PARÈSIA SEGMENTÀRIA PER HERPES ZOSTER
X.Poza*, S.Pozo*, G. Salto**, F Espada***
* S RHB Corporació de Salut del Maresme i la Selva** Cap Servei de RHB Corporació de Salut del Maresme i la Selva
*** Servei de Neurologia Corporació de Salut del Maresme i la Selva
CAS 1
Pacient de 48 anys sense antecedents patològics d’interés.Motiu de consulta a NRL :– neuràlgia post herpètica de dermatomes
des de L4 a S2 al MID– antecedent de HZ a MID, 7 mesos
prèviament a la consulta
CAS 1
Exploració física:– Hiperalgèsia dermatomes de L4 a S2– Sensibilitat : conservada– Motor
• Psoas 3/5• Quàdriceps 3/5• Tibial anterior 5-/5• Tríceps sural 5-/5
CAS 1
Exploracions complementàries– Analítica ( varicel.la Ac IgG +)
– Estudi neurofisiològic ( 2 mesos després de visita NRL):
• Lesió de plexe lumbosacre irregular amb component post ganglionar a nivell L5 i preganglionar a S1-S2 en grau moderat
CAS 1
Tractament :– Inici tractament del dolor amb
carbamacepina i amitriptilina ; difícil control (mala tolerància al fàrmac).
– Mal control de dolor i sensació d’augment de parèsia : es va afegir tractament Aciclovir ( sospita de reactivació d’herpes zoster)
– Posterior introducció de pregabalina
Cas 1
Valoració a RHB ( 2 mesos després de 1ª valoració per NRL )– Motor destaca parèsia proximal ( psoas i
quàdriceps 4-/5 ) i distal normal. – Hipoestèsia de L3 a S2– Claudicació a la deambulació distàncies
prolongades
CAS 1
Tractament FT : – cinesiteràpia
• millorar control motor• reeducació de la deambulació• incrementar perímetre de deambulació
– electroteràpia antiàlgica .
CAS 1
Evolució a RHB :– Sensitiu inicialment hipoestèsia de L3 a S2
que va persistir als 8 mesos tot i que en menor intensitat
– Dolor persistent tot i que de menor intensitat, amb resposta parcial a pregabalina
– Normalitat de balanç muscular als 8 mesos de evolució a FT amb bona tolerància a deambulació.
CAS 2
pacient de 75 anys sense antecedents patològics d’interèsHZ a MSDEvolució :– Dolor neurític persistent a MSD– Pèrdua de força global de MSD que
interessava a espatlla, colze i mà.
CAS 2
Valoració NRL al més de aparició del HZ , destacant atròfia marcada de cintura escapular i parèsia generalitzada de MSDEs sol.licita estudi neurofisiològicInicia tractament del dolor amb pregabalina i tramadolEs remet a RHB per tractament de la parèsia
CAS 2
Valoració per RHB als 2 mesos des de HZ– Atròfia de cintura escapular ( deltoides i fosa
supra-infraspinosa) – BM deltoides anterior, mig i posterior 0/5– BM resta de MSD 5/5– Sensibilitat conservada– No retracció articular d’espatlla
CAS 2
Inicia tractament :– electroestimulació ( corrents exponencials)– Cinesiteràpia
Estudi neurofisiològic ( als 3 mesos de l‘inici del HZ) : – lesió mixta pre i post ganglionar, predominantment
preganglionar, que compromet arrels C5-6 en un grau molt sever i C7,C8 i D1 grau lleu
CAS 2
Evolució : Als 5 mesos del HZ – persisteix atròfia de cintura escapular, pero
BM deltoides 3/5.– dolor controlat (inici de disminució
pregabalina e introducció capsaicina tópica)
CAS 2
Estudi neurofisiològic de control als 5 mesos de HZ :– Important millora evolutiva , amb patrons
lleument deficitaris en les arrels des de C5 a D1, sense signes de degeneració axonal aguda
CAS 2
Als 9 mesos del HZ– persisteix atròfia de cintura escapular, però
BM deltoides 4/5 amb mobilitat activa analítica i correcta funcionalitat.
– Dolor controlat ( retirada de pregabalina , persistint molèstia residual tolerable )
HERPES ZOSTER
Malaltia infecciosa per reactivació del virus varicel.la zoster silent a parells cranials,arrels dorsals i ganglis de SNA .Pródroms :– Dolor , disestèsies, parestèsies, alodínia en trajecte
de 1-3 dermatomesRash vesicular d’aprox 10 dies de durada.Desaparició de simptomatologia 4-6 setmanes
HERPES ZOSTER
Incidència a EEUU 215/100 000 p/anyIncidència augmenta– amb edat– situacions d’immunodeficiència– neoplàsies
Localització per ordre de freqüència:– Tòrax– Cara ( branca oftàlmica del trigèmin)– Cervical o lumbar
HERPES ZOSTER
Complicacions– Neuràlgia post herpètica:
• dolor en àrea del dermatoma ,persistent després de 4 setmanes de la desaparició del rash.
• incidència 40% de pacients amb HZ de > 60 anys
– Parèsia segmentària per HZ– Mielopatia – Vasculopatia
PARÈSIA SEGMENTÀRIA PER HZ
Va ser descrita per primera vegada a 1866 per BroadbentDebilitat muscular asimètrica a l’extremitat afecta per HZ que habitualment coincideix amb el dermatoma del rashTemps mig d’aparició de la parèsia de 2-3 setmanes després del rash S’han descrit pocs casos de parèsia segmentària a extremitat inferior precedint a la aparició del rash i casos d’aparició 4 mesos després del rash.
Yoleri O et al.: Segmental Zoster paresis of the upper extremity: A case report . Arch Phys
Med Rehabil 2005;86:1491-94Wendling D et al: Joint Bone Spine 71(2004) 588-591
PARÈSIA SEGMENTÀRIA PER HZ
Etiopatogènia :– conseqüència d’extensió d'inflamació viral des de
gangli sensitiu cap a • medul.la ( mielitis) • arrels • plexe • nervis perifèrics : mononeuropaties (descrites afectacions
de nervi mitjà, cubital, frènic, e interossi ) i rarament polineuropaties
Fabian VA et al- Herpes zoster brachial plexus neuritis. Clin Neuropathol 1997 Mar-Apr;16 (2 )61-4
PARÈSIA SEGMENTÀRIA PER HZ
Diagnòstic:– Història clínica– Exploració– Poden ajudar
• Estudi neurofisiològic• Estudi d’imatge RMN amb contrast de gadolini• En casos de parèsia precedint al rash pot ser útil
estudi de LCR:– ↑ linfocits, mononuclears,proteïnes (meningoradiculitis)– Ac contra virus Varicel.la Zoster
PARÈSIA SEGMENTÀRIA PER HZ
Incidència 0,3-31 %. Variabilitat per:– Selecció de mostra ( ingressats-no
ingressats)– Localització del HZ ( toràcic poca clínica
motora)– El dolor pot emmascarar la simptomatologia
motoraIncidència superior en grups d’edat > 60 anys
PARÈSIA SEGMENTÀRIA PER HZ
Estudis neurofisiològics seriats a pacients afectes de HZ han demostrat patrons neurògens al 36% dels casos– 19% van ser clínicament evidents– 17% van ser subclínics
L’extensió de paresia segmentària per HZ pot afectar mes allà del dermatoma del HZ ( estudis les descriuen en un 35% de les parèsies per HZ)
Mondelli M et al . Herpes Zoster of the head and limbs; electroneuromyografic and clinical findings in 158 consecutive cases. Arch Phys Med Rehabil2002;83;1215-21
PARÈSIA SEGMENTÀRIA PER HZ
L’extensió del rash – nº de dermatomes NO s’ha correlacionat amb :– severitat d’alteracions neurorofisiològiques– incidència de parèsia per HZ– incidència de neuropatia postherpètica
L’edat s’ha correlacionat amb – augment d’incidència de parèsia per HZ– severitat d’alteracions neurofisiològiques de fibres
sensitiu motores
Haanphää M et al. Motor involvement in acute Herpes Zoste . Muscle nerve 1997;20:1433-8
PARÈSIA SEGMENTÀRIA PER HZ
Pronòstic de millora parcial o completa del 55-75% dels casos entre 1-2 anys Mononeuropaties d’extremitats semblen tenir pitjor pronòsticNo sembla haver correlació entre severitat del dèficit motor inicial i recuperació
Gupka SK et al. The prognosis in zoster paralysis. L Bone Joint Surg Br 1969 ; 51:593-603
PARÈSIA SEGMENTÀRIA PER HZ
No hi ha relació entre la severitat de dany sensitiu – motor i la incidència i evolució de neuràlgia post herpètica
PARÈSIA SEGMENTÀRIA PER HZ
Tractament antiviral < 72 h després de l’aparició del rash redueix :– axonopatia perifèrica sensitiva per afectació del
gangli dorsal– incidència d’aparició de paresia segmentària– severitat d’afectació motora– NO modifica la incidència de neuràlgia post
herpètica
Mondellia M et al. Effects of Acyclovir on Sensory Axonal Neuropathy, Segmental Motor Paresis and Postherpetic Neuralgia in Herpes zoster Patients. Eur Neurol 1996;36:288-292 .
Top Related