PLAN FAMILIAR INSTITUCIONAL
ES ZONA SEGURA
NOMBRE ESTUDIANTE
EDAD PARALELO TIPO DE SANGRE
ENFERMEDAD MEDICINA CONTINUA
1
2
3
SI / NO
PERSONAS ENCARGADAS PARA RETIRAR A SUS REPRESENTADOS
NOMBRE Y APELLIDO C. I. PARENTESCO TELÉFONO
OPCIÓN 1
OPCIÓN 2
OPCIÓN 3ADJUNTAR COPIAS COLOR DE CÉDULAS DE PERSONAS ENCARGADAS DE RETIRAR A SUS REPRESENTAD
FAMILIA:
________________________________________
SECTOR DEL
DOMICILIO:
DIRECCIÓN DE DESTINO:_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
REPRESENTANTE:__________________________________________________________
E-MAIL:____________________________________________________________________
TELÉFONO FIJO:_____________ MOVIL:_________________ ____________________
FIRMA
USO EXCLUSIVO DE LA INSTITUCION
RESPONSABLE:
UBICACIÓN:
MAPA DE RUTAS ALTERNAS PARA RECOGER A LOS ESTUDIANTES DE LA INSTITUCIÓN:
USO EXCLUSIVO DE LA INSTITUCIÓN:
ADJUNTAR COPIAS DE CEDULAS DE LAS PERSONAS ENCARGADAS DE RETIRAR A SUS REPRESENTADOS
CONSTANCIA DE SALIDA DE SUS REPRESENTADOS
Nª DE INTEGRANTES ______ FIRMA:___________________
ENTREGADO ______ C.I.:_____________________
OBSERVACIONES:________________________________________________________________________________
RESPONSABLE:
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