PERSPECTIVAS Y AMENAZAS DEL
ASEGURAMIENTO SOCIAL EN SALUD
Jaime Arias, MDPresidente Ejecutivo ACEMI
FASECOLDA
El sentido del aseguramiento obligatorio
Colombia Antes de 1993 Después de 1995
Población asegurada 20% 95% (2010)
Acceso quintil 1 y 2 30% 80%
Gasto de bolsillo/total 45% 15%
Beneficios Limitados Ilimitados (2008)
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Evolución de la afiliación
3Fuente: Flórez CE. Avances y Desafíos de la Equidad en el Sistema de Salud Colombiano. 2007.
Ventajas de un seguro social para las personas
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Contrato de cumplimiento obligatorio (efectividad del derecho)
Protección económica ante altos gastos
Subsidio cruzado entre “pooles” poblacionales (solidaridad)
La EPS representa al afiliado ante múltiples prestadores
Atención integral en todas las fases de salud-enfermedad
Ventajas para el ESTADO
• Instrumento efectivo de equidad, solidaridad y de política social
• Las contribuciones aportan la mitad del gasto (12 millones)
• El Estado delega el riesgo financiero en agentes externos (Prima 380 U$)
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Seguros voluntarios y aseguramiento social
obligatorio
Gama del aseguramiento en salud
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Seguro social obligatorioEPS ARL SOAT
42 mill 8 mill 6 mill
Seguro social obligatorioEPS ARL SOAT
42 mill 8 mill 6 mill
Seguros voluntariosPrepagadas Pólizas Ambulancias 952 mil 175 mil 667 mil
Seguros voluntariosPrepagadas Pólizas Ambulancias 952 mil 175 mil 667 mil
Fallas acumuladas y sin corregir, en 20 años
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Fallas en la rectoría y liderazgo desde el EstadoFallas en la rectoría y liderazgo desde el Estado
Regulación incompleta, desactualizada, ambiguaDebilidad en la vigilancia
Regulación incompleta, desactualizada, ambiguaDebilidad en la vigilancia
Insostenibilidad financiera Insostenibilidad financiera
Trámites y barreras administrativas y fallas en calidadTrámites y barreras administrativas y fallas en calidad
Deficiente gestión de riesgo para los afiliados sanosDeficiente gestión de riesgo para los afiliados sanos
Deslegitimación y desconfianza entre actoresDeslegitimación y desconfianza entre actores
¿Es posible continuar con el aseguramiento en salud en
Colombia?
¿Con una regulación inadecuada y oscura?Habilitación, reservas, ingresos p´fiscales
¿Si no se alcanza equilibrio financiero?Remuneración clara y justa. Control del gasto.
Definición cierta de póliza y cálculo de prima (UPC)
¿Si el sistema se mantiene deslegitimado?
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¿Con qué tipo de agentes?
¿Compañías de seguros?
¿Compañías de seguros?
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¿Gestores o Administradores?
¿Gestores o Administradores?
¿Entes Mixtos?
“La reforma propone un punto medio”
¿Entes Mixtos?
“La reforma propone un punto medio”
Estado financiero EPS-C 2012
CXC FOSYGA Activo Pasivo Patrimonio Ingresos Totales
Gasto médico
Utilidad Neta
2.538.238.429 5.845.708.185 5.150.816.652 694.891.533 4.067.917.452 3.760.114.080
(38.598.049)
Fuente. Información financiera EPS Superintendencia Nacional de Salud
Cuentas X cobrar (IPS)
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CUENTAS POR COBRAR POR SERVICIOS DE SALUD REPORTADAS POR IPS DICIEMBRE 2012 (MILLONES DE PESOS)
INDICADOR CONTRIBUTIVO SUBSIDIADO OTROS SERVICIOS TOTAL
EN MORA IPS PRIVADAS 2.577.854 1.583.453 1.799.640 5.960.947
EN MORA IPS PUBLICAS 386.019 1.987.618 2.373.637
EN MORA 2.963.873 3.571.071 1.799.640 8.334.584
NO VENCIDAS IPS PRIVADAS 1.279.811 564.844 1.844.655
NO VENCIDAS IPS PUBLICAS 96.359 563.357 659.716
NO VENCIDAS 1.376.170 1.128.201 0 2.504.371
TOTAL 4.340.043 4.699.272 1.799.640 10.838.955
Fuente. Información financiera EPS Superintendencia Nacional de Salud
Situación financiera de EPS-RC
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DEUDAS REPORTADAS POR LAS EPS/PATRIMONIO DIC 2012
INDICADOR CONTRIBUTIVO SUBSIDIADO TOTAL
DEL FOSYGA Y ET A LAS EPS 2.916.594.003 1.546.025.921 4.462.619.924
DEUDAS EN MORA DE LAS EPS A LAS IPS 2.255.291.955 2.139.855.484 4.395.147.439
PATRIMONIO 728.648.258 -750.283.188
DEUDORES/ ACTIVO CORRIENTE 71,54% 88,70%
ENDEUDAMIENTO (PASIVO TOTAL/ACTIVO TOTAL) 87,20% 123,30%
UTILIDAD NETA -238.466.830 -321.204.124 -559.670.954
MARGEN SOLVENCIA -272.776.110 -1.173.730.747
Fuente. Información financiera EPS Superintendencia Nacional de Salud
Prestaciones No POS
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Recobros al FOSYGA (2012) 2,9 billRecobros sin presentar 1,1 bill Total servicios NO POS 4 billRecobros pagados 1,8 bill% glosa y devoluciones 36%Monto total a cargar a la UPC 1,44 bill% siniestralidad (costo médico/ ingresos por UPC) 105%
Fuente. Cálculos ACEMI con base en Información de la Superintendencia Nacional de Salud
Evolución de siniestralidad
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Fuente: estados financieros de las EPS presentados a SNS
Nuevas incertidumbres generadas por la ley ordinaria
• Afiliación en Salud Mía• Incertidumbre sobre la actualización del plan de
prestaciones y persistencia de las zonas grises en el plan
• Presiones inflacionarias: nuevas tecnologías, cambios demográficos, aplicación de ley estatutaria, autonomía médica, jurisprudencia, etc.
• Gastos de Salud Mía con cargo a los mismos ingresos
• Las gestoras no manejan dineros• Ingresos dependientes de presupuesto nacional
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Otras incertidumbres generadas por ley
ordinaria
• Papel de las Comisiones de Áreas de Gestión Sanitaria
• Responsabilidad de gestores en contención del gasto médico y eliminación de la integración
• Definición contradictoria sobre constitución de las redes de prestación
• Ninguna claridad sobre los procesos de la transición 16
Posibles consecuencias de la reforma
Dificultad en pagos de las deudas internnas
Tránsito de 45 millones de afiliados de EPS a gestores
• Riesgo de los 4.5 millones de pacientes crónicos
• Desempleo masivo de los funcionarios de EPS
• Imposibilidad de desarrollo oportuno de Salud-Mía
• Deterioro de los servicios médicos
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Propuesta de ACEMI
• Respetar el modelo de aseguramiento de la Ley 100
• Avanzar hacia el futuro mejorando la buena experiencia
• Eliminar a los que no han hecho bien la tarea (EPS, IPS)
• Garantizar el equilibrio financiero, vigilando los escasos recursos
• Transformar el modelo médico a servicios centrados en familias
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