PARÈSIA SEGMENTÀRIA PER HERPES ZOSTER

X.Poza*, S.Pozo*, G. Salto**, F Espada***

* S RHB Corporació de Salut del Maresme i la Selva** Cap Servei de RHB Corporació de Salut del Maresme i la Selva

*** Servei de Neurologia Corporació de Salut del Maresme i la Selva

CAS 1

Pacient de 48 anys sense antecedents patològics d’interés.Motiu de consulta a NRL :– neuràlgia post herpètica de dermatomes

des de L4 a S2 al MID– antecedent de HZ a MID, 7 mesos

prèviament a la consulta

CAS 1

Exploració física:– Hiperalgèsia dermatomes de L4 a S2– Sensibilitat : conservada– Motor

• Psoas 3/5• Quàdriceps 3/5• Tibial anterior 5-/5• Tríceps sural 5-/5

CAS 1

Exploracions complementàries– Analítica ( varicel.la Ac IgG +)

– Estudi neurofisiològic ( 2 mesos després de visita NRL):

• Lesió de plexe lumbosacre irregular amb component post ganglionar a nivell L5 i preganglionar a S1-S2 en grau moderat

CAS 1

Tractament :– Inici tractament del dolor amb

carbamacepina i amitriptilina ; difícil control (mala tolerància al fàrmac).

– Mal control de dolor i sensació d’augment de parèsia : es va afegir tractament Aciclovir ( sospita de reactivació d’herpes zoster)

– Posterior introducció de pregabalina

Cas 1

Valoració a RHB ( 2 mesos després de 1ª valoració per NRL )– Motor destaca parèsia proximal ( psoas i

quàdriceps 4-/5 ) i distal normal. – Hipoestèsia de L3 a S2– Claudicació a la deambulació distàncies

prolongades

CAS 1

Tractament FT : – cinesiteràpia

• millorar control motor• reeducació de la deambulació• incrementar perímetre de deambulació

– electroteràpia antiàlgica .

CAS 1

Evolució a RHB :– Sensitiu inicialment hipoestèsia de L3 a S2

que va persistir als 8 mesos tot i que en menor intensitat

– Dolor persistent tot i que de menor intensitat, amb resposta parcial a pregabalina

– Normalitat de balanç muscular als 8 mesos de evolució a FT amb bona tolerància a deambulació.

CAS 2

pacient de 75 anys sense antecedents patològics d’interèsHZ a MSDEvolució :– Dolor neurític persistent a MSD– Pèrdua de força global de MSD que

interessava a espatlla, colze i mà.

CAS 2

Valoració NRL al més de aparició del HZ , destacant atròfia marcada de cintura escapular i parèsia generalitzada de MSDEs sol.licita estudi neurofisiològicInicia tractament del dolor amb pregabalina i tramadolEs remet a RHB per tractament de la parèsia

CAS 2

Valoració per RHB als 2 mesos des de HZ– Atròfia de cintura escapular ( deltoides i fosa

supra-infraspinosa) – BM deltoides anterior, mig i posterior 0/5– BM resta de MSD 5/5– Sensibilitat conservada– No retracció articular d’espatlla

CAS 2

Inicia tractament :– electroestimulació ( corrents exponencials)– Cinesiteràpia

Estudi neurofisiològic ( als 3 mesos de l‘inici del HZ) : – lesió mixta pre i post ganglionar, predominantment

preganglionar, que compromet arrels C5-6 en un grau molt sever i C7,C8 i D1 grau lleu

CAS 2

Evolució : Als 5 mesos del HZ – persisteix atròfia de cintura escapular, pero

BM deltoides 3/5.– dolor controlat (inici de disminució

pregabalina e introducció capsaicina tópica)

CAS 2

Estudi neurofisiològic de control als 5 mesos de HZ :– Important millora evolutiva , amb patrons

lleument deficitaris en les arrels des de C5 a D1, sense signes de degeneració axonal aguda

CAS 2

Als 9 mesos del HZ– persisteix atròfia de cintura escapular, però

BM deltoides 4/5 amb mobilitat activa analítica i correcta funcionalitat.

– Dolor controlat ( retirada de pregabalina , persistint molèstia residual tolerable )

HERPES ZOSTER

Malaltia infecciosa per reactivació del virus varicel.la zoster silent a parells cranials,arrels dorsals i ganglis de SNA .Pródroms :– Dolor , disestèsies, parestèsies, alodínia en trajecte

de 1-3 dermatomesRash vesicular d’aprox 10 dies de durada.Desaparició de simptomatologia 4-6 setmanes

HERPES ZOSTER

Incidència a EEUU 215/100 000 p/anyIncidència augmenta– amb edat– situacions d’immunodeficiència– neoplàsies

Localització per ordre de freqüència:– Tòrax– Cara ( branca oftàlmica del trigèmin)– Cervical o lumbar

HERPES ZOSTER

Complicacions– Neuràlgia post herpètica:

• dolor en àrea del dermatoma ,persistent després de 4 setmanes de la desaparició del rash.

• incidència 40% de pacients amb HZ de > 60 anys

– Parèsia segmentària per HZ– Mielopatia – Vasculopatia

PARÈSIA SEGMENTÀRIA PER HZ

Va ser descrita per primera vegada a 1866 per BroadbentDebilitat muscular asimètrica a l’extremitat afecta per HZ que habitualment coincideix amb el dermatoma del rashTemps mig d’aparició de la parèsia de 2-3 setmanes després del rash S’han descrit pocs casos de parèsia segmentària a extremitat inferior precedint a la aparició del rash i casos d’aparició 4 mesos després del rash.

Yoleri O et al.: Segmental Zoster paresis of the upper extremity: A case report . Arch Phys

Med Rehabil 2005;86:1491-94Wendling D et al: Joint Bone Spine 71(2004) 588-591

PARÈSIA SEGMENTÀRIA PER HZ

Etiopatogènia :– conseqüència d’extensió d'inflamació viral des de

gangli sensitiu cap a • medul.la ( mielitis) • arrels • plexe • nervis perifèrics : mononeuropaties (descrites afectacions

de nervi mitjà, cubital, frènic, e interossi ) i rarament polineuropaties

Fabian VA et al- Herpes zoster brachial plexus neuritis. Clin Neuropathol 1997 Mar-Apr;16 (2 )61-4

PARÈSIA SEGMENTÀRIA PER HZ

Diagnòstic:– Història clínica– Exploració– Poden ajudar

• Estudi neurofisiològic• Estudi d’imatge RMN amb contrast de gadolini• En casos de parèsia precedint al rash pot ser útil

estudi de LCR:– ↑ linfocits, mononuclears,proteïnes (meningoradiculitis)– Ac contra virus Varicel.la Zoster

PARÈSIA SEGMENTÀRIA PER HZ

Incidència 0,3-31 %. Variabilitat per:– Selecció de mostra ( ingressats-no

ingressats)– Localització del HZ ( toràcic poca clínica

motora)– El dolor pot emmascarar la simptomatologia

motoraIncidència superior en grups d’edat > 60 anys

PARÈSIA SEGMENTÀRIA PER HZ

Estudis neurofisiològics seriats a pacients afectes de HZ han demostrat patrons neurògens al 36% dels casos– 19% van ser clínicament evidents– 17% van ser subclínics

L’extensió de paresia segmentària per HZ pot afectar mes allà del dermatoma del HZ ( estudis les descriuen en un 35% de les parèsies per HZ)

Mondelli M et al . Herpes Zoster of the head and limbs; electroneuromyografic and clinical findings in 158 consecutive cases. Arch Phys Med Rehabil2002;83;1215-21

PARÈSIA SEGMENTÀRIA PER HZ

L’extensió del rash – nº de dermatomes NO s’ha correlacionat amb :– severitat d’alteracions neurorofisiològiques– incidència de parèsia per HZ– incidència de neuropatia postherpètica

L’edat s’ha correlacionat amb – augment d’incidència de parèsia per HZ– severitat d’alteracions neurofisiològiques de fibres

sensitiu motores

Haanphää M et al. Motor involvement in acute Herpes Zoste . Muscle nerve 1997;20:1433-8

PARÈSIA SEGMENTÀRIA PER HZ

Pronòstic de millora parcial o completa del 55-75% dels casos entre 1-2 anys Mononeuropaties d’extremitats semblen tenir pitjor pronòsticNo sembla haver correlació entre severitat del dèficit motor inicial i recuperació

Gupka SK et al. The prognosis in zoster paralysis. L Bone Joint Surg Br 1969 ; 51:593-603

PARÈSIA SEGMENTÀRIA PER HZ

No hi ha relació entre la severitat de dany sensitiu – motor i la incidència i evolució de neuràlgia post herpètica

PARÈSIA SEGMENTÀRIA PER HZ

Tractament antiviral < 72 h després de l’aparició del rash redueix :– axonopatia perifèrica sensitiva per afectació del

gangli dorsal– incidència d’aparició de paresia segmentària– severitat d’afectació motora– NO modifica la incidència de neuràlgia post

herpètica

Mondellia M et al. Effects of Acyclovir on Sensory Axonal Neuropathy, Segmental Motor Paresis and Postherpetic Neuralgia in Herpes zoster Patients. Eur Neurol 1996;36:288-292 .

PARÈSIA SEGMENTÀRIA PER HZ

Objectius del tractament :– Control del dolor– Prevenció de l’atròfia muscular– Prevenció de contractures – Millorar la musculatura parètica.