

Mientrastanto,enotrospases,lametodologaderivadadelosprincipiosdelcondicionamientooperantehaservidocornobaseparareformarlasinstitucionesqueatiendenaldeficientemental(ThompsonyGrabowski,1972),yesosprincipiosseutilizanhoymayoritariamenteenlosambientes educativos. Las tcnicas de la modificacin de conducta han renovado la tecnologa de la educacin y tratamiento de losdeficientesmentales,facilitandolacreacindeinstrumentosaplicablesasituacionesvariadas.

Losdficitsbsicosde ladeficienciamentalsonel intelectualyeladaptativo.LamodificacindeconductahatrabajadoduranteaosparadesarrollarmtodosdetrabajoefectivosquepermitanconseguiralgunasdelasmetascentralesdelaeducacinySocializacindeldeficiente(Robinson y Robinson, 1976). En la actualidad, lamodificacin de conducta engloba unamultiplicidad de programas dirigidos a todos losgradosdedeficienciayaprcticamentetodotipodehabilidadessusceptiblesdeentrenamiento.Laterapiamseficazquehoytenernosparaorientareltrabajopsicolgicoyeducativoconlosdeficientesmentaleses,sinduda,laconductual.

Terapiaconductualydeficienciamental

La terapia conductual enfatiza las relaciones funcionales existentes entre la conducta y sus antecedentes y consecuencias ambientales. Laasuncinbsicadelenfoqueconductualesquelaconductaestcontroladaporlossucesosambientalesquerodeanalsujeto.Lamodificacindeconductapretenderedisearelambientedelsujetoparamoldear,mantenere incrementarpatronesdeconductaadaptativa(habilidadesacadmicas,de comunicacin,deautoayuda, ...), yextinguiro reducirpatronesdesadaptados (autoagresin,movimientosestereotipados,dficitdeatencin,...).

Lamodificacin de conducta se basa en el anlisis de las interacciones entre la persona y el ambiente, que se expresa por la secuenciaAntecedentesConductaConsecuencias. Segn que el tipo de consecuencias sea gratificante o no lo sea, y que esas consecuencias seanpresentadasoretiradasdelasituacin,sedarndistintostiposdecontingenciasopatronesderelacinentrelosantecedentes,lasconductasy las consecuencias. Las distintas contingencias posibles dan lugar a diferentes principios de la terapia conductual: reforzamientopositivo,reforzamiento negativo, extincin y castigo. Los principios de reforzamiento son aquellos que incrementan y mantienen las conductas,mientrasquelosdecastigosonaquellosquelasdisminuyenoextinguen.

El modelo ms influyente de enfocar conceptualmente las intervenciones teraputicas con deficientes mentales ha sido el propuesto porLindsiey (1964). En estemodelo se plantea que no basta con especificar los dficits conductuales, sino que se debe intentar determinarculessonlasvariablesquecontrolanfuncionalmentelaconductaencuestin.LaecuacinconductualpropuestaporLindsieyes:

R=Sd+Sc+C

La respuesta (R)es una funcin de los estmulos discriminativos (Sd), de los estmulos consecuentes (Sd), y de las relaciones entre losestmulosyrespuestas(Contingencias,C).Conociendo lascuatropartesde laecuacin,el terapeutaconductualcuentaconun instrumentoparaenfocaryevaluarlasvariablesfuncionalesquedeterminenlaconductadeldeficientemental(WetherbyyBaumeister,1981).

Programasdemodificacindeconductaenlosdeficientesmentalesseverosyprofundos

Previamente a la entrada de la modificacin de conducta en las instituciones, la programacin de los centros se diriga a proveer a los



residentes con cuidado fsico bsico y programas de estimulacin general, adoleciendo de programas sistemticos de entrenamiento. Laintroduccin de lamodificacin de conducta en las instituciones ha servido como catalizador paramodificar la perspectiva asistencial (decustodia)porotraeducativaquesecentraeneldesarrollodelsujeto(WhitmanyScibak,1979,1981).Ennuestropas, lagranmayoradeinstitucionessemantienenenaquellafasepreviadeorientacinasistencialeinexistenciadeprogramasdetrabajo,debidoengranpartealaignoranciaprofesionaldelosresponsables.

Lasmetasde lamayorade losprogramasdemodificacinde conducta seha centradoen incrementar conductaadaptativadeautoayuda(uso del servicio, apariencia externa, higiene oral, autoalimentacin ... ), social, de lenguaje, preacadmica y de habilidadesprevocacionales. Tambin se ha centrado en desarrollar repertorios bsicos de atencin, imitacin generalizada y seguimiento deinstrucciones. Por otro lado, la terapia conductual se ha dirigido a reducir conductas inapropiadas, tales como la autoestimulacin,autoagresin,rabietas,etc.

Dadas las limitacionesde espacio del presente artculo, vamosnicamente ahacer referencia de algunosprogramas representativosde lavastaexperimentacinconductualexistente.ParalograrunainformacinmsdetalladasepuedenconsultarloslibrosdeEllis(1979),Kozloff(1960),yMatsonyMcCartney(1981).

Los programas dirigidos a incrementar habilidades de autoayuda se han centrado en desarrollar habilidades de uso del servicio, y en laautoalimentacin.SiguiendoaMcCartney(1981),losprogramasdeentrenamientoenelusodelserviciosepuedendividirendoscategoras:1) procedimientos dirigidos a disminuir conductas inapropiadas en el servicio (accidentes), y 2) procedimientos para incrementarcomportamiento apropiado en el servicio (habilidades de vestirse, eliminacin apropiada de excrementos, .. ). Los programas dirigidos adisminuir accidentes han utilizado por lo general tcnicas de castigo, aplicando algn suceso aversivo contingentemente a la conductainapropiada. La reprimenda verbal, el costo de respuesta, el tiempofuera y la sobrecorreccin han sido las tcnicas ms usadas. Losprogramasparaincrementarhabilidadesdeusoindependientedelserviciosehandirigidoaentrenar:a)aproximacinalbaoyservicio,b)habilidadesdevestirseydesvestirseparausarelservicio,yc)realizarapropiadamentelasnecesidadesenelretrete.Lamayorpartedelosdios han estudiado el reforzarmiento sistemtico de conductas apropiadas de eliminacin, utilizando la alabanza verbal y reforzadoresmateriales consumibles. La guamanual y los entrenamientos en cadena hacia delante y hacia atrs constituyen las tcnicasms usadaspara incrementaroestablecer lashabilidadesdevestirseydesvestirse.UnprogramaejemplardeentrenamientorpidodelusodelserviciopordeficientesmentaleseseldesarrolladoAzrinyFoxx(1973).

Los programas que pretenden entrenar las habilidades de independencia para comer se han centrado en la utilizacin adecuada de loscubiertos. Para ello, se han utilizado los mtodos de instrucciones verbales, gua manual, moldeamiento y restriccin fsica. De lasinvestigaciones realizadas resulta claro que la imitacin es unmtodo ineficaz para entrenar estas tareas en deficientes de niveles bajos,mientras que la gua fsica y el reforzamiento sonmuy eficaces.Merece subrayarse que los trabajos deOBrien yAzrin (1972) yAzrin yAmstrong(1973)sonrelevantesporlarapidezlogradaenlosentrenamientos,elnivel"adulto"ydecompetenciacomiendodelossujetos,yelbuenniveldemantenimientoygeneralizacindelosresultados.

Lascomunesdeficienciasenlenguajereceptivoyexpresivodelosdeficienteshandadolugaragrancantidaddeprogramasqueutilizandolosprincipiosdelcondicionamientooperanteabarcandesdeelestablecimientodel lenguajeensujetosnoverbaleshastaeldesarrollosintcticoapropiado, pasando por las correcciones articulatorias e interaccin entre el lenguaje receptivo y el expresivo. El lenguaje receptivo y elexpresivo. El programa descrito por Kent, Basil y Del Ro 819829 constituye unmanual representativo del proceso de entrenamiento dellenguajeconsujetosseveramentedeficientes.ElprogramaPapelsirvecomoreferenciasistemticaparaorientar laterapiadel lenguajeconalumnosseverosyprofundos.Porotro lado,el librorecientementepublicadoporCoronas(1983)actualizaelanlisistericoconductualdelaprendizajeverbal,facilitandoallectordeidiomacastellanolafamiliarizacinconlaterminologaconductualdellenguaje.

En los deficientes mentales severos y profundos, una de las conductas que ms atencin ha recibido ha sido la autoestmulacin. Laautoestimulacin se ha definido como la conducta estereotipada, repetitivo, que no tiene aparentes efectos funcionales sobre el ambienteexterno(FoxxyAzrin,1973).Sehapretendidoreduciroeliminarestasconductaspuesseasumequesuejecucinobstaculizaeldesarrollodeconductasadaptativasen lossujetos.Ultimamente,sedistingueque laautoestimulacinslodebesertratadacuandosedeterminaquesudesaparicinoreduccinfavorecerundecrecimientodeldar)ofsicoenelsujeto,olepermitirentrenamientosenotrashabilidades,oincrementarelreforzamientodelambienteexterno.Cuandonoesas,laautoestimulacinpuedeconsiderarsecomounaactividaddeocioyfuentedereforzamientoparaelsujeto(O'Brion,1981).

Enel tratamientode laautoestimulacinsehanempleadogranvariedaddetcnicas.Inicialmenteseutilizelreforzamientodiferencialdeotrasconductas (RDO)comoel juegouotrasactividadesadaptativasalmediopara reducir la conductaautoestimulatoria.Posteriormente,losestmulosaversivos,elaislamiento,yel tiempofueraseaplicaron.Pero,hasido laconjuncindeprogramasdereforzamientopositivojunto a la utilizacin de la sobrecorreccin ("tcnica de tratamiento para decrecer la conducta, que requiere del sujeto la ejecucin deconductasadaptativascomoconsecuenciadesusactos inapropiados")el tratamientomseficazparadecrecergranvariedadderespuestasautoestimulatorias en diferentes tipos de sujetos (Whitman y Scibak, 1979). Ultimamente, Rincover y otros (1 979) han desarrollado elmtodo de la "extincin sensorial" para decrecer la conducta autoestimulatoria. Los resultados son prometedores, pero an se estinvestigandolageneralizacindelosresultadosysuutilizacinaplicadafueradelaexperimentacinde"laboratorio".

En esta seccin del presente artculo hemos descrito brevemente algunos de los programas de modificacin de conducta aplicables condeficientesmentalesseverosyprofundos.Conellohemospretendidodarunaideaintroductoriadelvariadombitodeconductasestudiadas,ypara lascualesexistenmtodoseficacesdetratamiento.Laterapiaconductualtienetodava largotrechoarecorrerparasuperarmuchasdudasyproblemasmetodolgicos,ascomopararefinarymejorarlastcnicasqueactualmenteseproponen.Lamodificacindeconductano es unapanaceaque solucione todos los problemas, pero s es lamejor alternativa actual para enfocar el tratamiento de la deficienciamentalconseverosyprofundos.Sugranxitohaconsistidoenmodificarlaconcepcinde"ineducabilidad"deldeficienteseveroyprofundoque previamente exista. De acuerdo con Matson y McCartney (1981), la medida en que un sujeto deficiente es educable no puedecontestarse "apriori", sinoquehadebasarseenuncuidadaevaluacinde las respuestasdel individuoa laprogramacineducacionalquerecibe.

Modificacindeconductaenlosdeficientesligeros

Las aplicaciones de la modificacin de conducta a deficientes ligeros se han dirigido a incrementar conductas adaptativas al medio y deaprendizajeacadmico,ascomoaeliminaroreducircomportamientosinapropiadosqueobstaculizanelprocesoeducativo.

Las investigaciones y estudios realizados se han centrado en mostrar la efectividad de procedimientos derivados del Anlisis ConductualAplicado.Sehademostradorepetidamente laeficaciade laAlabanzayAprobacin,elModelado, losprogramasdeEconomadeFichas, laInstruccin Programada, el establecimiento de Reglas en el aula, y el Modelado para incrementar conductas acadmicas y adaptativas(Kazdin, 19789 OLeary y OLeary, 1977). Por otro lado, la reduccin o extincin de aquellas conductas inadaptadas se ha logradoutilizandoelreforzamientodeconductasincompatibles,eltiempofuera,elcostoderespuesta,laextincin,lasreprimendassuaves,yotros(Brinbrauer, 1976 OLeary y OLeary, 1977 Wetherby y Baumeister, 1981). ltimamente, la utilizacin de compaeros como agentesmodificadoresdelaconducta,laperspectivaecolgicaconductual,ylastcnicasderivadasdelaorientacincognitivoconductualsonalgunosdeloscaminosmsrepresentativospordondeseorientanlostrabajosaplicados.

La modificacin de conducta ha desarrollado tambin mltiples programas de trabajo para aplicar en centros educativos: de repertoriosbsicos de conducta, de habilidades acadmicas, de habilidades sociales que facilitan la adaptacin a la comunidad, de eliminacin deconductas inadecuadas para el aprendizaje escolar, etc. Dadas las limitaciones del presente trabajo haremos nicamente referencia a los



programasacadmicos.

Los programas conductuales relacionados con las actividades acadmicas se han dirigido amodificar tres aspectos diferentes del sistemaeducativo (Galindoy col.,1980):1) conductasprerrequisitonecesariaspara lograrunmejoraprendizaje,2) condicionesque favorecenelaprendizaje,y3)elpapeldelmedio, losmateriales,y lasecuenciadeactividadesenelaula.Todosestosaspectosson importantes,pueshacenreferenciaaldiseoambientalmsapropiadodelaula,alsistemamotivacionalquefavoreceelaprendizaje,yalanlisisdeobjetivosy estructura de cada conducta acadmica. Uniendo estos enfoques, el proceso educativo puede redisearse en base a presupuestosconductuales.

ElprogramamscompletoexistenteparaincrementarsignificativamentelaejecucinacadmicadealumnosretardadoseselconocidocomoI)ISTAR ("Sistemas de Instruccin Directa para la Enseanza y Remedio"). Engelmann desarroll este programa empleando los principiosactualesdelaprendizajeyestrategiasavanzadasdeprogramacin(Becker,EngelmannyThomas,1975)paraconstruir leccionesdelectura,aritmticay lenguaje.LapremisabsicadelDistaresqueel fracasoescolardemuchossujetosseexplicapor loserrorescometidosen laescuela al no ensear las habilidades de lenguaje necesarias para comenzar el proceso educativo. Por ello, en el programa Distar seespecificaencadaentrenamientolashabilidadesdeentradanecesitadasparapoderabordarconxitonuevasadquisiciones.

ElprogramaDistarenglobadistintosprogramasdelenguaje,lecturayaritmtica,divididocadaunoentresnivelesquesecorrespondenconlos tres primeros aos escolares. Adems de utilizar la teora emprica conductual (reforzamiento, control de estmulos, moldeamiento,entrenamiento de discriminacin, encadenamiento verbal...), el Distar se basa en un anlisis lgico de los conceptos y tareas (a fin deobtenermayorgeneralizacinde losentrenamientos),yenunanlisis lgicodelusodematerialesyapoyosenelaula.Loscomponentesquecaracterizanelprogramason:nfasisenlosobjetivosacadmicos,inclusindeprofesoresadicionalesenlasaulas,usoestructuradodeltiempo,implicacin,activadelospadres,entrenamientoysupervisincuidadosa,yotros(Beeker,Engelmann,CarnineyRhine,1981).

ElprogramaDistaresactualmenteusadoenmuchasaulasdeeducacinespecialenUSAconsujetos retrasados.Laconocida investigacin"FollowThrough" que compar intervenciones educativas de larga escala basadas en orientaciones piagetianas, conductuales, de claseabierta, de desarrollo del nio, etc. mostr unos resultados significativamente favorables en incrementar la competencia acadmica eintelectual para el programa Distar frente a todos los dems. Con el Distar, tras tres aos de aplicacin, la mayor parte de los sujetosalcanzunnivelnormaldecompetenciasegnsuedadcronolgicaenlasreasdelenguaje,lecturayescritura.

Terapiacognitivoconductualcondeficientesmentales

Tradicionalmente, los procedimientos demodificacin de conducta con nios se han derivado de una concepcin operante que subraya uncondicionamientoambientalde laconductade lossujetos.Estemodelode trabajosecaracterizporun rechazoalestudiode lo "mental".Sinembargo, losltimosdesarrollos reconocieronqueel individuono reaccionapasivamenteal ambienteque le rodea, sinoque respondeactivamente al ambiente percibido, y los factores externos afectan a la conducta de los sujetos a travs de los procesos cognitivosmediadores. Esos mediadores cognitivos determinan en parte, cules estmulos ambientales se seleccionan para atender, cmo sonpercibidosycomprendidos,yquinfluenciatendrnenlaconducta(MeyersyCohen,1982).

Lamodificacin de conducta ha tratado con xito los dficits de inteligencia y adaptacin social pormedio de entrenar directamente lashabilidades especficas deficitarias en los sujetos. No obstante, surge la necesidad de lograr cambios de la conducta ms amplios, msduraderos, y ms generalizabas (Meichembaum, 1980 Kauffman, 1980). Es precisamente sta bsqueda de un mantenimiento ygeneralizacin de los resultados de las intervenciones, la que ha impulsado el desarrollo de investigaciones cognitivoconductuales condeficientes.

EntrelosprocedimientoscognitivoconductualesmsconocidosdestacaelentrenamientoautoinstruccionaldeMeichembaum.Meichembaum,influenciadoporlostrabajosdeVigotskyyLuria,sugiriquemuchasconductasvoluntariasmotoraspuedencontrolarseverbalmente.BasadoenLuria,entrenconxitoaniosimpulsivosahablarsedesmismosparadesarrollarelautocontrol(MeichembaumyGoodman,1971).Enlaactualidad,elentrenamientoautoinstruccionalhasidoevaluadocomounprocedimientoeficazparareducirlaconductaimpulsiva,decrecerlaagresinylahiperactividad,mejorarlaejecucinacadmicayentrenarencompetenciasocialalosnios(Craighead,1982).

Bajoelrtulodeterapiacognitivoconductualseenglobannouno,sinovariosenfoquesdetratamientoqueplanteandiferentesmtodosparaensearelautocontrolasujetoshiperactivosyagresivos,paramejorarlasrelacionessociales,paraincrementarelrendimientoacadmico,yparacontrolarelmiedoyotrasemociones(LaheyyStrauss,1982).Quiz lacaractersticacomnatodosestostrabajosesquesecentrannoenlaconductaexternaobservable,sinoenloquelossujetos"piensan".Ypretenden,entrenarestrategiasohabilidadesdepensamientoque los nios pueden usar en una amplia variedad de problemas, ubicando los procesos de aprendizaje bajo el control deliberado de lospropiossujetos(Kauffman,1980).

Lasnuevasvasabiertasporelenfoquecognitivoprometenmodificarengranparte lostratamientosactualmenteusuales.Sinembargo, laaplicacin generalizada de la terapia cognitiva en deficientes plantea anmuchas dudas, y su eficacia clnica frente a otros tratamientosactualmenteusuales.Sinembargo,laaplicacingeneralizadadelaterapiacognitivaendeficientesplanteaanmuchasdudas,ysueficaciaclnicafrenteaotros tratamientosnoestclaramentedemostrada(Kauffman,1980Kazdin,1982LaheyyStrauss,1982).Muchasde lasintervencionescognitivoconductualesdesarrolladasconniosdeficientessehancaracterizadoporsuingenuidadysimplicidadalafrontarlascomplejas reacciones cognitivasde los sujetos (Meichembaum,1980).Elmomentoactualdeexperimentacindebepues serabordado conprecaucin,rigormetodolgicoeinvestigacincomparativa.

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